anemias disciplina de semiologia · • pode elucidar a etiologia ou guiar a investigação...

Anemias

Disciplina de Semiologia

Fabíola Traina

Departamento de Clínica Médica

FMRP USP

2017

• Definição formal: redução da massa eritrocitária

Williams Hematology, 8ª Ed, 2010

Definição de anemia

• Consequência funcional: redução da capacidade de

transporte de O2

Definição operacional

‒ Baseada na concentração de hemoblogina (Hb)

• Organização mundial da saúde (OMS)

‒ Hb < 12 g/dl (mulheres) ou 13 g/dl (homens)

Blanc et al, 1968

Qual valor de Hb que define anemia?

Base de dados Scripps-Kaiser

American Society of Hematology, ash-sap, 2010

A hematopoese normal

Organizaçãohierarquizada

A hematopoese normal

A eritropoiese normal

Postgraduate Haematology, Hoffbrand et al, 5th ed., 2005

• Proeritroblasto é o primeiro precursor identificado na medula óssea

EpoR

Multiplicação celular e hemoglobinização durante 3 a 5

divisões celulares

Hb

Classificação das anemias

• Várias formas de classificar as anemias

• Classificações são complementares

Classificação fisiopatológica

Figura: Postgraduate Haematology, Hoffbrand et al, 5th ed., 2005

Anemias da fase de diferenciação

Doenças medulares

VCM normal

Anemias da fase de hemoglobinização

Anemia ferropriva

VCM reduzido

Anemias da fase de proliferação

Anemias megaloblásticas

VCM aumentado

Anemias da IRC

VCM normal

Anemias da fase de circulação

Hemólise e perda aguda

VCM normal

Classificação pela capacidade de

regeneração medular

Reticulócitos NL ou ↓ Reticulócitos ↑

Falência medular Hemólise

Estados carenciais Hemorragias agudas

Insuficiência renal crônica

Anemia da doença crônica

(anemia da inflamação)

• Baseada na contagem de reticulócitos

• Complementar à classificação morfológica

Modificado de Grotto, Rev Bras Hematol Hemoter 2009

Classificação morfológica

VCM < 80 fl VCM 80 – 100 fl VCM > 100 fl

Anemia ferropriva Hemólise An. megaloblástica

Traço talassêmico Sangramento agudo Doenças medulares

Anemia da inflamação Anemia da inflamação Uso de medicamentos

Anemia sideroblástica Anemia da IRC

Doença medular

• Baseada no volume corpuscular médio

• Parâmetro imediatamente disponível

• Grande utilidade prática

Tabela modificada de Rodak et al – Hematology Clinical Principles and Applications – 3rd Ed, 2007

• Anamnese

• Hemograma

• Contagem de reticulócitos

Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial

das Anemias

Impacto clínico

• Redução na capacidade de transporte

de O2 aos tecidos

‒ Sintomas inespecíficos de astenia

‒ Palidez

‒ Tonturas

‒ Intolerância progressiva aos esforços

‒ Taquicardia aos esforços repouso

‒ Insuficiênica cardíaca

VELOCIDADE DE INSTALAÇÃO

HEMOGLOBINA

MECANISMOS COMPENSATÓRIOS

Principais mecanismos compensatórios nas anemias

Tratado de Hematologia. Cap 8. MA Zago. 2013

Anamnese e exame físico do paciente com anemia

Identificação da presença de anemia

Identificação da etiologia da anemia

Tratado de Hematologia. Cap 8. MA Zago. 2013

• Fundamental para avaliação etiológica das

anemias

• Concentração de Hb (g/dl)

• Índices hematimétricos

‒ Volume corpuscular médio (VCM)

‒ Hemoglobina corpuscular média (HCM)

