AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO

São Paulo, XXX de XXX de XXX.

Eu, XXX , CPF nº XXX; RG nº XXX, abaixo assinado, autorizo a debitar em meu Cartão de Crédito

Bandeira XXX, com a numeração _________/__________/___________/___________, e

validade ___/___, Código chave: __________ o valor de R$ _________________

(__________________________________________); em _____ parcelas de R$_____________,

valores estes compostos de:

a) R$ ___________ (___________________________________________); a título de XXX.

b) R$ ___________ (___________________________________________); a título de XXX.

Reitero minha autorização para débito futuro, com periodicidade anual, somente do valor

correspondente ao item “b”, descrito como DAP (renovação anual), conforme descrito

contratualmente.

Assinatura: ______________________________________________

Titular do cartão: _________________________________________

CPF titular nº ____________________________________________

“Decalque do Cartão”