afogamento adriana da paz mendonça puc-campinas 2010
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AFOGAMENTOAdriana da Paz Mendonça
Puc-Campinas 2010
IntroduçãoÁgua: Lazer Profissional Terapêutica Exercício Relaxamento
Epidemiologia Estima-se que 500 mil pessoas se afogam a cada ano
em todo o mundo -1 pessoa a cada minuto Principais fatores de risco: idade, ser do sexo masculino,
o uso de bebidas alcoólicas, a baixa condição socioeconômica e a falta de supervisão
Sexo: Relação ♂ : ♀ aumenta de 2:1 em crianças para mais de 10:1 em adolescentes
Mundo: 1ª causa de morte no sexo ♂ na faixa etária entre 5 e 14 anos, e a 5ª no sexo ♀
Brasil: 2ª causa no Brasil no sexo ♂
Mortalidade por todas as causas 2005 (IBGE)
< 1 ano 1 a 14 anos
1ª causa Afecções período neonatal
ACIDENTES
2ª causa Malformaçãoes congênitas
Doenças respiratórias
3ª causa Doenças infecciosas e parasitárias
Doenças infecciosas e parasitárias
Definições Afogamento: aspiração de líquido não-corporal
por submersão ou imersão. Resgate: pessoa resgatada da água, sem sinais
de aspiração de líquido Cadáver: morte por afogamento sem chances de
se iniciar reanimação, comprovada por tempo de submersão maior que uma hora ou sinais evidentes de morte a mais de uma hora, como rigidez cadavérica, livores ou decomposição corporal.
Causas
Afogamento primário: mais comum; não apresenta Afogamento primário: mais comum; não apresenta fator incidental ou patológico que tenha fator incidental ou patológico que tenha desencadeado o acidente.desencadeado o acidente.
Afogamento secundário: causado por patologia ou Afogamento secundário: causado por patologia ou incidente associado que o precipita. Ocorre em 13% incidente associado que o precipita. Ocorre em 13% dos casos (uso drogas, crise convulsiva, trauma, dos casos (uso drogas, crise convulsiva, trauma, doenças cardio-pulmonares) Uso de álcool fator doenças cardio-pulmonares) Uso de álcool fator mais importante.mais importante.
Tipos de acidentes na água Síndrome de Imersão (“choque térmico”): síncope por Síndrome de Imersão (“choque térmico”): síncope por
arritmia, desencadeada pela súbita exposição a água arritmia, desencadeada pela súbita exposição a água com temperatura 5com temperatura 5ººC abaixo da corporal: morte súbita C abaixo da corporal: morte súbita ou afogamento secundárioou afogamento secundário
Água fria: hipotermia (temperatura retal < 35,5 Água fria: hipotermia (temperatura retal < 35,5 ºº C), C), morte por hipotermia.morte por hipotermia.
Afogamento clássico: pânico e luta para manter-se na Afogamento clássico: pânico e luta para manter-se na superfície, apnéia voluntária, aspiração inicial de superfície, apnéia voluntária, aspiração inicial de líquido, espasmo glótico variável, aspiração de líquido líquido, espasmo glótico variável, aspiração de líquido pulmonar.pulmonar.
Fisiopatologia Afogamento de água doce ou salgada – sem
diferenças do ponto de vista clínico e/ou terapêutico HIPÓXIA – alteração fisiopatológica mais
importante Apnéia – 1ª resposta do paciente quando dentro da
água Água na boca – ativamente cuspida ou engolida Pequenas quantidades de água aspirada (1-3
ml/kg) – grandes alterações nas trocas gasosas e diminuem a complacência pulmonar em 10-40%
Fisiopatologia Laringoespasmo – hipóxia – relaxamento em segundos ou
minutos – maior entrada de água – menor obtenção de O2 – torpor ou perda da consciência – apnéia – assistolia
Distúrbio respiratório – mais influenciado pela quantidade de H2O do que sua composição (doce ou salgada)
Água – destrói surfactante, alveolite e edema pulmonar não-cardiogênico – aumento do shunt pulmonar e da hipóxia
Ocorre ainda: Lesão endotelial Aumenta permeabilidade vascular SARA
Hipoxemia e insuficiência pulmonar: desequilíbrio ventilação/perfusão, diminuição da complacência pulmonar e aumento da resistência das pequenas vias aéreas
FisiopatologiaAlterações cardiovasculares Hipóxia Liberação intensa de catecolaminas
Taquicardia inicial seguida por hipertensão grave e bradicardia reflexa
Após 3-4 min: contrações cardíacas ineficazes, sem pulso hipóxia miocárdica arritmias perfusão ineficaz assistolia
Consequências da hipóxia: diminuição do débito cardíaco, hipotensão arterial, hipertensão pulmonar, aumento da resistência dos vasos pulmonares, intensa vasoconstrição periférica, liberação de adrenalina e hipotermia
Pode ocorrer ainda choque e IAM.
