aula 03 - obstipação

OBSTIPAÇÃO INTESTINALOBSTIPAÇÃO INTESTINAL

Julio Cesar PisaniJulio Cesar PisaniProf. Adjunto de GastroenterologiaProf. Adjunto de GastroenterologiaUniversidade Federal do ParanáUniversidade Federal do Paraná

• Significativamente inferior aos normaisSignificativamente inferior aos normais• Sintomas psicológicos relacionadosSintomas psicológicos relacionados

com as queixas:com as queixas:- stress- stress- depressão- depressão- restrições físicas e sociais- restrições físicas e sociais

Bracco A et alBracco A et alBurden of chronic constipation must includeBurden of chronic constipation must includeestimates of work productivit and activityestimates of work productivit and activityimpairment in addition to traditional impairment in addition to traditional healthcare utilizationhealthcare utilizationAm J Gastroenterol 2004Am J Gastroenterol 2004

Qualidade de vidaQualidade de vida

EpidemiologiaEpidemiologia

Prevalência na América do NortePrevalência na América do Norte10-27%10-27%

Higgins PDR et alHiggins PDR et alEpidemiology of constipation in NorthEpidemiology of constipation in NorthAmerica : a systematic review.America : a systematic review.Am J Gastroenterol 2004Am J Gastroenterol 2004

• MulheresMulheres• Velhos Velhos • Não brancosNão brancos• Baixo poder sócio econômicoBaixo poder sócio econômico

EpidemiologiaEpidemiologia

Décio ChinzonDécio ChinzonFBG - 2009FBG - 2009

DefiniçãoDefinição

““Evacuação intestinal menos Evacuação intestinal menos de 3 vezes por semana”de 3 vezes por semana”

DefiniçãoDefinição

““Evacuação intestinal menos Evacuação intestinal menos de 3 vezes por semana”de 3 vezes por semana”

??

Definição (Roma III - 2006)Definição (Roma III - 2006)

Indivíduo que em 25% ou mais das evacuaçõesIndivíduo que em 25% ou mais das evacuaçõesapresente:apresente:

• Fezes endurecidas ou em cíbalosFezes endurecidas ou em cíbalos• Necessidade:Necessidade:

esforço para evacuaresforço para evacuarmanobras manuais p/ evacuarmanobras manuais p/ evacuar

• Sensação:Sensação:evacuação incompletaevacuação incompletaobstrução ano retalobstrução ano retal

• Menos de 3 evacuações por semanaMenos de 3 evacuações por semana

Sintomas presentes nos últimos 3 meses com inicio Sintomas presentes nos últimos 3 meses com inicio pelo menos há 6pelo menos há 6

ClassificaçãoClassificação

A – PrimáriaA – PrimáriaB – SecundáriaB – SecundáriaC - IdiopáticaC - Idiopática

PrimáriaPrimária

““Situações inerentes aos hábitos de vida Situações inerentes aos hábitos de vida do paciente. A anatomia do órgão está do paciente. A anatomia do órgão está preservada, sem alterações metabólicas”preservada, sem alterações metabólicas”

• Ingesta alimentar inadequadaIngesta alimentar inadequada• SedentarismoSedentarismo• GravidezGravidez• ViagensViagens• Pouca disponibilidade de sanitáriosPouca disponibilidade de sanitários• Perda do reflexo de evacuaçãoPerda do reflexo de evacuação

SecundáriaSecundária

““Causada por doença sistêmica ou então por Causada por doença sistêmica ou então por por problemas psicossociais”por problemas psicossociais”

• Doenças:Doenças:ColonColonNeurológicas Neurológicas

• Distúrbios endócrinos e metabólicosDistúrbios endócrinos e metabólicos• MedicamentosMedicamentos• Distúrbios psiquiátricosDistúrbios psiquiátricos

IdiopáticaIdiopática

““Também chamada de funcional, nãoTambém chamada de funcional, nãoexiste causa bem definida nem qualquer existe causa bem definida nem qualquer alteração na rotina diária para justificaralteração na rotina diária para justificar

o sintoma”o sintoma”

• Trânsito lentoTrânsito lento• Defecação dissinérgicaDefecação dissinérgica• Trânsito normalTrânsito normal

• Diminuição:Diminuição:- atividade motora colônica fásica- atividade motora colônica fásica- resposta gastrocolônica- resposta gastrocolônica- propulsão das fezes- propulsão das fezes

• Neuropatia “de base”Neuropatia “de base”• Disfunção autonômicaDisfunção autonômica

