brasília, 1 de abrilde 2015 sessão de anatomia clínica: eclÂmpsia apresentação: dra.quézia...
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Brasília, 1 de abrilde 2015
Sessão de Anatomia Clínica: ECLÂMPSIAApresentação: Dra.Quézia Salgado (R3 em Ginecologia/Obstetrícia)
Coordenação: Drs. Ana Célia Rocha, Melissa Iole Cás Vita (Patologista) e Paulo R. Margotto
Coordenação Geral: Marta David Rocha de Moura
www.paulomargotto.com.br
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF
Relato de Caso
Identificação: G.M.D., 31 anos, procedente do Guará.
Admissão (29/09/14 às 16:55h):› QP: Gestante dá entrada no pronto
atendimento do HMIB com PA de 190x116 mmHg.
› HMA: Gestante, G3A2, IG 34s+6d (eco de 15s+4d), hipertensa gestacional em uso de metildopa 500 mg/dia dá entrada no hospital com PA elevada. Portadora de DM I desde os 6 anos de idade em uso de insulina Glargina (LantusR )56 UI pela manhã e insulina ultra-rápida 6 UI pela manhã, 5 UI à tarde e 5 UI à noite.
Relato de Caso
Identificação: G.M.D., 31 anos, procedente do Guará.
Admissão (29/09/14 às 16:55h):› Exame físico:PA: 190x116 mmHgAFU: 34 cmBCF: 140 bpmDU: ausenteToque: colo grosso, impérvio, apresentação alta, bolsa
íntegra.MMII: edema.› Conduta: Internar.
Relato de Caso
29/09 às 17:25h› 31 anos, G3A2, IG 36s+2d (DUM)/34s+6d
(eco 15s+4d), DM I + Hipertensão arterial desde o início da gestação.
› Exames: ecografia (29/09/14): feto cefálico, PFE: 1804g, LAN, biometria 31s+5d .
› Evolução: paciente queixa de cefaléia frontal.› Ao exame: BCF 150 bpm.› Cd: solicitado rotina de DHEG, aumentado
metildopa para 1,5 g/dia, controle glicêmico, solicitado aferição da PA.
Relato de Caso
29/09 às 20:33h› Evolução: paciente refere cefaléia frontal
direita irradiando para occipital. Nega escotomas, nega epigastralgia.
› Ao exame: PA 139x87 mmHg, glicemia capilar 124 mg/dl, BCF 138 bpm.
› Cd: Aguarda rotina de PE, controle glicêmico e vigilância pressórica, acrescentado dipirona.
Relato de Caso
29/09 às 22:19h› Evolução: paciente no momento
assintomática. Nega sintomas premunitórios.
› Ao exame: BCF 148 bpm.› Cd: Rotina de PE ainda não disponível.
Monitorização.
Relato de Caso
30/09 às 00:29h› G3A2, IG 36s+3d (DUM)/35 sem (eco de
15s+4d). Pré-eclâmpsia.› Evolução: paciente dormindo. Ao ser acordada
cita cefaléia leve em região frontal, nega sinais de desordem hipertensiva.
› Ao exame: PA 155x77 mmHg (23:13h). BCF 130 bpm.
› Exames laboratoriais (30/09): DHL 555, glicemia 141, proteinúria 2+.
› Cd: Curva pressórica. Monitorização do bem estar materno e fetal.
Relato de Caso
30/09 às 01:44h› Evolução: refere melhora da cefaléia.› Ao exame: BCF 135 bpm.› Cd: Mantida.
Relato de Caso
30/09 às 01:59h› Evolução: levanta-se queixando de forte
mal-estar. Solicito aferir sinais vitais. Ao levantar-se piorou novamente a cefaléia.
› Ao exame: PA 169x106 mmHg, glicemia capilar 60 mg/dl.
› HD: Hipoglicemia.› Cd: glicose 50% 4 ampolas EV agora.
Adiantar dose de dipirona.
Relato de Caso
30/09 às 02:09h› Evolução: paciente nega escotomas e
epigastralgia e relata visão turva, principalmente quando tem hipoglicemia (segundo ela, tem tido com frequência).
› HD: Visão turva por hipoglicemia ou sinal premunitório?
› Cd: observar se ocorre melhora após a glicose; se não, iniciar sulfato de magnésio.
