anemias disciplina de semiologia · • pode elucidar a etiologia ou guiar a investigação...
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Anemias
Disciplina de Semiologia
Fabíola Traina
Departamento de Clínica Médica
FMRP USP
2017
• Definição formal: redução da massa eritrocitária
Williams Hematology, 8ª Ed, 2010
Definição de anemia
• Consequência funcional: redução da capacidade de
transporte de O2
Definição operacional
‒ Baseada na concentração de hemoblogina (Hb)
• Organização mundial da saúde (OMS)
‒ Hb < 12 g/dl (mulheres) ou 13 g/dl (homens)
Blanc et al, 1968
Qual valor de Hb que define anemia?
Base de dados Scripps-Kaiser
American Society of Hematology, ash-sap, 2010
A hematopoese normal
Organizaçãohierarquizada
A hematopoese normal
A eritropoiese normal
Postgraduate Haematology, Hoffbrand et al, 5th ed., 2005
• Proeritroblasto é o primeiro precursor identificado na medula óssea
EpoR
Multiplicação celular e hemoglobinização durante 3 a 5
divisões celulares
Hb
Classificação das anemias
• Várias formas de classificar as anemias
• Classificações são complementares
Classificação fisiopatológica
Figura: Postgraduate Haematology, Hoffbrand et al, 5th ed., 2005
Anemias da fase de diferenciação
Doenças medulares
VCM normal
Anemias da fase de hemoglobinização
Anemia ferropriva
VCM reduzido
Anemias da fase de proliferação
Anemias megaloblásticas
VCM aumentado
Anemias da IRC
VCM normal
Anemias da fase de circulação
Hemólise e perda aguda
VCM normal
Classificação pela capacidade de
regeneração medular
Reticulócitos NL ou ↓ Reticulócitos ↑
Falência medular Hemólise
Estados carenciais Hemorragias agudas
Insuficiência renal crônica
Anemia da doença crônica
(anemia da inflamação)
• Baseada na contagem de reticulócitos
• Complementar à classificação morfológica
Modificado de Grotto, Rev Bras Hematol Hemoter 2009
Classificação morfológica
VCM < 80 fl VCM 80 – 100 fl VCM > 100 fl
Anemia ferropriva Hemólise An. megaloblástica
Traço talassêmico Sangramento agudo Doenças medulares
Anemia da inflamação Anemia da inflamação Uso de medicamentos
Anemia sideroblástica Anemia da IRC
Doença medular
• Baseada no volume corpuscular médio
• Parâmetro imediatamente disponível
• Grande utilidade prática
Tabela modificada de Rodak et al – Hematology Clinical Principles and Applications – 3rd Ed, 2007
• Anamnese
• Hemograma
• Contagem de reticulócitos
Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial
das Anemias
Impacto clínico
• Redução na capacidade de transporte
de O2 aos tecidos
‒ Sintomas inespecíficos de astenia
‒ Palidez
‒ Tonturas
‒ Intolerância progressiva aos esforços
‒ Taquicardia aos esforços repouso
‒ Insuficiênica cardíaca
VELOCIDADE DE INSTALAÇÃO
HEMOGLOBINA
MECANISMOS COMPENSATÓRIOS
Principais mecanismos compensatórios nas anemias
Tratado de Hematologia. Cap 8. MA Zago. 2013
Anamnese e exame físico do paciente com anemia
Identificação da presença de anemia
Identificação da etiologia da anemia
Tratado de Hematologia. Cap 8. MA Zago. 2013
• Fundamental para avaliação etiológica das
anemias
• Concentração de Hb (g/dl)
• Índices hematimétricos
‒ Volume corpuscular médio (VCM)
‒ Hemoglobina corpuscular média (HCM)
• Morfologia das células
• Deve ser feita em toda avaliação inicial de
pacientes com anemia
• Pode elucidar a etiologia ou guiar a investigação
subsequente
Fonte da figura: Bain, Blood Cells, a Practical Guide, 4ª Ed, 2006
HemogramaAvaliação qualitativa do sangue periférico
Contagem de reticulócitos
• Reticulócitos
‒ Hemácias jovens com remanescentes de RNA em
seu interior
‒ Reposição normal 1% - 2,25% das hemácias
‒ Contagem permite avaliação da resposta
eritropoética
• Contagem manual
‒ Alto coeficiente de variação
• Automação
‒ Utiliza corantes fluorescentes que se ligam ao RNA
‒ Aumento da precisão restabeleceu sua utilidade
Fonte da figura: Bain, Blood Cells, a Practical Guide, 4ª Ed, 2006
Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial
das Anemias
Classificação
morfológica
Classificação pela capacidade de regeneração medular
Ausência de hemólise
Reticulócitos NL ou ↓
Presença de hemólise
Reticulócitos ↑
VCM < 80 fL
VCM 80 – 100 fL
VCM > 100 fL
Presença de
Icterícia
Ausência de
Icterícia
VCM e HCM VCM e HCM NL
VCM
Traço
talassêmico?
