anorexia nervosa: tratamento luíza amélia cabus moreira 2007

Anorexia Nervosa: Tratamento

Luíza Amélia Cabus Moreira2007

O que é Anorexia Nervosa?I. Critérios do DSM-IV (APA, 1994);II. Formas sub-clínicas/transtornos

parciais

A recusa em manter o peso corporal em relação á altura em 85 % ou falha no ganho de peso durante o período de crescimento B medo intenso de ganhar peso ou “tornar-se gordo, mesmo estando abaixo do peso

C distúrbio na maneira de avaliar o próprio cor- po ou peso ou recusa em admitir a seriedade da desnutrição D em mulheres pós menarca, amenorréia por pelo menos 3 meses consecutivos

Critérios do DSM- IV para AN

“Mais da metade das crianças e adolescentes com TA não preenchem totalmente os critérios do DSM- IV apesar de apresentarem consequências físicas e psicológicas tão ou mais importantes que as formas completas” Le Grange & Loeb, 2007

Freqüência, evolução e mortalidade na AN

I. InícioII. 0,5 % das adolescentes do gênero

feminino (EUA)III. Subtipos Restritivo BulímicoPode haver progressão do tipo restritivo

para bulímico ( Wentz, 2001;Fischer 2006)

Freqüência, evolução e mortalidade na AN

IV. 1/3 dos pacientes cronificam; V. Recuperação em 55 a 60 % dos casos

(Steinhausen, 2002);

VI. Mortalidade : uma das mais altas em psiquiatria ( Birmingham, 2005) – suicídio;

VII. Alguns pacientes crônicos permanecem no “limite de segurança”.

Porque identificar e tratar precocemente a AN?

I. Evolução parece ser melhor (Ratnasuriya, 1991; Eiler, 1997; Russell, 1987);

II. Menor grau de psicopatologia; III. Complicações médicas menos

graves

É o tempo de doença ou a intervenção precoce que melhoram o prognóstico?

Problemas com os critérios do DSM-IV para crianças

►E se a psicopatologia está presente e relação peso/altura > 85%?

►A questão em pré-púberes: amenorréia, ciclos irregulares;

►Não ganho de peso (falência do crescimento) ao invés de perda de peso- curvas de crescimento;

►Altura pode estar comprometida – menor valor do IMC

►Medo de engordar ausente – somatização

“Falta de elaboração de conceitos abstratos em crianças e início da adolescência”. Kreipe, 1995

Seriam as formas atípicas as manifestações específicas de TA em crianças e adolescentes?

Quando suspeitar de AN em crianças e adolescentes?

◆ Perda de peso ou falência do crescimento sem causa conhecida

◆ Atraso puberal◆ Restrições dietéticas progressivas;◆ Isolamento social◆ Informações dos pais – Erro

previsível ( Johnson , 1999; Kraemer, 2003)

Quando suspeitar de AN em crianças e adolescentes?

◆ Abuso de substâncias;drogas, laxantes, diuréticos;

◆ Exercícios excessivos;◆ História familiar de AN :

Parentes de primeiro grau com AN:aumento de 10 vezes na chance ( Lilenfeld, 1998);

◆ “Grupos de risco”.

“As taxas de comorbidade entre TA e transtornos de personalidade variam de 21 a 97 %”. Vitousek, 1994

Skodol, 1993

“Associação com depressão, perfeccionismo e traços obsessivos compulsivos” Claes, 2003

McElroy, 1994

Bases do Tratamento da ANI. Manejo psiquiátrico;II. Ganho de peso;III. Grupo especializado para os casos

mais graves;IV. Avaliar e monitorizar sintomas e

comportamentos;V. Avaliar condição clínica e segurança;VI. Suporte para a família.

Algumas observações necessárias na AN para entender o tratamento

☼ Afeta jovens – a questão da identidade sendo formada;☼ Desnutrição – altera cognição;☼ Alta morbimortalidade;☼ A cura existe, embora não possa ser garantida;☼ O sistema de crenças é gerado pela doença;☼ A recuperação do peso reverte , em muitos casos, as

comorbidades;☼ Coerção?

Objetivos do tratamento da AN

→ Restaurar o peso “sadio”;→ Tratar as complicações médicas;→ Motivar o paciente;→ Educação em relação à doença→ Mudar conceitos, disfunção cognitiva,

sentimentos de conflito e atitudes;→ Tratar condições psiquiátricas associadas;→ Prevenir recaídas.

O que é “peso sadio”?■ Não há um consenso;■ Usar IMC com cautela em crianças e adolescentes;■ Peso máximo, peso mínimo e peso pré-mórbido;■ O que o paciente pensa sobre seu peso atual?■ Associação com retorno da menstruação e ovolução

normais;■ Níveis hormonais normais em homens;■ Idade, altura, estágio da puberdade, peso antes da

doença, curva de crescimento.