Trânsito lentoTrânsito lento

• Inabilidade em coordenar aInabilidade em coordenar amusculatura abdominal, musculatura abdominal, retoanal e assoalho pélvicoretoanal e assoalho pélvico

• Diminuição da sensação retalDiminuição da sensação retal• Desordem adquiridaDesordem adquirida• Pode aparecer junto com SII ouPode aparecer junto com SII ou

constipação de trânsito lentoconstipação de trânsito lento

Defecação dissinérgicaDefecação dissinérgica

• Não preenche critérios SIINão preenche critérios SII• Motilidade colônica normalMotilidade colônica normal• Sem evidência de disfunção doSem evidência de disfunção do

assoalho pélvicoassoalho pélvico

Trânsito normalTrânsito normal

PrevalênciaPrevalência

Décio ChinzonDécio ChinzonFBG 2009FBG 2009

Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico

• Qual a queixa principalQual a queixa principal• Avaliar dieta e doenças associadas Avaliar dieta e doenças associadas • Vontade x Acesso ao banheiroVontade x Acesso ao banheiro• Uso de laxantes ou supositóriosUso de laxantes ou supositórios• Frequência e consistência das fezesFrequência e consistência das fezes• Medicações em usoMedicações em uso

HistóriaHistória

Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico

• Palpação abdominalPalpação abdominal• Exame proctológicoExame proctológico• Avaliação de disfunçãoAvaliação de disfunção

neurológicaneurológica

Exame físicoExame físico

• Ingesta inadequada de fibra e Ingesta inadequada de fibra e líquidolíquido

• SedentarismoSedentarismo• Perda do reflexo da evacuaçãoPerda do reflexo da evacuação• PosturaPostura

Fatores de risco paraFatores de risco paraobstipação crônicaobstipação crônica

• OpióidesOpióides• AnticolinérgicosAnticolinérgicos• Antidepressivos triciclicosAntidepressivos triciclicos• Bloqueadores de canal de CálcioBloqueadores de canal de Cálcio• SimpaticomiméticosSimpaticomiméticos• AntipsicóticosAntipsicóticos• Anti-histamínicosAnti-histamínicos• AntiácidosAntiácidos• AntidiarreicosAntidiarreicos

Medicamentos que causamMedicamentos que causamobstipaçãoobstipação

Sinais de alarmeSinais de alarme

• Perda de pesoPerda de peso• Alteração de hábito Alteração de hábito

intestinal > 50 anosintestinal > 50 anos• História familiar de câncerHistória familiar de câncer• SangramentoSangramento

LaboratorialLaboratorial

Avaliação metabólica de rotinaAvaliação metabólica de rotina

(hipotireoidismo, hipercalcemia, hipocalemia(hipotireoidismo, hipercalcemia, hipocalemiauremia...)uremia...)

Quando examinarQuando examinar

retoscopia ?retoscopia ?colonoscopia ?colonoscopia ?enema baritado ?enema baritado ?

OutrosOutros

• Manometria anorretalManometria anorretal• Teste expulsão do balãoTeste expulsão do balão• DefecografiaDefecografia• Trânsito colônicoTrânsito colônico

Trânsito colônico com Trânsito colônico com marcadores radiopacosmarcadores radiopacos

• Ingestão de marcadores radiopacos não absorvíveisIngestão de marcadores radiopacos não absorvíveis

• Radiografias simples de abdome cinco dias apósRadiografias simples de abdome cinco dias após

• Indivíduos normais eliminam em cinco dias 80%Indivíduos normais eliminam em cinco dias 80%dos marcadoresdos marcadores

Estudo de Sitzmark: 120 horasEstudo de Sitzmark: 120 horasNormalNormal CLTCLT

TratamentoTratamento

• Medidas comportamentaisMedidas comportamentais• Orientação dietéticaOrientação dietética• Respeito ao reflexo de evacuaçãoRespeito ao reflexo de evacuação• Tratamento medicamentoso:Tratamento medicamentoso:

- formadores de massa- formadores de massa- laxantes:- laxantes:

osmóticososmóticosóleos mineraisóleos mineraiscatárticos ou irritantescatárticos ou irritantes

- procinéticos- procinéticos

Medidas comportamentaisMedidas comportamentais

• Dieta rica em fibrasDieta rica em fibras• Atividade físicaAtividade física• Ingestão abundante de líquidosIngestão abundante de líquidos• Reeducação de hábitosReeducação de hábitos

Orientação dietéticaOrientação dietética

Fibras – 20 a 30 g/diaFibras – 20 a 30 g/dia

Solúveis = 2/3Solúveis = 2/3aveia, legumes, cevada, frutasaveia, legumes, cevada, frutas

