caso clínico gabriel a. l. carmo, silvia vidal campos, daniela calderaro grupo de estudos em...

Caso ClínicoCaso Clínico

Gabriel A. L. Carmo, Silvia Vidal Campos, Daniela Calderaro

Grupo de Estudos em Avaliação Perioperatória Sociedade Brasileira de Cardiologia

Caso Clínico

• JAOS, feminina, 60 anos com história de queda por pisar em falso, com fratura de colo do fêmur à direita (fratura transtocantérica). Avaliada pela equipe da ortopedia e indicado cirurgia após avaliação de risco perioperatório.

• ISDA:– ACV: Dor torácica em aperto aos esforços maiores

que os habituais CCS II;– AR: Dispnéia aos médios esforços.

Antecedentes Pessoais

• DM não insulino dependente;• HAS / DLP;• Ex-tabagista;• Doença Arterial Coronariana ATC com stent

convencional há 14 anos;• Miocardiopatia dilatada isquêmica;• Transplante de pulmão unilateral esquerdo

em 2005 por fibrose pulmonar idiopática.

Medicações

• Sinvastatina 10mg/dia• Enalapril 10mg 2xdia• Carvedilol 12,5mg 2xdia• Isossorbida 40mg 2xdia• Dimenidrinato 100mg 3xdia• Micofenolato sodico 360mg

2xdia• Prednisona 5mg/dia• Omeprazol 40mg/dia• Tacrolimus 2mg manhã e

1mg tarde

• Sulfametoxazol + trimetoprima(400 mg + 80 mg) 2comp 2xdia

• Metformina 850mg 2xdia• Glibenclamida 5mg 1xdia• calcitonina sintética de

salmão 200 UI 2 doses 1xdia• Carbonato de cálcio 1250

mg 1xdia• Alendronato 70 mg 1xsem• Fluticasona 50 mcg spray

nasal 2xdia

Exame Físico

• Peso 67Kg; Alt 152cm; FC 70bpm; PA 122/78mmHg

• ACV: RCR sem sopros;

• AR: MV assimétrico com crepitações à direita e sem ruídos adventícios em htx E;

• Abdome: Sem massas ou visceromegalias. Indolor à palpação;

• Rotação externa de MID com discreta retração.

Radiografia Articular

Eletrocardiograma

Radiografia de Tórax

Exames Laboratoriais

Exame Exame

Hb 11,6 Na 138

Ht 37 K 5,2

Leucócitos 7850 Mg 1,2

Plaquetas 235.000 Colesterol Total 166

Creatinina 1,06 LDL 85

Uréia 45 HDL 37

Glicemia 94 Triglicérides 222

Ecocardiograma 02/04/2009

• AO 30; AE 10; Septo 10; PP 9; VE 55x40; FE 35%. VE com hipertrofia excêntrica e função sistólica diminuída à custa de acinesia em parede lateral, ínfero-lateral (segmentos médio e basal) e inferior (segmentos médio e basal) . Achados de Doppler compatíveis com alteração de relaxamento de VE. VD apresenta função sistólica normal.

Parecer da Cardiologia

• Risco de tromboembolismo venoso alto.

Risco Cardiovascular ACP

Risco Cardiovascular AHA/ACC

Risco Cardiovascular

• O atraso na indicação da cirurgia pode ocasionar:– Maior risco de pneumonia aspirativa (paciente

acamada e com transplante unilateral);– Maior risco de tromboembolismo venoso com

potencial piora significativa do padrão respiratório tendo em vista transplante unilateral.

Risco Respiratório e Infeccioso

Risco Respiratório e Infeccioso

• A imunossupressão aumenta o risco de infecção (Pneumonia, infecção urinária e ferida operatória) e pode prolongar a cicatrização. Para este caso a dose de micofenolato foi reduzida pela metade;

• Por outro lado a diminuição da imunossupressão pode levar à disfunção crônica do enxerto (síndrome da bronquiolite obliterante – redução volumes de VEF1);

Conduta

A. Solicitar cintilografia de perfusão miocárdica para definição do risco;

B. Solicitar angiotomografia de coronárias para avaliar enxertos e circulação nativa;

C. Solicitar CATE para estratificação definitiva e abordagem caso necessário, uma vez que se trata de cirurgia eletiva;

D. Otimização medicamentosa e monitorização em UTI e correção da fratura o mais rápido possível;

E. Suspender a cirurgia devido ao elevado risco de complicações cardiovasculares;