aula 42- neuropatia periférica

NEUROPATIA PERIFÉRICA

LIGANTES: IVAN GUSMÃO, JESSICA MORAIS E PATRICIA MASCARENHAS

CASO 7 M.F.J, sexo masculino, cor parda, 52 anos, natural e procedente de Feira

de Santana, deu entrada no serviço de emergência do HCA com queixa de cefaleia moderada, mal estar, artralgia e intenso prurido em face e tronco, que se iniciou há mais ou menos 2 dias, relatando não haver fator de melhora e piora. Ao exame físico, paciente encontra-se em regular estado geral, PA: 120 x 70 mmHg, febrícula 38,3, presença de exantema maculopapular em face, MMII, MMSS e tronco. Depois da avaliação médica, o paciente foi medicado com um antitérmico e em seguida liberado. Três dias após tal atendimento, o paciente deu nova entrada na emergência relatando queixa de dor moderada em MMII, acompanhada de fraqueza muscular progressiva em ambos os membros. O médico plantonista, observando toda a história clínica, solicitou alguns exames e decidiu internar o mesmo, deixando-o em observação. Com o passar das horas, o paciente evoluiu com diminuição dos movimentos, de modo bilateral, de MMII, que foi ascendendo para MMSS e face; PA: 90 x 80 mmHg e sudorese profusa. O mesmo foi então transferido para Unidade de terapia intensiva após quadro de insuficiência respiratória aguda.

NEUROPATIA PERIFÉRICA

Neuropatia periféricaDistúrbios

sensorial

Motor

Autonômico

NervosGrandes Mielinizados

Hipotonia

Fraqueza Muscular

Pequenos não Mielinizados Fibras autonômicas

Pequenos Mielinizados

Tipos de Neuropatia

Mononeuropatias Mononeuropatias múltiplas

Polineuropatias distais

Semiologia Neurológica

Forca Muscular

Déficit de fraqueza

Dor muscular

Fadiga

FORCA MUSCULAR

Semiologia Neurológica

Forca Muscular

Movimentos sem resistência

Movimentos com resistência

Manobra deficitária

Semiologia Neurológica

Tônus Muscular

• Hipotonia Flácida Reflexos • Profundos

• Superficiais

Sensibilidade Pesquisa tato, dor e

temperatura

Diapasão

EXAMES DIAGNOSTICO

Natureza ( axonal ou desmielinizante)

Tipos de fibras nervosas ( motoras e/ou sensitivas)

Tempo de evolução da lesão nervosa motora

Gravidade do atingimento nervoso periféricoa

Eletrofisiológica

PRINCIPAIS PATOLOGIAS QUE PODEM LEVAR AO QUADRO DE NEUROPATIA

PERIFÉRICA Síndrome de Guillain-Barrè

Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica Paraproteinemias

HIV Metais pesados (tálio, arsênico e chumbo)

Neuropatia relacionada ao álcool Herpes zoster

Amiloidose Neuralgia do trigêmeo

Infiltração tumoral Vasculite

Hipotireoidismo Diabetes

1) HÁ MAIS OU MENOS 2 DIAS:• Cefaleia moderada• Mal-estar• Artralgia• Intenso prurido em face e tronco

AO EXAME:• Regular estado geral• PA = 120x70 mmHg• Febrícula: 38,3• Exantema maculopapular em

face, MMII, MMSS e tronco

RELEMBRANDO O CASO...

2) 3 DIAS APÓS ATENDIMENTO:

• Dor moderada em MMII + Fraqueza muscular progressiva em ambos os membros

3) COM O PASSAR DAS HORAS:

• Diminuição dos movimentos de modo bilateral, de MMII, que foi ascendendo para MMSS e face.

• PA = 90x80 mmHg• Sudorese profusa

4) UTI• Insuficiência

Respiratória Aguda

ZIKA VIRUS x SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB)

Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes com SGB apresentaram alguma doença aguda precedente (1 a 3 semanas antes).

Sendo a infecção por Campilobacter jejuni a mais frequente (32%).

Seguida por citomegalovírus (13%), vírus Epstein Barr (10%) e outras infecções virais, tais como hepatite por vírus tipo A, B e C, influenza e vírus da imunodeficiência humana (HIV).

Fonte: Portaria SAS/MS nº 1171, de 19 de novembro de 2015

Entre janeiro e julho de 2015, alguns estados da região Nordeste notificaram à Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) a ocorrência de 121 casos de manifestações neurológicas e Síndrome de Guillain-Barré com histórico de doença exantemática prévia.

Recentemente, foi observada uma possível correlação entre a infecção ZIKAV e a ocorrência de síndrome de Guillain-Barré (SGB) em locais com circulação simultânea do vírus da dengue.

Fonte: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/perguntas-e-respostas-zika

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

É uma doença de caráter autoimune.

Acomete primordialmente a mielina da porção proximal dos nervos periféricos de forma aguda ou subaguda.

Os sintomas sensitivos sintomas motores.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASFRAQUEZA Sintoma inicial mais comum

“Paralisia ascendente”:

MMII MMSS Tronco Cabeça e pescoço

As pernas costumam ser mais afetadas que os braços e disparesia facial está presente em 50% dos indivíduos acometidos.

INTENSIDADE: desde fraqueza leve até ocorrência de tetraplegia completa.