Fisiopatologia Cérebro
maior risco de danos permanentes após períodos curtos de hipóxia
O cérebro apresenta reservas mínimas de energia Após 2 min de anóxia, o ATP está criticamente esgotadoNa parada cardiopulmonar, aberrações do FSC e a
auto-regulação prejudicada podem persistir após ressuscitação.
O desenvolvimento de encefalopatia por hipóxia, com ou sem edema cerebral, é a causa mais comum de morbimortalidade em afogados hospitalizados.
Fisiopatologia Rins:
Necrose tubular aguda ou necrose cortical: complicações comuns em grandes eventos hipóxico-isquêmicos
Lesão endotelial vascular: CIVD, hemólise e trombocitopenia
Lesão gastrintestinal Diarréia sanguínea com esfacelo de mucosa pode ser vista após
eventos hipóxico-isquêmico graves: muitas vezes prognóstico de lesão fatal
Concentrações de transaminases hepáticas e enzimas pancreáticas séricas muitas vezes tornam-se elevadas agudamente
A violação de barreiras protetoras mucosas normais predispõe a vítima a bacteremia e sepse
Fisiopatologia Hipotermia (moderada a grave)
Alterações cardiovasculares: Bradicardia progressiva, contratilidade miocárdica
prejudicada e perda do tono vasomotor perfusão inadequada hipotensão choque
Abaixo de 28°C: Bradicardia extrema e propensão à FV espontânea ou assistolia Alterações respiratórias:
Depressão do centro respiratório hipoventilação e apnéia Alterações neurológicas:
Coma profundo com pupilas fixas e dilatadas e reflexos ausentes falsa aparência de morte (hipotermia grave)
Classificação da hipotermia LEVE 33 a 35°C
Taquicardia, hiperventilação, vasoconstrição, tremores, aumento dos reflexos, alterações mentais
MODERADA 28 a 32°CBradicardia, arritmias, redução da freqüência respiratória, dos reflexos; ausência de tremores, estupor (imobilidade, paralisia)
GRAVE <28ºCHipoventilação, ausência de reflexos, estupor, coma
Cadeia de sobrevivência do afogamento Resgate – componente vital pra manter o
paciente vivo Avaliação e cuidados primários – realizados em
ambiente altamente hostil (água) Pediatras – reconhecer a cadeia, que vai desde o
atendimente pré-hospitalar até a unidade de emergência
Prevenção Pode evitar quase 85% dos afogamentos Ao contrario da crença popular, a vítima não acena
com a mão e tampouco chama por ajuda Vitima – encontra-se:
Posição vertical Braços estendidos lateralmente, batendo na água
Indivíduos próximos – podem não identificar Vítima pode submergir e emergir várias vezes
Crianças – resistem de 10 a 20s nessa luta Adultos – resistem por até 60s antes da imersão final
Respiração – prioridade – vítima não grita por socorro
Suporte básico de vida e resgate na água Não guarda-vidas – cuidados para não se tornar uma
segunda vítima – jogar objetos flutuantes, oferecer longos objetos que alcancem a vítima, ou ainda orientar como proceder pra sair daquela situação
Decisão de realizar suporte básico de vida – baseia-se no nível de consciência da vítima
Paciente consciente – resgate até a terra, sem cuidados médicos
Vítima apavorada ou em pânico – risco para o socorrista – não se deve aproximar de uma vítima se debatendo, a não ser com objeto de flutuação intermediário
Suporte básico de vida e resgate na água Inconscientes – imediata instituição de manobras de
ressucitação Hipóxia – parada cardíaca em tempo variável,
porém curto Ressucitação aquática (ventilação) – 20x mais
chance de sobrevivência sem seqüelas Socorristas – checar ventilação, e se necessário
iniciar respiração boca a boca ainda na água TRM – incomum (transporte australiano) Imobilização com colar – não recomendada nessa
fase
Suporte básico de vida e resgate na água 1º procedimento em terra – colocar a vítima
paralela ao espelho d´agua, o mais horizontal possível e distante o suficiente para evitar as ondas, em decúbito dorsal
Consciente – cabeça mais elevada que o corpo
Ventilando – decúbito lateral (posição lateral de segurança)
Vômito – muito comum (virar cabeça de lado)
GRAUS1 Tosse, sem espuma na boca/nariz
Tosse com ausculta pulmonar normal
2 Pequena quantidade de espuma boca/narizAusculta com estertores em alguns campos pulmonares
3Grande quantidade de espuma boca/nariz, com pulso radialEdema agudo de pulmão sem hipotensão
4Grande quantidade de espuma nariz/boca, sem pulso radialEdema agudo de pulmão com hipotensão arterial
