abordagem do recÉm nascido no pronto atendimento
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ABORDAGEM DO RECÉM NASCIDO NO PRONTO ATENDIMENTO
DR. SAMIR NAHASS
RN NO PRONTO ATENDIMENTO
Desconforto Respiratório
HipertermiaChoque
Sintomas Neurológicos
Gastrointestinal Sangramento
Icterícia Renal
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: CHOQUE
Choque: palidez, alteração do sensório, perfusão periférica ruim, taquicardia, pulsos de baixa
amplitude, hipotensão
Cardiopatia congênita
“canal dependente”
Arritmias
Disfunção Cardiocirculatória relacionada com doença sistêmica
Importante avaliar: história clínica, hidratação, diferença na
amplitude de pulsos e TA nos membros, ritmo cardíaco
Hemograma, Culturas, PCR, Gasometria, lactato, Rx de tórax, Eletrocardiograma
*Iniciar infusão de
Prostaglandina E1
Dose: 0,05 a 0,1mcg/Kg/min
*Adenosina: 0,1mg/Kg
*Cardioversão: 0,5-1J/Kg
*Amiodarona 5-10mg/Kg
*Antibiótico*Bolus de
cristalóide: 10ml/Kg
*Dobutamina: 10mcg/Kg/min ou *Dopamina 10mcg/Kg/min
Hipoplasia de VE
Coarctação de aorta
Taquicardia supraventricular
Sepse / Choque séptico
Desidratação
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
Importante avaliar: História clínica, hidratação, sinais de
desconforto, ausculta respiratória, temperatura
axilar, oximetria de pulso (pré e pós-ductal), histórico de
displasia broncopulmonar (DBP)
Hemograma, Cultura, PCR, Gasometria e eletrólitos
(AnionGap), Rx de tórax, função renal, glicemia, lactato
Desconforto Respiratório: taquipnéia, retrações intercostais, subdiafragmáticas, supraclaviculares,
esternais, gemência, aleteo nasal ,cianose
Taquipnéia silenciosa: dor e hipertermia (ver fluxograma
relacionado)
Doença Respiratória
Origem metabólica
(Acidose metabólica)
Cardiopatia Cianogênica
“dependente de canal”
T4F, atresia tricúspide,
Atresia pulmonar,
Transposição de grandes artérias
Acidose metabólica
(renal, intestinal, hipoxia tecidual, EIM, infecção)
Bronquiolite
Iniciar infusão de Prostaglandina
E1Dose: 0,05 a
0,1mcg/Kg/min
*AnioGap elevado - tratar
causa base.*AnioGap
normal - repor BIC se necessário (15 - BIC atual x
0,3 x peso; infundir em 2
horas).
*O2 e suporte ventilatório de acordo com a necessidade.*Hidratação
venosa.*Fisioterapia.
Pneumonia
*O2 e suporte ventilatório.
*Antibioticoterapia venosa
(avaliar macrolídeo na
suspeita de atípico /
coqueluche).*Fisioterapia.