• Morfologia das células

• Deve ser feita em toda avaliação inicial de

pacientes com anemia

• Pode elucidar a etiologia ou guiar a investigação

subsequente

Fonte da figura: Bain, Blood Cells, a Practical Guide, 4ª Ed, 2006

HemogramaAvaliação qualitativa do sangue periférico

Contagem de reticulócitos

• Reticulócitos

‒ Hemácias jovens com remanescentes de RNA em

seu interior

‒ Reposição normal 1% - 2,25% das hemácias

‒ Contagem permite avaliação da resposta

eritropoética

• Contagem manual

‒ Alto coeficiente de variação

• Automação

‒ Utiliza corantes fluorescentes que se ligam ao RNA

‒ Aumento da precisão restabeleceu sua utilidade

Fonte da figura: Bain, Blood Cells, a Practical Guide, 4ª Ed, 2006

Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial

das Anemias

Classificação

morfológica

Classificação pela capacidade de regeneração medular

Ausência de hemólise

Reticulócitos NL ou ↓

Presença de hemólise

Reticulócitos ↑

VCM < 80 fL

VCM 80 – 100 fL

VCM > 100 fL

Presença de

Icterícia

Ausência de

Icterícia

VCM e HCM VCM e HCM NL

VCM

Traço

talassêmico?

Anemia

ferropriva?Doença

crônica

Anemia por

deficiência de

ácido fólico?

Anemia por

deficiência de

B12?

Reticulócitos normais ou reduzidos

Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

Doença

medula

óssea

Ausência de

sintomas da

anemia

GV

VCM e HCM ↓ ↓

Hb ↓

RDW NL

Perda de

sangue

↓ Absorção

Necessidades

GV ↓

VCM e HCM ↓

Hb ↓

RDW

Reticulócitos normais ou reduzidos

Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

VCM e HCM

Traço

talassêmico?

Anemia

ferropriva?Doença

crônica

Danos aos processos normais de síntese da hemoglobina

Fonte figura: Ciela – Hematology in Practice, 2007

Componente da Hb Tipo de anemia

Ferro Anemia ferropriva

Globina Traço talassêmico

Ferro Anemia da doença crônica

(anemia da inflamação)

Heme Anemia sideroblástica

Diagnóstico diferencial de outras anemias microcíticas

NORMAL

HEMÁCIAS

EM ALVO

Fonte da figura: Bain, Blood Cells, a Practical Guide, 4ª Ed, 2006

Anemias hipocrômicas microcíticas

COMPARTIMENTO

FUNCIONAL (~70%)

COMPARTIMENTO DE

TRANSPORTE <1%

COMPARTIMENTO DE

ESTOQUE (~25%)

O ciclo do ferro e anemia ferroprivaAbsorção

Perdas

Anemia ferropriva

Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010

Anemia ferropriva – Achados clínicos

Balanço negativo de Fe

Anemia ferropriva – Causas da deficiência de ferro

Aumento da demanda Aumento da perda Redução da absorção

Até 2 anos e adolescência Menstruação Acloridria

Gestação Parasitoses Intestinais- Ancilostomíase

Cirurgias gástricas

Amamentação Sangramento crônico TGI

Hematúria (raro)

Ancilostoma Úlcera duodenal

Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010

Adenocarcinoma de colon

Anemia ferropriva – Causas de perda de sangue

Historia e exame físico indicam a presença de doença crônica

Doença Autoimune

Infecções

Neoplasias

Insuficiência Renal

Exames complementares confirmam o diagnóstico de uma doença crônica

Anemias de doença crônica (anemia da inflamação)

Reticulócitos normais ou reduzidos

Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

Anemia por doença na medula óssea

Acometimento das outras séries (neutropenia, plaquetopenia)

Sinais e sintomas indicam patologia de base

VCM e HCM VCM

Traço

talassêmico?

Anemia

ferropriva?Doença

crônica

Anemia por

deficiência de

ácido fólico?

Anemia por

deficiência de

B12?

Doença

medula

óssea

VCM e HCM NL

Dacriócito -

mielofibrose

Neutrófilo pseudo

pelger: SMD

Anemia

Aplastica

Mieloma

Múltiplo

Kaushansky K et al Willian Hematology 8th Ed., 2011

Anemias normocíticas normocrômicas por infiltração medular

Sinais e sintomas de:

Anemia

Neutropenia

Plaquetopenia

Sinais e sintomas sistêmicos

que indicam a etiologia variam

conforme a doença

Avaliação cuidadosa

Sangue periférico

Medula óssea

Anemia por

deficiência de

ácido fólico?

↓ Absorção

Necessidades

ACF

Neutrófilo

hiperseguimentado

ACF

D. auto-imune

Neuropatia

Gastrectomia

Neutrófilo

hiperseguimentado

B12

Anemia por

deficiência de

B12?