5 Apnéia isoladaParada respiratória
6 Parada cardio-respiratóra
TratamentoGrau 6 - Parada Cardiorrespiratória
A ressuscitação iniciada por leigos ou guarda-vidas na cena deve ser mantida por pessoal médico especializado até que seja bem sucedida ou caso não seja possível aquecer a vítima no local
Prioridade – manutenção eficiente da ventilação e oxigenação Hospital – compressões, AMBU, oxigenioterapia (15L/min), IOT Geralmente é necessária aspiração das vias aéreas antes da
intubação Desfibriladores – podem ser usados ainda na cena do acidente Vítimas hipotérmicas (<34ºC) e sem pulso – reanimação deve ser
mantida Acesso venoso – administração de drogas Adrenalina – uso controverso
0,01 mg/kg EV após 3 min de reanimação e caso não haja resposta, aumentar para 0,1 mg/kg infundida a cada 3 min de ressucitação
Tratamento Grau 5 – Parada Respiratória
Geralmente revertida com a chegada do pessoal treinado em suporte avançado de vida
Ventilação artificial imediata Protocolos de ventilação e oxigenação, igual ao do nível 6,
devem ser seguidos até se obter respiração espontânea, quando devem ser seguidos os protocolos do nível 4
Grau 4 – Edema agudo de pulmão com hipotensão arterial O2 com suporte de ventilação mecânica – terapia de 1ª
linha Máscara facial a 15L/min até IOT (por necessidade de
ventilação com pressão positiva) Hipotensão arterial – se não corrigida com o O2, infundir
rapidamente cristalóide
Tratamento Grau 3 – Edema agudo de pulmão sem hipotensão
Pode ser resgatada com uso de máscara facial de O2 Geralmente necessitam IOT, seguindo os protocolos do
grau 4 Grau 2 – Ausculta com estertores em alguns campos
pulmonares Na maioria das vezes é necessário apenas uso de cânula
nasofaríngea, com 5L/min de oxigênio Grau 1 – Tosse com ausculta pulmonar normal
Não necessitam de O2 ou suporte ventilatório Resgate – Ausência de tosse ou dificuldade respiratória
Avaliar e liberar do local do acidente, sem necessidade de cuidados médicos
Hospital Cuidados hospitalares – indicados nos pacientes graus 2
a 6 Exames complementares
Radiografia de tórax Gasometria arterial Hemograma Dosagem de Eletrólitos Uréia e Creatinina
Graus 3 a 6 – CTI Grau 2 – mantido na sala de emergência para
observação por 6 a 24h Grau 1 e resgate sem queixas e comorbidades - liberados
Hospital Avaliar uso de ventilação mecânica conforme
protocolo Episódios graves de afogamento – entidade clínica
muito semelhante à SARA Apesar do tratamento – podem ocorrer lesões e
seqüelas neurológicas importantes Cateterização da artéria pulmonar – ajuda a
monitorar funções cardíacas e pulmonar, a eficiência da oxigenação e perfusão tecidual ou pacientes instáveis hemodinamicamente ou com disfunção pulmonar grave
Hospital Acidose metabólica – deve ser corrigida quando
pH < 7,2 ou Bicarbonato <12 mEq/L
Pneumonia – rara Corticóides – indicados apenas no broncoespasmo SNG – deve ser utilizada para evitar distensão
gástrica Complicação mais grave – isquemia cerebral
anóxica
Prognóstico Prognóstico – depende do tempo de submersão Globalmente, cerca de 80% das vítimas
sobrevivem 92% destes têm uma recuperação completa
Crianças com tratamento em UTIP: 50% sobrevive neurologicamente intacta 7-27% apresentam lesão cerebral grave 13-35% morrem
Prognóstico Graus 3 a 6 – potencial para evoluir para falência
múltipla dos órgãos Graus 1 a 5 recebem alta hospitalar em 95% das
vezes Grau 6 – duvidas quanto ao prognóstico RCP – deve ser iniciada sem demora em todas as
vítimas sem pulso carotídeo, que estiveram em submersão por menos de uma hora ou não apresentem sinais clínicos evidentes de morte (rigor mortis, decomposição corporal ou livores)
Prognóstico
Os esforços só devem ser interrompidos após o aquecimento da vítima a 34o C – “ninguém está morto, até estar quente e morto!”
Estratificação da gravidade das lesões cerebrais - crucial para permitir a comparação das diversas opções terapêuticas
Escores: Escala de coma de Glasgow no período imediato após a
ressuscitação (1ª hora) Pacientes em coma profundo por 2h a 6h – morte
cerebral ou lesões cerebrais moderadas a graves
Prognóstico
Escala de prognóstico
FIM OBRIGADA
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