citologia

CITOLOGIA DO APARELHO GENITAL FEMENINO

DIAGNÓSTICOS CITOLÓGICO CERVICO-VAGINAL

Aspectos celulares cervico-vaginal

Epitélio escamoso não-queratinizado

Célula superficial

Célula intermediaria

Célula profunda

Epitélio glandular

Célula endocervical

Célula endometrial

Coleta tríplice

Vaginal

Ectocervical

Endocervical

Interpretação diagnostica

Adequabilidade do material

Satisfatório

Satisfatório mas limitado por...

Insatisfatório

Esfregaço inflamatório-insatisfatório

Citologia do aparelho genital feminino

• A citologia é feita a partir da divisão dos tipos de células encontradas no epitélio e a freqüência com que aparecem no esfregaço

1) Células do epitélio cérvico-vaginal

a) Células Superficiais: descamam geralmente em elementos isolados; o núcleo é central, muito denso e picnótico; o citoplasma é transparente eosinófilo ou cianófilo, bem definido, em forma poligonal, podendo apresentar grânulos citoplasmáticos perinucleares

b) Células intermediárias: a descamação acontece de maneira isolada ou agrupada; o núcleo apresenta cromatina finamente granulosa, vesiculoso, em forma arredondada ou oval; o citoplasma definido é cianófilo e poligonal

c) Células profundas : descamam geralmente isoladas; o núcleo ocupa a maior parte da célula, central, vesiculoso, com cromatina finamente distribuída, o citoplasma tem aspecto arredondado, cianófilo com contorno bem marcado- Parabasais: são células próximas a camada intermediária e se descamam espontaneamente-Basais: são células mais aprofundadas e encontradas se sofrerem raspagem

Aspectos descritivos

Dentro dos Limites da Normalidade

Alterações benignas reativas ou reparativas

Inflamação

Metaplasia escamosa

Reparação

Atrofia com inflamação

Radiação

Microbiologia

Lactobacilos

Bacilos

Sugestivo por Chlamydia sp

Actinomyces sp

Candida sp

Trichomonas vaginalis

Virus do grupo herpes

Gardnerella vaginalis

Aspecto do colo normal e esfregaço

Células epiteliais

2) Células do epitélio endocervicala) Células endocervicais: as células se

descamam em grupos; o núcleo tem forma elíptica ou esférica; o citoplasma é cianófilo, com forma alongada ou arredondada

3) Células do epitélio endometriala) Células endometriais: pode ser do tipo

glandular e estromal, com descamação isolada ou em aglomerados, são células pequenas de núcleo arredondado ou oval e cromatina finamente granulosa, nucléolo pequeno e citoplasma cianófilo

Células endocervicais

Células endometriais

4) Células que acompanham as células epiteliais

a) Macrófagos ou histiocitos: tamanhos variados, geralmente arredondados, com citoplasma espumoso, núcleo oval, bem definido e cromatina finamente granular

b) Leucócitos polimorfonucleares: pode ser encontrado mesmo na ausência de inflamação

c) Hemácias: vista no período menstrual ou causados por traumas

d) Espermatozoides5) Flora vaginal normala) Lactobacilos: são bastonetes gram-

positivos e não encapsulados, responsáveis pela manutenção do pH ácido dada a fermentação do glicogênio, pode ocasionar citólise as vezes acompanhada de leucorréia

Espermatozoides

Polimorfonucleares

Histiócito

Histiócito gigante

Flora lactobacilar

Citologia hormonal• A citologia hormonal estuda as

alterações celulares em resposta a ação dos hormônios nas suas diferentes fases de liberação

• Os receptores para os hormônios são intracelulares e quando ligados ativam o DNA que presidem respostas de maturação e diferenciação celular

1) Período pré-pubertário e puberdade- No recém-nascido o esfregaço pode se

apresentar por células superficiais e intermediárias devido a influencia dos hormônios maternos

- Após o 15º dia o esfregaço fia atrófico e próximo a puberdade mostra uma maturação gradual

- Clinicamente a citologia serve para investigar possíveis infecções e mais raramente distúrbios hormonais

2) Ciclo Menstruala) Menstruação (1º ao 5º dia)

- os esfregaços são hemorrágicos, com células intermediárias e detritos celulares, leucócitos, algumas células endocervicais e endometriais isoladas ou agrupadas

a) Fase Folicular (5º ao 13º dia)- no início (período pós-menstruação-5ºao 11º dia) é formado por células intermediarias e superficiais cianófilas com núcleos vesiculosos, geralmente agrupadas;

depois (período pré-ovulatório-11º ao 13ºdia) há predomínio de células superficiais isoladas, eosinofílicas de núcleo picnótico com diminuição dos leucócitos e histiócitos podem persistir células endometriais acompanhadas de macrófagos até o 12º dia

c) Fase ovulatória (13º ao 15º dia)- o esfregaço apresenta células superficiais eosinófilas, isoladas, com núcleo picnótico, raros leucócitos, muco abundante com aspecto de samambaia, raras hemácias, as células endocervicais ficam inchadas com citoplasma abundante

d) Fase Lútea ( 15º ao 28º dia)- ocorre diminuição das células superficiais eosinófilas e de núcleo picnótico e ocorre um aumento das células intermediárias cianófilas de aspecto pregueado, aumento de leucócitos e muco. Há aumento dos aglomerados de células intermediárias cianófilas, citólise, leucócitos que dão um aspecto sujo aos esfregaços

3) Menopausa- Num primeiro período ocorre aumento

das células intermediárias, eventualmente acompanhadas de lactobacilos

- Num segundo aspecto há presença de algumas células parabasais acompanhando as células intermediárias

- Em um terceiro aspecto há predomínio das células parabasais freqüentemente acompanhadas de fenômenos inflamatório

4) Gravidez- Durante as seis primeiras semanas o

esfregaço é do tipo lúteo ou releva uma discreta ação estrogenica

- Posteriormente o esfregaço apresenta células intermediárias de aspecto navicular com flora lactobacilar principalmente após o terceiro mês de gestação

5) Pós-parto- apresenta quadro de atrofia composto de

células parabasais e intermediárias, acompanhadas de leucócitos, histiocitos e muco

Avaliação hormonal• Os diferentes estados hormonais podem

ser representados pelas células que compõem cada epitélio

• Para se obter resultados confiáveis énecessário atentar:- A colheita dever ser feita no terço superior da parede vaginal- Deve-se evitar a colheita de células do fundo de saco- Processos inflamatórios, tratamento hormonal, irradiação, cirurgias, invalidam a citologia de avaliação hormonal- Repetidas coletas devem ser feitas e comparadas durante o mesmo ciclo ou durante tratamento- Dados clínicos devem ser informados

• Índices usados na citologia de avaliação hormonal– Índice cariopicnótico ou picnótico (IP):

é o percentual de células com núcleo picnótico em todas as células superficiais e intermediárias, o valor máximo se situa no período ovulatório

– Índice eosinófilo ou acidófilo (IE): é o percentual de células eosilófilas ma duras entras as células epiteliais maduras contadas independente do tamanho do núcleo

– Índice de pregamento : relação de células planas e pregadas

– Íncice de maturação (IM): é o coeficiente atribuido a cada tipo de células, 1 para superficiais, 0,5 para intermediarias e 0 para parabasais, com escala de 0 a 100

Esfregaço fase folicular

Esfregaço fase lútea

Esfregaço atrófico

Menopausa

Grávida

Efeitos de tratamentos hormonais1) Estrógenos: promove a maturação do

epitélio, elevando o número de células superficiais com núcleo picnótico

2) Progesterona: se observado em um esfregaço na fase estrogenica dá um aspecto de regressão na maturação com aglomerados de células cianófilas intermediárias; quando o esfregaço éatrófico dá aspecto de de proliferação com presença de células intermediárias

3) Estrógeno e progesterona: a curo prazo dá um efeito intermediário entre os dois hormônios e a longo prazo observa-se uma atrofia dificilmente reversível

4) Andrógenos: no esfregaço estrogênico mostra regressão, no lúteo não altera e no atrófico mostra maturação

Efeitos de distúrbios do ciclo menstrual

1) Menorragias e metrorragias: podem ser causadas por anormalidades na atividade ovariana podendo ser de hiper ou hipoatividade, variando de esfregaço com maturação estrogenica ou atrófico respectivamente

2) Amenorréias: o esfregaço sugere uma ausência de atividade ovariana

Trofismo do epitélio após analise citológica

1) Hipertrófico: aspecto de maturação bem característico, altos valores de IM, comum na fase ovulatória

