cefaléias. introdução definição –todo processo doloroso referido no segmento cefálico, o...

Cefaléias

Introdução

• Definição– Todo processo doloroso referido no

segmento cefálico, o qual pode originar-se em qualquer das estruturas faciais ou cranianas.

Introdução

• Representa, possivelmente, o sintoma mais freqüentemente referido na prática clínica.

• 30% dos indivíduos apresentarão, ao menos uma vez ao ano, um episódio de cefaléia, e metade deste número, mais de dois.

• Perda de 150 milhões de dias de trabalho e 329 mil dias de escola a cada ano (Stang e Osterhaus, 1996)

Introdução

• O que deseja o paciente que procura ajuda médica com queixa principal de cefaléia?

Introdução

• O que deseja o paciente que procura ajuda médica com queixa principal de cefaléia?

– Explicação para o problema

– “Por que comigo?” .

Introdução

• Prevalência– Enxaqueca: 15% (Rasmussen et al., 1995)– Cefaléia Tipo-Tensão:

• 38,3% (Schwartz et al., 1998)• 70,4% (Ramussen et al., 1991)

– Cefaléia em Salvas: 0,5-0,8% (Bigal et al., 2003)

Introdução

Cefaléias Secundárias

Tipo Prevalência (%)

Infecção sistêmica

63

Trauma craniano 4

Cefaléia induzida por drogas

3

Distúrbios vasculares

1Adaptado de Rasmussen, 1995

• Prevalência

Classificação

Classificação

• Primárias

• Secundárias

• Primárias

• Secundárias

Enxaqueca ou Migrânea

Definição

• “A enxaqueca é um distúrbio familiar caracterizado por crises recorrentes de cefaléia muito variáveis em intensidade, freqüência e duração. As crises são comumente unilaterais e geralmente associadas com anorexia, náuseas e vômitos. Em alguns casos são precedidas por, ou associadas com, perturbação neurológicas ou de humor. Todas estas características referidas não estão necessariamente presentes em cada crise ou em cada paciente”

Enxaqueca

Epidemiologia

• Segunda em freqüência (15-25%)

• Sexo feminino 2-3 vezes mais que masculino

• 25% dos casos, início antes dos 10 anos; na sua maioria, antes dos 20 anos

• História familiar (2/3 dos casos)

Enxaqueca

Quadro Clínico Típico

• Recorrente

• Periodicidade: mais comum no início ou final do dia

• Freqüência variável (geralmente 1-4/mês)

• Pode ocorrer poucas vezes no ano ou até ser diária

• Pode aparecer “em salvas” (relacionada ou não a fenômenos periódicos como ciclos menstruais)

Enxaqueca

Quadro Clínico Típico

• Quatro fases:

– Pródromo

– Aura

– Fase álgica

– Fase de recuperação

Enxaqueca

Quadro Clínico Típico

• Pródromo– Sinais premonitórios– 24-48h antes da fase álgica– Manifesta-se com:

• Distúrbios do humor (irritabilidade; depressão)• Distúrbios do sono (insônia)• Alterações na capacidade intelectual (dificuldade

em memorizar) • Distúrbios gastrintestinais (anorexia; bulimia)

Enxaqueca

Quadro Clínico Típico

• Aura– Sinais de disfunção neurológica focal– Duração: 5-20min– Pode preceder (minutos a horas) ou acompanhar a

fase álgica– Manifesta-se com:

• Alterações visuais– Fosfenas (pontos de luminosidade, cintilações)– Escotomas (pontos cegos)– Teicopsias (espectro de fortificação)– Micropsias e macropsias (diminuição ou aumento do tamanho

dos objetos)– Diplopia– Perda da nitidez

• Distúrbios da fala e da linguagem (afasia; disartria)• Distúrbios sensitivos (parestesias peri-orais, nas mãos)• Distúrbios motores (paresia)

Enxaqueca

Quadro Clínico Típico

• Aura – evolução

Enxaqueca

Quadro Clínico Típico

• Aura – evolução (espectro de fortificação)

