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“ CADA VIDA CONTA “

Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:

CESARIANA DE EMERGÊNCIA

A cesariana deverá ser realizada sempre que a equipe

médica e a paciente perceberem que a via vaginal se tornou

insegura ou inadequada para aquela gestação específica ,

seja por motivos maternos ou motivos fetais.

INDICAÇÕES DE CESARIANA

• Falha na progressão do trabalho de parto

• Estado fetal não tranquilizador

• Apresentação anômala

• Placentação anômala

• Infecções maternas HIV

• Gestações múltiplas

• Prolapso de cordão

• Obstrução do canal de parto

• Doenças maternas

• Malformações fetais

• Rotura uterina

• Sangramentos importantes

CESARIANA A PEDIDO

2013

Na ausência de indicação do parto cesárea, recomendar o parto normal

Discutir as vantagens de cada via

Orientar a discussão com outros membros da equipe

Encaminhar para apoio psicológico as pacientes com quadro de ansiedade2013

Se a paciente solicitar o parto cesariana o médico pode concordar,

discordar ou encaminhar para segunda opinião

2010

PARTO NORMAL EM PACIENTES COM CESARIANA PRÉVIAPVBAC

Orientar risco de parto cesáreaAumento do risco de rotura uterina

2013

Não usar misoprostol para amadurecimento do colo ou indução

1 ou 2 cesarianas anterioresNão utilizar o misoprostol para induçãoRecomendável (sem evidências) que ocorra em ambiente capaz de

resolver as possíveis complicações

SITUAÇÕES ESPECÍFICASCESARIANA DE EMERGÊNCIA

CESARIANA DE URGÊNCIA

Em geral realizada após início do trabalho de parto

Incidência 0,5 a 1% de todos os partos

Tempo máximo 30 minutosDefinição aleatória

CLASSIFICAÇÃO CESARIANA EMERGÊNCIA

MOTIVO GRAU DE URGÊNCIA CONDUTA

Presença de Comprometimento materno ou fetal. +

RISCO DE MORTE IMINENTE PARA MÃE / FETOCESARIANA IMEDIATA

Presença de Comprometimento materno ou fetal +

SEM DE RISCO IMINENTE DE MORTE PARA MÃE / FETO

CESARIANA < 30 MINUTOS(Monitorização rigorosa da mãe

e/ou feto até parto)

Ausência de comprometimento materno ou fetal+

NECESSIDADE DE PARTO CESARIANA

CESARIANA 30 < MINUTOSIDEALMENTE

(Monitorização vitalidade da mãe e feto habituais)

(Adaptado a partir de Uptodate 2014)

Percepção ao toque de cordão umbilical após rotura membrana

(Adaptado a partir de Uptodate 2014)

PROLAPSO DE CORDÃO

Bradicardia fetal persistente após rotura de membrana

SUSPEITAR DE COMPRESSÃO

FUNICULAR

Verbalizar o diagnóstico

Chamar ajuda

pressão funicular imediatamente

Reinserir cordão na cavidade vaginal

Preparar para parto imediato

Obstetra / Pediatra/ Anestesista

Elevar polo cefálico com mão ou mudar posição maternaDesligar ocitócitoEvitar puxosAvaliar encher bexiga 500 a 700 ml de SF0,9% Avaliar terbutalina 0,25mg SC (tocólise aguda)

Não reinserir dentro da cavidade uterina“NÃO REDUZIR CORDÃO”

1ª MANOBRATOQUE/ ELEVAÇÃO

Manusear o mínimo possível o cordão

Compressa umedecida em SF0,9%

“NÃO REDUZIR CORDÃO”

2ª MANOBRAPOSIÇÃO DE TRENDELENBURG

Knee chest position

Exaggerated sim’s position

(Adaptado a partir de Uptodate 2014)

Cesarianas anteriores (≥ 2)

