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COINFECÇÃO LV-HIV: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E RESPOSTA TERAPÊUTICA

José Angelo Lauletta Lindoso

Instituto de Infectologia Emilio Ribas-SES-SP

Laboratório de Soroepidemiologia (LIM 38 HC-FMUSP)

Instituto de Medicina Tropical-USP-SP

10 SEMINÁRIO REGIONAL SOBRE LEISHMANIOSE VISCERAL FLORIANÓPOLIS-SC

Taxonomia

WHO and Bañuls et al, 2007

Leishmaniose

Forma

Cutânea

Forma mucosa

ou mucocutânea

Forma

cutânea atípica

Forma

cutânea difusa

Forma cutânea

disseminada

Leishmaniose cutânea Leishmaniose mucosaLeishmaniose visceral

Forma

Clássica

PKDL

PKDL-like

OMS, 2014

OMS, 2011

Co-infecção LV e HIV

LV e HIV nas Américas

VLHIV/AIDS

Fonte: MS/SVS/PN DST

Fonte: SINAN-SVS/MS

Coinfecção LV-HIV/AIDS no Brasil

0

50

100

150

200

250

300

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Ano

N°

LV

/HIV

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

% L

V/H

IV

N° LV/HIV % LV/HIV

Média Coinfecção LV/HIV : 135 casos/ano2012: 8,5 % de coinfectados Leishmania/HIV

• OMS• Anfotericina B liposomal: 3–5 mg/kg/dia por 10 doses (dias 1–5, 10, 17, 24, 31

and 38) com dose total de 40 mg/kg (A).• Antimonial pentavalente: elevada toxicidade: Evitar uso• Miltefosina: experiência limitada

• OPAS• Anfotericina b lipossomal: 3–5 mg/kg/dia (20 a 40 mg/Kg de dose total)• Antimonial pentavalente: 20 mg/kg/dia por 28 dias• Anfotericina B desoxicolato: 1mg/kg/dia por 14 dias

• MS-Brasil• Anfotericina B desoxicolato: 1mg/kg/dia por 14 a 20 doses• Antimonial pentavalente: 20 mg/kg/dia por 28 dias• Anfotericina b lipossomal: 3–4 mg/kg/dia, cinco ou sete dias• Pentamidina: 4 mg/kg/dia: 10 a 20 aplicações dias alternados

O que temos para hoje para o tratamento da LV na coinfeção?

Drogas Disponíveis LV-HIV

Mortalidade

Falha

Evolução da Contagem de CD4

Recomendações: Beneficio com uso de ARTV; Profilaxia secundaria para LV; Avaliação de clearance parasitológico; Terapia combinada para LV

Recidiva de LV persiste alta mesmo com uso de HAART

A profilaxia secundária confere proteção parcial (67% x 31%)

São fatores relacionados com recidiva:

CD4+ inferior a 100 cels/mL ao diagnóstico de LV;

recuperação insuficiente de CD4+ após o tratamento;

episódios prévios de recidiva

COINFECÇÃO LV-HIV-SÃO PAULO

Os derivados de antimônio são drogas mal toleradas pelos pacientes coinfectados pelo HIV, associando-se com uma mortalidade três vezes maior que a observada com o tratamento com anfotericina B;

Os dados disponíveis até o momento são insuficientes para se comparar a eficácia entre as várias formulações de anfotericina B ou se definir a dose e tempo de tratamento ideais;

A experiência com miltefosine é limitada entre infectados pelo HIV.

