anestestesia no paciente em hemodiálise

Anestestesia no Paciente em Hemodiálise

Dra. Patrícia Wajnberg Gamermann TSA/SBA

Co-responsável - CET do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Área de Atuação em Dor

Abril 2012

Magnitude do ProblemaIRC afeta 5% da populaçãoAdultos em hemodiálise nos EUA 2005: 694/ milhãoAumento de 7,3% de 2001 a 2005:

Aumento da Idade populacional

Aumento DM2

Maioria dos pacientes não chega ao estágios dialíticos.

Estágios IRC

Terapia de Substituição Renal

Indicações:• Síndrome urêmica,• Hiperpotassemia refratária,• Expansão do volume extra-celular,• Acidose refratária, • Diátese hemorrágica • TFG < 30ml/min/ 1,73m2

Opções Terapêuticas:• Hemodiálise

• Intermitente• Contínua

• Diálise Peritoneal • Transplante renal

Objetivos da Hemodiálise

Remoção de solutosAdequação do volume extracelularImpossibilidade de compensar as funções endócrinas e de metabolismo ósseo.

Rim Natural X Hemodiálise

Como avaliar a eficácia?Não pode ser presumida apenas pelos resultados bioquímicos ou pela ausência de sintomas urêmicos.Verificar o clearance dos solutos representativosÍndice Kt/V: O ideal é um índice >1,2Taxa de redução da uréia: deve ser maios que 65%. Medido mensalmente.

Anticoagulação

Anticoagulação PadrãoAnticoagulação Regional

Heparina/Protamina

Citrato/Cálcio

Sem anticoagulante

Lee Feisher, Perioperative Medicine 2010

Acesso vascular

Regra geral: os cateteres não devem ser usados para outros fins que não a diálise, exceto em emergências.FAV sofre risco de trombose em procedimentos associados a hipotensão arterial.Verificar patencidade de fístula como parte da avaliação pós-operatória.Evitar medidas e coletas no braço da FAVEvitar compressão no posicionamento.Evitar punção de subclávia.

Questionamento: A IRC é um fator preditivo independente de mortalidade e eventos cardiovasculares em paciente submetidos em cirurgia eletiva não cardíaca? 31 estudos de coorte

Relação direta entre grau IRC e a taxa de mortalidadeIRC mesma força de associação com taxa de mortalidade pós-operatória que DM, AVC e CIIRC fator de risco independente de morte e eventos cardíacos conferindo risco 2-5 x maior.

Avaliação Pré-operatória:

Identificar problemas corrigíveisOtimizar a função dos órgãos Índice Cardíaco Revisado Cr >2Procedimento de grande porte – adequação do débito cardíaco às demandas metabólicas + conteúdo de oxigênioRisco de pobre desfecho – necessidade de suporte farmacológico para suprir o aumento da demanda.

Lactato, saturação venosa mista e défcit de base

Parâmetros: Pico de consumo de oxigênio, produção de CO2, taxas de trocas.Diferente da ergometria tradicional para avaliar isquemia miocárdica, esse avalia basicamente a capacidade cardiopulmonar.Uso em conjunto dos parâmetros tradicionais: TA, FC, traçado ECG, sintomas relatados.Avaliação de ICC e de dispnéia de origem desconhecida.

Particularidades Anestésicas

DOENÇA MULTISSISTÊMICA!

Doença Cardiovascular

Mortalidade cardíaca 10-20x maiorIAM, ACV e ICC são as causas líder de morteHAS (causa X consequência)

IECA

Bloqueadores Angiotensina II

HVE – Disfunção Diastólica – EAD Hipotensão postural

Doença Cardiovascular

ICC – decisões tomadas em equipePapel da ICC diastólica

HAP – fator independente de mortalidadeAterosclerose e calcificação vascularAnormalidades de condução – BAV

Cautela: B-bloqueadores

Manejo Hemodinâmico

Pacientes com LA < 11ml/min/ Kg ou ICR ≥ 3 ou mortalidade pós operatória calculada >5%Terapia direcionada para alvo: função cardíaca e índices de entrega de oxigênio.Manter perfusão segura de órgãos: uso racional de inotrópicos, vasopressores e de reposição volêmica baseados em medidas e parâmetros hemodinâmicos.

Variação da pressão de pulso

Variação da pletismografia da oximetria

Doopler esofágico

DC por termodiluição

Anemia

Perda progressiva da secreção de reninaRedução da capacidade aeróbica

Redução da qualidade de vida

Tratamento com estimulantes de eritropoietina e ferro suplementar. Alvo: Hb 11-12g/dl ( Ht 33-36%)É fundamentar ter nível de Hb adequado para suprir a oxigenação tecidual.Transfusão X Sensibilização HLA

Hemostasia e Coagulação

Disfunção plaquetária – Trombocitopatia UrêmicaDiálise

Desmopressina

Crioprecipitado

Estrógenos Conjugados

Tendência TrombogênicaUso de antiplaquetários

AAS

Clopidogrel

BLOQUEIO NEURO-EIXO: disfunção plaquetária + heparina residual da diálise + antiplaquetários

Neuropatia

Sintomas neuropáticos associam-se com neuropatia autonômica cardiovascular.Redução da sensibilidade barorreceptora, exacerbação sinpática e disfunção parassimpática - risco de arritmias peri-operatóriasECG: redução da variabilidade batida a batida (redução da variação do intervalo R-R)Gastroparesia em 69%.

Fluidos e Eletrólitos

Predisposição a sobrecarga hídricaPesquisar o peso seco e comparar com o peso pré-operatório – risco de EDP e HAS se alto e hipotensão se baixoAcidose metabólica - inabilidade de compensar qualquer acidose respiratória, alteração da distribuição de drogas e da função das drogas - avaliar bicarbonatoK plasmático permanece normal até o estágio V

Jejum prolongado eleva o K

Distúrbios do metabolismo mineral universalAumento de fosfato e PTH

Redução da vitamina D

Paratireoidectomia – monitorar eletrólitos no pós operatório Se PTH muito elevado – calcitriol no pré-operatório

Fluidos e Eletrólitos

Controle de Infecção

Fase V : risco de colonização e infecçãoProfilaxia antibióticaDesnutrição é comum – fisiopatologia complexa

Diálise- anorexia e alteração do paladar

Restrição dietética

Medicações que reduzem a absorção de nutrientes

Perda de nutrientes na diálise

Catabolismo – estado inflamatório crônico

Drogas Anestésicas

Alteração no VD, ligação proteica, metabolismo e excreção de drogas.Anestesia regional Ajustar doses apenas se TFG< 50ml/min

Considerações Finais

Dialisar nas 24h anteriores ao procedimento.Manter o K sérico pré-operatório normal e utilizar soluções de reposição livres de KEuvolêmia ou hipovolêmia leve antes do procedimento.Hematócrito 30%Drogas:

Cautela com o uso de BNM despolarizante

Drogas que não dependam da eliminação ou metabolismo renal

Reduzir dose de drogas fortemente ligadas a proteínas

Lembrar que o metabolismo hepático está alterado

Técnica asséptica em punçõesAtenção durante o posicionamento – úlceras de pressão e patencia da fístulaNeuropatia – aspiração e arritmias

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Obrigada!

patigamermann@hotmail.com