como orientar um paciente com cefaleia aguda no ps dr. marcelo calderaro

Como Orientar um Paciente com Cefaleia Aguda no PS

Dr. Marcelo Calderaro

Sem conflitos de interesse a declarar.

Conflitos de Interesse

Dados Epidemiológicos

• Cefaleia♀ - 99%

♂ - 93%

• 3a causa de procura em ambulatório de Clínica Médica• 1a causa de procura a ambulatório de neurologia• Entre as 5 maiores causas de procura em Pronto-Socorro

Impacto do Erro Diagnósticoem Pacientes com

Hemorragia Subaracnoide(J R Coll Physicians Lond 1997;31:49-52)

Até 25% de erros diagnósticos, sobretudo em pacientes com boa condição clínica (Stroke 1996;27:1558-63)

MB Vincent, JJ Freitas de Carvalho, and the Brazilian Headache Care Cooperative Group

Cephalalgia 1999;19(5):520-4

Erro Diagnóstico em Cefaléias Primárias

CORRETO=44.9%

ENXAQUECA

CORRETO=6,7%

CEFALEIA DOTIPO TENSIONAL

CORRETO=26,7%

CEFALEIAEM SALVAS

1998

Papel do Médico na EmergênciaPapel do Médico na Emergência

• Estabelecer um diagnóstico• Explicar ao paciente• Orientação• Alívio dos Sintomas• Tratamento da causa

CEFALEIAS PRIMÁRIAS 1. Migrânea2. Cefaléia do tipo tensional3. Cefaléia em salvas e hemicrania paroxística crônica4. Cefaléias diversas não associadas a lesão estrutural

CEFALEIAS SECUNDÁRIAS 5. Trauma craniano6. Vascular7. Distúrbio intracraniano não vascular8. Uso de substâncias ou de sua supressão9. Infecção não cefálica10. Distúrbio metabólico11. Distúrbio de crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios, dentes, boca ou a outras estruturas da face ou crânio12. Nevralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor na deaferentação13. Cefaleia não classificável

90%

Abordagem DiagnósticaCefaleias na Unidade de Emergência

Cefaleia Primária Cefaleia SecundáriaX

Alívio dos SintomasOrientação

Investigação e Tratamento da Causa

de BaseTratamento Sintomático das

Cefaleias Primárias na Unidade de Emergência

Quando investigar e com quais exames?

Doutor, estou com muita

dor de cabeça.

Cefaleia Primária?

Doutor, estou com muita

dor de cabeça.

SIM

NÃO

0,18%

99,82%

Uma grande meta-análise verificou que

0,18% dos pacientes com

enxaqueca e exame neurológico normal

têm patologia intracraniana significativa

PrimáriaSecundária

Adaptado de Frishberg et al. aan.com, 1999

Percentual de pacientes

Cefaleia Primária?

Doutor, estou com muita

dor de cabeça.

SIM

NÃO

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

Cefaleia Primária?

Doutor, estou com muita

dor de cabeça.

SIM

SIMNÃO

NÃO

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

Sinais de Alarme?

Cefaleia Primária?

Doutor, estou com muita

dor de cabeça.

SIM

SIMNÃO

NÃO

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

Sinais de Alarme?

Tratar como Cefaleia Primária

Cefaleia Primária?

Doutor, estou com muita

dor de cabeça.

SIM

SIMNÃO

NÃO

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

Sinais de Alarme?

Tratar como Cefaleia Primária

Refratário?SIM

Adaptado de Silberstein et cols, Headache in Clinical Practice, 1998.

Cefaleia Primária?

Doutor, estou com muita

dor de cabeça.

SIM

NÃO

MNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVLEARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDMNDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSIIALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFSNALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLDGFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDIIFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAGTRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUDEINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVPSOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMAJDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSLVHEMORRAGIAMENINGEAALRKBLÇF

S

O PACIENTE CONTA O SEU

DIAGNÓSTICO

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S

BASTA FAZER AS PERGUNTAS

CERTAS

MNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVLEARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDMNDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSIIALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFSNALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLDGFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDIIFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAGTRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUDEINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVPSOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMAJDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSLVHEMORRAGIAMENINGEAALRKBLÇF

S

BASTA FAZER AS PERGUNTAS

CERTAS

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S

BASTA FAZER AS PERGUNTAS

CERTAS

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S

A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.

Enxaqueca

Recorrência e Estereotipia

Tempo

Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?

Evolução Temporal da Dor

Intensidade

Cefaléia Aguda Emergente

Primeira crise de enxaqueca?Hemorragia Subaracnoide?Meningite?etc

Tempo

Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?

Evolução Temporal da Dor

Intensidade

Cefaléia Aguda Recorrente

Cefaleias Primárias (sobretudo enxaqueca)Cefaleia por retirada de substância (ressaca)Cefaleia por hipotensão intracranianaCefaleia por drogas (adalat, nitratos, etc)

Cefaleia Aguda

Emergente

Tempo

Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?

Evolução Temporal da Dor

Intensidade

Cefaleia Aguda Recorrente

Tempo

Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?

