aula teste diagnostico - mestrado ppgms nov2013

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Teste Diagnóstico

Alunos: Juliana Rocha e Victory FernandesDisciplina: Metodologia da PesquisaPPGMS- UFBa

+AS APARENCIAS PARA A MENTE SAO DE QUATRO TIPOS

■As coisas sao o que parecem ser,■ou sao e nao parecem ser;■ou nao sao, mas parecem ser,■ou nao sao, nem parecem ser.

Epictetus, Sec. II D.C.

+Um pequeno exercício filosófico...

Classifiquem os "pacientes" das imagens entre

FELIZ ou TRISTE

+Foto A

+Foto B

+Foto C

+Foto D

+Foto E

+Foto F

+Foto G

+Foto H

+Foto I

+Foto J

+Foto L

+Foto M

+Diagnóstico

Tem como ponto de partida a sua suspeita, baseada na história clínica, na prevalencia

da doenca na regiao ou em outros exames.

Processo de decisao clínica que baseia-se, conscientemente ou nao, em probabilidade!

+O Teste Diagnóstico

■ Clinicos necessitam inferir a probabilidade de um paciente “ter uma doenca” a partir dos resultados de testes diagnosticos

■ Mesmo sem 100% de sensibilidade, testes podem dar uma certeza suficiente para que os beneficios do tratamento superem seus riscos

+O Teste Diagnóstico Ideal

Deveria fornecer, sempre, a resposta correta, ou seja, um resultado positivo

nos indivíduos com a doenca e um resultado negativo nos indivíduos sem a

doenca.

Alem do que, deveria ser um teste rapido de ser executado, seguro, simples, inócuo, confiavel e de baixo custo.

+DiagnósticoQuando usar um Teste?

■ Identificar/confirmar a presenca de doenca ou situacao relacionada a saude

■ Avaliar a gravidade do quadro clinico■ Estimar o prognostico■ Monitorar a resposta a uma intervencao

+Testes Diagnósticosreferem-se a…

■Exames laboratoriais

■Interrogatório clínico

■Exame físico

■Metodos propedeuticos diversos

+Validade ou Acuracia do Teste

■Refere-se ao grau em que o teste ou uma estimativa baseada em um teste e capaz de determinar o verdadeiro valor do que esta sendo medido.

■Informa se os resultados representam a "verdade" ou o quanto se afastam dela

■Ausencia de desvios da verdade (ausencia de vies)

+Reprodutibilidade ou repetibilidade

■Consistencia de resultados quando o exame se repete

■O mesmo teste aplicado ao mesmo paciente ou amostra deve produzir os mesmos resultados, igualmente corretos ou igualmente errados.

+Reprodutibilidade ou repetibilidade

■ Se o aparelho eletronico utilizado para realizacao do teste nao estiver adequadamente calibrado, o teste pode ter alta reprodutibilidade, mas, produzir resultados consistentemente errados.

■ O ideal e ter condicoes de operacao mais controladas

■um só observador, aparelhos de alta precisao, calibrados, com pouco uso, uso de amostras controle, ambiente livre de maiores perturbacoes e horario apropriado

+Precisao e Acuracia

■Com alta repetibilidade da medida (resultados identicos ou próximos quando o teste diagnóstico e repetido) nao assegura validade pois os valores obtidos podem estar distantes do valor verdadeiro

+Precisao e Acuracia

■Com baixa reprodutibilidade e estando a media dos valores obtidos pelo estudo próxima do verdadeiro valor, o teste podera ter validade, mas, mesmo assim, tera pouca utilidade

+Precisao e Acuracia

+Avaliacao de Reprodutibilidade

■ Objetiva-se verificar a concordancia de resultados entre leituras de um mesmo evento ou comparar metodos diagnósticos diferentes, para estimar o erro cometido na afericao

■ Tipicamente resultados sao expressos sob forma de variavel dicotomica (positivo/negativo), categórica (normal/anormal/níveis limítrofes) ou medidas contínuas (miligramas, mililitros)

+No exercício filosófico...