DBPAssociar ß-2 inalatório e
corticoterapia sistêmica
*OVAS:Adrenalina Inalatória +
Corticoterapia
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: HIPERTERMIA
Hipertermia: : elevação da temperatura acima de 38ºC
Infecção“Superaqueci-
mento” Desidratação
Importante avaliar: História clínica, hidratação, sensório,
pulsos, perfusão, ritmo alimentar, déficit ponderal,
eliminações (dejeções e débito urinário), obervação com controle de temperatura
Hemograma, PCR, culturas, gasometria, eletrólitos, uréia,
creatinina, lactato, Urina tipo 1 e Gram. Avaliação fecal. LCR e
Rx de tórax de acordo com clínica
Suspeita de Infecção
Excelente estado geral,
Tax menor que 38,5ºC, sem
alterações na história e exame
Déficit ponderal elevado,
Hipernatremia, oligúria, elevação
da uréia sérica
*Internação com Ampicilina + Gentamicina
após culturas*Associar Cefalosporina
de 3ªG se comprometimento do
SNC*Associar Aciclovir se
suspeita de infecção pelo HSV (convulsões,
acometimento hepático)
História sugestiva de superaquecimento - observar no PA por 6
a 12 horas, curva térmica, reavaliação
em 24 horas
**Problemas com alimentação:
suplementar VO, internar (AC ou UCI)
*Doenças sistêmicas:
Hidratação venosa, tratar causa base
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: SINTOMAS NEUROLÓGICOS
Sintomas Neurológicos: irritabilidade inconsolável, rebaixamento do sensório, convulsões
Comprometimento indireto
(hipoperfusão, hipóxia, distúrbio
hidroeletrolítico - DHE ou metabólico - DM)
Comprometimento direto (infecção,
inflamação, malformações,
hemorragia, leucomalácia)
Importante avaliar: História clínica, hidratação, sensório, pulsos,
perfusão, ritmo alimentar, déficit ponderal, eliminações (dejeções e
débito urinário), temperatura, oximetria, pressão arterial,
medicações
Hemograma, PCR, culturas, gasometria, eletrólitos, uréia,
creatinina, lactato, glicemia, USG de crânio, LCR (dependendo do caso)
CONVULSÕES*Estabilização respiratória e
cardiocirculatória*Detectar / tratar DHE e
metabólicos (Glicose 10% - 2ml/Kg IV // Gluc Ca 10% 1:1 100mg/Kg IV // MgSO4 50%
0,25ml/Kg IM // NaCL 3% 1-4ml/Kg em 15 min)
*Fenobarbital (até 40mg/Kg)*Fenitoína (até 20mg/Kg)
*Midazolan (até 0,4mg/Kg/h)*Piridoxina (100mg IV)
*Tratar sinais de hipoperfusão (vide
fluxograma de choque).
*Corrigir DHE.*Tratar hipoglicemia
(SG 10% 2ml/Kg seguido de solução
com TIG=6)*Atentar para a
possibilidade de EIM
*Iniciar antimicrobianos nos casos suspeitos de
infecção.*Solicitar consulta com neurologista
e/ou neurocirurgião nos casos de
malformações*Investigar
distúrbios de coagulação dos
casos de hemorragia (vide fluxograma
específico)
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: SINTOMAS GASTROINTESTINAIS
Regurgitações / vômitos frequentes, distensão abdominal.
Problemas anatômicos
(malformações - estenose de piloro,
invaginação, vólvulo)
Problemas dietético-posturais
Problemas funcionais (sepse,
DHE, infecções intestinais,
enterocolite, íleo meconial)
Importante avaliar: história clínica, hidratação, regurgitações biliosas x
claras, défit ponderal, pulso perfusão, TA, temperatura, diurese, dejeções
Hemograma, Culturas, PCR, Gasometria, lactato, eletrólitos, uréia, creatinina, TP,
TTPa, Rx de tórax, e abdome (AP e ortostase), USG de abdome
Sinais clínicos ou radiológicos de malformação
(dupla bolha p ex)
Evolução ponderal
satisfatória, eliminações fisiológicas,
exames normais
Sinais de infecção,
regurgitações biliosas,
distensão abdominal
*Jejum*Sondagem
gástrica*Hidratação e reposição de
perdas*Rotina pré-operatória
(exames, reserva de
hemoderivados)
Orientações dietético- posturais
*Jejum*Sonda naso / orogátrica
calibrosa*Hidratação e correção de DHE*Antimicrobianos (ampicilina + gentamicina) de acordo com a
necessidade (associar metronidazol em caso de
perfuração)
Consulta com cirurgião
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: ICTERÍCIA
Hiperbilirrubinemia Neonatal