Evolução Temporal da Dor

Cefaleia Aguda

Emergente

Cefaleia Crônica Não Progressiva

Cefaleias Crônicas Diárias

Intensidade

Cefaleia Crônica Não Progressiva

Tempo

Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?

Evolução Temporal da Dor

Cefaleia Aguda Recorrente

Cefaleia Aguda

Emergente

Cefaleia Crônica Progressiva

Associada a patologia Secundária

Intensidade

A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.

B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.

Enxaqueca

Cefaleias Primárias são auto-limitadas

Crise “migranosa” há mais de 72 horas?

Estado de Mal enxaquecoso?

Cefaleia Secundária?

A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.

B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.

C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características:

1. Localização unilateral

2. Qualidade pulsátil

3. Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias)

4. Agravamento por ou fazendo o paciente evitar subir degraus ou atividade física semelhante de rotina

D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas:

1. Náuseas e/ou vômitos

2. Fotofobia e fonofobia

Enxaqueca

A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.

B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.

C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características:

1. Localização unilateral

2. Qualidade pulsátil

3. Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias)

4. Agravamento por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina

D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas:

1. Náuseas e/ou vômitos

2. Fotofobia e fonofobia

E – Não atribuível a outra patologia

Enxaqueca

A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.

B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.

C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características:

1. Localização unilateral

2. Qualidade pulsátil

3. Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias)

4. Agravamento por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina

D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas:

1. Náuseas e/ou vômitos

2. Fotofobia e fonofobia

E – Não atribuível a a outra patologia

Enxaqueca

ATENTAR PARA ASPECTOS NEGLIGENCIADOS NO EXAME CLÍNICO

• Fundo de Olho• Rigidez Nucal

Cefaleia Primária?

Doutor, estou com muita

dor de cabeça.

SIM

SIMNÃO

NÃO

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

Sinais de Alarme?

1. História Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?

Tempo

Cefaleia Nova ou Mudançade Padrão da Dor

“UMA” dor de cabeça versus “MAIS UMA” dor de cabeça

Cefaleia Súbita ou a Pior Cefaleia da Vida do Paciente

Pensar em patologia neurológica grave (Lancet 1994)

• Hemorragia Subaracnoide• Meningoencefalite• Trombose Venosa Cerebral• Hidrocefalia aguda• outras

Prospective study of sentinel headache in aneurysmal subarachnoid haemorrhage

Lancet 1994 vol. 344 (8922) pp. 590-3

Retrospective surveys of patients with subarachnoid haemorrhage suggest that minor episodes with sudden headache (warning leaks) may precede rupture of an aneurysm, and that early recognition and surgery might lead to improved outcome. We studied 148 patients with sudden and severe headache (possible sentinel headache) seen by 252 general practitioners in a 5-year period in the Netherlands. Subarachnoid haemorrhage was the cause in 37 patients (25%) (proven aneurysm in 21, negative angiogram in 6, no angiogram done in 6, sudden headache followed by death in 4). 103 patients had headache as the only symptom, 12 of whom proved to have subarachnoid haemorrhage (6 with a ruptured aneurysm). Previous bouts of sudden headache had occurred in only 2. Other serious neurological conditions were diagnosed in 18. In the remaining 93, no underlying cause of headache was found; follow-up over 1 year showed no subsequent subarachnoid haemorrhage or sudden death. IN THIS COHORT, ACUTE, SEVERE HEADACHE IN GENERAL PRACTICE INDICATED A SERIOUS NEUROLOGICAL DISORDER IN 37% (95% CI 29-45%), AND SUBARACHNOID HAEMORRHAGE IN 25% (18-32%). 12% (5-18%) OF THOSE WITH HEADACHE AS THE ONLY SYMPTOM. The notion of warning leaks as a less serious variant of subarachnoid haemorrhage is not supported by this study. Early recognition of subarachnoid haemorrhage is important but will probably have only limited impact on the outcome in the general population.

Dissecção arterial

CEFALÉIA NOVA EM PACIENTES COM NEOPLASIA CONHECIDA, IMUNODEFICIÊNCIA

OU COAGULOPATIA

Cefaléia Nova Após os 50 anos

Cefaléia Nova Após os 50 anos

925122803TOTAL

14642 (28,77%)104 (71,23%)≥ 60 anos

77980 (10,27%)699 (89,73%)< 60 anos

TOTALCefaléias Secundárias

Cefaléias Primárias

• Análise prospectiva de 925 pacientes – Triagem Liga de Cefaléia - HCFMUSP• Junho de 2000 a Fev de 2003• Avaliação por especialistas• Aumento de quase 3x na chance de termos cefaléia secundária acima dos 60 anos

Idade

Cefaléia no IdosoArterite de células gigantes Neuralgia de trigêmeo

Cefaléia Associada a Alterações de Exame Clínico ou Neurológico

Cefaléia Pós Trauma de Crânio

Cefaleia de Esforço

Associado a patologia secundária

72 pacientes com cefaleias de esforço

Tosse (30)17 sintomáticos devido a Chiari tipo 1

Exercício físico (28)Maioria dos sintomáticos devido a HSA

Sexual (14)1 Sintomático por HSA

30 Sintomáticos (42%)

Características não usuais em cefaleias primárias

• Cefaleias refratárias ou progressivas• Status migranosus refratário a tratamento• Aura prolongada (>1 hora)• Aura súbita• Aura associada a déficits motores, de linguagem ou de

nervos cranianos

• Mulher, 28 anos, cefaleia há 4 dias• Desde os 13 anos

• Crises recorrentes perimenstruais• Cefaleia intensa• Holocraniana• Pulsátil• Náuseas, raramente vômitos• Fono e fotofobia• Aumento recente de freqüência

• Há 4 dias dor semelhante de início progressivo (“inicialmente achou ser a dor a mesma que antes ...”

