autorização para débito em cartão de crédito
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AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO
São Paulo, XXX de XXX de XXX.
Eu, XXX , CPF nº XXX; RG nº XXX, abaixo assinado, autorizo a debitar em meu Cartão de Crédito
Bandeira XXX, com a numeração _________/__________/___________/___________, e
validade ___/___, Código chave: __________ o valor de R$ _________________
(__________________________________________); em _____ parcelas de R$_____________,
valores estes compostos de:
a) R$ ___________ (___________________________________________); a título de XXX.
b) R$ ___________ (___________________________________________); a título de XXX.
Reitero minha autorização para débito futuro, com periodicidade anual, somente do valor
correspondente ao item “b”, descrito como DAP (renovação anual), conforme descrito
contratualmente.
Assinatura: ______________________________________________
Titular do cartão: _________________________________________
CPF titular nº ____________________________________________
“Decalque do Cartão”
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