Direta (BD > 2 se BTF até 5 ou BD > 20% do total se BTF
> 5)
Indireta (Aleitamento, leite materno, policitemia, sangue
extra-vascular, incompatibilidade,
deficiência de G6PD)
Importante avaliar na história clínica: idade do RN em horas e dias, tempo de aparecimento da icterícia, tipo de
alimentação, déficit ponderal e hidratação, diurese e dejeções
(colúria, acolia)
Hemograma, reticulócitos, teste de Coombs, bilirrubina total e frações,
transaminases, fosfatase alcalina, Gama GT, albumina. Checar Grupo Sanguíneo e
fator RH da mãe e do RN. Checar sorologias para TORCH’s do pré-natal,
USG de abdome
Investigar os casos onde há elevação da
bilirrubina direta. Atenção especial
para a Atresia de Vias Biliares, Infecções Congênitas ,Erros
Inatos do Metabolismo
(Galactosemia), Deficiência de alfa-1
antitripsina e Cisto de Colédoco. Consulta com Gastropediatra
Encaminhar para acompanhamento e
reavaliação ambulatorial os pacientes com
hiperbilirrubinemia indireta sem nível para fototerapia, sem elevação de bilirrubina direta,
bom estado geral e boa evolução
ponderal
*Avaliar Fototerapia ou Exsanguíneotransfusão
(160ml/Kg - sangue total) de acordo com os níveis
de Bilirrubina total e organograma de risco
*Nos casos hemolíticos iniciar fototerapia
intensiva imediatamente e considerar o uso de
Imunoglobumina (Gamaglobulina imune
400-600mg/Kg)
www.bilitool.org
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: SANGRAMENTO
Sangramento: paciente apresentando sangramento gastrointestinal, de vias aéreas, hematúria, hematomas e
equimoses, sangramento no sistema nervoso central
Coagulopatias secundárias a doenças sistêmicas (CIDV -
infecções, enterocolite, tromboembolismo, asfixia)
uso de medicações, problemas vasculares
Problemas primários da coagulação (Doença hemorrágica do RN,
fatores de coagulação, plaquetas)
Importante avaliar: história clínica (início do sangramento, história
familiar, uso de medicações), estado geral da criança (pacientes graves -
doença secundária), sorologias TORCH’s
Hemograma (contagem de plaquetas pelo método de Fônio se necessário), Culturas, PCR, TP, TTPa, fibrinogênio,
transaminases
Paciente com sinais de doença sistêmica,
alterações em TP, TTPa e Plaquetas
Paciente sem sinais de doença
sistêmica, com sangramento, apresentando
alteração de TP e TTPa
Paciente sem sinais de doença
sistêmica, com sangramento, apresentando alteração de
Plaquetas
Considerar CIVD. Se sangramento
ativo:*Vitamina K 1mg*Plasma Fresco
10ml/Kg*Plaquetas 1UI/3Kg
*Crioprecipitado 10ml/Kg
Doença hemorrágica do RN:
*Vit K 1mg IM*Plasma Fresco
10ml/Kg
Trombocitopedia ImuneDe acordo com orientação do Hematologista
administrar:*Gamaglobulina Imune
*Corticoterapia sistêmica
*Transfusão de Plaquetas
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: ALTERAÇÕES URINÁRIAS
Pós-renal
Hemograma, Culturas, PCR, Gasometria, eletrólitos, uréia,
creatinina, albumina, Urina tipo1 Rx de tórax,
Eletrocardiograma, USG de rins e vias urinárias
Paciente apresentando redução da diurese
Pré-renal Renal
Importante avaliar: história clínica, hidratação, sinais de
hipoperfusão sistêmica, padrão ventilatório, palpação
abdominal, exame da genitália
Suspeita de Válvula de Uretra posterior, bexiga
neurogênica
Sinais de desidratação, hipoperfusão
tecidual
Ausência de resposta após ajuste volêmico e
hemodinâmico, além do estímulo diurético
Sondagem vesical de
permanência
*Ajuste da volemia (Bolus de cristalóide
10ml/Kg, até 60ml/Kg) e hemodinâmica
(drogas vasoativas)*Se resposta ausente promover estímulo
diurético com 1mg/Kg de furosemida após
60ml/Kg de cristalóide, ou antes em caso de sinais de sobrecarga
Comprometimento Renal:
*Promover restrição de fluídos
*Otimizar terapêutica diurética
*Tratar acidose se presente e indicado*Tratar hipertensão
*Atentar para hiperkalemia e hiponatremia
Consulta com Nefropediatria
e Urologia
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