alunos: andreza bartilotti luciana pereira luis filipe conceição marcella boaventura escola...

Alunos: Andreza BartilottiLuciana Pereira

Luis Filipe Conceição Marcella Boaventura

Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

Março 2010

Consciência

Consciência: conjunto das atividades cognitivas, as quais nos permitem atribuir um significado e responder, de modo apropriado, aos estímulos sensitivos e sensoriais.

Existem dois componentes da consciência:Nível da consciência: FRAA e córtex cerebralConteúdo da consciência: Córtex cerebral

Distúrbios da consciência

Distúrbios da consciência

Alterações do nível da consciênciaVígil (alerta): olhos abertos espontaneamente.

Sonolento: olhos fechados, fica alerta aos estímulos e volta a fechar os olhos.

Torpor: só se mantém alerta com estímulos vigorosos e contínuos.

Coma: permanece não responsivo a estímulos externos e internos e com os olhos fechados.

Distúrbios da consciência

Alterações do conteúdo da consciência

Lúcido

Confusão mental

Delírio

Demência

Distúrbios da consciência

Coma“É um estado de inconsciência que difere da

síncope por ser prolongado e do sono por ser mais difícil sua reversão”

Fisiopatologia

Lesões ou disfunções do SRAA

Lesões ou disfunções difusas do córtex

Ambas

Rowland L.P. Merrit - Tratado de Neurologia

Distúrbios da consciência

Etiologias do comaLesões supratentoriais

Infarto talâmico

Lesões infratentoriaisInfarto do tronco encefálico, hemorragia pontina

Lesões encefálicas difusas, multifocais e/ou metabólicasHipóxia, doença de outros órgãos (coma

hepático, coma urêmico) intoxicação endógena (drogas sedativas, psicotrópicas), transtornos hidroeletrolíticos e acidobásicos

Distúrbios da consciência

Conduta imediata no comaMedidas imediatas devem ser tomadasVisam manter a viabilidade do tecido nervosoDevem ser rápidas e realizadas praticamente

de forma automáticaAvalie a possibilidade de traumatismoSinais vitaisAssegure o oxigênioVerifique a circulação e obtenha acesso venosoExames laboratoriais e ECGUso de tiaminaGlicose hipertônicaTrate convulsões

Distúrbios da consciência

Avaliação do paciente em comaAnamnese

Exame clínico

Avaliação neurológicaNível de consciênciaPupilas e fundo de olhoRitmo respiratórioMovimentação ocular extrínsecaPadrão de resposta motora

Distúrbios da consciência

Nível de consciênciaEscala de Coma de Glasgow

Abertura ocular 1-4

Melhor resposta verbal 1-5

Melhor resposta motora 1-6

Distúrbios da consciência

Pupilas e fundo de olhoFundo de olho

Não dilatar pupilasHemorragiasEdema de papilaRetinopatia diabética e hipertensiva

Semiologia pupilarDiâmetro – SNASimetriaReflexos direto e consensual

Distúrbios da consciência

Midríase - Simpático

Miose - Parassimpático

Pupilas e fundo de olho

Distúrbios da consciência

Pupilas e fundo de olho

Distúrbios da consciência

Pupilas e fundo de olho

Distúrbios da consciência

Distúrbios da consciência

Pupilas e fundo de olhoPupilas – indício de lesão estrutural, exceto:

Intoxicação por atropina (dilatada s/ reflexo)Intoxicação por opiáceos (mióticas c/ reflexo) Pupilas fixas

Hipotermia Intoxicação barbitúrica severa Encefalopatia anóxica (midríase)

Distúrbios da consciência

Pupilas e fundo de olhoTipos de pupilas

Mióticas com reflexo Encefalopatia metabólica Disfunção diencefálica bilateral Idoso e sono normal

Claude Bernard-Horner Anisocoria: miose ipsilateral à lesão da via simpática Reflexo preservado

Distúrbios da consciência

Pupilas e fundo de olhoTipos de pupilas

Médias e fixas 4-5mm, fixas à luz Lesões ventrais do mesencéfalo (comprometimento

simpático e parassimpático)

Pupila tectal Levemente dilatadas, 5-6mm, s/ reflexo Flutuações em seu diâmetro (hippus) Dilatação aos estímulos dolorosos

Distúrbios da consciência

Pupilas e fundo de olhoTipos de pupilas

Pontinas Muito mióticas (ponto) Retêm o reflexo fotomotor Lesão da ponte – hemorragia pontina

Uncal ou do III NC Midriática s/ reflexo Herniação transtentorial lateral

Distúrbios da consciência

Pupilas e fundo de olho

Ritmo respiratórioParâmetro de valor relativo

Distúrbios pulmonaresDHE e acidobásico

TiposApnéia pós-hiperventilação Ritmo de Cheyne-Stokes Hiperventilação neurogênica centralRespiração apnêusticaRespiração periódica de ciclo curtoRespiração atáxicaApnéia

