asma brÔnquica fcm - uerj curso de graduaÇÃo disciplina de pneumologia eduardo costa f. silva...

ASMA BRÔNQUICA

FCM - UERJCURSO DE GRADUAÇÃO

DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA

Eduardo Costa F. SilvaSetor de Alergia e Imunologia / Serviço de Medicina Interna

DEFINIÇÃO (Diretrizes em Asma 2012)

- INFLAMAÇÃO CRÔNICA DA ÁRVORE BRÔNQUICA- HIPERRESPONSIVIDADE À ESTÍMULOS DIVERSOS- OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA REVERSÍVEL sintomas Predisposição genética + fatores ambientais

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS e ECONÔMICOS• Prevalência e gravidade da asma aumentaram no final do século XX• Início do século XXI : tendência a estabilização• Associação frequente com rinite (80% dos asmáticos)

Prevalência média atual mundial = 13,6% em escolares 11,7% em adolescentes

No Brasil = até 22% (escolares e adolescentes)

Estimativa conservadora de + de 300 milhões no mundo

• CUSTOS : diretos e indiretos• EUA 1990 = US$ 6,2 bilhões / ano US$ 18 bilhões /ano (< 2% do PIB) Países mais pobres Ásia até 13% do PIB

• Brasil - 1996: 360 mil internações gasto de 76 milhões de reais

- 2000: 397 mil internações gasto de 111,6 milhões de reais- 2011: 160 mil internações

Classificações e Fenótipos da Asma

• Asma alérgica x Asma não alérgica (extrínseca ~ 80%) (intrínseca ~20%) • Sibilancia do lactente x Asma na infancia

• Asma eosinofílica x Asma neutrofílica

• Asma de difícil controle • Asma ocupacional

• Asma por aspirina / AINEs

DOENÇAS ATÓPICAS - IgE

ASMA BRÔNQUICA

ECZEMAATÓPICO

T.G.I.

RINITE (conjuntivite, sinusite)ALÉRGICA

Asma e rinite estão freqüentemente associadas, sugerindo o conceito de “uma via respiratória, uma doença”

(ARIA 2001 - Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma - WHO / Update 2010)

UMA VIA AÉREA, UMA DOENÇA

RINITE ALÉRGICA• Prevalência - até 15 % entre 6 - 7 anos

20 % em adultos jovens• Pico de incidência entre 08 - 15 anos de idade

RINITE ALÉRGICAe CO-MORBIDADES

RINITE RINITE ALÉRGICAALÉRGICA

SINUSITECONJUNTIVITE

I.V.A.S.

POLIPOSE

ASMARESP.ORAL

DISF. TUBÁRIAOTITE C/EFUSÃO

MECANISMOS DE INTERAÇÃO ENTRE VIA AÉREA SUPERIOR E INFERIOR

Reflexos naso-sino-brônquicos

Sensibilização central

Perda de funções nasais:- Aquecimento e umidificação do ar- Retenção de irritantes e alérgenos

Aspiração de mediadores inflamatórios Propagação

sistêmica do processo inflamatório naso-sinusal

Togias JACI 2003

ETIOLOGIA DA ALERGIA RESPIRATÓRIA

Indivíduos geneticamenteIndivíduos geneticamentePredispostos Predispostos (5,6,11,12,13,16,19)(5,6,11,12,13,16,19)

Exposição continuada aos alérgenosExposição continuada aos alérgenos(ácaros da poeira domiciliar, baratas,(ácaros da poeira domiciliar, baratas,

animais domésticos, fungos)animais domésticos, fungos)

Fatores desencadeantes:Fatores desencadeantes:Específicos = alérgenosEspecíficos = alérgenos

Inespecíficos = IVAS, ar frio,Inespecíficos = IVAS, ar frio,exercício, irritantes (tabaco, poluentes)exercício, irritantes (tabaco, poluentes)

Produção de IgE esp.Produção de IgE esp.SensibilizaçãoSensibilização

Inflamação mínimaInflamação mínimaHiperresponsividadeHiperresponsividadenasal e/ou brônquicanasal e/ou brônquica

(assintomática)(assintomática)

Exposição a alta carga Exposição a alta carga alergênica (1a infância)alergênica (1a infância)

FatoresFatoresfacilitadoresfacilitadores

ououadjuvantes:adjuvantes:

CO, NO2CO, NO2DieselDieselTabacoTabacoIVAS ?IVAS ?