Insolúveis = 1/3Insolúveis = 1/3grãos integrais (trigo, cereais, arroz)grãos integrais (trigo, cereais, arroz)nozes, sementes e vegetaisnozes, sementes e vegetais

Orientação dietéticaOrientação dietética

““Este estudo não demonstrou melhora na frequência Este estudo não demonstrou melhora na frequência intestinal ou consistência com o uso de fibras, intestinal ou consistência com o uso de fibras,

quando comparado com placebo”quando comparado com placebo”

Badiali D et alBadiali D et alEffect of wheat bran in treatment of chronicEffect of wheat bran in treatment of chronicnonorganic constipation. A double-blindnonorganic constipation. A double-blindcontrolled trialcontrolled trialDig Dis Sci - 1995Dig Dis Sci - 1995

Contraindicações ao uso de fibrasContraindicações ao uso de fibras

• Obstrução e suboclusão intestinalObstrução e suboclusão intestinal• Impactação fecalImpactação fecal• Dor abdominal, náuseas, vômitosDor abdominal, náuseas, vômitos• Hipersensibilidade (Hipersensibilidade (psylliumpsyllium))• Flatulência, distensão e empachamentoFlatulência, distensão e empachamento

Respeito ao reflexo de evacuaçãoRespeito ao reflexo de evacuação

• Estabelecer um horário para ir Estabelecer um horário para ir ao banheiroao banheiro

• Atender sempre o desejo de Atender sempre o desejo de evacuaçãoevacuação

• Após o café ou almoço Após o café ou almoço

Formadores de massaFormadores de massa

• Plantago ovata (fibras solúveisPlantago ovata (fibras solúveise insolúveis)e insolúveis)

• PsylliumPsyllium (fibras solúveis) (fibras solúveis)

• Policarbofila cálcicaPolicarbofila cálcica

LubrificantesLubrificantes

• Substâncias oleosasSubstâncias oleosas• Lubrificação das fezesLubrificação das fezes• Mais comum = óleo mineralMais comum = óleo mineral• Não são recomendados para uso Não são recomendados para uso

prolongadoprolongado

Agentes osmóticosAgentes osmóticos

• Sequestram água por osmoseSequestram água por osmose• Sais de magnésioSais de magnésio• PolietilenoglicolPolietilenoglicol• Lactulose, sorbitol ou manitolLactulose, sorbitol ou manitol

LaxantesLaxantes

• Aumentam a motilidade por estímulo dos Aumentam a motilidade por estímulo dos plexos mioentéricosplexos mioentéricos- Componentes antraquinônicos- Componentes antraquinônicos

sene, cáscara sagrada ...sene, cáscara sagrada ...- Estimulantes químicos- Estimulantes químicos

derivados polifenol:derivados polifenol:FenoftaleínaFenoftaleínaBisacodilBisacodil

• Pouca disponibilidadePouca disponibilidade• Melhor açãoMelhor ação

tegaserodetegaserode• Domperidona, metoclopramida e Domperidona, metoclopramida e

bromoprida (pouca ação intestinal)bromoprida (pouca ação intestinal)• Novos procinéticos em estudoNovos procinéticos em estudo

Prucaloprida (agonista 5HT4)Prucaloprida (agonista 5HT4)

Lubiprostona Lubiprostona MetilnaltrexonaMetilnaltrexona

ProcinéticosProcinéticos

Efeitos adversosEfeitos adversos

• Agentes de volumeAgentes de volumedistensão e flatulênciadistensão e flatulência

• Laxativos:Laxativos:osmóticososmóticos- Flatulência excessiva e dor abdominal- Flatulência excessiva e dor abdominal- Perturbações metabólicas- Perturbações metabólicasestimulantesestimulantes- Flatulência, dor, perturbações metabólicas- Flatulência, dor, perturbações metabólicas- Cólon catártico- Cólon catártico- Levam ao abuso- Levam ao abuso

MitosMitos

Fibras:Fibras:São importantes para o São importantes para o funcionamento funcionamento do intestino ?do intestino ?

SimSimResolvem tudo ?Resolvem tudo ?

NãoNão

Considerações finaisConsiderações finais

• Relação médico pacienteRelação médico paciente• AnamneseAnamnese• Acompanhamento Acompanhamento • Incentivo para mudanças comportamentaisIncentivo para mudanças comportamentais• Ficar atento a sinais de alarmeFicar atento a sinais de alarme• Duração do tratamentoDuração do tratamento