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CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA GERAL DO CBC-SP

ABDOME AGUDO VASCULAR

TCBC Wilson Rodrigues de Freitas Junior Dept. de Cirurgia Santa Casa SP SÃO PAULO 27/09/2014

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

• RELATIVAMENTE RARO

• MORTALIDADE ALTA!

• LEVANTAR FORTE SUSPEITA EM CASOS DE DOR ABDOMINAL “DESPROPORCIONAL” AOS EXAMES

• TRATAMENTO DEVE SER PRECOCE

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

• QUATRO SITUAÇÕES QUE RESULTAM EM ISQUEMIA MESENTÉRICA

• EMBOLIA MESENTÉRICA (SUPERIOR)

• TROMBOSE AGUDA

• VASOCONSTRIÇÃO ESPLÂNCNICA – ISQUEMIA NÃO OCLUSIVA ( BAIXO FLUXO)

• TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

• TODAS AS CAUSAS DE ISQUEMIA:

• 95% DOR ABDOMINAL

• 44% NÁUSEA

• 35% VÔMITOS E 35% DIARRÉIA

• 16% HEMATOQUEZIA

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

• QUADRO EMBOLIA:

• DOR SÚBITA EPIGÁSTRICA

• DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO

• 1/3 DOR, FEBRE E HEMATOQUEZIA

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

• TROMBOSE MESENTÉRICA:

• DOR EPIGÁSTRICA IMPORTANTE E SÚBITA

• HISTÓRIA PREGRESSA DE ANGINA ABDOMINAL

• PERDA DE PESO

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

• NÃO OCLUSIVA:

• DOR INSIDIOSA E NÃO SÚBITA

• MAIS DIFUSA, COM PIORA E MELHORA

• “POUCO PROGRESSIVA”

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

• TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA

• INESPECÍFICA

• NÁUSEA, VÔMITOS, DIARRÉIA, CÓLICAS, SEM LOCALIZAÇÃO DEFINIDA

• 68% DOR VAGA, 16% “PERITONITE” E 16% SEM QUALQUER DOR

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

• FATORES DE RISCO GERAIS

• 78% HAS

• 71% TABAGISMO

• 62% DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA

• 50% CORONARIOPATAS

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

• FATORES DE RISCO ESPECÍFICOS

• HISTÓRIA RECENTE DE EVENTO CARDÍACO

• HISTÓRIA PRÉVIA DE EMBOLISMO

• ATEROSCLEROSE

• DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO E USO DE ANTICONCEPCIONAL (ESTRÓGENO)

INVESTIGAÇÃO

• EXAMES LABORATORIAIS

• LEUCOCITOSE (98% CASOS)

• LACTATO (91%)

• TGO (71%)

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

• RADIOGRAFIA DE ABDOME

• USG DOPPLER

• TOMOGRAFIA

• RESSONÂNCIA

• ANGIOGRAFIA

RADIOGRAFIA

• EXCLUIR OUTRAS DOENÇAS

• VARIA DESDE NORMAL ATÉ GÁS NA PAREDE INTESTINAL OU NA PORTA

• PADRÃO DE “ÍLEO” – INESPECÍFICO

• QUANDO NORMAL – 29% “MORTE”

• QUANDO ANORMAL – 78% “MORTE”

DOPPLER

• LIMITADO

• EXCESSO DE GASES E EDEMA INTESTINAIS

• FORA DO “HORÁRIO COMERCIAL”

• DETECTA LESÕES ESTENÓTICAS E OCLUSIVAS

• NÃO DETECTA ÊMBOLOS TERMINAIS

• NÃO AJUDA EM ISQUEMIA NÃO OCLUSIVA

ANGIO TOMOGRAFIA

• BOM NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• VISUALIZAÇÃO 3-D DA ARTÉRIA

• RESULTADOS COMPARÁVEIS À ANGIO TANTO NO TRONCO CELÍACO QUANTO MESENTÉRICA SUPERIOR

• DIFICULDADE NA ANÁLISE DE RAMOS MENORES OU VASOS MUITO CALCIFICADOS

ANGIO TOMOGRAFIA

• IMPORTANTE NO DIAGNÓSTICO DE TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA

• EXAME DE ESCOLHA EM ANTECEDENTE DE TVP OU TROMBOFILIA

• MELHOR QUE ANGIOGRAFIA EM TROMBOSE VENOSA (90-100%)

TOMOGRAFIA DE ABDOME E PELVE

Falha de enchimento no terço médio da artéria

mesentérica superior, com obstrução total da luz do vaso

estendendo-se para alguns de seus ramos, mais notadamente à

esquerda, onde se observa segmentos de alça de delgado

na transição jejuno-ileo com hipocontrastação de suas

paredes e prováveis focos de pneumatose, inferindo

origem isquêmica.

