apendicectomia e hérnia inguinal

Apendicectomia e hérnia inguinal

Braz Emanuell Souza Lima

Dione José Fernandes Silva

Vinícius Luiz Pitaluga Campelo

APENDICECTOMIA

Manobra cirúrgica indicada em processos inflamatórios agudos e crônicos do apêndice vermiforme.

• Base Anatômica (apêndice)

• Patologia (apendicite)

• Diagnóstico

• Técnica cirúrgica

(apendicectomia)

• Complicações

Pré-operatórioAnestesiaVias de acessoRessecção do apêndice

Pós-operatório

Base anatômica Quadrantes Abdominais

Parede abdominalPele

Tela subcutânea

M. oblíquo externo

M. oblíquo interno

M. Transverso do abdome

M. reto do abdome

M. Piramidal

Peritônio Parietal

Fáscia extraperitoneal

Na pele, as linhas de forças são transversais. O tecido subcutâneo tem constituição célulo-adiposa e possui três fascias:

• Fáscia de Camper: mais superficial• Fáscia de Scarpa: mais profunda

• Fáscia Intermediária: entre as duas

Pele e tela subcutânea

Linhas de Tensão

• O: Fáscia externa das 7ª últimas costelas I: Linha Alba

• Mais superficial• Origina o ligamento inguinal

Músculo oblíquo externo

• Profundo ao m. oblíquo externo• O: Três últimas cartilagens costais / crista do púbis /

linha alba I: Crista ilíaca / EIAS / ligamento inguinal

Músculo oblíquo interno

• Mais profundo da parede abdominal antero-lateral• O: 6 últimas cartilagens costais / aponeurose tóraco-

lombar / crista ilíaca / ligamento inguinal I: Linha alba / crista do púbis

M. Transverso do abdome

M. Reto abdominal• O: Púbis

I: Cartilagens costais (5ª a 7ª) / Processo xifóide

M. Piramidal

O: Púbis I: Linha alba

Variável

M. Reto abdominal e M. Piramidal

• Membrana serosa• Abaixo da fáscia extraperitoneal• Reveste a parede abdominal• Cavidade peritoneal• Peritônio visceral cobre as vísceras• Aa. e Vv. Epigástricas (superior e inferior)• Inervação: T7 a T12 e L1.

Peritônio Parietal

• Estende-se da extremidade do íleo até o ânus• 2 flexuras• 3 tênias (livre, omental e mesocólica)• Saculações• 1,5 m aproximadamente• Ceco / apêndice vermiforme / colo (ascendente, transverso,

descendente e sigmóideo) / reto / canal anal• Omento maior• Apêndices omentais

Intestino Grosso

• É um tubo de extremidade cega, estreito, oco, ligado ao ceco.

• Possui grandes massas de tecido linfóide• Suspenso a partir do íleo terminal pelo mesoapêndice.• Confluência das tênias do colo• Aa. Cecal (anterior / posterior) / apendicular

Apêndice Vermiforme

• Base Anatômica (apêndice)

• Patologia (apendicite)

• Diagnóstico

• Técnica cirúrgica

(apendicectomia)

• Complicações

Pré-operatórioAnestesiaVias de acessoRessecção do apêndice

Pós-operatório

Patologia• Inflamação do apêndice com intensa dor abdominal• É geralmente uma emergência médica que necessita de

cirurgia• Se não tratada a tempo, pode ocorrer infecção generalizada• Pode ocorrer em qualquer idade, porém prevalece em

adolescentes e adultos jovens

• Base Anatômica (apêndice)

• Patologia (apendicite)

• Diagnóstico

• Técnica cirúrgica

(apendicectomia)

• Complicações

Pré-operatórioAnestesiaVias de acessoRessecção do apêndice

Pós-operatório

Diagnóstico

• Base Anatômica (apêndice)

• Patologia (apendicite)

• Diagnóstico

• Técnica cirúrgica

(apendicectomia)

• Complicações

Pré-operatórioAnestesiaVias de acessoRessecção do apêndice

Pós-operatório

Técnica cirúrgicaPré-operatório

• Paciente deve estar em jejum• Uso de antimicrobianos

Anestesia

• Anestesia geral, raquianestesia (espaço subaracnóideo) ou bloqueio peridural

• A anestesia geral é mais adequada (endovenosa)

• Pode ser abordado por diversas incisões:• Incisão de McBurney é a mais utilizada

o Incisão oblíqua perpendicular a uma linha que une a cicatriz umbilical a crista ilíaca anterossuperior

o Pele -> tela subcutânea -> aponeurose do M. oblíquo externo -> M. oblíquo interno -> M. transverso do abdome -> peritônio parietal -> cavidade peritoneal

• Incisão de Rockey-Daviso Incisão transversao Acompanha as linhas de força da pele

• Incisões verticaiso Quando há duvida do diagnósticoo Sinais clínicos de peritonite generalizada

• Via laparoscópicao Equipes treinadaso Minimamente invasivao Indicada quando há duvida no diagnóstico e em pacientes obesos

Vias de acesso

Paciente deitado anestesiado e com acesso venoso periférico para hidratação. Colocação de campos cirúrgicos.

