cÂncer gÁstrico
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CÂNCER GÁSTRICO
INTERNATO – CLINICA CIRÚRGICA A
2011.2
INTERNOS:-JUAN PABLO -LUIZA CAMPOS-PAULA MADRUGA
ANATOMIA
ANATOMIA SUPRIMENTO SANGUÍNEO
Art. EsplênicaArt. Gástrica Esq. Tronco CelíacoArt. Hepática Comum
Art. Gástrica EArt. Hepática ou Gastroduodenal Art. Gástrica DArt. Esplênica Art. Gastroepiploica EArt. Gastroduodenal Art. Gastroepiploica D
Veias Gástrica E e D drenam para Veia PortaVeia Gastroepiploica E drena para V. EsplênicaVeia Gastroepiploica D drena para V. Mesentérica Superior
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA DRENAGEM LINFÁTICA: drena para 4 zonas de linfonodos
Grupo de linfonodos gástricos superiores: drena a linfa proveniente da parte superior da curvatura menor para os linfonodos gástricos E e paracardiais.
Grupo de linfonodos suprapilóricos: drena o segmento antral da curvatura menor para os linf. Suprapancreáticos D
Grupo de linfonodos pancreaticolienal: drena a linfa da porção alta da curvatura maior para os linfonodos gastroepiploicos E e esplênicos
Grupo de linfonodos gástricos inferiores e subpilóricos: drena a linda ao longo do pedículo vascular gastroepiploico D
ANATOMIA CA gástrico pode dar MTX para qualquer grupo de
linfonodos!!!
ANATOMIA INERVAÇÃO
Extrínseca:Parassimpática: VagoSimpática: Plexo Celíaco
Intrínseca:Neurônios nos plexos neuronais autonômicos de Auerbach (muscular própria) e de Meissner (submucosa).
ANATOMIA
EPIDEMIOLOGIA● 2ª causa de morte por câncer no mundo
● Incidência ↑ Japão e Chile Fatores dietéticos e ambientais
● Incidência ↑ países em desenvolvimentoNível sócio-econômico
Exposição AmbientalFatores CulturaisFatores Genéticos
HOMENS MULHERES
3a
5a
EPIDEMIOLOGIABrasil – excetuando-se câncer de pele não melanoma
EPIDEMIOLOGIANo Brasil, o mais comum é o subtipo INTESTINAL
Acomete 2 homens : 1 mulher
Pico de incidência entre 50-70 anos
Local mais comum: incisura angular (transição corpo-antro, na pqna curvatura)
Houve um desvio considerável no sítio do CA gástrico, do estômago distal para o mais proximal (CÁRDIA), nas últimas décadas. Relacionado a histórico de TABAGISMO ou ALCOOLISMO
PATOLOGIA
• > 95% são Adenocarcinoma• < 5%
– Tumor neuro-endócrino– GIST– Linfoma
FATORES DE RISCO
▪ Nutricional:Consumo baixo de gorduras ou ptnasCarne ou peixe salgadosConsumo elevado de nitratos Alto consumo de carboidratos complexos
▪ Ambiental:Falta de refrigeraçãoTabagismo
▪ Baixo nível sócio-econômico
FATORES DE RISCO
▪ Clínico:Cirurgia gástrica préviaInfecção pelo H. pyloriPólipos adenomatososAnemia perniciosa
▪ Alterações genéticas:Ativação de oncogenesInativação dos genes de supressão tumoralRedução da adesão celularInstabilidade de microssatélites
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Sintomas vagos = de doença benígna– Epigastralgia– Desconforto abdominal– Pirose
• Doença precoce → Assintomática• Sintomas → Doença avançada
– Perda de peso - Anemia– Náusea/Vômitos - Hemorragia digestiva– Anorexia/Fadiga - Saciedade precoce– Massa Abd palpável
DIAGNÓSTICO
• Anamnese + exame físico completo• ↑ Suspeição clínica
– Fatores de risco– Hábitos de vida– História familiar
• História inespecífica• Exame físico inalterado na doença inicial
DIAGNÓSTICO
• Exame físico (alterado na doença avançada)
– Massa epigástrica palpável– Linfonodo supraclavicular (Virchow)– Linfonodo periumbilical (Irmã Maria José)– Linfonodo axilar (Nódulo irlandês)– Metástase peritoneal (Prateleira de Blumer)– Metástase para ovário (Tumor de Krukenberg)
– Metástase hepática: hepatomegalia, icterícia, ascite, caquexia
Nódulo Irmã Maria José
DIAGNÓSTICO