2) Normotrofico: esfregaço observado durante as fases pré e pós ovulatória

3) Hipotrófico: esfregaço com predomínio de células intermediárias

4) Atrófico: predomínio de células parabasais no esfregaço

Citologia: aspectos inflamatórios

• Processo inflamatório é a reação do tecido vivo a uma agressão

• Existem critérios citologicos para a inflamação a nível de núcleo e citoplasma

• Tipos de processos:– Específicos: apresentação dos critérios

acompanhado do possível agente agressor– Inespecífico: a célula apresenta alteração

mas sem a evidencia do agente agressor– Agudos: o esfregaço apresenta-se “sujo” , em

caso de ulceração pode apresentar células parabasais e predomínio de polimorfos

– Crônicos: predomínio de linfocitos e histiocitos além dos critérios celulares

• Em casos inflamatórios onde a camada basal é preservada (erosão) ou não (úlcera) pode-se observar sinais de reparo e adaptação celular

• Reparo: pode-se típico ou atípico; as células de reparo apresentam núcleos maiores surgem células e nucleolos proeminentes, jovens geralmente agrupadas e figuras de mitose

• Metaplasia: é o mecanismo de adaptação observado pelo encontro de grupos de células com citoplasma abundante finamente vacuolado, núcleos arredondados, hipercromasia discreta com pontes intercelulares

• Alterações celulares inflamatórias– halo perinuclear: halo claro do citoplasma de

circunda o núcleo– apagamento dos bordos citplasmáticos: pouca

nitidez dos bordos celulares– citomegalia: aumento no tamanho da célula– cariomegalia: aumento do núcleo– pseudoeosinofilia: coloração eosinófila em

células tipicamente cianófilas– metacromasia: célula com duas colorações– bi ou multinucleação– anisocariose: variação do tamanho do núcleo

do mesmo tipo celular– anisocitose: variação do mesmo tipo celular– leucócitos – hemácias

• Alterações celulares degenerativas– cariolise: ruptura da carioteca– cariorrex: ruptura e fragmentação do núcleo– carioclase: material cromatinico disperso no

citoplasma– cariopicnose– vacuolos citoplasmaticos e nucleares– células fantasmas– bissecção do núcleo

• Inflamações específicas– Infecções bacterianas1. Gardnerella vaginalis (Haemoohilus vaginalis ou

Corynebacterium vaginalis): bacilos pequenosformando acúmulos sobre as células

2. Cocos Gram-positivos: pequenos, arredondados, agrupados ou em cadeias acumulando no fundo deixando espaços entre as células

3. Diplococo Gram-negativo (Neisseria gonorrhoae): são parasitas intracelulares

4. Bacilus curtos5. Mobiluncos: bacilos curtos na forma de vírgula6. Fusobacterium: bacilos finos e compridos7. Clamydia8. Difteroides9. Leptotrix vaginalis: bacilos longos, grossos

lembrando aspecto de cabelo

– Infecções por fungos1. Candida: apresenta forma de hifas septadas ou

esporos arredondados ou ovais2. Torulopys– Infecções parasitárias1. Trichomonas vaginalis: protozoario flagelado,

tem aspecto piriforme e causa variação de tamanho e picnose nuclear e citolise

– Infecções virais1. Herpes genital: as células apresentam aumento

nuclear , com homogeinização opaca do nucleo, células gigantes com amoldamento nuclear

2. Citomegalovirus3. HPV: coilocitos

- Alterações celulares reativas associadas com radiação

Aumento da célula sem aumento na relação núcleo-citoplasma, células com formato bizarro, núcleos variam de tamanho com algumas células tendo nucléolos aumentados e núcleos de tamanho normal, binucleação ou multinucleação, hipercromasia nuclear, vacuolização do citoplasma.

- Alterações reativas associadas com DIU

Células glandulares ocorrem em pequenos grupos usualmente de 5 a 15 células num fundo limpo. Células epiteliais isoladas com tamanho nuclear aumentado e relação núcleo-citoplasma elevada podem estar presentes. Écomum haver degeneração nuclear, nucléolos podem ser proeminentes. O citoplasma varia e freqüentemente vacúolos aumentados podem deslocar o núcleo criando aparência de anel

Células de reparo

Células metaplasicas

Células de reparo

Inflamação

Lactobacilos

Gardinerella

Candida

Torulopsis

Leptotrix

Aspecto do colo – colpite (tricomoniase)

Tricomonas

Leptotrix e trichomonas

Trichomonas

Leptotrix e trichomonas

Leptotrix

Actinomyces

Actinomices

Cocobacilus

Herpes

Halo x coilócito

Efeito de radiação

• ASC ou BODERLINE– Área de incerteza, fronteiriça– Anormalidades celulares são mais evidentes

do que aquelas atribuídas às alterações reativas, mas que, quantitativamente ou qualitativamente não asseguram o diagnostico definitivo de lesão intra-epitelial escamosa (SIL)

