cardiopatias e exercício - eden carlos · alvos (cérebro, coração e rins) de acordo com o vii...

Cardiopatias e exercício

Prof. Eden Carlos, MSc, ESP

Doenças Cardiovasculares

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

Doença Arterial Coronariana (DAC)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Doença Valvar (DV)

Pressão Arterial

Pressão arterial sistêmica

Função básica da circulação:

manter o fluxo sanguíneo adequado às necessidades

do organismo.

Atender a demanda metabólica

Manter a circulação constante

Manter a pressão de perfusão adequada

Pressão Arterial

• Para o sangue circular pelo corpo, é necessário que uma bomba (coração)

realize uma força (pressão) para empurrar

o sangue no interior das artérias.

• Ao passar dentro das artérias o sangue encontra uma determinada resistência(pressão).

• Quanto mais estreita é a artéria, maior é a resistência à passagem do sangue.

Pressão Arterial

• Pressão Arterial Sistólica – Na sístole cardíaca a pressão atinge seu valor máximo e a entrada de

sangue nos vasos supera a drenagem.

• Pressão Arterial Diastólica – O sangue contido na câmara elástica (vasos) é liberado, ocasionando

uma queda de pressão até o seu nível mínimo.

• Pressão Arterial Média – É a medida de pressão que tende a empurrar o sangue pelo sistema

circulatório.

CÁLCULO DA PRESSÃO ARTERIAL

MÉDIA

PAM = PAD + [ (PAS - PAD) / 3 ]

Ex: Indivíduo normotenso Indivíduo hipertenso 120 x 80 mmHg 140 x 100 mmHg

120 - 80 = 40 140 - 100 = 40

40 3 = 13,3 40 3 = 13,3

13,3 + 80 13,3 + 100

PAM = 93,3 mmHg PAM = 113,3 mmHg

(HAS)

Hipertensão

Arterial

Sistêmica

Hipertensão Arterial Sistêmica

Hipertensão Arterial Sistêmica

É o aumento persistente da pressão arterial acima dos limites de normalidade

PREVALÊNCIA E TIPOS DE

HIPERTENSÃO

Atinge aproximadamente 15% a 20% da população

Hipertensão primária (essencial) atinge 90% da população hipertensa

Hipertensão secundária (causa conhecida) atinge 10% da

população

A hipertensão, provoca lesões no sistema vascular e em órgãos

alvos (cérebro, coração e rins)

De acordo com o VII Consenso Brasileiro para o tratamento

de Hipertensão Arterial, (JAMA, 2003) cerca de 14milhões de

brasileiros são hipertensos

Classificação diagnóstica da Hipertensão Arterial

Classificação da pressão arterial ( indivíduos > 18 anos) _________________________________________________________________________ Pressão arterial Pressão arterial Classificação

sistólica diastólica

_________________________________________________________

<120 <80 normal

120-139 80-89 pré-hipertensão

140-159 90-99 hipertensão art. (estágio 1)

=160 =100-109 hipertensão art. (estágio 2)

_________________________________________________________

VII Joint National Committee (Chobanian, et al, 2003)

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA

HIPERTENSÃO

Hipertensão limítrofe (pré-hipertenso):

exercício físico + dieta

Hipertensão moderada e severa (estágio I e II):

exercício físico + dieta + terapia farmacológica

Função Cardiovascular

• FC – FREQÜÊNCIA CARDÍACA

• VS – VOLUME SISTÓLICO

• DC – DÉBITO CARDÍACO – FC x VS

• RVP – RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA

• PA – PRESSÃO ARTERIAL

• DP – DUPLO PRODUTO – PAS x FC

Efeitos agudos do exercício sobre a função cardiovascular

Mecanismo PA RVP DC VS FC Exercício

Dinâmico PAS Mecanorreceptores

musculares e

comando central

aumentam a

atividade simpática PAD

Estático Ativação dos

quimiorreceptores

aumentam a

atividade simpática

Resistido

EFEITO AGUDO DO EXERCÍCIO FÍSICO NA PRESSÃO ARTERIAL

Exercício progressivo AERÓBIO

PAS aumenta

PAD mantêm-se ou diminui

PAM aumenta

Recuperação queda na pressão arterial abaixo dos valores de pré-

exercício variando entre 5 a 7 mmHg

(ACSM, 2004; Forjaz et al, 1998, 1995)