Incisão sobre o ponto de Mcburney (terço externo da linha imaginária entre umbigo e espinha ilíaca antero-superior) de 4 a 5 cm de extensão, pele e subcutâneo.

Seguindo a incisão faz hemostasia por compressão.

Utilização dos afastadores de farabeuf para exposição da aponeurose do oblíquo maior, seguida de abertura da aponeurose no sentido de suas fibras com bisturi e tesoura.

Inserimos outro campo

Pinçamento na zona avascular na linha de spiegel

Divulsão e afastamento das fibras musculares do oblíquo e transverso.

Liberação do peritônio parietal por dissecção romba. Depois pinçamento e abertura do peritônio com afastadores de farabeuf. Sigam os passos meus fios: 1- Pinça peritônio

2- Secciona com bisturi

3 – Coloca farabeufs

• Aberta a cavidade peritonial e exposto o apêndice, sua ressecção é levada e feita da seguinte forma:

1. Exposição do mesoapêndice (dissecado) e artéria apendicular (pinçada)

2. Esmagamento do apêndice

3. Sutura em bolsa aplicada a camada seromuscular do ceco

4. Secção do apêndice

5. Invaginação do coto apendicular

6. Fechamento da cavidade por planos

7. Drenagem (em alguns casos) quando apresentar abcesso no abdome

Ressecções do apêndice

• Base Anatômica (apêndice)

• Patologia (apendicite)

• Diagnóstico

• Técnica cirúrgica

(apendicectomia)

• Complicações

Pré-operatórioAnestesiaVias de acessoRessecção do apêndice

Pós-operatório

Complicações

• A complicação mais frequente é a infecção da incisão cirúrgica

• Abcessos pélvicos e subfrênicos são a segunda maior complicação

• A deiscência do coto apendicular é uma complicação pouco comum

HÉRNIA INGUINAL

Uma hérnia inguinal é uma protrusão ou passagem de um saco peritoneal, com ou sem conteúdo abdominal, através de

uma parte fragilizada da parede abdominal na virilha.

Região inguinal (virilha)• É a área de junção entre a

parede abdominal anterior e a coxa.

• Limites: Caudamente, ao ligamento inguinal; cranialmente, a linha horizontal; medialmente, borda lateral m. reto do abdome

Processo Vaginal

Canal inguinal

Homens: Funículo

EspermáticoMulheres: Ligamento

redondo do útero

• IMAGEM

• O canal inguinal é uma passagem que se estende em uma direção inferior e medial, logo acima e paralelo à metade inferior do ligamento inguinal.

• Ele começa no anel inguinal profundo e continua por aproximadamente 4 cm, terminando no anel inguinal superficial.

• Nos homens – funículo espermático• Nas mulheres – lig. Redondo do útero

Canal Inguinal

Paredes do Canal Inguinal

• Formado pela metade medial do ligamento inguinal.

• Formado pelas fibras arqueadas dos músculos transverso e oblíquo interno do abdome.

• Formada em toda a sua extensão pela fáscia transversal.

• Formada em toda a sua extensão pela aponeurose do músculo oblíquo externo.

Parede anterior

Parede posterior

AssoalhoTeto

Consiste em estruturas passando entre as cavidades abdominopélvica e os testículos e em três revestimentos de fáscias:

o O ducto deferenteo a artéria para o dueto deferente (da artéria vesical inferior);o a artéria testicular (da aorta abdominal);o o plexo venoso pampiniforme (veias testiculares);o a artéria e veia cremastérica (pequenos vasos associados com a fáscia

cremásterica);o o ramo genital do nervo genitofemoral (inervação para oo músculo cremáster);o fibras nervosas aferentes viscerais e simpáticas;o vasos linfáticos;o remanescentes do processo vaginal.

o Fáscia espermática internao Fáscia cremastéricao Fáscia espermática externa

Funículo Espermático

• O ligamento redondo do útero é uma estrutura em forma de cordão que passa do útero para o anel inguinal profundo pelo qual penetra o canal inguinal.