– Características celulares: aumento nuclear de duas e meia a três vezes o tamanho normal do núcleo de uma célula escamosa intermediária, com discreto aumento da relação núcleo-citoplasma. Variação no tamanho e forma nuclear e binucleação podem estar presentes. Hipercromasia discreta, mas a cromatina mantém a distribuição sem granulações as membranas nucleares são regulares e suaves, com irregulares se presentes discretas

Citologia: displasias

• DISCARIOSE ou DISPLASIA– Displasia: é um transtorno na formação do

tecido– É um processo pré-maligno– Qualquer lesão cervico-vaginal em que há um

transtorno na maturação e/ou diferenciação do tecido em toda a sua espessura (VIENA, 1961)

– Discariose é o aumento da relação núcleo-citoplasma e hipercromasia nuclear são os principais critérios, embora a cromatina tenha distribuição uniforme pode estar mais ou menos grosseira, não tem nucléolo, pode ocorrer espessamento e irregularidade da carioteca dependendo do grau

• DISCARIOSE ou DISPLASIA– ClassificaçãoPapanicolau (1943)

- Classe I: negativo/normal- Classe II: negativo/inflamatório- Classe III: displasia (leve, moderada ou acentuada)- Classe IV: Câncer na fase inicial- Classe V: Câncer francamente invasor

Reagan (1953)

- introduziu os conceitos de displasia e carcinoma “in situ”

Richart (1967)

- NIC I: displasia leve- NIC II: displasia moderada- NIC III: displasia acentuada e carcinoma “in situ”

Bethesda(1988/2001)- SIL Low Grade (LSIL): lesão intraepitelial escamosa de baixo grau – displasia leve- SIL High Grade (HSIL): displasia moderada, acentuada, carcinoma “ in situ”

• Características citológicas do LSIL– Células aparecem isoladas ou em grupos– Anormalidades nucleares são características em

células de citoplasma maduro, tipo superficial– Aumento nuclear de três vezes a área do núcleo de

um célula intermediária, aumento da relação núcleo-citoplasma

– Variação variada no tamanho e forma nuclear– Bi ou multinucleação presentes– Hipercromasia, embora cromatina está finamente

distribuída– Se associada com HPV a cromatina pode apresentar

degenerada ou borrada– Nucléolos são raramente presentes – A carioteca pode são bem visíveis mas com

irregularidades leves

• Características citológicas do HSIL

– Células aparecem isoladas, quando em grupos é na forma de sincícios

– Anormalidades nucleares são características em células de citoplasma imaturo

– Aumento nuclear de três vezes a área do núcleo de um célula intermediária, mas a área citoplasmática fica diminuída levando a um notável aumento da relação núcleo-citoplasma

– O tamanho da célula geralmente é menor que na LSIL

– Hipercromasia evidente com cromatina finamente ou grosseiramente granular, mantendo a distribuição uniforme

– Se associada com HPV a cromatina pode apresentar degenerada ou borrada

– Nucléolos são geralmente ausentes – A carioteca irregulares

LSIL HSIL

Núcleo Aumento moderado do volume

Aumento acentuado do volume

Cromatina Granulosa ou reticular

Hipercromasia moderada

Granulações mais grosseiras

Hipercromasia nítida

Memb. nuclear

Denteada, mas não espessa

Denteada e espessa

Nucléolos Não aparentes Mais ou menos aparente

Mitoses Pouco numerosas Pouco numerosas

Relação N/C

Aumento moderado Muito aumentado

Citoplasma Basófilo ou anófilo com discretas variações de tamanho e forma

Basófilo ou eosinófilo variações acentuadasde tamanho e forma

Alterações em células epiteliais

Em células escamosas

Atipias de significado indeterminado

Efeito citopatológicos compatível com HPV

Carcinoma escamoso invasivo

LSIL (Displasia leve )Coilócitos

LSIL (Displasia leve)

HSIL (Displasia moderada)

Colposcopia - Displasia acentuada

HSIL (Displasia acentuada)

HSIL (Moderada para Displasia acentuada)

HSIL (Displasia acentuada)

Citologia: Carcinoma de células escamosas

• Fatores de risco para o câncer de colo

– Início precoce da relação sexual– Promiscuidade sexual – Primiparidade precoce– Multiparidade– Baixo nível-sócio econômico– Lesão cervical de qualquer etiologia– Habito de fumar– Carência nutricional – Agentes imunossupressores – HPV– Fatores genéticos, hormonais e outros

