antonio tiago m. pinheiro – i 2 ufc. acidentes ofÍdicos in guia de vigilância epidemiológica...

Acidente ofídico e lesão renal.

Antonio Tiago M. Pinheiro – I 2UFC

Aspectos epidemiológicos

ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL 2009 disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_aap.pdf

Acidente ofídico

ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL 2009 disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_aap.pdf

Serpentes peçonhentas apresentam fosseta loreal, órgão termorregulador localizado entre o olho e a narina.

incluem os gêneros:◦ Bothrops (jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca);◦ Crotalus (cascavel);◦ Lachesis (surucucu, pico-de-jaca)

como exceção de serpente peçonhenta, o gênero Micrurus (coral verdadeira) não possui fosseta loreal

Cobras peçonhentas

ação proteolítica, ação coagulante ação

hemorrágica

Jararaca (Bothrops jararaca)

ação neurotóxica ação coagulante ação miotóxica

Cascavel (Crotalus durissus)

ação proteolítica, ação coagulante ação

hemorrágica

Surucucu (Lachesis sp.)

O que fazer? A - Torniquetes B - Levar a serpente morta ao local de

atendimento C - Manter o membro afetado acima do

nível do coração D - Cortar o local da picada para forçar

a saída do veneno E - Chupar o local da picada F – Ingerir álcool

Primeiros socorros

How to Prevent or Respond to a Snake Bit – CDC 2005

Primeiros socorros

Não corte ou fure o local da picada

▲ Não faça torniquete

▲ Eleve o local afetado▲ Levar a vítima

imediatamente ao    serviço de saúde mais

próximo

Hidrate a vítima com goles de água

http://www.butantan.gov.br/home/acidente_com_animais_peconhentos.php

Identificação

Manejo Clínico

46% do total de acidentes ofídicos com os que procuram a Unidade de Emergência são causados por Cobras Não Venenosas

AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003

Manifestações clínicas

AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003

Classificação de gravidade

1. Limpar área suspeita com água e sabão, lesões cutâneas?

2. Puncionar veia periférica - nunca utilizando o membro afetado:

I. colher sangue para determinação de:

creatinina, sódio, potássio, CK-MB e hemograma completo, TAP, TTPA, quantificação do fibrinogênio;

3. Iniciar 500 ml de soro glicofisiológico 5% ou soro fisiológico (se pcte diabético), 45 gt/min

4. Urina – anotar características e o volume. Colher aproximadamente 10 ml para exame de rotina

Manejo Clínico - Abordagem inicial

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5. Pré-medicação: simultaneamente à hidratação, iniciar esquema de proteção contra possíveis reações de hipersensibilidade ao SAV

◦ bloqueadores dos receptores H1 e H2 da histamina

◦ corticoisteróides

Manejo Clínico – Abordagem inicial

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15 min antes do SAV, administrar I.V.

1. Antagonistas dos receptores H1 da histamina◦ Maleato de dextroclorfeniramina: 0,08 mg/kg na

criança e 5mg no adulto, ou

◦ Prometazina: 0,5 mg/kg na criança e 25 mg no adulto

2. Antagonistas dos receptores H2 da histamina◦ Cimetidina: 10 mg/kg na criança e 300 mg no adulto ou

◦ Ranitidina: 2mg/kg na criança e 100 mg no adulto

3. Hidrocortisona: 10mg/kg na criança e 500mg noadulto

Manejo ClínicoRotina de aplicação de soro antiveneno na U.E. HCFMRP-USP

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Especificidade

presteza (rapidez) na administração;

dose suficiente, calculada pela sua capacidade neutralizadora em mg;

◦ Soro antibotrópico (SAB): 1 ml neutraliza 5,0 mg de veneno das “jararacas”

◦ Soro anticrotálico (SAC):1 ml neutraliza 1,5 mg de veneno das “cascavéis”

◦ Soro antielapídico (SAE): 1 ml neutraliza 1,5mg de veneno de “corais”

dosagem única

doses iguais para adultos e crianças.

Princípios da aplicação do Soro anti-Veneno (SAV)

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No campo, usar sempre botas de borracha (evitam mais de 70% dos acidentes);

Jamais introduzir a mão em buracos no solo ou em ocos de árvores

Evitar  transitar no final da tarde ou à noite em margens de rios e lagos, pois a "malha-de-sapo" frequenta esses locais à procura de uma espécie de rato semi-aquático;

Evitar acúmulo de lixo ou materiais de construção (tábuas, telhas, tijolos) próximos às habitações rurais (tais madeiras podem constituir abrigos para serpentes);

Manter limpo o terreno em volta das habitações rurais, procurando criar galinhas e outras aves domésticas nas proximidades (esses animais afugentam as cobras).

Profilaxia do ofidismo

Paciente L.A.C. 50 anos, masculino, procedente de Quixadá, agricultor.

QP: Picada de cobra + diminuição da urina

HDA: Paciente previamente hígido sofreu picada de cobra ‘jararaca’ há 8 dias (07/06/11) em MSD, e apresentou vômitos e falta de ar, com piora em 24h com hiporexia, sonolência, náuseas, alterações na coloração urinária (vermelho)

evoluindo após 24h com anúria (09/06/11) dor e edema em mmii e piora clínica. Refere anúria do dia 09/06/11 até 16/06/11, quando relata urina de pequena quantidade.