EFEITO CRÔNICO DO EXERCÍCIO FÍSICO NA PRESSÃO ARTERIAL

REPOUSO:

Em indivíduos normotensos, o exercício físico parece não

provocar alteração na pressão arterial (Gettman et al., 1976)

Em indivíduos com hipertensão leve e moderada, o

exercício físico diminui a PA (Whelton, 2002)

diminuição de 11 mmHg – sistólica 6 a 8 mmHg - diastólica

(WORLD HYPERTENSION LEAGUE, 1991; HAGBERG, 2000; ACSM, 1993)

EFEITO CRÔNICO DO EXERCÍCIO FÍSICO NA PRESSÃO ARTERIAL

Mecanismos:

atividade nervosa simpática

níveis de catecolaminas circulantes

excreção urinária de sódio

resistência vascular sistêmica

Prescrição de Exercícios

• Prescrição individualizada

• Verificar condições clínicas e cardiológicas

• Baseado em teste ergométrico – curva de PA

Recomendações de atividade física para hipertensos

• Freqüência – maioria dos dias da semana, preferencialmente todos.

• Intensidade – Moderada 40 a 60% do VO2 max. ou da FCr.

• Tempo – maior ou igual a 30 minutos de forma contínua ou acumulada.

• Tipo – Endurance (primeiro)

• Exercícios Resistidos (complemento)

(American College of Sports and Medicine, 2004)

Recomendações de Atividade Física para Hipertensos

• Recomendação Populacional

Todo adulto deve realizar pelo menos 30 min. de atividade física leve a moderada de forma

continua ou acumulada na maioria dos dias da

semana, com pequenas mudanças no cotidiano,

tais como:utilizar escadas em vez do elevador,

caminhar em vez de usar o carro e praticar

atividades de lazer, como dançar.

IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão ,2004

Recomendações de Atividade Física para Hipertensos

Recomendação Individualizada

• Tipo – Exercícios dinâmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação)

• Freqüência – 3 a 5 vezes por semana

• Duração – 30 a 60 minutos contínuos (indivíduos

com pressão limítrofe ou obesidade 50 a 60

minutos)

Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2004

Recomendações de Atividade Física para Hipertensos

• Recomendação Individualizada

Intensidade Moderada estabelecida da seguinte forma:

• Simples – conseguir falar durante o exercício

• Precisa – controlar a FC durante o exercício:

Sedentários- de 50 a 70% da FCres.

Condicionados – de 60 a 80 % da FCres.

Recomendações de atividade física para hipertensos

• Recomendação individualizada

Para o cálculo da FC de treino, utilizar a seguinte fórmula:

FC treino = (FC max. - FC rep.) x % recom. da FCres + FC rep.

(Karvonen, 1957)

• FC de reserva = FC max. – FC rep.

• FC max. = estabelecida por ergometria ou 220 – idade

• Fc repouso = após 5 min. em repouso

Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2004

Recomendações de atividade física para hipertensos

Indivíduo de 40 anos – (com FC repouso 80 bpm)

FC treino = (FC max - FC rep.) x % FCres + FC rep

FC treino = (180 – 80) x 50% + 80

FC treino = 100 x 50% +80

FC treino = 50 + 80

50-70% sedentário FC treino = 130 bpm

Indivíduo de 40 anos – (com FC repouso 65 bpm) FC treino = (180-65) x 50% FCres + FC rep

FC treino = 115 x 50% + 65

FC treino = 58 + 65

FC treino = 123 bpm 50-70% sedentário

(Karvonen, 1957)

Risco do Stress agudo no Exercício

• Parada abrupta do exercício

• Diminui retorno venoso

• Diminui débito cardíaco

• Diminui pressão arterial

• Diminui perfusão coronariana – isquemia

• Alteração na velocidade de condução e na

despolarização e repolarização

• Aumenta atividade ventricular ectópica

Recomendações de atividade física para hipertensos

• Exercícios Resistidos

Podem ser realizados, mas em associação aos exercícios aeróbios, pois seus efeitos

sobre a prevenção em hipertensos não

são conclusivos.

Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2004

Recomendações de atividade física para hipertensos

Exercícios Resistidos

Duplo produto – (FC x PAs)

Possui forte correlação com o consumo de

O2 do miocárdio.

Representa um preditor de esforço cardiovascular.

Influência da FC e da PAS no duplo produto

PAS x FC = DP

Repouso 120 mmHg x 80 bpm = 9.600

Exercício 160 mmHg x 150 bpm = 24.000

Dinâmico

Exercício 180 mmHg x 110 bpm = 19.800

Resistido

Exercício 180 mmHg x 170 bpm = 30.600

Resistido com

Cargas Elevadas

Sugestões de Exercícios Resistidos para hipertensos

• Iniciar com pesos baixos e com série única de 10 a 15 rep. até fadiga moderada utilizando de 8 a 10 exercícios e PSE

de 11 a 13 de Borg (ACSM, 2006)

• Cargas submáximas e rep. submáximas (Haslam et al, 19 88; Farinatti, 2000; Assis, 2000)

• Evitar séries sucessivas para um mesmo exercício ou grupamento muscular ( D’avila et al, 2001)

• Aplicar intervalos de recuperação longos (2 min.) em programas com mais de 2 séries por exercício (D’avila et al,

200 1; Polito, 2004)

• Evitar a manobra de valsalva

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(DAC)

Doença

Arterial

Coronariana

DOENÇAS ARTERIAL CORONARIANA

FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA

As artérias coronárias

Camada adventícia: fibroblastos

e colágeno

Camada média: grande

quantidade de células musculares lisas, colágeno e fibras elásticas

Camada íntima: formada por

células endoteliais que promove uma proteção entre o

fluxo sangüíneo e a camada íntima da parede do

vaso

Substâncias secretadas pelo endotélio

Substâncias vasodilatadoras:

óxido nítrico (ON) - inibição da agregação e adesão plaquetária, da ativação leucocitária

e da proliferação muscular lisa

prostaciclina (PGI2) - também inibe a agregação plaquetária, diminui a quantidade de

colesterol que penetra nos macrófagos e

células musculares lisas e previne a

liberação de fatores de crescimento que

provocam o espessamento da parede

vascular

Substâncias secretadas pelo endotélio

Substâncias

vasoconstritoras:

endotelina I

prostaglandina (PGH2)

tromboxano (TXA2)

Angiotensina II

Fisiopatologia DAC

Danos nas células endoteliais (ex.: substâncias anormais

no sangue ou aumento na PA sobre a parede do vaso)

Plaquetas e células do sistema imunológico (monócitos) são atraídas para o local da lesão, liberam fator de cresci-

mento derivado das plaquetas (PDGF), que por sua vez

promove a migração das células musculares lisas da média

para a íntima

A placa é composta basicamente de células musculares

lisas e tecido conectivo; os lipídios sangüíneos LDL-C e o

colesterol são depositados na placa

Fisiopatologia DAC

Fatores de risco DAC

FATORES PRIMÁRIOS Hereditariedade

Hipertensão

Fumo

Colesterol elevado

HDL- C baixo

LDL- C elevado

Sedentarismo

FATORES SECUNDÁRIOS Obesidade

Diabetes

Estresse

INFARTO DO MIOCÁRDIO

Obstrução repentina da artéria coronária, com alterações

bioquímicas, histológicas e funcionais.

Desvio do metabolismo aeróbio para o metabolismo

anaeróbio:

aumento na produção de ácido lático

diminuição nos fosfatos de alta energia (ATP e CP)

aumento do fosfato inorgânico (Pi)

aumento do cálcio e sódio intracelular

aumento do potássio extracelular

edema nas mitocôndrias

rupturas da membrana citoplasmática

necrose celular

perda da contratilidade

SÍNDROMES ISQUÊMICAS CORONÁRIAS

São classificadas de acordo com a duração e os sintomas precipitantes.