O paciente deve saber o peso alvo a ser alcançado no tratamento?

Indicações de Internamento na AN

I. Complicações médicas graves: síncope, perda rápida de peso, convulsões, bradicardia, desidratação, tetania;

II. Ausência de resposta ao tratamento ambulatorial: sem ganho de peso, manutenção de vômitos e abuso de drogas;

III. Risco de suicídio;IV. Comorbidades graves;V. Ausência de suporte familiar.

Plano Nutricional

♦ Peso alvo;♦ Práticas alimentares e comportamentos;♦ Suporte nutricional;♦ Educação;♦ Atenção aos “truques”; ♦ Manutenção.

Práticas Alimentares e Comportamentos Disfuncionais

I. Quantidade ingerida de cada grupo alimentar;

II. Restrição de alimentos;III. Relatório alimentar das últimas 24

horas;IV. “Contar calorias”;V. “Contar teor de gordura”;

Práticas Alimentares e Comportamentos Disfuncionais

VI. Alimentos evitados: medos;VII. Episódios de comer compulsivo?

Freqüência, quantidade e desencadeadores;

VIII. História de comportamento purgativo;

IX. Consumo de álcool, cafeína, fumo;X. Associação com DMID.

Suporte nutricional

Pacientes internados X Pacientes ambulatoriais

Suporte Nutricional na AN: Aspectos práticos

►Programa individual adequado à unidade especializada se internado;

►Ganho de peso : 500 g a 1 kg /semana se internado;

►Ganho de peso : 300 g /semana se ambulatorial;►Gorduras: Aumentar gradualmente até 30-50 g

/dia;►Cuidado com a síndrome de realimentação;►Edema periférico.

Suporte Nutricional na AN: Aspectos práticos

►Iniciar com 30 a 40 cal/ kg/ dia (1000 a 1600 cal/dia);►Pesar pela manhã ( cuidado com a ingestão de água);►Reposição de tiamina, vitamina C, vitamina D, zinco, ferro;►A questão do “vegetarianismo”;►Vigilância: durante alimentação, tempo de

refeição,banheiro;►”Comentários”.

“Estudos sugerem que pacientes que têm alta antes de chegar ao peso alvo mais frequentemente recaem”

Willer et al, 2005

Baran et al, 1995

Howard et al, 1999

Wiseman et al, 2001

E a síndrome da realimentação?

Riscos para a Síndrome da Realimentação na AN

I. Rapidez no aumento do VCT;II. Desnutrição grave (IMC < 12);III. Vômitos associados;IV. Abuso de laxantes;V. Associação com DMID;VI. Associação com infecção. Hearing, 2004.

Tratamento Psicológico- Psiquiátrico na Anorexia nervosa

Tipos de Suporte Psicoterápico

I. Psicoterapia familiarII. Psicoterapia IndividualIII. TCCIV. Terapias de grupoV. Aconselhamento nutricional

Objetivos

I. Melhorar auto-imagemII. Conhecer e modificar atitudes não

funcionais em relação a alimentação, exercícios e abuso de laxantes e diuréticos

III. Melhorar relações sociais e familiares

Terapia Familiar

I. Maior eficácia em adolescentes;II. É a mais estudada em AN;III. Modelo Maudsley : Adolescentes,

sessões com a família (10 a 20) em um período de 6 a 12 meses;

IV. Associada a boa evolução;V. Não substitui a terapia individual ou a

TCC (National Institute for Clinical Excellence, 2004)

Terapia Cognitiva Comportamental

I. É a terapia individual mais avaliada na AN;

II. Poucos estudos randomizados;III. Pike et al (2003): TCC X

aconselhamento nutricional

Evidências

I. Todos os tratamentos são utilizados na prática clínica;

II. Poucos estudos e dificuldades em compará-los;

III. Evolução é melhor em adolescentes;IV. Eficácia em pacientes crônicos??

Drogas utilizadas no tratamento

I. Antidepressivos não parecem ter eficácia na restauração do peso com ou sem associação com tratamento nutricional e psicoterápico (APA, 2006);

II. Sem melhora se fluoxetina associada a TCC ( Devlin et al, 2005);

III. Fluoxetina não mantém peso após a alta (Walsh et al, 2006)

Drogas utilizadas no tratamento

IV. Antipsicóticos de segunda geração em baixas doses;

V. Ansiolíticos.

O que é recuperação na AN• Entender a doença e suas consequências• Manter peso normal ou perto deste• Retorno da menstruação• Dieta variada• Diminuição ou eliminação do medo irracional

dos alimentos• Relações adequadas: família, amigos,

amorosas• Atividades de lazer que não tenham relação

com alimentos, peso ou dieta