• Critérios de malignidade

– Aumento do tamanho do núcleo– Aumento da cor do núcleo

(hipercromasia)– Contorno irregular do núcleo– Nucléolo aberrante– Distribuição irregular da cromatina– Espaços nucleares vazios– Presença de mitoses atípicas– Nucléolos múltiplos– Multinucleação– Espessamento da membrana nuclear– Anisocariose

Citologia: Carcinoma de células escamosas

• Carcinoma de Células Escamosas– É um tumor maligno, invasivo,

composto de células escamosas• Carcinoma de células escamosas não

queratinizadas– Células apresentam isoladas ou em

grupos tipo sincícios– Há alterações tipo HSIL juntamente

com macronucleolos, distribuição marcadamente irregular da cromatina

– Diátese tumoral, acompanhado de “debris” necróticas e sangue lisado

• Carcinoma de células escamosas queratinizadas

– Células apresentam isoladas é menos comum os grupamentos

– Variação notável no tamanho celular, em forma caudadas ou fusiformes com citoplasma densamente orangeofílico

– Núcleo tem marcada configuração e forma, densos e opacos

– Cromatina pouco discernível, grosseiramente granular e de distribuição irregular

– Presença de macronucleolos é menos comum que no carcinoma de cel. escamosas não queratinizadas

– Diátese pode estar presente

Aspecto do colo – câncer de células escamosas

Carcinoma - colposcopia

HSIL (Carcinoma “in situ” )

Carcinoma microinvasor

Carcinoma de cel. Epiteliais queratinizadas

Carcinoma de cel. Epiteliais não-queratinizadas

Carcinoma de pequenas células

Citologia: células glandulares• Células benignas do epitélio endometrial

– Apresentam pequenos grupos de células, núcleos pequenos e arredondados, nucléolos pequenos, bordas celulares mal definidas e o citoplasma escasso, basofílico e as vezes vacuolizado

• Células benignas do estroma endometrial

– Células do estroma profundo apresentam formas que variam de arredondadas a fusiformes, com núcleo pequeno e oval e citoplasma escasso

– Células do citoplasma superficial podem ter citoplasma espumoso

Cel. endocervical

Cel. endometrial

Citologia: células glandulares atípicas• Células glandulares atípicas de

significado indeterminado (AGUS)

– Células que mostram diferenciação endocervical ou endometrial com atipia nucelar que excedem a alterações reativas ou reparatórias mas não definem o adenocarcinoma

• Células cervicais atípicas de significado indeterminado

• Células apresentam –se em camadas com graus menores de sobreposição nuclear, o núcleo aumenta de 3 a 5 vezes, pode haver variação de tamanho e forma nuclear, hipercromasia discreta,

nucléolos frequentemente presentes, citoplasma abundante e bordas celulares discretas

• Células endometriais atípicas de significado indeterminado

• Células aparecem em pequenos grupos (de 5 à 10 cel.) núcleos ligeiramente aumentados, hipercromasia leve, pequenos nucléolos podem aparecer, bordas celulares mal definidas

Atipia de cel. endocervical

Adenocarcinoma• Fatores de risco para adenocarcinoma

– Obesidade– Hipertensão– Diabetes– Nuliparidade– Ciclos anovulatórios persistentes– Menopausa tardia– Uso indiscriminado de estrógenos– Hiperplasia do endométrio– Boa condição sócio-econômica

Adenocarcinoma endocervical• É uma neoplasia maligna invasiva,

composta do tipo endocervical– Células isoladas, lâmina ou grupamentos

bidimensionais, núcleos aumentados com distribuição irregular da cromatina e paracromatina aparente, nucléolos grandes

– Formas celulares colunares podem ser mantidas mas com o citoplasma eosinófilo ou cianófio

– Células escamosas anormais podem estar presentes, representando lesão escamosa coexistente ou um componente escamoso no adenocarcinoma

Adenocarcinoma endometrial• É uma neoplasia maligna invasiva, composta do tipo

endometrial com aspecto citológico que varia com o grau de diferenciação

– Células aparecem isoladas ou em pequenos grupos

– Os núcleos podem estar apenas discretamente aumentados, tornando-se maiores com o aumento do grau do tumor, variações de tamanho do núcleo e perda da polaridade nuclear

– Células Em alto grau os núcleos apresentam hipercromasia, distribuição irregular e nucléolos proeminentes que podem se tornar macronucleolos

– Citoplasma tipicamente escasso, cianófilo e frequentemente vacuolizado

– Diátese tumoral

Adenocarcinoma-endocervical

Adenocarcinoma in situ-endocervical

Adenocarcinoma endometrial e endocervical

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