LV (%)LV-

HIV/AIDS(%) p valor

SINAIS/SINTOM

AS

Febre 1006 94,02 100 85,47 0,000

Hepatomegalia 803 75,05 82 70,09 0,242

Esplenomegalia 942 88,04 93 79,49 0,008

Tosse 465 43,46 66 56,41 0,007

Fraqueza 799 74,67 107 91,45 0,000

Emagrecimento 735 68,69 103 88,03 0,001

TOTAL 1070 117Borges, IT. 2013. (Tese doutorado)

COINFECÇÃO LV-HIV-SÃO PAULO

Coinfecção LV-HIV

Borges, IT. 2013. (Tese doutorado) Fonte: CVE/SES/SP

COINFECÇÃO LV-HIV-SÃO PAULO

Borges, IT. 2013. (Tese doutorado)

COINFECÇÃO LV-HIV-SÃO PAULO

Borges, IT. 2012. (Tese doutorado)

COINFECÇÃO LV-HIV-SÃO PAULO

LV-HIV em São PauloLetalidade e Resposta Terapêutica

OUTCOME VL VL-HIV/AIDS p value*

Deaths No (%) 88/1078 (8.2) 23/95 (24.2) 0.000

Relapses No (%) 19/1078 (1.8) 10/95 (10.5) 0.000

Lethality and relapses in VL and VL-HIV/AIDS coinfected in São Paulo State, Brazil, in the period from 1999 to 2010. * Chi-square (Fisher Exact Test). p <0.05

Características Clínicas

CHARACTERISTICS

MA (%)

N=36

AmBd (%)

N=12

LAmB (%)

N=47

Clinical Manifestations

Fever

Weakness

Weight Loss

Hepatomegaly

Splenomegaly

Cough

33 (91.7)

32 (89.2)

30 (83.3)

22 (61.1)

28 (77.8)

24 (66.7)

11 (91.7)

11 (91.7)

10 (83.3)

10 (83.3)

9 (75.0)

8 (66.7)

40 (85.1)

46 (97.9)

44 (93.6)

31 (66.0)

10 (74.5)

27 (57.4)

Resposta terapêutica

OUTCOME MA AmBd LAmB p value*

Cure No/Total (%) 25 (69.44) 5 (41.66) 30 (63.82) 0.223

Failures No/Total (%) 4 (11.11) 2 (16.66) 0 (00.00) 0.034

Deaths No/Total (%) 6 (16.66) 5 (41.66) 10 (21.27) 0.192

Relapses No/Total (%) 1 (2.77) 0 (0.00) 7 (14.89) 0.076

TOTAL (%) 36 (100%) 12 (100%) 47 (100%)

Table 2 – Response to treatament from anti-Leishmania drugs in VL-HIV/AIDS coinfected patients in São Paulo State, Brazil (1999--2010).

* Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance on Ranks (p < 0.05)

HIV-1 Protease inhibitors for treatment of VL in HIV-infected patients

Van GriensvenLancet inf. Dis. 13: 251-259, 2013

Leishmaniose Tegumentar e AIDS

Guerra et al, AJTMH, 85, 2012

Evolução seqüencial das lesões

• Aumento da coinfecção LV-HIV

• Falha terapêutica frequente

• Mortalidade elevada

• Imunossupressão: baixa contagem de linfócitos T CD4+

• Imunoativação: Alta

• Parasito: Não parece influenciar??

• Tratamento:• Antimonial pentavalente: Não é bem tolerado• Anfotericina b lipossomal: droga de escolha.

• Qual o tempo e dose??

• Profilaxia secundária:• Fazer sempre• Até quando?

Conclusões

• Tratamento da coinfecção LV-HIV:

• Droga de : anfotericina B lipossomal: Estipular dose e tempo

• Combinação de drogas?

• Novas drogas

• Tratamento antirretroviral: Qual esquema estabelecer?

• Marcador de resposta:• Clínica

• Parasitológica

• Imunológica: Teste de Montenegro?. Resposta proliferativa?

• Biomarcadores ???

• Necessidade de estudo clínico no Brasil:• Definir a melhor droga, dose e tempo de tratamento

• Entender a resposta do hospedeiro

• Imunossupressão?

• Imunoativação?

• Avaliação do parasito

• Profilaxia secundária:

• Qual droga de escolha?

• Tempo da profilaxia

José Angelo Lauletta Lindoso

• Instituto de Infectologia Emílio Ribas – SES-SP

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• 3061-7023

E-mail: jlindoso@usp.br