Reticulócitos normais ou reduzidos

Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

VCM e HCM VCM e HCM NL

VCM

Traço

talassêmico?

Anemia

ferropriva?Doença

crônica

Anemia por

deficiência de

ácido fólico?

Anemia por

deficiência de

B12?

Doença

medula

óssea

Ausência de

sintomas da

anemia

GV

VCM e HCM ↓ ↓

Hb ↓

RDW NL

Perda de

sangue

↓ Absorção

Necessidades

GV ↓

VCM e HCM ↓

Hb ↓

RDW

Vitamina B12 Ácido fólico

Fonte Animal Vegetal

Oferta diária 7-30ug 200 -250 ug

Necessidades mínimas 1 – 2 ug 10 -150 ug

Estoque 2 – 3 mg (2-4 anos) 10- 12 mg (4 meses)

Baixa ingesta

Baixa absorção

Baixa ingesta

Baixa absorção

Aumento do consumo

Drogas

Causa da deficiência

Fonte de vitamina B12 e ácido fólico

Deficiência de vitamina B12 Deficiência de ácido fólico

História prolongada- Manifestações auto imunes- Sintomas neurológicos

Historia recente - Gestantes, anemia hemolítica- Etilismo- Drogas

Exame físico- Língua careca- Alteração da sensibilidade vibratória

Exame físico- Língua careca

HMG- Anemia macrocítica- Neutropenia e/ou plaquetopenia- Neutrófilo hipersegmentado/pleocariócito

HMG- Anemia macrocítica- Neutropenia e/ou plaquetopenia- Neutrófilo hipersegmentado/pleocariócito

Anemia Megaloblástica

neutrófilo

hipersegmentado

=

pleocariócito

hemáceas

macrocíticas

Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010

Defeito na síntese de DNA

Anemia Megaloblástica – Consequências clínicas

Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010

Degeneração do cordão posterior e lateral da medula espinhal

Anemia Megaloblástica por deficiência de Vitamina B12

– Consequências clínicas

Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010

Anemia perniciosaMucosa gástrica

normalAc anti-cel parietal

• Defeito na absorção – gastrite atrófica

• Doenças autoimunes associadas

Anemia Megaloblástica por deficiência de Vitamina B12

– Investigação da causa

Vitiligo

Motivo da deficiência Condição clinica associada

Baixa ingestão Desnutrição

Álcool

Baixa absorção Doença celíaca (intestino

delgado)

Aumento da demanda Gravidez

Anemias hemolíticas

hereditárias

Drogas que alteram o

metabolismo do ácido fólico

Metotrexate

Pirimetaminas

Anemia Megaloblástica por deficiência de ácido fólico

– Investigação da causa

Doença

celíaca

Normal

Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial

das Anemias

Classificação

morfológica

Classificação pela capacidade de regeneração medular

Ausência de hemólise

Reticulócitos NL ou ↓

Presença de hemólise

Reticulócitos ↑

VCM < 80 fL

VCM 80 – 100 fL

VCM > 100 fL

Presença de

Icterícia

Ausência de

Icterícia

OutrasAnemia

HemolíticaHistória de icterícia

Reticulócitos aumentados

Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

Hemólise intravascular Hemólise extravascular

- Destruição das

hemácias no

intravascular

- Hemoglobinúria

(urina cor de coca-cola)

- Destruição das

hemácias pelo sistema

fagocítico mononuclear

do baço –

esplenomegalia nos

casos de anemia

hemolítica hereditária

OutrasAnemia

HemolíticaHistória de icterícia

Hereditária Adquirida

Histórico familiar

Colelitíase

Esplenomegalia

Sintomas crônicos

Sintomas

recentes

Reticulócitos aumentados

Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

OutrasAnemia

Hemolítica

Hereditária Adquirida

Histórico familiar

Colelitíase

Esplenomegalia

Sintomas crônicos

Sintomas

recentes

Coombs D

positivoCoombs D

negativo

AHAI

Reticulócitos aumentados

Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

Teste de Coombs Direto

Teste de Antiglobulina Direta

História de icterícia

Hemólise

intravascular e/ou

extravascular

OutrasAnemia

Hemolítica

História de icterícia

LDH B Indireta Hapto;