Relato de Caso
30/09 às 03:15h› Evolução: paciente cita melhora
importante da cefaléia e mal estar após glicose hipertônica e dipirona. Nega sinais de desordem hipertensiva.
› Ao exame: BCF: 144 bpm.› Cd: curva pressórica, monitorização do
bem estar materno e fetal, curva glicêmica.
Relato de Caso
30/09 às 05:02h› Evolução: paciente dormindo. Ao ser
acordada negou sinais de desordem hipertensiva.
› Ao exame: PA 136x70 mmHg. BCF 138 bpm.
› Cd: curva pressórica, monitorização do bem estar materno e fetal, curva glicêmica.
Relato de Caso
30/09 às 07:42h› Evolução: paciente dormindo. Ao acordar
negou queixas.› Ao exame: PA 136x70 mmHg. BCF 140
bpm.› Cd: curva pressórica, monitorização do
bem estar materno e fetal, curva glicêmica, dieta zero.
Relato de Caso
30/09 às 09:09› Paciente inserida na regulação.
30/09 às 09:42h› Cesárea indicada por pré-eclâmpsia +
diabetes I.› “Extração com bastante dificuldade,onde
Dra. ... entrou em campo cirúrgico para fazer a extração, onde foi ampliado a histerotomia em T, com extração de RN feminino, Apgar 1 e 7 , peso: 2190 gr , às 08:31 h, banhado em líquido claro, entregue aos cuidados do Pediatra.”
Relato de Caso
30/09 às 13:16h› “Enquanto estávamos procedendo a síntese
da parede abdominal a paciente iniciou crise convulsiva com PA 180/110 e solicitamos o auxilio do restante da equipe do plantão . A paciente evoluiu com parada cardiorrespiratória e iniciamos manobras de reanimação que foram mantidas durante 01 hora e 50 minutos e sem resposta da paciente, sendo o óbito constatado às 10:37 horas do dia 30 de setembro.”
Relato de Caso
Hipóteses diagnósticas› Eclâmpsia› Embolia amniótica› AVC› Distúrbio hidroeletrolítico/metabólico› TEP› Síndrome HELLP› Edema agudo de pulmão› Epilepsia
Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
Desordens hipertensivas
Hipertensão arterial crônica› Essencial: 95%› Secundária: pior evolução
Hipertensão arterial gestacional Pré-eclâmpsia Pré-eclâmpsia sobreposta à
hipertensão crônica
O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set. 2011.
Desordens hipertensivas
Diagnóstico› PA ≥ 140x90 mmHg› Duas aferições com intervalo de 4 horas› Níveis pré-gestacionais› Grave: PA ≥ 160x110 mmHg› Proteinúria: 300 mg/24h ou 1+
O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set. 2011.
Pré-eclâmpsia leve- Manejo
15-25% das pacientes com HAG 50% das pacientes com HAG < 32 sem Exames:
› Função renal› Eletrólitos› Função hepática› Hemograma completo
O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set. 2011.
Pré-eclâmpsia leve - Manejo
Ambulatorial Avaliação fetal
› Mobilograma diário› US gestacional a cada 3 sem› CTB semanalmente
Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora MS: DF, 5 ed, 2010.
Não melhora resultado neonatal Pode mascarar a evolução para a
forma grave Alvos
› Sem comorbidades: PAS 130-155/PAD 80-105 mmHg
› Com comorbidades: PAS 130-139/80-89 mmHg
O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set. 2011.
Pré-eclâmpsia leve - Parto
Tratamento efetivo 37 sem Via de parto
› Sintomas› Severidade da pré-eclâmpsia› Bem-estar fetal› Colo
Redução dos resultados maternos adversos sem interferir nos resultados neonatais O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and
management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set. 2011.
Pré-eclâmpsia leve - Manejo
Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora MS: DF, 5 ed, 2010.
Pré-eclâmpsia grave
Pressão arterial diastólica igual/maiorque 110mmHg
Proteinúria ≥ 2,0g/24 h ou 2+ Oligúria (< 500ml/dia ou 25ml/hora) Creatinina> 1,2mg/dL Sinais de encefalopatia hipertensiva
(cefaléia e distúrbios visuais)
Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora MS: DF, 5 ed, 2010.