• Vômitos há 1 dia

CASO CLÍNICO

Cefaleia Primária?

Doutor, estou com muita

dor de cabeça.

SIM

SIMNÃO

NÃO

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

Sinais de Alarme?

Tratar como Cefaleia Primária

Cefaléia Primária?

Doutor, estou com muita

dor de cabeça.

SIM

SIMNÃO

NÃO

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

Sinais de Alarme?

Tratar como Cefaléia Primária

Refratário?SIM

Exames Subsidiários

O exame mais adequado dependerá

da hipótese diagnóstica

Tratamento

1. Medidas Gerais2. Medicações não específicas3. Medicações específicas

Tratamento não específico• Analgésicos• AINH• Corticosteróide• Fenotiazínicos• Opióides• Isometepteno• Cafeína• Antieméticos

Tratamento específico

• Ergotamina• Di-hidroergotamina• Triptanos

TRATAMENTO DA ENXAQUECARecomendações para tratamento da Crise Aguda de Migrânea

Arq Neuropsiq 2000;58(2-A):371-289Link para Arquivos de Neuropsiquiatria online no site www.abneuro.org

Tratamento específico

Tálamo

Hipotálamo

MesencéfaloSCPA

NDR

PonteLC V

VII

Bulbo NMR

Medula C2

T5 - 9

Projeção LC

Plaquetas

NA

FLS

5-HT

CI

CE

SÍTIO DE ATIVAÇÃO

Córtex cerebral

Tálamo

Hipotálamo

Vasos carotídeos

TRIGGER

Emoção, estresse

Luz, barulho, odores

Meio interno

Vasodilatadores

Trigger

Inflamação neurogênica• Estravasamento plasmático• Vasodilatação

Liberação de mediadores químicos/inflamatórios

Substância P

Propagação do impulso nervosoantidromicamente

Para o tronco cerebral

Impulso doloroso - ortodrômico

VasoSanguíneo

Tratamento passo-a-passoTratamento passo-a-passoConsulta Diagnóstico Tratamento

Desistências

Feedback negativo

Adaptado de Bates et al, 19931

Tratamentos de terceira escolha

(terapia específica para a enxaqueca, p.ex. agonista

5HT1D)

Tratamento de segunda

escolha(medicações combinadas)

Tratamento de primeira

escolha(analgésicos

simples)

Diagnóstico de

enxaqueca

Consulta ao

médico

Paciente com

enxaqueca

Conceito de Tratamento Estratificado

Conceito de Tratamento Estratificado

Conceito de Tratamento Estratificado

Conceito de Tratamento Estratificado

Consulta Diagnóstico(SIC)

Avaliação médica das necessidades e tratamento

Feedback positivo

Avaliação da incapacidade

Tratamento específico para a

enxaqueca, p.ex. agonistas

5HT1D)

Analgésicos simples

Medicamentos combinados

Diagnóstico de enxaqueca

Consulta ao médico

Paciente com

cefaléia

2 comprimidosR$ 41,22

2 comprimidosR$ 48,07

2 comprimidosR$ 19,52

4 comprimidosR$ 15,11

12 comprimidosR$ 12,75

20 comprimidosR$ 9,99

2 comprimidosR$ 22,80

1 doseR$ 44,04

FONTE: internet (agosto de 2011)

Tratamento específico de outras Cefaleias

• Cefaleia em Salvas• Neuralgia essencial do Trigêmeo

Cefaleia em Salvas

tempo

• Crises de 15 a 180 minutos• Dor estritamente unilateral• Orbitária, supraorbitária e/ou temporal• Uma crise em dias alternados até 8 crises ao

dia.• Associa a um ou mais dos seguintes:

• Injeção conjuntival• Lacrimejamento• Congestão nasal• Rinorréia• Sudorese da fronte e da face• Miose• Semiptose• Edema palpebral• Comportamento

• Desencadeantes• Álcool• Altitude• Medicações Vasodilatadoras

Salva (semanas a meses) Salva

Síndrome de Claude Bernard-

Horner

Cefaleia em Salvas

tempo

Salva (semanas a meses) Salva

Tratamento do Ataque

• Inalação com O2 a 100% (5 a 7 litros por 10 a 15 minutos)• Agonistas 5HT1B/D

Tratamento da Salva

• Verapamil• Valproato• Topiramato• Metisergida• Lítio nas formas crônicas• Associar corticóide no início do tratamento

OBRIGADO