Hbnúria, Hemossiderinúria

Hereditária Adquirida

Histórico familiar

Colelitíase

Esplenomegalia

Sintomas crônicos

Sintomas

recentes

AHAI

microangiopaticaHPNOutras

Reticulócitos aumentados

Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

Coombs D

positivoCoombs D

negativo

Presença de esquizócitos no esfregaço do SP

Kaushansky K et al Willian Hematology 8th Ed., 2011

Púrpura

Trombocitopênica

Trombótica

Síndrome Hemolítico

Urêmica

Hemólise Mecânica

- Alteração neurológica

- Insuficiência renal

- Plaquetopenia

- Febre

- Infecção recente

- Insuficiência renal

- Próteses valvares

metálicas disfuncionais

Hemólise

intravascular

Anemias hemolíticas microangiopáticas

Anemia hemolítica por hemoglobinúria

paroxística noturna

Deficiência de proteínas que “ancoram”

outras proteínas nas células

Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010

Hemoglobinúria Paroxística

Noturna

Trombose

Dor abdominal

Neutropenia

Plaquetopenia

Agentes infecciosos: malária

P. falcifarum (anel) P. Vivax (anel)

Agentes químicos: queimadura

Rodak BF. Hematology 3rd Ed., 2007

Anemias hemolíticas adquiridas

Hemólise

intravascular

OutrasAnemia

Hemolítica

História de icterícia

LDH B Indireta Hapto;

Hbnúria, Hemossiderinúria

Hereditária Adquirida

Histórico familiar

Colelitíase

Esplenomegalia

Sintomas crônicos

Sintomas

recentes

AHAI

microangiopaticaHPNOutras

Reticulócitos aumentados

Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

Hemoglobinopatias

Deficiência

de enzimas

Coombs D

positivoCoombs D

negativo

Defeito de

proteínas de

membrana

Defeitos quantitativos da hemoglobina

Talassemias beta Talassemias alfa

História:

- Manifestação desde a infância: 6 meses

talassemia beta maior

- Manifestações de eritropoese ineficaz

História:

- Intensidade da anemia é variável

- Manifestações da anemia hemolítica

crônica

HMG

- Hipo micro

Esfregaço

- Hemácias em alvo

HMG

- Hipo micro

Esfregaço

- célula em alvo

- corpúsculos de Heinz

Anemia hemolítica hereditária

Alteração nas cadeias de globinas

Hemólise

intravascular e/ou

extravascular

Doença falciforme

História:

- Sintomas desde a infância

- Sintomas de vaso oclusão

Crise álgica em membros e articulações

Acidente vascular cerebral

Priapismo

HMG

- Anemia normo/normo

Esfregaço

- Hemácias falcizadas

Defeitos qualitativos da hemoglobina

Kaushansky K et al Willian Hematology 8th Ed., 2011

Anemia hemolítica hereditária

Alteração nas cadeias de globinas

Hemólise

intravascular e/ou

extravascular

Anemia hemolítica por alterações na

membrana do eritrócito

Fonte: Ciela – Hematology in Practice, 2007

Esferocitose hereditária

História:

- Anemia hemolítica crônica de

intensidade variável

- Esplenomegalia

- Icterícia intermitente

HMG:

-Anemia microcítica

-Aumento do CHCM

Hemólise

extravascular

Deficiência de G6PD Deficiência de Piruvatoquinase (PK)

- Prevalece em homens: Ligada ao X

- Confere resistência à malária

- Hemólise aguda induzida por drogas

oxidantes , infecções, feijão fava

- Recessiva

-Pouco frequente

-Grau de anemia variável

Anemia hemolítica hereditária

Deficiência de enzimas

Hemólise

intravascular

Conclusões

• A anemia é uma condição patológica altamente

prevalente, ora como manifestação primária, ora

como consequência de outra doença

• As manifestações clínicas de anemia dependem do

tempo de instalação da anemia e da capacidade do

organismo em se adaptar a baixos valores de Hb

• Manifestações clínicas adicionais auxiliam no

diagnóstico diferencial da etiologia da anemia

Conclusões

• Embora a lista de diagnósticos possíveis para

anemia seja extensa, a abordagem sistematizada

destes pacientes utilizando a avaliação clínica e

métodos diagnósticos simples permite o diagnóstico

correto da maior parte destes pacientes

ftraina@fmrp.usp.br