Cesariana anterior com histerotomia corporal

Parto vaginal após cesariana

risco com o uso de ocitócito, misoprostol

Intervalo interpartal ≤ 18-24 meses

Trabalho de parto prolongado

Manobra de Kristeller

NÃO EXISTE PREDITOR CONFIÁVEL PARA ROTURA UTERINA EM MULHER COM PCA

BRADICARDIA FETAL : PODE SER O PRIMEIRO SINAL

ROTURA UTERINA

FATORES RISCO:

Conduta

PARTO VAGINAL COM PC ANTERIOR

Monitorização materna rigorosa

Monitorização fetal rigorosa

Local capaz de realizar cesariana imediata

Laparotomia Extração fetal Abordagem da rotura

Extração fetal a fórceps

Laparotomia Abordagem da rotura

DIAGNÓSTICO

Sangramento doloroso, com coágulos, variável intensidade,

associado a hipertonia, taquissistolia, sofrimento fetal agudo

US baixa eficácia no diagnósticoQuadros hipertensivosSangramento oculto ou exteriorizado

Amniotomia imediataUltimar parto Via abdominal preferencialmente

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

PROPEDÊUTICA

CONDUTA

PRÉ, INTRA E PÓS-OPERATÓRIO

CESARIANA

PRÉ-OPERATÓRIO

PROCEDIMENTO RECOMENDAÇÃO OBSERVAÇÃO

ANTIBIÓTICO PROFILAXIA

Momento: Pré-operatório (cefazolina, 1 ou 2g dose única)

infecção no sitio cirúrgico, sepse e ITU

Se alergia: Clindamicina (600mg) + Gentamicina(1,5mg/kg) (2013)

DEGERMAÇÃO VAGINAL

Solução de iodo-povidine Parece reduzir o risco de endomiometrite em pacientes COM BOLSA ROTA (2014)

USO DE GLUCONATO DE CHLORHEXIDINE

Degermação da pele apenas com clorhexidine

Apenas um estudo observou menores taxas de infecção e crescimento bacteriano após 18 horas do

uso do clorhexidine (2014)

INTRA OPERATÓRIO - TÉCNICA CIRÚRGICA

Techniques for caesarean section. G Justus Hofmeyr1,*, Matthews Mathai2,

Archana N Shah2, Natalia Novikova3

Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Published Online: 23 APR 2008

Menor tempo operatório18.65; 95% CI -24.84 to -12.45 min

Menor tempo para retorno da alimentação oral -3.92; 95% CI -7.13 to -0.71 h

Menor dor no pós operatório-14.18 hours; 95% CI -18.31 to -10.04 h

Menor tempo até o feto-3.84 minutes; 95% CI -5.41 to -2.27 min

JOEL COHEN E MISGAV LADASH

Menos febre e necessidade de uso de analgésicos

Menor tempo de internação hospitalar

OUTROS TOPICOS

Uso de sonda vesical de demora (Cochrane 2014)

Resultados conflitantes - distensao vesical, retencao urinariaX tempo para deambulacao e miccao espontanea

Dilatacao do colo (Cochrane 2011)

Nao houve evidencia de reducao de morbidade

Exteriorizacao do utero para sutura (Cochrane2004)

Uso de SVD

Resultados conflitantes - Cochrane 2014 • Distensão vesical• Retenção urinária• > Tempo para deambulação• > Tempo para micção espontânea

Dilatação cervicalCochrane 2011 • Sem evidência na redução da morbidade

Exteriorização uterina para sutura

Cochrane 2004 • Sem evidência na redução da morbidade

OUTROS TÓPICOS

HISTEROTOMIA : SEGMENTAR X CORPORAL ?