• Ele passa pelo canal inguinal e sai através do anel inguinal superficial. Neste ponto ele muda de uma estrutura em forma de cordão para alguns fios de tecido ligados ao tecido conectivo associado aos lábios maiores.

• Ao atravessar o canal inguinal, ele adquire os mesmos revestimentos encontrados no funículo espermático em homens.

Ligamento redondo do útero

Hérnia inguinal

Hérnia inguinal pode ser:

Direta: através da parede

posterior do canal inguinal.

Indireta: através do anel inguinal

profundo.

Uma hérnia inguinal é uma protrusão ou passagem de um saco peritoneal, com ou sem conteúdo abdominal, através de uma parte fragilizada da parede abdominal na virilha.

• É Um saco peritoneal que penetra a extremidade medial do canal inguinal diretamente através de uma parede posterior fragilizada.

• Esta protuberância ocorre medialmente aos vasos epigástricos inferiores no trígono inguinal (triângulo de Hesselbach)

Hérnia inguinal direta

• A hérnia inguinal indireta é o mais comum dos dois tipos de hérnia inguinal. Ela ocorre porque alguma parte, ou todo, do remanescente embrionário do processo vaginal permanece aberto ou evidente. Por isso é referido como sendo de origem congênita.

Hérnia Inguinais Indiretas

Redutível: seus conteúdos podem ser reposicionados

Irredutível ou encarcerada: não pode ser reduzida;

Estrangulada: suprimento sanguíneo comprometido para seus conteúdos;

*Hérnia de Richter

• Fatores congênitos• idade avançada• tosse crônica• prostatismo• ascite• obesidade• traumatismo

Fatores Predisponentes

Diagnóstico

• São notadas como um abaulamento intermitente ou recorrente da região inguinal.• A maioria é assintomática ou provoca desconforto relacionado ao volume e

sensação de peso no local. Alguns queixam de dor com irradiação para face ântero-medial da coxa e para o escroto.

• Nas hérnias mais volumosas o diagnóstico é óbvio à simples inspeçãovisual. Hérnias menores exigem exame mais cuidadoso para serem detectadas.

Exame Físico• Inspeção e palpação do abdômen e parede abdominal, exame cuidadoso

da região inguinal e escroto procurando tumefações, abaulamentos, assimetrias, nódulos.

• Paciente pode estar em pé ou em decúbito• No homem a protrusão do saco herniário pode ser percebida utilizando

o dedo indicador no anel inguinal superficial, através da invaginação do hemi-escroto

Exames

• Ultrassonografia• Transiluminação• Peritoniografia

Outro exames raramente utilizados:• Tumografia e ressonância

Diagnóstico Diferencial• Hérnias inguinoescrotais volumosas, de abaulamento

elíptico o que progridem no sentido medial geralmente são indiretas.

• Nas hérnias diretas o abaulamento é mais arredondado e a progressão para fora é vertical

• Nem sempre é possível a diferenciação entre hérnia direta e indireta, mas isto não é importante, uma vez que em ambas o tratamento será cirúrgico e o diagnóstico será confirmado durante o ato operatório.

Diagnóstico Diferencial

• Hidrocele• varicocele• cisto de cordão espermático• adenopatia inguinal• endometriose• neoplasia metástática

Tratamento Cirúrgico

• O tratamento cirúrgico é indicado em todo caso diagnosticado.

• O tratamento conservador sob observação cuidadosa e utilização de funda é controverso, mas pode ser aceitável em idosos com risco cirúrgico elevado e com hérnias inguinais pequenas e assintomáticas.

• A operação para tratamento das hérnias inguinais é constituída de três partes:

1. Dissecção das estruturas inguinais2. Tratamento do saco herniário3. Reconstrução da parede inguinal

Tratamento Cirúrgico

• Redução manual da hérnia encarcerada• Pacientes com comorbidades e risco cirúrgico recomenda-se o

uso do antibiótico cefazolina

Cuidados Pré - Operatórios

Anestesia• Anestesia local e sedação em adultos• Anestesia geral em crianças e pacientes

ansiosos• Raque ou peridural é uma alternativa

intermediária

Posição• Decúbito dorsal

Tratamento CirúrgicoAcesso

• Inguinotomia de Felizet: Transversa de 5 cm a 6cm, a partir do tudo púbico e estendendo-se até o fim dos pelos pubianos• Inguinotomia oblíqua: Paralela ao ligamento inguinal, de 8 cm a 10 cm, a partir do tubérculo púbico em direção à crista ilíaca ântero-superior.

Tratamento Cirúrgico

• Já foram descritas mais de 300 técnicas de tratamento de correção Hérnica Inguinal.