Anemia
ferropriva?Doença
crônica
Anemia por
deficiência de
ácido fólico?
Anemia por
deficiência de
B12?
Reticulócitos normais ou reduzidos
Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias
Doença
medula
óssea
Ausência de
sintomas da
anemia
GV
VCM e HCM ↓ ↓
Hb ↓
RDW NL
Perda de
sangue
↓ Absorção
Necessidades
GV ↓
VCM e HCM ↓
Hb ↓
RDW
Reticulócitos normais ou reduzidos
Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias
VCM e HCM
Traço
talassêmico?
Anemia
ferropriva?Doença
crônica
Danos aos processos normais de síntese da hemoglobina
Fonte figura: Ciela – Hematology in Practice, 2007
Componente da Hb Tipo de anemia
Ferro Anemia ferropriva
Globina Traço talassêmico
Ferro Anemia da doença crônica
(anemia da inflamação)
Heme Anemia sideroblástica
Diagnóstico diferencial de outras anemias microcíticas
NORMAL
HEMÁCIAS
EM ALVO
Fonte da figura: Bain, Blood Cells, a Practical Guide, 4ª Ed, 2006
Anemias hipocrômicas microcíticas
COMPARTIMENTO
FUNCIONAL (~70%)
COMPARTIMENTO DE
TRANSPORTE <1%
COMPARTIMENTO DE
ESTOQUE (~25%)
O ciclo do ferro e anemia ferroprivaAbsorção
Perdas
Anemia ferropriva
Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010
Anemia ferropriva – Achados clínicos
Balanço negativo de Fe
Anemia ferropriva – Causas da deficiência de ferro
Aumento da demanda Aumento da perda Redução da absorção
Até 2 anos e adolescência Menstruação Acloridria
Gestação Parasitoses Intestinais- Ancilostomíase
Cirurgias gástricas
Amamentação Sangramento crônico TGI
Hematúria (raro)
Ancilostoma Úlcera duodenal
Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010
Adenocarcinoma de colon
Anemia ferropriva – Causas de perda de sangue
Historia e exame físico indicam a presença de doença crônica
Doença Autoimune
Infecções
Neoplasias
Insuficiência Renal
Exames complementares confirmam o diagnóstico de uma doença crônica
Anemias de doença crônica (anemia da inflamação)
Reticulócitos normais ou reduzidos
Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias
Anemia por doença na medula óssea
Acometimento das outras séries (neutropenia, plaquetopenia)
Sinais e sintomas indicam patologia de base
VCM e HCM VCM
Traço
talassêmico?
Anemia
ferropriva?Doença
crônica
Anemia por
deficiência de
ácido fólico?
Anemia por
deficiência de
B12?
Doença
medula
óssea
VCM e HCM NL
Dacriócito -
mielofibrose
Neutrófilo pseudo
pelger: SMD
Anemia
Aplastica
Mieloma
Múltiplo
Kaushansky K et al Willian Hematology 8th Ed., 2011
Anemias normocíticas normocrômicas por infiltração medular
Sinais e sintomas de:
Anemia
Neutropenia
Plaquetopenia
Sinais e sintomas sistêmicos
que indicam a etiologia variam
conforme a doença
Avaliação cuidadosa
Sangue periférico
Medula óssea
Anemia por
deficiência de
ácido fólico?
↓ Absorção
Necessidades
ACF
Neutrófilo
hiperseguimentado
ACF
D. auto-imune
Neuropatia
Gastrectomia
Neutrófilo
hiperseguimentado
B12
Anemia por
deficiência de
B12?