Síndrome de Alergia RespiratóriaSíndrome de Alergia RespiratóriaRINITE/SINUSITE - ASMARINITE/SINUSITE - ASMA

APCAPC

LINFÓCITO T helper CD 4+

Th 1Th 1 Th 2Th 2

Th 0Th 0

IL - 10TGFIL - 2 , IFN g IL - 4, IL - 5,

IL – 6, IL-13

T T RegRegATÓPICO

DIÁTESEATÓPICA IgEInflamaçãoeosinofílica

FASES DA RESPOSTA MEDIADA POR IgE

IMEDIATA

TARDIA

Abbas

IL-5 IL-5

FASES DA RESPOSTA MEDIADA POR IgE

Abbas 2003

EXPOSIÇÃO

VEF 1

RESPOSTA IMEDIATACRISE

RESPOSTA TARDIAINFLAMAÇÃO CRÔNICA

IgEAlérgenos

FcRI

Em minutosMediadores lipídicos(neo-formados):ProstaglandinasLeucotrienos

Em horasProdução de citocinas:GM-CSF, IL-3, 5 e 13

Maior produção de mucoRecrutamento de eosinófilosAmplificação da inflamaçãoPerpetuação dos sintomas

Liberação imediataMediadores pre-formadosHistamina, TNF-, Proteases, Heparina

BroncoconstriçãoHiperssecreção de mucoDispnéia, sibilosTosse

Papel da IgE/mastócito na asma

MASTÓCITO

Histamina, PGs, LTsPAF, FQN,FQEIL 4, IL 5, GM-CSF

OUTROS ESTÍMULOS:- Temperatura- Osmolaridade- Neuro- peptídeos- Ptn básica principal- Outros ?

LINFÓCITO T h2 T h17

IL 3, IL 4, IL 5, IL 9, IL 13, GM-CSF, IL11, IL 17

EOSINÓFILO

RADICAISDE O2ÓX. NÍTRICO

IL 3IL 5GM-CSF

MBPECPEDNLTs

IMUNOPATOGENIA DA INFLAMAÇÃONAS DOENÇAS ATÓPICAS RESPIRATÓRIAS(IgE – mediadas)

RINITE ALÉRGICA

ASMA ALÉRGICA

(adaptado de New England J Med)

12

3

4

5

6

Th2

BEO

M

M

Th17

INTERAÇÃO ENTRE CÉLS. INFLAMATÓRIAS E A UNIDADE TRÓFICA EPITÉLIO-

MESENQUIMAL

EPITÉLIOLamina reticularis

MIOFIBROBLASTO

MÚSCULO LISO COLÁGENO tipo III, IV

EOSINO MAST Th 2MBP,ECPLTsNO

REMODELAMENTO BRÔNQUICO

GM-CSF, IL 1

GM-CSF TGF TNF IL 6 IL 411, 13 eotaxina LT D4 LT D4 IL 17

REMODELAMENTO BRÔNQUICOREMODELAMENTO BRÔNQUICOALTERAÇÕES ESTRUTURAISALTERAÇÕES ESTRUTURAIS

Hipertrofia damusculatura lisa

Redução da luz

Infiltrado celular Espessamento da matriz extra-celular

ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FUNCIONAIS IRREVERSÍVEISALTERAÇÕES ANÁTOMO-FUNCIONAIS IRREVERSÍVEISMENOR RESPOSTA TERAPÊUTICAMENOR RESPOSTA TERAPÊUTICA

Histopatologia da Asma

Abbas 2003

ASMA BRÔNQUICA FATORES DESENCADEANTES DE CRISES

INFECÇÃO VIRAL RESP. - até 80% das crises em crianças

ALÉRGENOS INALÁVEIS - podem causar crises em até 80% dos

pacientesEXERCÍCIO - também frequente em crianças e

adolescentesMUDANÇAS CLIMÁTICASPOLUENTES / IRRITANTESINFECÇÃO BACTERIANA MEDICAMENTOS: BLOQUEADORES, AAS/AINEs

FATORES EMOCIONAIS

ASMA BRÔNQUICA FATORES AGRAVANTES DA EVOLUÇÃO

SINUSITE INFECCIOSA (aguda ou crônica)

DÇ DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO

MICOSES BRONCOPULMONARES ALÉRGICASasma mais grave, infiltrados

transitórios, bronquiectasias centrais, fibrose pulmonar,

inflamação IgE e IgG mediada

EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL

OBESIDADE

SIND. APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

DIAGNÓSTICO DA ASMACLÍNICO

FUNCIONAL DA ALERGIA

ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• ANAMNESE

- Sintomas intermitentes (dispnéia, sibilos, aperto no peito, tosse)- Relação com aeroalérgenos e/ou fatores inespecíficos- Alívio espontâneo ou com uso de beta-agonistas- História pregressa e/ou familiar de doença atópica (rinite, asma, DA)

• EXAME FÍSICO

- Estigmas da atopia- Inter-crise : Normal nos casos leves e moderados (90-95% do total)

Aumento do diâmetro AP, hipertimpanismo, MV (muito graves)

- Na crise : dispnéia, sibilos, tosse seca ou com expectoração tipo “clara de ovo”, dificuldade para falar, cianose, torpor, convulsões, PCR

ECZEMATIDES OUPTIRÍASE ALBA CERATOSE PILOSA

OU PILAR

ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

• ESPIROMETRIA pré e pós broncodilatadorREDUÇÃO DE VEF 1 / CVF (PADRÃO OBSTRUTIVO), CVF, VEF 1 RESPOSTA POSITIVA AO BRONCODILATADOR ( VEF 1 + 12% e 200 ml )

• PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE)VARIABILIDADE > 20% EM MEDIDAS SERIADAS SÃO INDICATIVOS DE ASMAAUMENTO DE 15 % APÓS BETA-AGONISTA ou CE

• BRONCOPROVOCAÇÃO - metacolina, histamina, alérgenos , exercício

Fase Imediata Fase Tardia (2/3 dos pacientes) ( minutos ) ( 4 - 6 horas )

VEF1

EXPOSIÇÃO

> 20%

TEMPO

USO DO MEDIDOR DE P.F.E.

MEDIDA SERIADADO P.F.E.

DIAGNÓSTICO

ACOMPANHAMENTO

AVALIAÇÃO DA ALERGIA 80 % DOS ASMÁTICOS SÃO ALÉRGICOS

ANAMNESE TESTES CUTÂNEOS DE LEITURA IMEDIATA

• OUTROS- Radiografia / TC de tórax Normal na maioria dos casos Hiperinsuflação nos mais graves Alterações das MBPA

- RX / TC seios da face- EDA / pHmetria

ASMA GRAVE

ABPA

ASMA BRÔNQUICADiagnóstico Diferencial

- DPOC

- Tosse crônica: sinusite, bronquite crônica, DRGE, uso de IECA

- Obstrução in ou extrínseca de traquéia e brônquios principais

- Causas cardiovasculares - IVE (asma cardíaca), TEP

- Bronquiolite viral (crianças pequenas)

- Alveolite alérgica extrínseca (pneumonite de hiperssensibilidade)

- Síndromes de hiperventilação (neurose, doença do pânico)

- Disfunção de cordas vocais (discinesia da laringe)

TRATAMENTO INTER-CRISE DA ASMA

EDUCAÇÃODO PACIENTE

CONTROLEAMBIENTAL

MEDICAMENTOSde alíviode controle

IMUNOTERAPIAem casos selecionados

TERAPIA INALATÓRIA

METABOLISMO INICIAL DOS CE Inal

biodisponibilidade

DISPOSITIVOS INALATÓRIOSDISPOSITIVOS INALATÓRIOS

63% dos R2 de Clínica Médica em final de PRM demonstraram

de forma inadequada o uso dedispositivos inalatórios (HC-USP 2004)

Questionário sobre conhecimento do uso de IDP e espaçador na asma: 35médicos+7

enfermeiros no HUPE (C.M.,NESA,Pediatria e M.Fam.)

Respostas graduadas de 0 a 7Média geral = 2,6 (HUPE 2009)

1 - AGITARO FRASCO

2 - RETIRAR ATAMPA E SOLTARO AR DOS PULMÕES

3 - PUXAR O ARPELA BÔCA,ACIONAR O SPRAY E CONTINUARINSPIRANDO

4 - ENCHER OSPULMÕES AOMÁXIMO E PRENDERO AR POR 5 - 10 SEG.

5 - REPETIR OS ÍTENS2, 3, 4 PARA CADA JATO SUBSEQUENTE

6 – HIGIENE ORALE FARÍNGEA APÓS

ESPAÇADORES

Melhoram a coordenação Permitem a utilização em todas as idades Aumentam a deposição pulmonar Diminuem a deposição em orofaringe Diminuem efeitos colaterais locais e

sistêmicos

Interface entre o inalador pressurizado e a via aérea do paciente

EDUCAÇÃO DO ASMÁTICO

- Parceria médico-paciente- Esclarecimento do que é a doença, sua persistência mesmo sem sintomas- Conhecimento dos principais fatores desencadeantes- Diferença entre medica- mentos para crise e para controle- Identificação precoce da crise- Plano de ação para início de manejo da crise

0

5

10

15

20

25

30

35

ÁCAROS FUNGOS ANIMAIS BARATAS

73,3 %

22,2 %

35,5 %

15,5 %

SENSIBILIZAÇÃO A ALÉRGENOS INALÁVEIS EM SENSIBILIZAÇÃO A ALÉRGENOS INALÁVEIS EM PACIENTES COM ALERGIA RESPIRATÓRIA NO RIO DE PACIENTES COM ALERGIA RESPIRATÓRIA NO RIO DE

JANEIROJANEIROE. Costa e cols.E. Costa e cols.

Rev. Bras. Alergia Imunopatol. 2000Rev. Bras. Alergia Imunopatol. 2000

é fator de risco independente para asma

Medidas de higiene ambientalMedidas de higiene ambiental Forrar colchões e travesseiros Forrar colchões e travesseiros

com capas impermeáveiscom capas impermeáveis

Remoção de carpetes, cortinas Remoção de carpetes, cortinas e móveis estofados do e móveis estofados do dormitório dormitório

Retirada de livros e bichos de Retirada de livros e bichos de pelúciapelúcia

Remoção do animal, ou Remoção do animal, ou restrição do seu acesso ao restrição do seu acesso ao quarto + higiene regularquarto + higiene regular

Limpeza e dedetização do Limpeza e dedetização do ambienteambiente

Resolução de infiltrações/mofoResolução de infiltrações/mofo

Como iniciar e ajustar o tratamento

medicamentoso da asma?

De acordo com o nível de controle da doença

Controle da asma

Diretrizes Asma 2012

Manejo da asma por níveis de controle

Diretrizes Asma 2012

EQUIVALÊNCIA DE DOSES DE CE INALADOS

CE Inal. Isolados:

Beclometasona = Beclosol, Clenil, BeclortBudesonida = Busonid, MiflonideFluticasona = FlixotideCiclesonida = Alvesco

CE Inal. Associados a LABAs:

Beclometasona + formoterol = FostairBudesonida + formoterol = Alenia, Foraseq, Symbicort, VannairFluticasona + salmeterol = Seretide

Adaptado de

Imunoterapia EspecíficaImunoterapia Específica

IMUNOTERAPIA COM ALÉRGENOSNA ASMA

- reduz a resposta de fase imediata e tardia à alérgenos - reduz a hiperresponsividade brônquica específica e inespecífica

- reduz a frequência e intensidade de crises- reduz a necessidade de medicação (alívio e controle)- reduz atendimentos em P.S.

