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Secretaria Municipal da SaúdePROGRAMA AUTOMONITORAMENTO GLICÊMICO (AMG)
CARTÃO MENSAL DE CONTROLE GLICÊMICO PROGRAMA AMG
MÊS: _____________ / 2012
DATA DE RETORNO:
NOME: ( ) Gestante
CNS (Cartão SUS)
Médico Responsável:
Peso: Altura: IMC: Circ. Abdominal:
Própria UBS ( ) Rede Externa SUS ( ) Rede Privada: Convênio ( )
Cons. Particular ( )
Insulinas: ( ) NPH / ( ) Regular / ( ) Análogas - Qual:
Medicamentos por via oral:
Doses e Horários:
CAMPO AVALIAÇÃO MÉDICA: Após avaliação deverá ser arquivado no prontuário
CAMPO AVALIAÇÃO: ENFERMEIRO (A) – FARMACÊUTICO (A)Após avaliação deverá ser arquivado no prontuário
ANOTAR OCORRÊNCIAS REFERENTES AOS DIAS - MÊS: ___________ / 2012
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DIA
Horário Horário Horário Horário
Café da manhã Almoço Jantar
JantarCafé da manhã Almoço
Resultado Glicêmico Resultado Glicêmico Resultado Glicêmico
Resultado GlicêmicoAntes 2 horas após Antes 2 horas após Antes 2 horas após
Antes de dormir Madrugada
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