Reticulócitos normais ou reduzidos
Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias
VCM e HCM VCM e HCM NL
VCM
Traço
talassêmico?
Anemia
ferropriva?Doença
crônica
Anemia por
deficiência de
ácido fólico?
Anemia por
deficiência de
B12?
Doença
medula
óssea
Ausência de
sintomas da
anemia
GV
VCM e HCM ↓ ↓
Hb ↓
RDW NL
Perda de
sangue
↓ Absorção
Necessidades
GV ↓
VCM e HCM ↓
Hb ↓
RDW
Vitamina B12 Ácido fólico
Fonte Animal Vegetal
Oferta diária 7-30ug 200 -250 ug
Necessidades mínimas 1 – 2 ug 10 -150 ug
Estoque 2 – 3 mg (2-4 anos) 10- 12 mg (4 meses)
Baixa ingesta
Baixa absorção
Baixa ingesta
Baixa absorção
Aumento do consumo
Drogas
Causa da deficiência
Fonte de vitamina B12 e ácido fólico
Deficiência de vitamina B12 Deficiência de ácido fólico
História prolongada- Manifestações auto imunes- Sintomas neurológicos
Historia recente - Gestantes, anemia hemolítica- Etilismo- Drogas
Exame físico- Língua careca- Alteração da sensibilidade vibratória
Exame físico- Língua careca
HMG- Anemia macrocítica- Neutropenia e/ou plaquetopenia- Neutrófilo hipersegmentado/pleocariócito
HMG- Anemia macrocítica- Neutropenia e/ou plaquetopenia- Neutrófilo hipersegmentado/pleocariócito
Anemia Megaloblástica
neutrófilo
hipersegmentado
=
pleocariócito
hemáceas
macrocíticas
Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010
Defeito na síntese de DNA
Anemia Megaloblástica – Consequências clínicas
Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010
Degeneração do cordão posterior e lateral da medula espinhal
Anemia Megaloblástica por deficiência de Vitamina B12
– Consequências clínicas
Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010
Anemia perniciosaMucosa gástrica
normalAc anti-cel parietal
• Defeito na absorção – gastrite atrófica
• Doenças autoimunes associadas
Anemia Megaloblástica por deficiência de Vitamina B12
– Investigação da causa
Vitiligo
Motivo da deficiência Condição clinica associada
Baixa ingestão Desnutrição
Álcool
Baixa absorção Doença celíaca (intestino
delgado)
Aumento da demanda Gravidez
Anemias hemolíticas
hereditárias
Drogas que alteram o
metabolismo do ácido fólico
Metotrexate
Pirimetaminas
Anemia Megaloblástica por deficiência de ácido fólico
– Investigação da causa
Doença
celíaca
Normal
Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial
das Anemias
Classificação
morfológica
Classificação pela capacidade de regeneração medular
Ausência de hemólise
Reticulócitos NL ou ↓
Presença de hemólise
Reticulócitos ↑
VCM < 80 fL
VCM 80 – 100 fL
VCM > 100 fL
Presença de
Icterícia
Ausência de
Icterícia
OutrasAnemia
HemolíticaHistória de icterícia
Reticulócitos aumentados
Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias
Hemólise intravascular Hemólise extravascular
- Destruição das
hemácias no
intravascular
- Hemoglobinúria
(urina cor de coca-cola)
- Destruição das
hemácias pelo sistema
fagocítico mononuclear
do baço –
esplenomegalia nos
casos de anemia
hemolítica hereditária
OutrasAnemia
HemolíticaHistória de icterícia
Hereditária Adquirida
Histórico familiar
Colelitíase
Esplenomegalia
Sintomas crônicos
Sintomas
recentes
Reticulócitos aumentados
Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias
OutrasAnemia
Hemolítica
Hereditária Adquirida
Histórico familiar
Colelitíase
Esplenomegalia
Sintomas crônicos
Sintomas
recentes
Coombs D
positivoCoombs D
negativo
AHAI
Reticulócitos aumentados
Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias
Teste de Coombs Direto
Teste de Antiglobulina Direta
História de icterícia
Hemólise
intravascular e/ou
extravascular
OutrasAnemia
Hemolítica
História de icterícia
LDH B Indireta Hapto;
Hbnúria, Hemossiderinúria
Hereditária Adquirida