• Os princípios gerais de todas incluem:• Identificação dos pontos de herniação• Dissecção cuidadosa do saco herniário e das estruturas próximas• Fechamento e ligadura do saco herníario• Estreitamento do orifício do anel inguinal profundo (hérnia

inguinal indireta)• Reconstrução e reforço sem tensão do assoalho inguinal

Tratamento Cirúrgico

• Bassini 1884• Mc Vay 1942• Shouldice 1953• Lintchenstein (implante) 1984• Zimermann 1989• Stoppa 1972• Videolaparoscópica 1991

Tempos cirúrgicos principais de hernioplastia indireta

1. Abrir fáscia subcutânea superficial (de Camper)2. Ligar e seccionar os vasos epigástricos superficiais (quando presentes)3. Abrir a fáscia sucutânea profunda (de Scarpa) e Músculoaponeurótica (de

Gallaudet)4. Fazer a divulsão com os afastadores manuais para expor bem a aponeurose do

músculo oblíquo externo e o anel inguinal superficial

5. Iniciar a incisão da aponeurose do m. oblíquo externo no sentido de suas fibras, procurando o nervo inguinal para evitar sua lesão

6. Sob visão direta do nervo, estender a incisão da aponeurose até o anel inguinal superficial distalmente e até o nível do anel inguinal profundo

7. Reparar o nervo ileoinguinal8. Dissecar o retalho lateral da aponeurose do MOE até atingir e identificar o ligamento inguinal9. Identificar e dissecar com cuidado o trato iliopúbico ( de Thompson; ele é a reflexão da fáscia transversal) 10. Separar o retalho medial da aponeurose do MOE para expor o m. oblíquo interno11. Repara cada um dos dois retalhos aponeuróticos12. Proteger o nervo ileoinguinal13. No homem, liberar o cordão espermático 14. Separar o Funículo do tubérculo púbico 15. Circundar o funículo espermático ( na mulher, disseca-se o lig. Redondo do útero circundado pelo m.

cremaster)16. Identificar o saco hérniário situado, nas hérnias indiretas, na região medial e anterior do cordão inguinal,

entre as fibras do cremaster e, nas hérnias diretas, no assoalho inguinal no triângulo de Hasselbach17. Identificar o anel inguinal profundo (Lipoma pré-herniário)18. Dissecar o m. cremaster 19. Dissecar o lipoma pré-herniário.

20. Dissecar todo o saco herniário, separando-o dos elementos do fúniculo, até atingir o anel inguinal profundo

21. Abrir o saco longitudinalmente, formando dois retalho peritoniais22. Identificar o conteúdo do saco e sua viabilidade, introduzindo com muita delicadeza para dentro

da cavidade abdominal23. Fechar o “colo” do saco24. Cortar transversalmente os dois retalho do saco e introduzir o coto proximal do saco para dentro

do anel inguinal profundo25. Em mulheres, ligar e seccionar o lig. Redondo do útero e o tecido que o circuncida ao nível do

anel inguinal profundo junto ao púbis26. Pesquisar uma hérnia indireta no cordão espermático e uma direta no assoalho inguinal27. Pesquisar o anel femoral e verificar se existe abertura maior de uma polpa digital junto aos vasos

femorais, bem com ao presença de saco herníário

Terminada a dissecção do funículo espermático (ou do lig. Redondo) e a ligadura alta do saco herniário, optar o tipo de técnica no reforço do assoalho da região inguinal:• Bassini-Zimmermann-Aguirre em mulheres que não realizam

grandes esforços físicos• Shouldice em Homens que não realizam grandes esforços físicos e

possuem uma fáscia transversal íntegra• Falci-lichtenstein em pessoas que realizam grandes esforços ou

com o assoalho do canal inguinal enfraquecido ou destruído

Tempos cirúrgicos principais de hernioplastia indireta

Etapa final comum a todas as técnicas de reparo da hérnia inguinal:28. Fechar a aponeurose do MOE 29. Fechar o subcutâneo das fáscias de Scarpa e Camper30. Fechar a pele

Tempos cirúrgicos principais de hernioplastia indireta

Referências Bibliográficas

http://www.fmrp.usp.br/cg/novo/images/pdf/conteudo_disciplinas/cirurgiageral.pdf

http://www.icb.ufmg.br/mor/anatmed/paredes_do_abdome.htm

http://reocities.com/HotSprings/spa/7815/Paredeabd.htm

Moore, Keith L. Anatomia orientada para clínica. São Paulo. 2011

Blackbook Cirurgia – Andy petroianu

Grays anatomia para estudantes – Richard Drake