■Feliz/Triste

■Certamente Feliz (CF)/ Provavelmente Feliz (PF), Dúvida (D), Provavelmente triste (PT) ou Certamente triste (CT)

■Escala de 0 (triste) a 10 (feliz)

+Exemplo Parkiglove

+Exemplo ParkiGlove

+Comparacao dos resultados

■ Apresentada atraves da taxa global de concordancia entre os examinadores ou pelo indicador Kappa (k)

■ k informa a proporcao de concordancia nao aleatória (alem da esperada pela chance) entre observadores ou medidas da mesma variavel categórica■ valor varia de "menos 1" (completo

desacordo) a "mais 1" (concordancia total)

+Calculo de Kappa

■120 laminas analisadas para pesquisa de malaria, condicoes uniformes e interpretadas por 2 microscopistas independentes.■M01: 20 laminas positivas e 100

negativas ■M02: 30 laminas positivas e 90 negativas

+Calculo de Kappa

■106 resultados concordantes (18+88)■14 de discordantes (2+12). ■Taxa geral de concordancia foi de 88,3%

(106/120)

+Calculo de Kappa

■No exemplo k = 65%.

+Interpretando o Kappa

■Atencao para validade interna!■Diminuicao do número de categorias de

resultados tende a aumentar a concordancia■Positivos/Negativos ao inves de valor

Alto, Medio, Baixo e Muito baixo

+Interpretando o Kappa

■Prevalencia do diagnóstico ou evento na populacao, afeta o resultado final!■Baixas prevalencias tendem a estar

associadas a baixos níveis de reprodutibilidade, pois o valor de k depende da concordancia devida ao acaso

■ informar a prevalencia juntamente com os resultados do k.

+Avaliacao da Validade de um Teste

■ Refere-se a quanto, em termos quantitativos ou qualitativos, um teste e útil para diagnosticar um evento ou para predize-lo

■ Compara-se os resultados do teste com os de um padrao (padrao ouro): pode ser um conjunto de exames julgados mais adequados, ou uma outra forma de diagnóstico que sirva de referencia.

+A relacao entre parecer e ser

+A relacao entre Teste e Doenca

+O Padrao Ouro

■ Testes considerados no momento da execucao dos ensaios os mais acurados para o diagnóstico da patologia em questao

■ Nao oferecem certezas absolutas■ Padrao o mais próximo possível do ideal,

barato e pouco invasivo■ E se novo teste for "melhor" que o

padrao ouro?

+Sensibilidade e Especificidade

+Sensibilidade

É a capacidade que o teste diagnóstico/triagem apresenta de detectar os indivíduos verdadeiramente positivos, ou seja, de diagnosticar corretamente os doentes.

Sensibilidade = a/(a+c)

+Especificidade

É a capacidade que o teste diagnóstico/triagem tem de detectar os verdadeiros negativos, isto e, de diagnosticar corretamente os indivíduos sadios.

Especificidade = d/(b+d)

+Sensibilidade e Especificidade

■ A sensibilidade e a especificidade caracterizam o teste! ■ Sao sempre iguais para um teste

independentemente da populacao a que sao aplicados

■ Nao dependem da prevalencia da doenca■ Determinam validade de um teste (a

capacidade de ele acertar!)

+Uso dos Testes

■Sensíveis■ Necessario para diagnóstico de doenca

potencialmente grave■ Afastar doencas em fase inicial de diagnóstico

■Específicos■ Necessario quando um resultado falso positivo

pode ser muito lesivo■ Confirmar um diagnóstico sugerido por outros

dados

+Valor Preditivo do Teste (VP)

■ Validade de um marcador diz respeito a extensao com que ele pode predizer a ocorrencia da doenca■ Se o teste apresentou resultado positivo

(ou negativo), qual a probabilidade do indivíduo ser realmente doente (ou sadio)?

■Valor Preditivo Positivo (VPP)■Valor Preditivo Negativo (VPN)

+Valor Preditivo Positivo

■ Proporcao de doentes entre os positivos pelo teste.

■ No exemplo da Tabela 2 teríamos 60% (18/30), o que equivale a dizer que em cada 10 testes positivos, 6 indivíduos seriam realmente doentes.

Valor preditivo positivo = a/(a+b)

+Valor Preditivo Negativo

■ Proporcao de sadios (sem a doenca) entre os negativos ao teste.

■ No exemplo da Tabela 2 teríamos 98% (88/90), o que equivale a dizer que em cada 100 testes negativos, 98 seriam sadios.

Valor preditivo negativo = d/(c+d)

+Valor Preditivo do Teste (VP)

■Determinado pela sensibilidade, especificidade e prevalencia da doenca no grupo de estudo■VPP aumenta com a prevalencia, se

doenca e rara, VPP e baixo, pois a maior parte dos exames positivos sao sadios, representando resultados falso-positivos

■VPN diminue com a prevalencia.