Enxaqueca

Quadro Clínico Típico

• Aura – espectro de fortificação

Enxaqueca

Quadro Clínico Típico

• Aura – espectro de fortificação

Enxaqueca

Quadro Clínico Típico

• Aura – manifestações visuais

Enxaqueca

Quadro Clínico Típico

• Fase Álgica– Pulsátil (latejante)– Intensidade moderada a forte (pode acordar o

paciente; o paciente pode ter que parar os seus afazeres)

– Frontotemporal– Unilateral (2/3 dos casos)– Duração: 4-72h– Piora com esforço físico e movimentos da

cabeça

Enxaqueca

Quadro Clínico Típico

• Fase Álgica– Sinais e sintomas associados:

• fotofobia (80% dos casos) • fonofobia• osmofobia• fenômenos vasomotores (palidez, sudorese e,

menos freqüentemente, congestão nasal e conjuntival)

• sintomas gastrintestinais (náuseas em 2/3 dos casos, vômitos em 1/3 dos casos, diarréias)

• retenção hídrica e oligúria

Enxaqueca

Quadro Clínico Típico

• Fase Álgica– Paciente interrompe suas atividades habituais– Procura lugar calmo, escuro, sem ruídos

• Fase de Recuperação– Astenia; euforia.

Enxaqueca

Quadro Clínico Típico

• Fatores precipitantes:– Problemas emocionais– Modificações do ciclo vigília-sono (“sono atrasado”)– Exposição a odores fortes e penetrantes (perfumes)– Exposição a estímulos luminosos intensos– Exercícios físicos intensos– Menstruação– Medicamentos (contraceptivos orais, nitroglicerina)– Longas viagens aéreas– Altitudes elevadas– Jejum prolongado– Alimentação: chocolate, aspartame, frutas cítricas, enlatados

(conservantes com nitrito), queijos (tiramina), crustáceos– Ingestão de bebidas alcoólicas (vinho tinto)

Enxaqueca

Quadro Clínico Típico

• Desativada por sono

• Remissões comuns na gravidez e após a menopausa

• Diminuição da freqüência e severidade com o passar dos anos

Enxaqueca

FisiopatologiaEnxaqueca

FisiopatologiaEnxaqueca

Teoria da Depressão Teoria da Depressão Alastrante CorticalAlastrante CorticalTeoria Teoria

vasculavascularr

Teoria Teoria serotoninérgicaserotoninérgica

Teoria Teoria neurovascularneurovascular

GenéticaGenética

Fisiopatologia

• Teoria Vascular– Vasoconstrição inicial aura– Vasodilatação posterior cefaléia– “Hipoperfusão alastrante” (Olesen, 1990)

Enxaqueca

Fisiopatologia

• Teoria da Depressão Alastrante Cortical– Onda de despolarização que se alastra pelo córtex

cerebral, movendo-se da região occipital em direção à frontal a uma velocidade de cerca de 3 mm/min.

– Seguida por um prolongado período de supressão da atividade neuronal

Enxaqueca

Fisiopatologia

• Teoria da Depressão Alastrante Cortical

Enxaqueca

Leão, 1944

Fisiopatologia

• Teoria da Depressão Alastrante Cortical

– DAC e a “hipoperfusão alastrante”• Mesma velocidade de progressão

– DAC e a aura migranosa• Relação têmporo-espacial

Enxaqueca

Fisiopatologia

• Teoria Neurovascular

– Sistema Trigêmino-Vascular (STV)• Ação ortodrômica

– Transmissão da dor (núcleo caudal do trigêmeo)

• Ação antidrômica– Inflamação neurogênica estéril perivascular

– Ativação do STV:• DAC• “Gerador de migrânea”

Enxaqueca

Fisiopatologia

• Teoria Serotoninérgica– Durante as crises:

• Pico inicial no nível de serotonina (5-HT) plasmática vasoconstrição hipoperfusão aura

