Mailton Arruda

2016.2

Caso clínico

• Um grupo de amigos estava na festa de aniversário do Projeto que participam, quando resolvemesticar a noite em um posto de gasolina na Av. Santos Dumont. Uma das moças presentes nuncahavia andado de moto, então pede a um dos rapazes, que estava pilotando uma, para dar uma voltasobre duas rodas. O rapaz só tinha um capacete e, gentilmente, ofereceu a ela. Durante o percurso,devido ao efeito do álcool e ao excesso de velocidade, eles sofrem um acidente e caem do veículo. Ajovem apresenta alguns machucados na perna e no antebraço direito, já o motoqueiro, que estavasem capacete, apresenta um grande sangramento na cabeça e na coxa direita. Ao notar que eleestava consciente, porém desorientado, a moça liga imediatamente pro SAMU 192.

Introdução

• 90% das mortes hospitalares por Trauma envolvem lesão cerebral

• Vítimas sobreviventes de TCE -> Dano neurofisiológico, invalidez... -> problema de saúde público

• Objetivo do tratamento : prevenir lesão cerebral secundária

Oxigenação +PA

ABCDE Lesão de massa

TC de crânio

Anatomia

Anatomia

Couro cabeludoCrânio

MeningesEncéfalo

Sistema VentricularCompartimentos intracranianos

Encéfalo

Sistema ventricular

Compartimentos intracranianos

Anatomia

cérebro

tronco

cerebelo mesencéfalo

ponte

bulbo

↑ sangue ↓ reabsorção de LCR ↑ PIC

SupratentorialInfratentorialIII NCHerniação do uncus

Fisiologia

• Pressão intracraniana

• Doutrina de Monro-Killie

→ volume constante

→ sangue venoso e LCR comprimidos pra fora

↑ PIC ↓ Perfusão cerebral

Fisiologia

• Fluxo sanguíneo corporal

→ vasos cerebrais pré-capilares

→ PPC = PAM - PIC

50 < x < 150 (autorregulada)

TCE grave

PAM ↓ - isquemiaPAM ↑ - ↑ PIC

Tratamento clínico

Se ao tecido nervoso lesado for oferecido um ambiente ótimo para a recuperação, esta pode ser alcançada e o neurônio

recuperar sua função normal

• Fluidos intravenoso

→ líquido hipotônico

→ solução glicosada

→ solução isotônica ou Ringer Lactato

Tratamento clínico

• Hiperventilação

↓ PaCO2 – vasoconstricção cerebral

Pcte com hematoma intracraniano - ↓PIC

Caso clínico

• Cerca de 8 minutos após a ligação, a usa 96, comandada pelo dr. Maurício, chega à cena.Rapidamente a equipe imobiliza completamente o rapaz e o coloca na ambulância. Já é pego oacesso venoso e iniciado volume. Ao exame físico, o paciente estava com um grande sangramentono crânio , no osso temporal, com afundamento de calota. Tinha ainda uma fratura aberta defêmur na perna direita. PA de 90x60 mmHg e saturando 82% ao ar ambiente. Ao exameneurológico, o jovem estava com Glasgow de 6 (AO1 RV1 RM4) e pupilas anisocóricas (pupiladireita dilatada ao estímulo luminoso). De imediato o dr. Maurício procede com a intubaçãoorotraqueal e imobilização da coxa direita do paciente juntamente a compressão a fim de estacaro sangue, bem como compressão para diminuir sangramento craniano. A usa começadeslocamento até o IJF, com o paciente recebendo soro fisiológico corrente e sendohiperventilado (cerca de uma 20 ventilações/min).

• A usb 80 prestou serviços de primeiros socorros à moça no próprio local.

Lesões cranianas

Lesões cranianas

• Fratura de base de crânio

Lesões cranianas

• Intracraniana focal→ epidural

Lesões cranianas

Artéria meníngea média

• Intracraniana focal→ subdural

Lesões cranianas

Dilaceração de vasos superficiais pequenos

• Intracraniana focal→ intercerebral

Lesões cranianas

TC’s repetidas – 24h

Caso clínico

• Chegando ao IJF, o paciente foi levado até a sala de reanimação. Lá os parâmetros foramnovamente avaliados. ABCDE refeito. O rapaz estava saturando 98%, a frequência cardíaca estavaem 100 bpm e a pressão em 110x80 mmHg. Glasgow 3 e pupilas ainda anisocóricas. O serviço deneurocirurgia e o de ortopedia foram acionados. Paciente foi encaminhado para a radiologia parafazer TC de crânio de emergência e logo após um TC de abdome.

Tratamento conforme a gravidade do TCE

Tratamento da TCE leve

• Quadro clínico:

→ confuso

→ sonolento

→ déficit neurológico focal : hemiparesia

• 10 a 20% pioram e entram em coma

• Podem apresentar piora rápida com hipoventilação - ↓estado mental

Tratamento da TCE moderado

Tratamento da TCE moderado

• Hipotensão + hipóxia = ↑relativo de 75% risco de mortalidade

• Intubação endotraqueal precoce

• Circulação→ hemorragia intracraniana não pode gerar choque hemorrágico

→ hipotensão: sangue / solução isotônica

Tratamento da TCE grave

Estabilidade cardiopulmonar

O2> 98%PaCO2 ↓ (monitorização em ventilador)

• No centro de referência

Se PAS < 100 mmHg → FAST / Laparotomia

Se PAS > 100 mmHg → TC de crânio

• Exame neurológico

Glasgow

Resposta pupilar à luminosidade

Tratamento da TCE grave

Caso clínico

• A TC de crânio revelou um hematoma epidural com desvio de 1cm da linha média e duas áreasde contusões nos lobos frontais. A TC de abdome do doente não revelou nenhuma lesão. Emrazão da lesão intracraniana e da piora no escore de coma de Glasgow, o rapaz foi levado para asala de cirurgia para descompressão urgente do hematoma epidural.

Tratamento cirúrgico

Lesões de couro cabeludo

Lesões intracranianas de

massa

Afundamento de crânio

Ferimentos encefálicos penetrantes

Sangramento abundante

Pressão direta

cauterizaçãoLigamento de vasos

Redução cirúrgica• depressão > espessura• grosseiramente contaminado

neurocirurgião

trepanação

antibioticoterapia

NÃO retirar até: 1. excluir lesãovascular2. TTO neurocirúrgico

estabelecido

MORTE CEREBRAL

Glasgow = 3

Pupilas não reativas

Reflexos do tronco cerebral

ausentes

Ausência de esforço

ventilatório espontâneo

Caso clínico

• O paciente foi operado com sucesso para a evacuação do hematoma epidural, e posteriormentefoi tratado da fratura de fêmur. Após esses procedimentos ele recebeu alta para tratamento noSarah Kubitschek, centro de reabilitação onde fez fisioterapia, terapia ocupacional e treinamentoda fala. O paciente espera após a recuperação poder voltar a pilotar sobre duas rodas.

Obrigado