NERVOS CRANIANOS INFERIORES Fraqueza bulbar e dificuldade no manejo de secreções na manutenção das vias respiratórias.

DOR NO PESCOÇO, OMBROS, DORSO OU DIFUSAMENTE NA COLUNA VERTEBRAL Comum nos estágios iniciais de SGB.

HOSPITALIZAÇÃO A maioria dos pacientes.

ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA (30%) Em algum momento da doença.

FEBRE Ausente no início.

REFLEXOS TENDÍNEOS PROFUNDOS Reduzidos ou desaparecem nos primeiros dias do início.

DÉFICITS SENSORIAIS CUTÂNEOS Relativamente leves.

ENVOLVIMENTO AUTÔNOMO É comum.

MANIFESTAÇÕES HABITUAIS Perda do controle vasomotor, hipotensão postural e arritmias cardíacas.

DOR Aguda, incômoda e profunda nos músculos enfraquecidos.

OUTRAS DORES Dor disestésica nos membros Acometimento de fibras nervosas sensoriais.

SUBDIVISÃO DA SGB

FISIOPATOLOGIAFORMAS DESMIELINIZANTES DA SGB

Bloqueio da condução As conexões axonais permanecem intactas.

A recuperação pode acontecer rapidamente à medida que a remielinização ocorre.

CASOS GRAVES DE SGB DESMIELINIZANTE:

Degeneração axonal secundária Taxa de recuperação mais lenta e maior grau de incapacidade residual.

Pode-se estimar sua extensão eletrofisiologicamente.

Padrão axonal primário axônios sofreram degeneração e se tornaram desconectados de seus alvos (junções neuromusculares).

CASOS AXONIAIS MOTORES

Lesão se localiza nos ramos motores pré-terminais Regeneração e reinervação rapidamente.

CASOS LEVES

A reinervação dos axônios motores sobreviventes próximos à junção neuromuscular podem começar a restabelecer a continuidade fisiológica com as células musculares durante um período de vários meses.

FIBRAS NERVOSAS ENVOLVIDAS NAS NEUROPATIAS PERIFÉRICAS

Fibras de grosso calibre

Fibras de pequeno calibre: neuropatias dolorosas e perda sensorial dissociada

Fibras motoras

Fibras autonômicas

CAUSAS ETIOLÓGICAS DAS NPs

Hereditárias Infecciosas

Inflamatórias Imunes

Metabólicas Nutricionais

Paraproteinemias Paraneoplásicas

Tóxicas Vasculíticas

ASPECTO ANATOMOPATOLÓGICO DA NEUROPATIA PERIFÉRICA

1.Neuronopatias: comprometimento do corpo celular do neurônio motor (neuronopatias motoras) ou sensitivo (ganglionopatias sensitivas).

2.Radiculopatias: acometimento das raízes sensitivas e/ou motoras de forma isolada ou múltiplas (multirradiculopatia).

Compressão radicular por hérnia discal, radiculites inflamatórias infecciosas (CMV, etc.), entre outras causas.

3.Plexopatias: acometimento de um ou mais segmentos de um plexo.

Plexites inflamatórias/infecciosas, lesões traumáticas

4.Mononeuropatia: acometimento isolado de um único nervo em todas as suas funções.

Neuropatia dos nervos radial, ulnar no cotovelo, mediano no punho

5.Mononeuropatias múltiplas: progressivo comprometimento de nervos de forma isolada que se somam no tempo.

Vasculites

6.Polineuropatias: acometimento, normalmente, simétrico dos nervos, inicialmente, de predomínio distal com progressão ascendente e em gradiente (distal –proximal).

7.Polirradiculopatias: acometimento inicial proximal e distal dos nervos periféricos e suas raízes.

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

ABORDAGEM SISTEMÁTICA E CARACTERIZAÇÃO DA DOENÇA:TIPO DE ENVOLVIMENTO – FIBRAS NERVOSAS;PADRÃO ANATÔMICO DE ACOMETIMENTO; INÍCIO E FORMA DE EVOLUÇÃO;ASPECTOS ELETROFISIOLÓGICOS;HISTÓRIA FAMILIAR;SINTOMAS E PATOLOGIAS ASSOCIADAS – USO DE MEDICAÇÕES E

EXPOSIÇÃO ÀS SUBSTÂNCIAS TÓXICAS;TRATAMENTOS REALIZADOS E RESPOSTAS A ELES; INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR;

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ; PDIC; NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL; PORFIRIAS; HANSENÍASE; URÊMICA; HIV; DM; ÁLCOOL;

EXAMES COMPLEMENTARES ELETRONEUROMIOGRAFIA

Estudos dos nervos periféricos;Estudos dos músculos;

LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LCR)

EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma completo; Painel bioquímico básico; Glicemia de jejum e teste de tolerância à glicose; Sorologia para hepatites e HIV; Western blot; Dosagem do titulo de anticorpo para CMV; Exames simples de urina; Hormônios tireoidianos (TSH e T4 livre); Vitamina b12, folato, VHS; Fator reumatoide e anticorpos antinucleares (AAN); Eletroforese das ptns sericas; Proteinúria de Bence Jones; Biópsia de nervo e de pele;

TIPOS DE TRATAMENTO SGB:

IMUNOGLOBULINA HUMANA INTRAVENOSA (IGIV); PLASMAFÉRESE;