• Queda subseqüente no nível de serotonina plasmática vasodilatação hiperperfusão cefaléia

serotonina plaquetária metabólitos de serotonina na urina

Enxaqueca

5-HT = 5-hidroxitriptamina

Enxaqueca

Cérebro propício Cérebro propício (hiperexcitabilidade (hiperexcitabilidade cortical/mesencefálica)cortical/mesencefálica)

Alterações genéticas Alterações genéticas e bioquímicas e bioquímicas constitucionaisconstitucionais

Fatores deflagradoresFatores deflagradores (estresse, álcool, privação de (estresse, álcool, privação de

sono, brilho intenso, barulho etc.) sono, brilho intenso, barulho etc.)

DAC DAC Hipofluxo alastranteHipofluxo alastrante

Aura Aura

Ativação de centros Ativação de centros mesencefálicosmesencefálicos

(locus ceruleus, núcleo (locus ceruleus, núcleo dorsal da rafe) dorsal da rafe)

Ativação Ativação trigeminal (STV) trigeminal (STV)

Condução antidrômica Condução antidrômica

Inflamação estéril Inflamação estéril neurogênica neurogênica perivascularperivascular

Condução Condução ortodrômica ortodrômica trigeminaltrigeminal

CefaléiaCefaléia

??

DAC = Depressão Alastrante CorticalSTV = Sistema Trigêmino-Vascular

FisiopatologiaHipótese Integrada

TratamentoEnxaqueca

““O tratamento do paciente com O tratamento do paciente com enxaqueca, ou qualquer outra forma enxaqueca, ou qualquer outra forma de cefaléia, começa pela obtenção da de cefaléia, começa pela obtenção da história, atenção durante o exame e história, atenção durante o exame e muitas vezes termina durante as muitas vezes termina durante as explicações que precedem a explicações que precedem a prescrição do tratamento”prescrição do tratamento”

Tratamento

• Medidas Gerais

Enxaqueca

Tratamento

• Tratamento das Crises

Enxaqueca

Tratamento

• Tratamento das Crises– Crises fracas que não cedem com medidas

gerais• analgésicos comuns ou AINEs

– Crises moderadas• analgésicos comuns, AINEs, derivados do ergot

ou triptanos

– Crises fortes• triptanos (+AINE se recorrente); dexametasona

ou haloperidol

– Estado migranoso• corticóides parenterais (associados ou não à

ergotamina)

Enxaqueca

Cefaléia Tipo Tensão

Definição• “A CTT é caracterizada por cefaléia de fraca

a moderada intensidade, que pode prejudicar, porém não inibir as atividades diárias do paciente. Tem qualidade em peso, pressão, aperto ou compressão, é bilateral e não é agravada por atos como subir escadas ou outros esforços físicos. Pode ainda acompanhar-se por não mais do que um dos seguintes sintomas: fotofobia, fonofobia ou náusea leve”

Cefaléia Tipo Tensão

Epidemiologia

• Primeira em freqüência (40-70%)

• Incidência igual em ambos os sexos

• Início a partir da segunda ou terceira década (problemas emocionais, familiares e profissionais)

• Estudo realizado em nosso meio mostrou que estudantes universitários reportam 24% de queda em sua performance quando com crise (Bigal et al., 2001).

Cefaléia Tipo Tensão

Quadro Clínico

• Recorrente ou contínua

• Periodicidade: geralmente no período vespertino ou noturno (após um dia estressante)

• Freqüência: pode ocorrer poucos episódios no mês, mas pode ser diária ou até mesmo contínua.