Pré-eclâmpsia grave
Dor epigástricaou no hipocôndrio direito
Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia
Plaquetopenia (<100.000/mm3) Aumento de enzimas hepáticas e
bilirrubinas Presença de esquizócitos em esfregaço
de sangue periféricoGestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde.
Editora MS: DF, 5 ed, 2010.
Pré-eclâmpsia grave - Manejo
Internação hospitalar Sulfato de magnésio Corticoide Anti-hipertensivos de açãorápida Ringer lactato a 100-125ml/h Exames laboratoriais:
› HC, creatinina sérica, ácido úrico, TGO, TGP, DHL, proteinúria de 24 horas
Dieta suspensaGestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora
MS: DF, 5 ed, 2010.
Pré-eclâmpsia grave - Manejo
Monitorização› Interrupção do sulfato de magnésio› PA a cada 4-6 horas› Plaquetasdiariamente› TGO, TGP, creatinina e bilirrubina de 2
em 2 dias› Proteinúria de 24 h semanal
Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora MS: DF, 5 ed, 2010.
Pré-eclâmpsia grave - Manejo
› Anti-hipertensivo (PAS 140-150/PAD 90-100 mmHg)
› CTB diária e PBF 2x/sem › US gestacional a cada 2 sem› Dopplerfluxometria fetal semanal
Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora MS: DF, 5 ed, 2010.
Pré-eclâmpsia grave - Tratamento
Labetalol› Antagonista alfa e beta-adrenérgico› Dose: 100 mg, 2-3x/dia› Máximo: 2,4g/dia› Sem efeito sobre feto› Contraindicação: asma
O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set. 2011.
Pré-eclâmpsia grave- Tratamento
Metildopa› Ação central› Dose: 250 mg, 3x/dia› Máximo: 3g/dia› Sem efeitos sobre a circulação útero-
placentária› Níveis terapêuticos: 24h› Sedação, depressão
O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set. 2011.
Pré-eclâmpsia grave- Tratamento
Nifedipina› Antagonista do canal de cálcio› Hipotensão› Dose: 30 mg/dia› Máximo: 120 mg/dia
O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set. 2011.
Pré-eclâmpsia grave - Tratamento
Indicação: PA ≥ 160x110 mmHg
Manual de Orientação Gestação de Alto Risco. FEBRASGO, 2011.
Pré-eclâmpsia grave - Tratamento
Sulfato de magnésio
Manual de Orientação Gestação de Alto Risco. FEBRASGO, 2011.
Pré-eclâmpsia grave - Tratamento
Sulfato de magnésio› Efeitos: paralisia motora, depressão
respiratória, arritmia, reflexos tendíneos abolidos
› Reavaliação: oximetria, ECG contínuo, diurese (1h), reflexos tendíneos (4h)
› Antídoto: gluconato de cálcio 10%
O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set. 2011.
Pré-eclâmpsia grave - Parto
Planejado Estabilidade hemodinâmica Prolongar a gestação
› Prematuridade
O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set. 2011.
Pré-eclâmpsia grave - Parto
Corticóide› < 34 sem› Pico: 48h – 6 dias
Via de parto› < 34 sem: cesariana› > 34 sem: vaginal› Reavaliar: 12-24h
3° estágio: 5 UI ocitocina IV
O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set. 2011.
Pré-eclâmpsia grave - Manejo
Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora MS: DF, 5 ed, 2010.
Eclâmpsia
Países em desenvolvimento 1,3 para 1000 partos 50%: gestação pré-termo/25%:
puerpério tardio Manifestação de sintomas: 80% 20-38%: PA < 140x90 mmHg Fator desencadeante: alteração brusca
da PAManual de Orientação Gestação de Alto Risco. FEBRASGO,
2011.
Eclâmpsia
Evitável Assistência obstétrica adequada A mortalidade materna varia conforme
a qualidade do acesso aos serviços de saúde
Prevenção (50%): sulfato de magnésio
Manual de Orientação Gestação de Alto Risco. FEBRASGO, 2011.
Eclâmpsia
Falha na prevenção da eclâmpsia› Erro médico (36%)› Falta de assistência pré-natal (19%)› Desencadeamento repentino (18%)› Falha do sulfato de magnésio (13%)› Ocorrência no puerpério (12%)› Ocorrência em idade gestacional precoce
(3%)
Manual de Orientação Gestação de Alto Risco. FEBRASGO, 2011.