◦ 12/06/11 Cr: 2,33 e Ur 211,5

Caso clínico

Paciente c/ HAS há 4 anos, etilista (destilados 0,5 a 1L/dia), ex-tabagista. Refere outros acidentes ofídicos sem repercussão clínica. Faz uso de captopril 25mg 8/8h

Ao exame: EGReg, consciente, orientado, algo sonolento, hipocorado +/4+, hidratado, cooperativo. Peso 73,3kg (+10kg que o normal ‘sic’)

AP: MVU s/ RA AC: RCR 2T BNF S/Sopros. PA 130x90 FC 84 ABD inocente Extr: edema mmii +2/4+ até joelhos cacifo +, ppp,

s/ cianose.

Caso Clínico

Insuficiência renal aguda. Causas

◦ Nefrotoxicidade◦ CIVD◦ Hemólise◦ Rabdomiólise (mais comum em acidente

crotálico) Necrose Tubular Aguda.

Comprometimento renal no acidente ofídico

Insuf. Renal Aguda (IRA):◦ Tradicionalmente definida como uma queda

abrupta na TFG e aumento sérico das escórias nitrogenadas, com perda na regulação do volume extracelular e dos eletrólitos.

◦ Como mensurar? 2001 - RIFLE 2007: Acute Kidney Injury Network (AKIN)

RIFLE modificado para incluir ΔSCr de o.3 mg/dL do basal em 48h, baseado no risco de 80% de mortalidade - Chertow, JASN 2005)

DEFINIÇÃO

2001 : Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)

Risk: ⇑ 1.5x Cr, ⇓ 25% TFG diurese<0.5 ml/kg/h x 6h Injury: ⇑ 2x Cr, ⇓ 50% TFG diurese<0.5 ml/kg/h x 12h Failure: ⇑ 3x Cr, ⇓ 75% TFG, diurese<0.3/kg/h x 24h

Também anuria x 12 hr Loss: Perda completa (incluindo necessidade de diálise)

por > 4 semanas End-stage: Perda completa (incluindo necessidade de

diálise) > 3 meses

RIFLE

Revisão

Eventos que ocorrem nos Néfrons para a formação da urina◦ Filtração Glomerular◦ Reabsorção◦ Secreção

Revisão

É responsável por reabsorver 65% do fluido tubular Esse percentual se mantém constante por

causa do Balanço Glomérulo-Tubular O Na+ é o principal eletrólito reabsorvido O Na+ determina a reabsorção da maioria

das outras substâncias do lúmen tubular

Reabsorção no TCP

PRÉ-RENAL: 40-80%◦ Hipovolemia/Sequestro volêmico

◦ Volume de ejeção diminuido

◦ Hipotensão

Resultado: hipoperfusão glomerular

Lesão Renal Aguda

RENAL/INTRINSECA: 10-30%◦ Necrose Tubular:

Isquemia Toxinas Pigmentos

◦ Glomerulonefrites◦ Interstitial:

Inflamação◦ Vascular :

Pequenos vasos Grandes vasos

Lesão Renal Aguda (AKI)

Choque; Sepse/SIRS/PO

Medicamentos/Rabdomiólise/Envenenamento

NTA - fisiopatologiaNEFROTOXINA

S

NTA - histopatológico

EAS

Anamnese – Evento agudo; oligúria; azotemia

Exame físico Exames laboratoriais

Lesão Renal Aguda -Diagnóstico

EAS sedimentos, cilindros Resposta a teste de volume com retorno da

creatinina basal em 24-72 h indica pre-renal Na+ urinário: FENa FENa (%) = UNa x SCr x 100 SNa x UCr

◦ FENa < 1%: Prerenal◦ FENa 1-2%: Misto◦ FENa > 2%: NTA

AKI: Diagnóstico laboratorialPré-renal x Intrinseca

Não-oligurica vs. Oligurica Prognóstico pior se oligúria

Insulto isquêmico : medula mais susceptível a hipóxia, depleção celular de ATP, lesão oxidativa

AKI/ARF fase de NTA: 7-21 dias em média Fase de recuperação da NTA: Fase diurética Débito Urinário (>3-4 L)

HipoK, HipoMg, HipoPO4

Associado a alta FENa

AKI: Necrose Tubular Aguda

Tratamento específico: NÃO EXISTE

Objetivo: Manter pcte EUVOLÊMICO Restrição hidro-salina; Diálise

Tto de suporte ◦ Correção de distúrbios hidroeletrolíticos.

Não fazer dopamina em baixas doses ◦ taquicardia, arritmogenese

Furosemida? ◦ 2 ‘benefícios’: “poupa” energia e “lava” o TCD◦ Não altera sobrevida e tempo de recuperação renal

Condutas

INDICAÇÕES PARA TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL

Consensos1. Hipervolemia refratária2. Acidose metabólica severa; pH em queda 7.1-

7.23. Hipercalemia > 6.5 ou aumento refratário

documentado4. Manifestações urêmicas maiores i.e. pericardite,

neuropatia progressiva, convulsão.5. Disfunção plaquetária, diátese hemorrágica6. Droga/toxina dialisável

Obrigado