Cefaléia Tipo Tensão

Quadro Clínico

• Cefaléia:– Não latejante; em “peso”, “pressão”,

“constrição”– Intensidade fraca a moderada (não acorda o

paciente; o paciente não precisa parar seus afazeres)

– Fronto-occipital ou têmporo-occipital – Bilateral– Duração prolongada: de 30 min a vários dias– Não piora com esforço físico ou movimento

da cabeça

Cefaléia Tipo Tensão

Quadro Clínico

• Cefaléia tipo tensional - localização

Cefaléia Tipo Tensão

Quadro Clínico

• Sinais e sintomas associados:– Inexistência de fenômenos associados, como

náuseas ou vômitos (no máximo náusea leve em casos crônicos)

– Fotofobia ou fonofobia (somente uma das duas)

– Pode estar associada a rigidez da musculatura cervical

Cefaléia Tipo Tensão

Quadro Clínico

• Outras condições associadas:– Co-morbidade com alterações

psiquiátricas

• Episódica Pacientes ansiosos

• Crônica Pacientes deprimidos

Cefaléia Tipo Tensão

Quadro Clínico

• Fatores desencadeantes:– Tensão emocional– Situações que exigem contração muscular

prolongada:• esforços visuais• dirigir veículos• outras situações de estresse

• Fatores atenuantes:– Massagem– Relaxamento

Cefaléia Tipo Tensão

Formas Clínicas

• CTT Episódica – Infreqüente

Crises em < 1 dia/mês (< 12 dias/ano)

– FreqüenteCrises em 1 a 14 dias/mês

• CTT CrônicaCrises em pelo menos 15 dias de cada mês (≥ 180 dias/ano)

Cefaléia Tipo Tensão

Sensibilização de nociceptores periféricos

Sensibilização de interneurônios

(medula ou centros supra-espinhais)

Ansiedade, estresse, distúrbios emocionais

Contração muscular exagerada e persistente (mm do pescoço, couro cabeludo, face)

hiperexcitabilidade neuronal

Sistema límbicoTronco cerebralSistema trigeminal

(mecanism

o central)(m

ecanismo central)

(mec

anis

mo

perif

éric

o)(m

ecan

ism

o pe

rifér

ico)

Resposta antinociceptiva incompleta Modulação anormal da dor

CefaléiaCefaléia

Cefaléia Tipo TensãoFisiopatologia

Tratamento

• CTT Episódicas– Retirada ou redução de fatores

desencadeantes– Analgésicos comuns como sintomáticos

eventuais

• CTT Crônicas– Auxílio psicológico ou psiquiátrico– Antidepressivos tricíclicos– IERS

Cefaléia Tipo Tensão

Abordagem Diagnóstica

• Sinais de alarme– início após os 50 anos– início súbito– características progressivas (intensidade,

freqüência, duração)– caráter intenso e persistente– matinal ou que acorda o indivíduo à noite– recente em paciente com neoplasia ou HIV– doença sistêmica (febre, rigidez de nuca,

rash cutâneo)– sinais neurológicos focais– edema de papila– resistente ao tratamento convencional

NãoNão

SimSim

NãoNão

•Excluir cefaléia secundária Excluir cefaléia secundária usando investigação apropriada usando investigação apropriada

•Considerar encaminhamentoConsiderar encaminhamento

SimSim

Paciente com Paciente com cefaléia cefaléia

NãoNão

Cefaléia e história médica. Cefaléia e história médica. Há sinais de alarme?Há sinais de alarme?

Exame físico e neurológico. Exame físico e neurológico. Há alterações?Há alterações?

Especificar o diagnóstico da cefaléia Especificar o diagnóstico da cefaléia primária. primária. Existem características não-habituais?Existem características não-habituais?

Tratar a cefaléia primáriaTratar a cefaléia primária

Reconsiderar Reconsiderar cefaléia secundáriacefaléia secundária

SimSim

Abordagem do Paciente

Abordagem Diagnóstica

• Anamnese

Abordagem Diagnóstica

• Dicas Finais– Os pacientes podem ter mais de um tipo

de cefaléia– Atenção para cefaléias severas,

persistentes que atingem intensidade em poucos segundos

– Cuidado quando o paciente relata:• “A pior dor de cabeça da minha vida”• “Primeira dor de cabeça da minha vida”• “Estou com enxaqueca”

Abordagem Diagnóstica

“O diagnóstico das cefaléias depende da anamnese. Nenhum detalhe será redundante ou desnecessário”