Eclâmpsia
Manual de Orientação Gestação de Alto Risco. FEBRASGO, 2011.
Eclâmpsia - Manejo
Chame a equipe ABC Sulfato de magnésio
› Pré-eclâmpsia grave› PA > 160x105 mmHg› 24h
Diazepam 5-10 mg EV Interrupção da gestação OximetriaO’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and
management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set. 2011.
Eclâmpsia - Manejo
Refratária› Sulfato de magnésio 2g EV bolus e infusão
1,5 g/h› Ventilação› Anticonvulsivantes› Magnesemia: 4,8-8,4 mg/dl› Excluir outras causas: exame de imagem
O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set.
2011.
Puerpério
Restrição hídrica: 80 ml/h Diurese: 1/1h Internação: 3 dias PA: 4/4h Antiipertensivo
› Não usar metildopa› Evitar diurético
O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set.
2011.
Puerpério
Alta › PA < 150x100 mmHg› Exames normais› Reavaliação: 2 semanas
Seguimento› PA 1-2 dias› Normalização: 3 meses
O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set. 2011.
Referências Bibliográficas
O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set. 2011.
Manual de Orientação Gestação de Alto Risco. FEBRASGO, 2011.
Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora MS: DF, 5 ed, 2010.
A66-14Dra. Melissa Iole Da Cás VitaNúcleo de Anatomia Patológica/HRAS/HMIB/SES/DF
A66-14: EXAME EXTERNO
G.M.D., mulher, 31 anos, óbito às 10h37min do dia 30/09/2014
Resumo da história clínica: “hipertensão e diabetes”
Ectoscopia: › Ferida cirúrgica em abdome inferior› Anasarca› Intensa distensão abdominal› Cianose de lábios
EXAME INTERNO (MACROSCOPIA)
Coração: › Área cardíaca levemente aumentada› Hipertrofia (discreta) de ventrículo esquerdo (1,9 cm)
Pulmões: › Pleura espessada e congesta› Crepitação reduzida bilateralmente› Saída de grande quantidade de líquido vermelho e espumoso
Fígado: superfície granular, volume discretamente aumentado
Baço: cápsula espessada, consistência habitual
Útero:› Serosa congesta e espessada› Ferida cirúrgica recente de 7,0 cm, com bom aspecto clínico
EXAME INTERNO (MACROSCOPIA)
Pâncreas: diminuído de tamanho, volume reduzido, superfície lobulada e rósea
Rins: ›Superfície granular, com áreas de retração›Limite córtico-medular pouco evidente
A66-14: EXAME INTERNOCérebro e cerebelo:
›Importante edema encefálico›Ausência de hemorragias ou outras coleções›Herniação cerebelar
A66-14: MICROSCOPIA Pulmão
Pulmão: edema e focos de hemorragia intra-alveolar
Pulmão (400X)
Macrófagos com pigmento de hemossiderina intra-alveolares
(“células de sobrecarga cardíaca”)
Coração (40X): hipertrofia das fibras cardíacas
Coração
Acentuada hipertrofia das fibras miocárdicas caracterizadas por anisocariose, com leve fibrose
intersticial.
Rim(glomerulosclerose e hialinose)
Glomeruloesclerose nodular, esclerose mesangial difusa, fibrose periglomerular e, por
vezes, esclerose total do glomérulo. Nota-se ainda focos de atrofia tubular com discreta fibrose intersticial e infiltrado inflamatório
mononuclear além de hialinização da parede de pequenas artérias com diminuição do lúmen
arteriolar.
Rim(mesângio espessado)
Fígado: Arquitetura lobular e cordonal preservada. Espaços porta com seus constituintes habituais. Sinusóides dilatados e congestos
Baço: congestão vascular
Pâncreas: Redução acentuada do número e tamanho das ilhotas de
Langerhans. Discreta fibrose intersticial.
Pâncreasnormal
Cérebro: edema (alargamento dos espaços peri-vasculares e perineurais)
PLACENTA Alterações de
hipoxemia intervilosa crônica
Eclâmpsia
A66-14:
Diagnósticos finais:
Edema cerebral(causa da morte)
Outros achados:
*Cardiopatia hipertensiva
*Diabetes Mellitus
*Nefroesclerose
Obrigado!
Drs. Paulo R. Margotto, Quézia Salgado, Melissa I. Cás Vita, Ana Célia Rocha
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