Angina: angere = sufocar/ pectus = peito

Dor toráxica subesternal que pode irradiar-se para mandíbula ou braço e associar-se à

falta de ar, náusea ou vômito. Angina estável: é um padrão de dor toráxica que não altera a gravidade, duração, limiar

ou fatores desencadeantes, pelo menos por

um período de 6 a 8 semanas.

Angina

Tratamento farmacológico

Nitratos (nitroglicerina sub-lingual) - produz ON que é um potente vasodilatador

(nitroglicerina translingual)

(nitroglicerina transmucosa)

B-bloqueadores - antagonizam a atividade simpática

atenolol

propanolol

Bloqueadores dos canais de cálcio –

verapamil

felodipina

Aspirina - reduz a agregação plaquetária (está associada à uma redução de 70 a 80% do risco de infarto). (Aspirina prevent)

Inibidores da enzima conversora da angiotensina –

captopril

enalapril

Intervenção farmacológica no IAM

Trombolíticos (dissolvem ou provocam a “lise” do trombo) -

estreptoquinase, uroquinase.

Anti-plaquetários (reduzem a agregação plaquetária) - aspirina

Heparina - anticoagulante

B-bloqueadores – redução da FC

Intervenção Cirúrgica Angioplastia – insuflação de balão – esmaga a placa de gordura

Cirurgia de revascularização miocárdica – safena ou mamária

Prescrição de Exercícios para pacientes com angina - 1

• O exercício pode não ser apropriado para indivíduos com angina de esforço < 3 MET.

• Obj. aumentar o limiar anginoso e o ECG isquêmico diminuindo o prod. frequência /pressão

para qualquer esforço submax.

• O exercício deve ser interrompido quando o desconforto atinge nível moderado (> 2 em uma

escala de 1-4)

(ACSM, 2006)

Prescrição de Exercícios para pacientes com angina - 2

• Aquecimento e volta a calma prolongados(= 10 min.) efeito antianginoso (alongamentos e aeróbio de baixa

intensidade (elevar de 10 a 20 bpm do limite inferior)

• A isquemia pode ser arritmogênica, a FC treino deve ser segura (=10 bpm do limiar ECG isquêmico ou anginoso)

• Pacientes com angina estável apresentam sintomas maiores no frio

• Exercícios com MS apresentam maior angina do que com MI devido a maior resposta pressórica

(ACSM, 2006)

Prescrição de Exercícios para pacientes com angina - 2

• Qualquer aumento ou mudança nos sintomas anginosos deve ser registrado e

receber atenção médica imediata, pois

pode refletir alterações nas coronárias.

(ACSM, 2006)

(IC)

Insuficiência

Cardíaca

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Incapacidade do coração em bombear sangue

suficiente para satisfazer as necessidades nutricionais

e de oxigênio do miocárdio, em virtude de uma

deficiência no débito cardíaco.

Estado crônico da Insuficiência Cardíaca (compensada)

DC menor

Atividade nervosa simpática aumentada

menor filtração glomerular

ativação do sistema renina-angiotensina

maior secreção de aldosterona

maior reabsorção de água e sal pelos rins

maior retorno venoso

maior pressão atrial direita

DC normal

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

SOBRECARGA DE PRESSÃO

HIPERTROFIA CARDÍACA CONCÊNTRICA

HAS

Estenose aórtica

Espessamento da parede ventricular sem au mento do seu diâmetro

As fibras musculares são aumentadas em volume e não em quantidade

Espessamento de septo e músculos papilares

Adição de novos sarcômeros em paralelo

Aumento do tecido conjuntivo e fibroblastos

Número de mitocôndr ias reduzido

(MOORE et al, 1980; FRANCIS et al, 1992)

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

SOBRECARGA DE VOLUME

HIPERTROFIA CARDÍACA EXCÊNTRICA

Regurgitações valvares

Anemia crônica

Dilatação cavitária e hipertrofia miocárdica compensatória

Espessamento da parede cardíaca

A disposição das fibras estão em paralelo

(GROSSMAN et al, 1980)

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA

É a incapacidade do coração em alcançar o nível crítico de DC

exigido para uma função renal normal.

1) Retenção progressiva de líquidos

2) Elevação progressiva da pressão atrial direita

3) Hiperdistensão muscular cardíaca e edema

4) DC menor

EXERCÍCIO FÍSICO E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

FATORES LIMITANTES DO EXERCÍCIO FÍSICO AGUDO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COMPENSADA

Débito cardíaco diminuído = intolerância ao exercício

Menor perfusão muscular durante o exercício

Início precoce do metabolismo anaeróbio

Redução no conteúdo de enzimas aeróbias na musculatura esquelética

70 % dos indivíduos param o exercício por fadiga periférica

(MANCINE et al., 1989)

EFEITO CRÔNICO DO EXERCÍCIO FÍSICO DINÂMICO NA INSUFUCIÊNCIA CARDÍACA

Maior consumo máximo de oxigênio

Menor consumo de oxigênio em cargas submáximas de

trabalho

Aumento da tolerância ao exercício

Aumento das enzimas que participam do processo oxidativo

Aumento da dif a-v oxigênio

Aumento do débito cardíaco máximo

Aumento do limiar anaeróbio

Redução da dispnéia

Menor ativação neuro – humoral (simpática)

Prescrição de Exercícios para pacientes com ICC

• Pacientes estáveis (terapia clinica) e sem contra indicações absolutas (obstrução

ventricular esq., ICC descompensada,

disritmias) com capacidade de se exercitar

acima de 3 METS.

• Se possível com pico de VO2 estabelecido por Ergoespirometria direta, pois a

capacidade aeróbia pode ser

superestimada a partir do tempo de

exercício (Myers, 2003).

Prescrição de Exercícios para pacientes com ICC

• Disritmias ventriculares é causa comum de morte súbita em ICC, deve-se estar

atento ao agravamento dos sintomas no

exercício (fadiga, dispnéia, angina de

esforço incompatível)

• Em casos mais graves – edema, aumento súbito de peso, até disritmias

ventriculares, o exercício físico deve ser

monitorado – ECG e PA.

Prescrição de Exercícios para pacientes com ICC

• A intensidade do exercício baseada na ergoespirometria (avaliação dos sintomas) de 40 a

75% do VO2 max de 3 a 7 dias por semana de 20 a 40

min. por sessão.

• Aquecimento e volta a calma ampliados de 10 a 15 min, deve-se evitar qualquer esforço isométrico.

• Inicialmente as sessões devem ser curtas de 10 a 20 min, e prolongados sucessivamente de acordo com a

tolerância ao exercício.

• Esforços de 2 a 6 min. com 1 a 2 min de intervalo de repouso.

Prescrição de exercícios para pacientes com ICC

• Exercícios como a caminhar, pedalar (estacionária), e exercícios para os MS em

geral são recomendados

• Exercícios resistidos somente para pacientes estáveis.

• Borg 11 a 14 (esforço percebido e dispnéia)

PERCEPÇÃO SUBJETIVA DE ESFORÇO DE BORG

6

7 Muito, muito leve Muito fácil

8

9 Muito leve Fácil

10

11 Leve Relativamente fácil

12

13 Um pouco difícil Ligeiramente cansativo

14

15 Difícil Cansativo

16

17 Muito difícil Muito cansativo

18

19 Muito, muito difícil Exaustivo

20

Lesões

Orovalvulares

Valvas cardíacas

Valvas Cardíacas

LESÕES OROVALVARES

Estenose mitral: O orifício da valva Mitral é reduzido e o fluxo

sangüíneo do átrio para o ventrículo esquerdo é feito através de

um gradiente anormal de pressão.

Estenose Aórtica: O DC normal é mantido devido a hipertrofia

ventricular esquerda.

Insuficiência Mitral: Nesse tipo de lesão o orifício da valva mitral

encontra-se regurgitante.

Insuficiência Aórtica: o DC é mantido devido à dilatação do VE.

LESÕES OROVALVARES

Prolapso de valva Mitral (PVM): É a anormalidade cardíaca valvar mais freqüente,

que ocorre predominantemente em jovens do

sexo feminino. A valva apresenta superfície

irregular e são redundantes, sofrendo

abaulamento (prolapso) para o interior do átrio,

durante a sístole ventricular.

LESÕES OROVALVULARES

• Cirurgia com circulação extra corpórea