+Razao de Verossimilhanca

■Razao entre a probabilidade de um determinado resultado de um teste diagnóstico em indivíduos portadores da doenca e a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos sem a doenca■Razao de verossimilhanca para o teste positivo (RV+)

■Razao de verossimilhanca para o teste negativo (RV-)

+Razao de Verossimilhanca RV+para testes dicotomicos

■Expressa quantas vezes e mais provavel encontrar um resultado positivo em pessoas doentes quando comparado com pessoas nao doentes

+Razao de Verossimilhanca RV-para testes dicotomicos

■Expressa quantas vezes e mais provavel encontrar um resultado negativo em pessoas doentes quando comparado com pessoas nao doentes

+Outras analises com base na tabela

■Prevalencia (real) = (a+c)/N■Prevalencia estimada (teste) = (a+b)/N■Classificacao correta (acuracia) =

(a+d)/N■Classificacao incorreta = (b+c)/N

+Calculo do tamanho da amostra para avaliar a sensibilidade e especificidade

Exemplo: Em um estudo para determinar a sensibilidade de um novo teste diagnóstico para malaria, espera-se que 80% dos pacientes com malaria tenham teste positivo (resultado de estudo piloto). Quantos indivíduos com malaria deverao ser testados para se estimar uma sensibilidade do teste de 80% com intervalo de 95% de confianca e precisao do teste de 0,04?

+Calculo do tamanho da amostra para avaliar a sensibilidade e especificidade

N= Z * Z (P (1-P)) / (D * D)

Onde:P = proporcao esperadaD = semi-amplitude do intervalo de confianca Z = 1,96 (para α=0,05 e IC 95%)

+Erros Típicos

■Erro Sistematico: Mesmos vieses que os estudos observacionais; os mais comuns sao os vieses de amostragem, de medida do teste e de relato dos resultados.

■Vies de amostragem: Amostra de estudo nao e representativa da populacao alvo na qual o teste devera ser utilizado.

+Erros Típicos

■Vies de mensuracao: Investigador cego, especialmente nas situacoes limítrofes; Ponto de corte deve ser definido antes da realizacao do teste.

■Vies de espectro: Sujeitos incluídos no estudo devem ter espectro da doenca similar ao que sera encontrado na pratica clínica (Exemplo teste aplicado somente em grupo com estagio avancado da doenca)

+Ponto de CorteExemplo de distribuicao dos valores sanguíneos de glicose em uma populacao normal e diabetica

+Ponto de CorteExemplo de distribuicao dos valores sanguíneos de glicose em uma populacao normal e diabetica

+Ponto de CorteExemplo de distribuicao dos valores sanguíneos de glicose em uma populacao normal e diabetica

+Ponto de CorteExemplo de distribuicao dos valores sanguíneos de glicose em uma populacao normal e diabetica

+Ponto de CorteExemplo de distribuicao dos valores sanguíneos de glicose em uma populacao normal e diabetica

+Curva ROCReceiver Operating CharacteristicCurvas de Características de Operacao do Receptor

■ Demonstrar a relacao normalmente antagonica entre a sensibilidade e a especificidade dos exames que apresentam resultados contínuos

■ Medir e especificar problemas no desempenho do diagnóstico ■ Permite estudar a variacao da sensibilidade

e especificidade para diferentes valores de corte

+Curva ROCReceiver Operating CharacteristicCurvas de Características de Operacao do Receptor ■Foram desenvolvidas no campo das

comunicacoes como uma forma de demonstrar as relacoes entre sinal-ruído (engenharia)

■Em medicina entendemos o sinal como os verdadeiros positivos (sensibilidade) e o ruído, os falsos positivos (1-especificidade)

+Curva ROC

Se ponto de corte mais rigoroso: Ponto A movimenta-se para baixo e para a esquerda (sensibilidade menor e especificidade maior).

+Curva ROC

Se ponto de corte com criterio menos evidente para identificar os positivos: Ponto B movimenta-se para cima e para a direita (sensibilidade maior, especidicade menor).

+Curva ROC

+Curva ROC

+STARD StatementSTAndards for Reporting of Diagnostic accuracy studies

■ Padrao que tem como objetivo melhorar a qualidade e completude dos relatórios de estudos envolvendo testes diagnósticos

■ Consiste de um checklist de 25 recomendacoes adotados pelas principais revistas científicas do meio

■ www.stard-statement.org

+Aplicacao Pratica dos ResultadosSe o estudo e valido e o teste apresenta um bom rendimento... ■ Os resultados podem ser generalizados? O teste tera o mesmo rendimento na nossa pratica, sendo aplicavel aos nossos pacientes?

■ O quao frequente trara informacoes relevantes quando comparados com exames de rotina?

■ O teste sera de mais facil execucao ou tera menor custo ou sera menos invasivo que os ja em uso?

+Aplicacao Pratica dos ResultadosSe o estudo e valido e o teste apresenta um bom rendimento... Testes eficazes nao garantem o melhor

desfecho de um caso clínico, mas certamente sao definidores da melhor

conduta a ser adotada, o que trara benefícios para o paciente e economia

para os servicos de saúde.

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■Thomas C. Wright, Jr, MD; Lynette Denny, MMED, FCOG; Louise Kuhn, PhD; Amy Pollack, MD; Attila Lorincz, PhD

■JAMA. 2000;283(1):81-86. doi:10.1001/jama.283.1.81.

Teste de DNA do HPV de amostras vaginais auto-colhidos comparado com exame citológico de triagem para detectar o câncer do colo do útero.

Analise de Artigo Exemplo

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+Introducao

■ PROGRAMAS DE RASTREIO REDUZIRAM EM 5X INCIDENCIA DE CA CERVICAL NA AMÉRICA DO NORTE1.

■ 1990: 360.000 CASOS DE CA CERVICAL COM 190.000 ÓBITOS2.

■ NOS EUA: >50% DAS MULHERES COM CA CERVICAL NĀO FIZERAM PAPANICOLAU NOS ÚLTIMOS 3 ANOS (PRINCIPALMENTE AS IDOSAS): DESCONFORTO DO EXAME, INCONVENIENTES ETC)

■ FRACASSO DOS PROGRAMAS DE RASTREIO:■ ALTAS TAXAS DE FALSO NEGATIVOS NO PAPANICOLAU

■ SUBRASTREIO

■ FALTA DE AÇĀO DIANTE DE ANORMALIDADES.

+Objetivo

■ HIPÓTESE DO TESTE AUTO-COLETADO

■ COMPARAÇĀO ENTRE O EXAME DE TRIAGEM CITOLÓGICO (PAPANICOLAU) COM O TESTE DE PESQUISA DO DNA HPV EM SECREÇĀO VAGINAL PARA RASTREIO DE CA DE ÚTERO.

■ CONFIRMAÇĀO POR BIÓPSIA.

■ ESSE ESTUDO AVALIOU SE A DETECÇĀO DO DNA DO HPV EM SECREÇĀO VAGINAIS AUTO-COLETADAS PODE SER UMA ALTERNATIVA PARA AS MULHERES MAIS VELHAS.

+Metodologia

■ Populacāo: mulheres negras sul-africanas, com idade entre 35 e 65 anos, matriculadas em programa de rastreio de ca de útero, avaliadas entre janeiro de 1998 e abril de 1999.

■ Local: clínica, em assentamento periurbano próximo a cidade do cabo.

■ Foram selecinadas as mulheres que apresentaram alteracāo em quaisquer dos exames clinícos a seguir (COLPOSCOPIA E BIÓPSIA).

+Metodologia

- Exame clínico- Auto-coleta de amostra vaginal (amostra de Dacron).

- Exame ginecológico- Papanicolau- Pesquisa do DNA do HPV no cervix- Coletado secrecāo vaginal (bacterias etc)- Inspecāo visual direta do colo após ac. Acetico 5%.- Cervicografia

+Metodologia

TESTES LABORATORIAIS:-Pesquisa do DNA do HPV(coletadas pelo medico): Universidade da cidade do cabo-Papnicolau: Universidade da cidade do cabo atraves do BETHESDA system.-Cervicografias: Laboratório nacional.-Pesquisa do DNA do HPV(auto-coletados): Universidade de Columbia.-TODOS OS TESTE FORAM FEITOS AS CEGAS.

+Metodologia

COLPOSCOPIA:-BIÓPSIA: LESÕES MENOSR GRAU-ALÇA DE EXCISĀO: LESÕES MAIOR GRAU-CURETAGEM ENDOCERVICAL: SE LESÕES NĀO VISÍVEIS.-INSPEÇĀO DE VULVA/ VAGINA-AS BIOPSIAS ANALISADAS NA UNIVERSIDADE DA COLUMBIA (CEGO).

+Metodologia

ANÁLISES ESTATÍSTICA:-Para calcular o desesmpenho do teste de deteccāo do HPV com o Papanicolau: calcularam a capacidade de cada teste detectar todos os casos de neoplasia intra-epitelial cervical(NIC) e ca de colo invasivo (confirmados por biópsia).-Calcularam a capacidade de cada teste classificar as mulheres corretamente sem doenca (confirmados por biópsia).-Comparou a sensibilidade e a especificidade dos testes de triagem: (verdadeiro positivo e de falso-positivo) e testou se havia diferenca atraves do teste de McNemar.

RESULTADOS:

- Idade media 39 anos (18,4% >=50 anos)

- 181 (12,8%) mulheres tiveram alteracāo em mais de 1 exame.

RASTREADAS 1415

EXCLUÍDAS (TESTE TRIAGEM NEGATIVO)

865

INCLUÍDAS 550 (38,9%)

PERDAS 50

CONCLUÍRAM 500 (90,9%)

RESULTADOS:

- Idade media 39 anos (18,4% >=50 anos)

- 181 (12,8%) mulheres tiveram alteracāo em mais de 1 exame.

BIÓPSIA 550

NEGATIVOS PARA NEOPLASIA 404

LESAO BAIXO GRAU 40 (2,9%))

LESĀO ALTO GRAU 47 (3,4%)

CA INVASIVO 9 (0,7%)

RESULTADOS

- TESTES DE TRIAGEM ALTERADOS:- PAPANICOLAU: 95- DNA HPV CERVICAL: 302- INSPEÇĀO VISUAL: 278- CERVICOGRAFIA: 132

+RESULTADOS

■-AMOSTRA AUTO-COLETADAS:

■ 37 (66,1%) COM HPV( DAS 56 COM DOENÇA).

■ 217 (17,1%) COM HPV (DAS 1269 SEM DOENÇA).

- AMOSTRAS CLÍNICA:

■ 47 (83,9%) COM HPV (DAS 56 COM DOENÇA).

■ 197 (15,5%) COM HPV (DAS 1269 SEM DOENÇA).

+RESULTADOS

+RESULTADOS

■SENSIBILIDADE

■ - O TESTE DE DNA COLETADO PELO MÉDICO FOI SIGNIFICATIVAMENTE MAIOR QUE O TESTE DNA AUTO-COLHIDO E O PAPANICOLAU (P=0,01).

■ESPECIFICIDADE

■ - AMOSTRAS AUTO-COLETADAS E NA CLÍNICA: MAIS FALSO-POSITIVOS DO QUE O PAPANICOLAU (P<0,01).

■EXPOE OS INTERVALOS DE CONFIANÇA DE TODOS AS TAXAS ENCONTRADAS!

+RESULTADOS

- NĀO HOUVE DIFERENÇA SIGNIFICATIVA NA PREVALÊNCIA DA DOENÇA DO COLO UTERINO ENTRE PAPANICOLAU E TESTE DE DETECÇĀO DO DNA DO HPV (AUTO OU COLETADO POR MÉDICO).

- NĀO HOUVE DIFERENÇA SIGNIFICATIVA NO DESEMPENHO DOS TESTES POR IDADE (EXCETO NO CITOLÓGICO, QUE AUMENTA COM A IDADE) (P=0,05).

+RESULTADOS

■CONCORDÂNCIA ENTRE OS 3 TESTES:

+RESULTADOS

■CONCORDÂNCIA ENTRE OS 3 TESTES:

DISCUSSĀO

- AMOSTRAS AUTO-COLHIDAS IDENTIFICARAM LESÕES DE

ALTO GRAU/CANCER EM 66,1% X PAPANICOLAU SOZINHO

67,9%.

- AMBIENTES SEM PAPANICOLAU DISPONÍVEIS X

ALTERNATIVA.

- AMOSTRAS AUTO-COLHIDAS: BENEFÍCIOS PARA OUTRAS

DSTs.

DISCUSSĀO

- LIMITAÇÕES:

■ IDENTIFICAR MULHERES DE ALTO RISCO NĀO

GARANTE A AVALIAÇĀO E AINTERVENÇĀO

(COLPOSCOPIA).

- HÁ MUITAS DIFERENÇAS ENTRES AS MULHERES DO

ESTUDO E DEMAIS DOS EUA E EUROPA.

+Obrigado!

■Victory Fernandes■victoryfernandes@yahoo.com.br

■ Juliana Rocha■julianasrocha3@hotmail.com