INTRA OPERATÓRIO - TÉCNICA CIRÚRGICA

Uptodate Cesarean delivery: Preoperative issues . Berghella V, Lockwood MD, Barss V. Last literature review : 2014 | This topic last updated: Jul 14, 2014

Methods of delivering the placenta at caesarean sectionRose I Anorlu1,*, Babalwa Maholwana2, G Justus Hofmeyr3

Cochrane Pregnancy and Childbirth GroupPublished Online: 16 JUL 2008

Remoção manual da placenta

• endometriteRR 1.64, 95% CI 1.42 to 1.90

• perda sanguinea > 1000 ml RR 1.81, 95% CI 1.44 to 2.28

• < índices de hematócrito após o parto-1.55, 95%, CI -3.09-0.01

• tempo de internação0.39 days, 95% CI 0.17 to 0.61

PÓS-OPERATÓRIO

COMPLICAÇÕES

INFECÇÃO

HEMORRAGIA

LESÃO DE OUTROS ORGÃOS

DISTURBIOS TROMBOEMBÓLICOS

Infeccão de ferida operatória

Endometrite

Cuidado com Fasciite necrotizante

INFECÇÕES

Antibioticoprofilaxia pré-incisional

10 vezes o risco de infecção 53% para endometrite

50% para morbidade infecciosa total

2 a 3% das pacientes submetidas a cesariana necessitarão de transfusão

Causas:

• Atonia / Lesões cirúrgicas / Acretismo placentário

HEMORRAGIA

Pharmacologic management of the third stage of labor. Silverman F, Bornstein E , LockwoodMD, Barss V. Last literature review : 2014 | This topic last updated: Jun 20 , 2014

Interrupção programada da gestação com 35 sem

Equipe multidisciplinar

Reserva hemoderivados

ACRETISMO PLACENTÁRIO

Histerectomia com placenta in situ

Conduta conservadora casos selecionados

1. Expectante2. Embolização de artéria uterina3. Uso de metotrexate4. Cirurgias conservadoras

COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS

RECOMENDAÇÃO OBSERVAÇÃO

Deambulação precoce

Heparina

Não há estudos avaliando o seu uso rotineiro de em gestantes de baixo risco (sem benefício comprovado)

Avaliar uso no grupo de risco

Dispositivos pneumáticos Avaliar uso no grupo de risco

Uptodate Cesarean delivery: Technique. Berghella V, Lockwood MD, Barss V. Last literature review : 2012This topic last updated: Junho 19, 2012

Incidência 0,13% (RCOG 2004)

Classificação de risco para pacientes submetidas a cesariana

RISCO FATORES RECOMENDAÇÃO

BaixoCesariana em gestação de risco habitual sem outros fatores de risco

Deambulação precoce

Moderado

Idade > 35 anosObesidade (IMC > 30)Paridade > 3Varizes maciçasPré-eclâmsiaImobilização > 4 dias antes da cesarianaDoença atual importanteCesariana de emergência duranteTP

Utilização de heparina BPM OU

Meias compressivas

Alto

Presença de 2 ou mais fatores de risco Histerectomia pós cesarianaTVP préviaTrombofilia conhecida

Utilização de heparina BPM E

Meias compressivas

Profilaxia medicamentosa

Hirsh, J, Guyatt, G, Albers, GW, et al. Executive summary: American College of Chest PhysiciansEvidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:71S.

Heparina 5.000 UI 12/12 horas

Iniciar entre 6-10 (HNF) e 12-24 horas (HBPM) pós-cesariana

Tratamento com duração até 4 dias

Rever a necessidade de continuar a profilaxia no 5º dia

HNF: suspender EV, 6 horas e SC, 12 horas antes do parto

HBPM: suspender SC, 12 a 24 h (se peridural) antes do parto

DIRETRIZES DO AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS

LESÃO DE BEXIGA

SVD por 7 a 14 dias

ATB profilático

Reparo cirúrgico

Sutura contínua da mucosa Fio 3-0

Sutura contínua da seromuscular Fio 2-0

Conduta de acordo com tipo de lesão

“ CADA VIDA CONTA “

Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização: