adenomegalias -...

ADENOMEGALIAS

Dr Fernando Nakaya - Infectologista

Coordenador médico do ambulatório de IST/AIDS – Policlínica

Zona Sul - Osasco

INTRODUÇÃO

Linfonodos

Estruturas ovoides, pequenas e encapsuladas, localizadas no caminho dos vasos linfáticos.

Funcionam como filtros de linfa, que é o excesso de líquido intersticial.

Diâmetro: de poucos milímetros a 1-1,5cm

INTRODUÇÃOLinfonodos

Têm a a capacidade de retardar, reter e até destruir bactérias, vírus e metástases.

A linfa “contaminada” chegando ao linfonodo pelo vaso aferente e desencadeia a maturação e liberação de linfócitos e plasmócitos, que são levados à circulação através dos vasos eferentes, para exercer sua função imune.

Órgãos linfoides: linfonodos, baço, timo, tonsilas, placas de Peyer nos intestinos

Mecanismo de aumento dos linfonodos:

Proliferação de células intrínsecas

Infiltração de células extrínsecas

INTRODUÇÃOLinfonodos

Crianças:

Aumento é comum

Resposta linfoide exacerbada

Geralmente benignas

Não-palpáveis em recém-nascidos

Pré-escolares e escolares: geralmente têm gânglios palpáveis

Aproximadamente 40% das crianças apresentam linfonodos palpáveis.

Não são considerados aumentados se não excederem 1cm (cervical e axilar) e 1,5cm (inguinal).

Demais: geralmente não palpáveis.

Achados mais frequentes nas cadeias cervical, axilar e inguinal.

INTRODUÇÃOLinfonodos

Descrição:

Localização

Tamanho

Consistência

Mobilidade

Calor

Dor

Presença de fístula cutânea

Tempo de evolução

INTRODUÇÃODados importantes na avaliação

Idade

Tempo de aparecimento

Velocidade de crescimento

Tamanho

Localização

Características

Uso de medicações

Antecedentes

Situação vacinal

Histórico de viagens

Vida sexual

Sinais e sintomas associados:

Febre, exantema, infecções cutâneas, perda de peso, anemia, sintomas respiratórios/ gastrintestinais, hepato e/ou esplenomegalia

ADENOMEGALIAS

MIAMI – diagnósticos diferenciais

Malignancies

Infections

Autoimmune disorders

Miscellaneous and unusual

conditions

Iatrogenic

ADENOMEGALIAS

CHICAGO – diagnósticos diferenciais

Câncer

Hipersensibilidade

Infecções

Colagenoses e outras doenças reumatológicas

Atípicas doenças linfoproliferativas

Granulomatoses

Outras

ADENOMEGALIAS

ALL AGES – principais dados da anamnese e do exame físico

Age (idade)

Location (localização)

Length of time present (tempo de aparecimento)

Associated signs and symptoms (sinas e sintomas associados)

Generalized lymphadenopathy (linfadenopatia generalizada)

Extra nodal associations (acometimento extranodal)

Splenomegaly and fever (esplenomegalia e febre)

DRENAGEM DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS

Suboccipital: escalpo e face

Jugular: língua, parótidas, tonsilas e úvula

Retroauricular: rubéola

Cervical posterior: escalpo e pescoço, pele dos braços e peitorais

Préauricular: pálpebras e conjuntivas, região temporal e úvula

Pós-auricular: meato auditivo externo, úvula e escalpo

Submandibular: língua, lábio, boca e conjuntivas

Submentoniano: lábio inferior, mento e assoalho da boca

Supraclavicular direito: mediastino, pulmões e esôfago

Supraclavicular esquerdo(nódulo de Virchow): tórax, estômago, pâncreas,

VB, etc.

Axilar: braços, parede torácica e mama

Epitroclear: antebraços e mãos

Inguinal: parede abdominal inferior, genital, glúteos, períneo e canal anal

Umbilical: abdome e pelve (nódulo da irmã Maria José)

DRENAGEM DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS

ADENOMEGALIA GENERALIZADA – CAUSAS

INFECCIOSASDuas ou mais cadeias não contiguas simultaneamente acometidas

Mononucleose – febre alta, faringite e adenomegalia

rash cutâneo ao fazer uso de penicilinas

AIDS

CMV

Toxoplasmose

Brucelose – hepatoesplenomegalia

Chagas agudo – IC aguda, edema, derrames cavitários

Dengue – mialgia, dor retro-orbitária

Tuberculose ganglionar/disseminada

Paracoccidioidomicose

Leishmaniose visceral – hepatoesplenomegalia

ADENOMEGALIA GENERALIZADA – CAUSAS

NEOPLÁSICAS

1% das causas é neoplásica

Idade: > 40 anos – risco 10 vezes maior

Menores que 1cm

Maiores que 2,25 cm

Localização supraclavicular

Consumo de etanol e tabaco

Metástases linfonodais: os primeiros são os responsáveis pela drenagem

fisiológica da região acometida pelo tumor primário

Leucemias e linfomas: principais causas

Leucemias: hepatoesplenomegalia (LMC-baço=calazar)

ADENOMEGALIA GENERALIZADA – CAUSAS

REUMATOLÓGICAS20% dos portadores de LES e AR

LES

Esplenomegalia associada

Relação com a atividade da doença

AR

Início da doença – sd mono-like

Sarcoidose

Acometimento de qualquer órgão

Frequente o efeito de massa no abdome

Diagnóstico de exclusão

Sd Sjögren

ADENOMEGALIA SECUNDÁRIA À

HIPERSSENSIBILIDADE

Vacinas

Vírus vivos atenuados

Medicamentos – Doença do soro

Febre, rash cutâneo, prurido e adenomegalia

Alopurinol, atenolol, captopril, carbamazepina, cefalosporinas, fenitoína,

hidralazina, penicilinas, pirimetamina, quinidina, sulfonamida

ADENOMEGALIA – RELAÇÃO DA ANAMNESE COM A

HIPÓTESE DIAGNÓSTICAIdade maior que 40 anos >> obrigatório excluir neoplasias

Uso de medicamentos

Sintomas associados >> febre, perda de peso, dor óssea desencadeada por álcool

Velocidade de crescimento

Aguda: infecciosa/inflamatória

Crônica: neoplásica/granulomatosa

Antecedentes pessoais

Hábitos e vícios: tabaco, drogas, etilismo

Comorbidades: HIV, doenças reumatológicas, hematológicas, doenças de depósito, neoplasias

Epidemiologia: histórico de viagens, exposição sexual desprotegida, etc

ADENOMEGALIA – RELAÇÃO DA ANAMNESE COM A

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

Antecedentes familiares

História de neoplasias como câncer de mama, intestinal, tireoide,

meloma, etc.

Exposição ocupacional

Agricultura: paracoccidioidomicose

Pecuária: brucelose

Espeleologia: histoplasmose

Agentes prisionais: tuberculose

Profissionais do sexo: ISTs

ADENOMEGALIA – PRINCIPAIS CAUSAS

Occipital: lesões de couro cabeludo, rubéola, outras infecções virais

Pré-auricular e infra-orbitária: infecções oculares crônicas, conjuntivites,

doença da arranhadura do gato (bartonelose), linfoma de Hodgkin,

tuberculose e sífilis

Submandibular e submentoniano: amigdalite, lesões orais, sífilis, caxumba,

rinofaringite

Cervicais: IVAS, EBV, adenite piogênica, tuberculose, histoplasmose,

toxoplasmose, leptospirose, doença da arranhadura do gato, neoplasias,

histiocitose, pós-vacinal

Supraclavicular E: afecções intra-abdominais

D: afecções torácicas

ADENOMEGALIA REGIONAL – PRINCIPAIS CAUSAS

Axilares: adenite piogênica, infecções de pele, doença da arranhadura do

gato, pós-BCG, neoplasias

Epitrocleares: infecções de pele, doença da arranhadura do gato, doenças

reumatológicas, sífilis

Inguinais: infecções de pele, sífilis, linfogranuloma venéreo, herpes genital

Poplíteos: infecções locais

ADENOMEGALIA GENERALIZADA – PRINCIPAIS

CAUSAS

Infecções:

Hiperplasia reativa benigna inespecífica

Virais: rubéola, EBV, sarampo, varicela, HIV, CMV

Bacterianas

Fúngicas

Parasitárias

Neoplasias

Reação a medicamentos

INVESTIGAÇÃO E PROPEDÊUTICA ARMADA

A maioria dos pacientes não necessita de biópsia

Menos da metade precisa de qualquer exame laboratorial

Exame clínico sugerindo benignidade: 2 a 4 semanas de observação, antes

de solicitar exames laboratoriais, sem prejuízo ao prognóstico, mesmo sendo

constatadas doenças malignas posteriormente.

INVESTIGAÇÃO E PROPEDÊUTICA ARMADAExames

Hemograma

Linfocitose com atipia

Linfopenia

Leucocitose com neutrofilia

Anemia

Plaquetopenia

Proteína C reativa

Velocidade de Hemossedimentação

Desidrogenase lática – DHL

ALT/AST

TSH

Eletroforese de proteínas

FAN, Fator reumatoide

Sorologias: Toxoplasmose, CMV, HIV, EBV, Brucelose, Leishmaniose, Leptospirose e outras.

PPD e escarro

Rx tórax

Ultrassonografia

PAAF, core biopsy e biópsia excisional

TC/ RNM

CASOS CLÍNICOS

Mulher de 30 anos, solteira

Febre, aumento generalizado de gânglios, dor na garganta, vermelhidão pelo corpo e mal-estar há 2 semanas.

Nega alterações gastrointestinais, genitourinárias e respiratórias.

Nega história de viagens recentes.

Exame físico: BEG, corada, hidratada, eupneica, febril: 38,3ºC

Orofaringe: hiperemia intensa, sem pus

AR/ACV/Abdome e extremidades sem alterações

Pele: exantema discreto, principalmente em tórax

Gânglios: palpáveis nas diversas cadeias, com até 1 cm de diâmetro, móveis, indolores.

CASOS CLÍNICOS

Exames

Hemograma: Hb=13 Leucometria: 3900 N:73% L:19% plaquetas:180 mil

PCR:5 AST=38 ALT=40

Hipóteses diagnósticas

a) Adenomegalia de etiologia viral

b) Etiologia bacteriana

c) Etiologia neoplásica

d) Etiologia - protozoários

CASOS CLÍNICOS

Exames

Hemograma: Hb=13 Leucometria: 3900 N:73% L:19% plaquetas:180 mil

PCR:5 AST=38 ALT=40

Hipóteses diagnósticas

a) Adenomegalia de etiologia viral

b) Etiologia bacteriana

c) Etiologia neoplásica

d) Etiologia - protozoários

CASOS CLÍNICOS

Qual etiologia viral mais provável?

a) AIDS

b) EBV

c) CMV

d) Rubéola

CASOS CLÍNICOS

Qual etiologia viral mais provável?

a) AIDS

b) EBV

c) CMV

d) Rubéola

CASOS CLÍNICOS

Se no caso anterior houvesse o seguinte hemograma:

Hb: 13 Leucometria=14500 L: 60%, com 40% de atipia

Plaquetas de 180 mil

Hipóteses diagnósticas:

a) AIDS

b) EBV

c) CMV

d) Rubéola

CASOS CLÍNICOSSe no caso anterior houvesse o

seguinte hemograma:

Hb: 13 Leucometria=14500 L: 60%,

com 40% de atipia

Plaquetas de 180 mil

Hipóteses diagnósticas:

a) AIDS

b) EBV

c) CMV

d) Rubéola

EBV: comum o rash cutâneo

secundário ao uso de penicilinas

(amoxicilina)

Faringite geralmente com exsudato

CASOS CLÍNICOS

Homem de 20 anos, solteiro, trabalha em petshop.

Febre, aumento generalizado de gânglios, mal-estar e perda de 2 kg há 2 semanas.

Nega alterações gastrointestinais, genitourinárias e respiratórias.

Nega história de viagens recentes.

Exame físico: BEG, corado, hidratado, eupneico, febril: 38,3ºC

Orofaringe: sem alterações

AR/ACV sem alterações

Abdome: fígado palpável a 2 cm do RCD. Traube ocupado, baço não palpável

Pele: sem alterações

Gânglios: palpáveis nas diversas cadeias, com até 2,5 cm de diâmetro, móveis, dolorosos.

CASOS CLÍNICOS

Exames

Hemograma: Hb=13 Leucometria: 4500 N:66% L:25% plaquetas:180 mil

PCR:5 AST=238 ALT=240

Hipóteses diagnósticas

a) Etiologia viral

b) Etiologia bacteriana

c) Etiologia neoplásica

d) Etiologia - protozoários

CASOS CLÍNICOSExames

Sorologias:

HIV-

EBV IgM-

CMV IgM- IgG+

Toxoplasmose IgM+ IgG+ avidez de 5%

Hepatite A IgM- IgG+

Hepatite B: HbsAg- AntiHbctotal- AntiHbsAg+

Anti-HCV-

Hipóteses diagnósticas

a) Hepatite A

b) Hepatite B

c) Mononucleose infecciosa

d) Toxoplasmose

CASOS CLÍNICOSExames

Sorologias:

HIV-

EBV IgM-

CMV IgM- IgG+

Toxoplasmose IgM+ IgG+ avidez de 5%

Hepatite A IgM- IgG+

Hepatite B: HbsAg- AntiHbctotal- AntiHbsAg+

Anti-HCV-

Hipóteses diagnósticas

a) Hepatite A

b) Hepatite B

c) Mononucleose infecciosa

d) Toxoplasmose

CASOS CLÍNICOS

Homem de 20 anos, solteiro, auxiliar administrativo.

Febre noturna não aferida, aumento generalizado de gânglios, mal-estar, dispneia aos esforços e perda de 2 kg em 2 semanas.

Nega alterações gastrointestinais e genitourinárias.

Nega história de viagens recentes.

Exame físico: BEG, descorado+/4+, hidratado, eupneico, febril: 38,3ºC

Orofaringe: sem alterações

AR/ACV sem alterações

Abdome: fígado palpável a 2 cm do RCD. Traube ocupado, baço não palpável

Pele: sem alterações

Gânglios: palpáveis nas diversas cadeias, com até 2,5 cm de diâmetro, móveis, indolores.

CASOS CLÍNICOS

Exames

Hemograma: Hb=10 Leucometria: 44500 80% de blastos plaquetas: 30 mil

Hipóteses diagnósticas

a) Etiologia viral

b) Etiologia bacteriana

c) Etiologia neoplásica

d) Etiologia - protozoários

CASOS CLÍNICOS

Exames

Hemograma: Hb=10 Leucometria: 44500 80% de blastos plaquetas: 30 mil

Hipóteses diagnósticas

a) Etiologia viral

b) Etiologia bacteriana

c) Etiologia neoplásica

d) Etiologia - protozoários

CASOS CLÍNICOS

Homem de 60 anos, solteiro, auxiliar de cozinha.

Gânglio supraclavicular esquerdo, mal-estar e perda de 8 kg em 2 meses.

Refere hiporexia e plenitude gástrica.

Tabagista e etilista diário há 40 anos

Exame físico: BEG, descorado+/4+, emagrecido, hidratado, eupneico, afebril.

Orofaringe: sem alterações

AR/ACV sem alterações

Abdome: dor à palpação epigástrica. Ausência de visceromeglias.

Gânglios: supraclavicular esquerdo, de 2 cm, endurecido, aderido a planos profundos.

CASOS CLÍNICOS

Exames

Hemograma: Hb=11 Leucometria: 4500 N=60% L=20% e plaquetas= 150 mil

Hipóteses diagnósticas

a) Etiologia viral

b) Etiologia bacteriana

c) Etiologia neoplásica

d) Etiologia - protozoários

CASOS CLÍNICOS

Exames

Hemograma: Hb=11 Leucometria: 4500 N=60% L=20% e plaquetas= 150 mil

Hipóteses diagnósticas

a) Etiologia viral

b) Etiologia bacteriana

c) Etiologia neoplásica

d) Etiologia - protozoários

CASOS CLÍNICOS

Exames

Rx tórax normal

USG de abdome: sinais de hepatopatia crônica; nódulo sólido no lobo

hepático direito, com 1 cm

EDA: lesão infiltrativa em antro gástrico

Biópsia: adenocarcinoma gástrico

Biópsia ganglionar: metástase de adenocarcinoma gástrico

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

“Comprometimento dos linfonodos em adultos” – Arq. Med. Hosp. Santa

Casa São Paulo 2013; 58:79-87 - artigo de revisão.

“Linfadenopatias” – Dra Cecília V. Krebs – Semiologia - GESEP

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