Histórico familiar
Colelitíase
Esplenomegalia
Sintomas crônicos
Sintomas
recentes
AHAI
microangiopaticaHPNOutras
Reticulócitos aumentados
Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias
Coombs D
positivoCoombs D
negativo
Presença de esquizócitos no esfregaço do SP
Kaushansky K et al Willian Hematology 8th Ed., 2011
Púrpura
Trombocitopênica
Trombótica
Síndrome Hemolítico
Urêmica
Hemólise Mecânica
- Alteração neurológica
- Insuficiência renal
- Plaquetopenia
- Febre
- Infecção recente
- Insuficiência renal
- Próteses valvares
metálicas disfuncionais
Hemólise
intravascular
Anemias hemolíticas microangiopáticas
Anemia hemolítica por hemoglobinúria
paroxística noturna
Deficiência de proteínas que “ancoram”
outras proteínas nas células
Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010
Hemoglobinúria Paroxística
Noturna
Trombose
Dor abdominal
Neutropenia
Plaquetopenia
Agentes infecciosos: malária
P. falcifarum (anel) P. Vivax (anel)
Agentes químicos: queimadura
Rodak BF. Hematology 3rd Ed., 2007
Anemias hemolíticas adquiridas
Hemólise
intravascular
OutrasAnemia
Hemolítica
História de icterícia
LDH B Indireta Hapto;
Hbnúria, Hemossiderinúria
Hereditária Adquirida
Histórico familiar
Colelitíase
Esplenomegalia
Sintomas crônicos
Sintomas
recentes
AHAI
microangiopaticaHPNOutras
Reticulócitos aumentados
Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias
Hemoglobinopatias
Deficiência
de enzimas
Coombs D
positivoCoombs D
negativo
Defeito de
proteínas de
membrana
Defeitos quantitativos da hemoglobina
Talassemias beta Talassemias alfa
História:
- Manifestação desde a infância: 6 meses
talassemia beta maior
- Manifestações de eritropoese ineficaz
História:
- Intensidade da anemia é variável
- Manifestações da anemia hemolítica
crônica
HMG
- Hipo micro
Esfregaço
- Hemácias em alvo
HMG
- Hipo micro
Esfregaço
- célula em alvo
- corpúsculos de Heinz
Anemia hemolítica hereditária
Alteração nas cadeias de globinas
Hemólise
intravascular e/ou
extravascular
Doença falciforme
História:
- Sintomas desde a infância
- Sintomas de vaso oclusão
Crise álgica em membros e articulações
Acidente vascular cerebral
Priapismo
HMG
- Anemia normo/normo
Esfregaço
- Hemácias falcizadas
Defeitos qualitativos da hemoglobina
Kaushansky K et al Willian Hematology 8th Ed., 2011
Anemia hemolítica hereditária
Alteração nas cadeias de globinas
Hemólise
intravascular e/ou
extravascular
Anemia hemolítica por alterações na
membrana do eritrócito
Fonte: Ciela – Hematology in Practice, 2007
Esferocitose hereditária
História:
- Anemia hemolítica crônica de
intensidade variável
- Esplenomegalia
- Icterícia intermitente
HMG:
-Anemia microcítica
-Aumento do CHCM
Hemólise
extravascular
Deficiência de G6PD Deficiência de Piruvatoquinase (PK)
- Prevalece em homens: Ligada ao X
- Confere resistência à malária
- Hemólise aguda induzida por drogas
oxidantes , infecções, feijão fava
- Recessiva
-Pouco frequente
-Grau de anemia variável
Anemia hemolítica hereditária
Deficiência de enzimas
Hemólise
intravascular
Conclusões
• A anemia é uma condição patológica altamente
prevalente, ora como manifestação primária, ora
como consequência de outra doença
• As manifestações clínicas de anemia dependem do
tempo de instalação da anemia e da capacidade do
organismo em se adaptar a baixos valores de Hb
• Manifestações clínicas adicionais auxiliam no
diagnóstico diferencial da etiologia da anemia
Conclusões
• Embora a lista de diagnósticos possíveis para
anemia seja extensa, a abordagem sistematizada
destes pacientes utilizando a avaliação clínica e
métodos diagnósticos simples permite o diagnóstico
correto da maior parte destes pacientes