EDA• Característica morfológica da lesão• Localização da lesão no estômago• Distância da lesão da cárdia e do piloro• ≥ 7 biópsias em volta da cratera
ulcerosa• Citologia por escovação direta
• Indicada em todo pcte com dispepsia > 45 anos ou sinais de alarme
ENDOSCOPIA
DIAGNÓSTICOEXAME BARITADO (SEED)
Sinais radiológicos que sugerem malignidade:1)Lesão em massa com ou sem obstrução luminal ou ulceração2)Úlcera com pregas irregulares3)Úlcera com fundo irregular4)Irregularidade de mucosa com perda de distensibilidade5)Pregas alargadas6)Massa polipóide
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Se confirmado CA gástrico:Hemograma CompletoBioquímica (função hepática)CoagulogramaRX tóraxLaparoscopia
Para estadiamento:TC abd / tórax (CA proximal) / pelve (mulher)USG endoscópicaAnálise citológica do líquido peritoneal
Patologia – Macroscopia (EDA)Classificação japonesa
Classificação de BorrmannTumor avançado (1926)
Tumor precoce
Patologia - Microscopia
Tipo intestinalBem diferenciado
Tipo difusoPouco diferenciado
Classificação de Lauren - 1965
Patologia – Sistema de Classificação de Lauren
Intestinal Difuso• Ambiental• Atrofia gástrica, metaplasia
intestinal• Homens> Mulheres• Incidência aumenta com a
idade• Tente a formar glândulas• Disseminação hematogênica• Instabilidade de
microssatélites• Mutações do gene APC• Inativação de p53, p16
• Familiar• Tipo sanguíneo A• Mulheres>Homens• Faixa etária mais jovem• Células pouco
diferenciadas em anel de sinete
• Disseminação transmural/linfática
• Diminuição de E-caderina• Inativação de p53,p16
Estadiamento
Estadiamento
• Sistema de estadiamento: universalmente aplicável e baseado em evidências (Ásia e Ocidente)
• Limitação: localização do tumor influencia na sobrevida
• Utilização de ferramentas disponíveis nos países em desenvolvimento, responsáveis por 2/3 dos casos de CA gástrico.
• Objetivo 1: eliminar ambiguidade na classificação de tumores da junção esôfago-gástrica e cárdia.
• Objetivo 2: Harmonizar as categorias de tumor (T) do trato gastrintestinal.
Estadiamento- alterações propostas na 7a edição.
• Tumores originados na junção esôfago-gástrica ou no estômago a 5 cm dela ou menos ou cruzando a JEG, são classificados no Sistema TNM de carcinoma de esofâgo.
• As categorias de T para CA gástrico foram harmonizadas com as categorias para CA de esôfago e intestinos. Sendo:
– T2: tumor invadindo a muscular própria– T3: tumor invadindo a subserosa– T4: tumor invadindo a serosa (peritônio
visceral) ou estruturas adjacentes.– T1: subdividida em T1a e T1b para
facilicar a coleta de dados.
Estadiamento- alterações propostas na 7a edição.
• O câncer gástrico, ao contrário do carcinoma colorretal, pode estar associado à metástases linfonodais ( abundância de linfáticos na mucosa gástrica) quando o tumor ainda está confinado à lâmina própria, por isso, a invasão da lâmina própria ou da muscular da mucosa é classificada como T1a ao invés de Tis.
• Citologia peritoneal positiva foi classificada como doença metastática ( M1)
ESTADIAMENTO
ESTADIAMENTO
Categoria N modificada:
ESTADIAMENTO
Estadiamento- 7a edição- Conclusões
• Para ser útil clinicamente, o Sistema de estadiamento precisa de dados de grupos diversos e compatibilizar os dados para tumores proximais e distais, o que pode indicar entidade biológicas diferentes.
• Regras claras para estadiar e alinhar a classificação de tumores gástricos proximais, que cruzam a junção esôfago-gástrica com o sistema de estadiamento de Ca de esôfago eliminou potenciais estadiamentos ambíguos baseados na localização do tumor.
• As alterações propostas melhoram a coleta de dados, que servirá de base para novas atualizações da tabela de estadiamento TNM.
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