Distúrbios da consciência

Distúrbios da consciência

Ritmo respiratórioAlterações

diencefálicas

Congestão pulmonar

de causa cerebralCausas: septicemia GN,

acidoseLesão em nívelpontino baixo

Lesão do bulboIndicação de VM

Distúrbios da consciência

Movimentação Ocular ExtrínsecaMusculatura extrínseca ocular

nervos cranianos oculomotor (III), troclear(IV) e abducente (VI)

Conjugação de movimentos (centros de integração- tronco encefálico-projeção de fibras de várias áreas do sistema nervoso)

Distúrbios da consciência

Movimentação Ocular ExtrínsecaAnálise da MOE

Observação dos movimentos de cada globo nas várias direções e sentidos

Indivíduo consciente : diplopia- eixo dos dois globos não permanece paralelo

Paciente em coma: movimentos dependentes dos III e VI nervos

Núcleos dos nervos III e VI: Tronco encefálico ( mesencéfalo e ponte), interligados pelo fascículo longitudinal medial

Distúrbios da consciência

Movimentação Ocular ExtrínsecaMovimentos conjugados laterais do olhar

Movimentos verticais voluntários do olhar

Movimento de seguimento dos olhos

Distúrbios da consciência

Movimentação Ocular ExtrínsecaAnálise da MOE

Observação dos movimentos oculares espontâneos

Manobra dos olhos de boneca Déficit de mov.

oculares isolados e conjugados

Manobra Oculovestibular

Distúrbios da consciência

Movimentação Ocular Extrínseca - resposta conjugada

tônica: integridade - resposta desconjugada abdução presente e

adução ausente: lesão do fascículo longitudinal medial ou nervo III

abdução ausente e adução presente: nervo VI

- resposta negativa: lesão intensa de vias no tronco

- resposta horizontal normal e vertical patológica: lesão mesodiencefálica

- resposta vertical normal e horizontal patológica: lesão pontina

Distúrbios da consciência

Movimentação Ocular ExtrínsecaReflexo corneopalpebral ( análise do nervo

trigêmio, facial e área tectal) -Indivíduo consciente: fechamento e desvio

dos olhos para cima( fenômeno de Bell)Observação das pálpebras -Pacientes em coma: fechada normalmente.

Olhos abertos sugere lesão de ponte. - Semiptose: lesão simpática/ Ptose

completa:lesão III nervo

Distúrbios da consciência

Movimentação Ocular ExtrínsecaComa - Movimentos preservados: lesões estruturais

supratentoriais, causas metabólicas ou tóxicas

- Movimentos ausentes: lesões estruturais infratentoriais e tóxicas(drogas hipnótico-sedativas)

Distúrbios da consciência

Resposta motoraVia motora afetada: lesões

estruturais do SNCPresença de sinais motores

focais: patologia estrutural. Exceções: hipoglicemia, encefalopatia hepática ou urêmica.

Distúrbios da consciência

Resposta motoraAnálise:

Observação da movimentação espontâneaPesquisa de reflexos e de sinais patológicos

como Babinski e reflexo patológico de preensão palmar

Pesquisa do tônus muscularResposta à estimulação dolorosa do leito

ungueal, região supra-orbitária ou esterno

Caso ClínicoID: C.S.T., 72 anos

H.M.A: Paciente com história de AVCi há 04 anos ficando com a fala embolada e dificuldade para movimentar o lado esquerdo do corpo. Há 01 semana começou a recusar, de forma parcial, a alimentação, evoluindo há 04 dias com piora da disartria, da dificuldade para deambular (deixou de andar com apoio) associado a períodos de confusão mental e há 48 horas apresentou sonolência. A família informa que a paciente usa fralda geriátrica no período noturno e não observou febre.

Caso ClínicoA.M.: HAS Cardiopatia isquêmica 

E.F.: PA 120 X 70 mmHg Pulso : 76 bpm/ arrítmico

Abertura ocular ao chamado do nome (volta a fechar os olhos quando não é estimulada), desorientada no tempo e espaço, disártrica, pupilas isocóricas reagentes aos estímulos luminosos, MOE preservada, hemiparesia esquerda grau II/V, espasticidade hemicorpo esquerdo, hipoestesia dolorosa à esquerda com hiperreflexia no dimídio esquerdo e cutâneo-plantar em extensão do lado esquerdo.

Caso ClínicoDiagnóstico sindrômico

Rebaixamento do nível de consciênciaSíndrome motoraSíndrome sensitiva

Diagnóstico topográficoLesão cortical difusaCórtex cerebral – hemisfério direito

Diagnóstico etiológicoDoença metabólica

Hipoglicemia? Hiponatremia?

AVCi