- maior eficácia em crianças, adolescentes e adultos jovens- não indicada na asma intermitente ou muito grave (ou seja, é útil na asma persistente leve a moderada: VEF1 > 70%)- contra-indicada: na asma não atópica/alérgica

na co-existência de doença auto-imune ativa

DEVE SER INDICADA E ACOMPANHADA POR ESPECIALISTA EM ALERGIA E IMUNOLOGIA

custo

TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES

GINA 2011

INDICAÇÕES DE EXAMES COMPLEMENTARES NA CRISE

Gasometria Sinais de gravidade, PFE < 30% após tratamento ou SaO2 < 93%

Radiografia de tórax

Possibilidade de pneumotórax, pneumonia ou necessidade de internacão por crise grave

Hemograma Suspeita de infecção. Neutrófilos aumentam quatro horas após o uso de corticosteróides sistêmicos.

Eletrólitos Coexistência com doenças cardiovasculares, uso de diuréticos ou altas doses de β2-agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosteróides.

Diretrizes em Asma - 2006

ASMA - Tratamento da Crise Tratamento no Pronto-Socorro

1 - OXIGENIOTERAPIA : 3 L/min se Sat O2 < 95% em crianças ou 92% em adultos

2 - BETA-AGONISTA INALADO : salbutamol ou fenoterol - 10 gts (NBZ) ou 2-4 jatos (spray com

espaçador)- repetir a cada 20 - 30 minutos, podendo acrescentar brometo de ipratrópio (20 gts ou 3 jatos) => máx. 10 jatos- nas crises graves (em P.S.) pode-se usar inicialmente o dobro das doses,

associado ao ipratrópio desde o início

IMPORTANTE NBZ com volume e diluente adequados (3 - 5 mL de soro fisiológico)

EFEITO DO AEROSSOL COM ESPAÇADOR É O MESMO QUE DA NBZ, COM A VANTAGEM DA ADMINISTRAÇÃO RÁPIDA

ASMA - Tratamento da Crise II Tratamento no Pronto-Socorro

3 - CORTICOSTERÓIDE SISTÊMICO : - Reduzem a inflamação, aceleram a recuperação e diminuem o risco de crise fatal- Todos os pacientes atendidos na emergência devem receber corticosteróides sistêmicos precocemente, na primeira hora de atendimento- O uso de corticosteróide por via oral ou endovenosa tem efeito equivalente - Não há evidências suficientes para utilização dos CI na crise em substituição aos corticoesteróides sistêmicos

PFE > 50% - iniciar prednisona VO 1 mg/Kg (até 60 mg/dia)PFE < 50% - iniciar hidrocortisona 200mg ou metilprednisolona 50 mg

IV

4 - Aminofilina : pode ser acrescentada desde o início em crises muito graves (PFE < 30%), ou caso não ocorra boa resposta após as 2 ou mais doses de broncodilatadores e CE. NUNCA É 1a OPÇÃO ISOLADA

5 – Terbutalina IV – opção em crianças com crises muito graves6 – Sulfato de Magnésio IV – pode ser útil em crises graves em terapia intensiva

(adultos 1 a 2 g ; crianças 25 a 75 mg/Kg)

Critérios de Alta x InternaçãoDecisão no Pronto-Socorro

- ALTA - melhora clínica e PFE > 70% do previsto MANTER CE VIA ORAL POR 7 DIAS E REFERIR PARA TRATAM. AMBULATORIAL

- INTERNAR - se PFE persistir < 70 % do teórico após ítens 1, 2 e 3

- CONSIDERAR CTI Na admissão: sinais clínicos – CIANOSE, SONOLÊNCIA

gasométricos – pa CO2 nm ou , pa O2

Nas reavaliações: se PFE < 30 % e não melhora após as 1as doses