Trombo parcial pediculado na aorta descendente ao nível

do diafragma, parcialmente incluído no presente estudo.

Trombo nas artérias ilíacas comum, estendendo-se para

a artéria ilíaca interna bilateral e externa à esquerda,

ocluindo totalmente a luz do vaso à esquerda e

parcialmente à direita.

RESSONÂNCIA

• USO DO GADOLÍNEO QUE É BEM MENOS NEFROTÓXICO

• 3-D

• BOM EXAME PARA OS TRONCOS E RUIM PARA RAMOS MENORES

• CONFIRMA ISQUEMIA AGUDA SE APARATOS ATUALIZADOS

ANGIOGRAFIA

• PADRÃO OURO DOS VASOS VISCERAIS

• SELDINGER E INFUSÃO 60-100 ML

• EMBOLIA SMA>IMA E CELÍACO

• TROMBOSE – ORIGEM DO VASO MESENTÉRICO – DIFICULDADE DE SE LOCALIZAR A ORIGEM DO VASO

ANGIOGRAFIA

• ALÉM DA IMAGEM, PODE SER TERAPÊUTICA

• INJEÇÃO DE PAPAVERINA NAS TROMBOSES

• PACIENTE ESTÁVEL, SEM PERITONITE, SELETIVAR E FAZER TROMBOLÍTICO

• NA DOENÇA NÃO OCLUSIVA – ESPASMO

• TROMBOSE VENOSA – POUCO ÚTIL

TRATAMENTO - EMBOLIA

• OBJETIVOS:

• REESTABELECER FLUXO SANGUÍNEO

• RESSECÇÃO DE SEGMENTOS INVIÁVEIS

TRATAMENTO - EMBOLIA

• EMBOLECTOMIA CIRÚRGICA

• TROMBÓLISE ENDOVASCULAR (SELECIONADOS) • SEM DOR OU PERITONITE – INTESTINO VIÁVEL

• SEM INDICAÇÃO FORMAL DE LE

• EMBOLIA “PARCIAL”

• UTI

TRATAMENTO DE TROMBOSE MESENTÉRICA

• PACIENTES COM ATEROSCLEROSE

• EVITAR USO DE PRÓTESE

• CIRURGIA DE BY-PASS (SAFENA) • AORTA SUPRA CELÍACA

• AORTA INFRA RENAL

• ARTÉRIA ILÍACA

TRATAMENTO DA ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA

• MAIORIA NÃO CIRÚRGICO

• TRATAMENTO DO FATOR CAUSAL!

• HIDRATAÇÃO ENDOVENOSA E MELHORA DA BOMBA CARDÍACA

• PAPAVERINA EV (30-60 MG/HR)

• PERITONITE - LAPARO

TRATAMENTO DE TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA

• ANTICOAGULAÇÃO – PERITONITE - LE

• 1/3 REQUER ENTERECTOMIA

• 23% MORTALIDADE PERIOPERATÓRIA

• TROMBOLÍTICOS PODEM SER USADOS

• AVALIAR TROMBOFILIA

• TEMPO DE ANTICOAGULAÇÃO

SECOND-LOOK

• É PARTE DA ISQUEMIA MESENTÉRICA

• INDEPENDE DA TERAPÊUTICA ADJUVANTE

• CUIDADOS INTENSIVOS COM HIDRATAÇÃO E CORREÇÃO ÁCIDO-BASE

• DEFINIDA NA PRIMEIRA LE E NÃO DEPENDE DE COMO ESTEJA EM 24-48 HORAS

DETERMINAÇÃO DA CONDIÇÃO DO DELGADO

• SE HOUVER NECROSE DIFUSA – FECHAR

• MÍNIMO DE 50,0 CM E MELHOR 100,0CM

• SEM FLUXO? COM INTESTINO VIÁVEL, FAZER REVASCULARIZAÇÃO ANTES DA ENTERECTOMIA

AVALIAÇÃO DO PULSO

• PULSO PRESENTE – TROMBOSE VENOSA

• TROMBOSE – HEPARINIZAÇÃO

• INTESTINO OK – OBSERVAÇÃO

• PIOROU? – REEXPLORAÇÃO

• PULSO FRACO? – NÃO OCLUSIVA!

• PULSO PRESENTE NOS CENTÍMETROS INICIAIS? EMBOLIA

PADRÕES DE ISQUEMIA INTESTINAL

• VENOSA – EDEMACIADO, CONGESTO E DILATADO

• ARTERIAL – INICIALMENTE CONTRAÍDO, EVOLUINDO PARA DILATADO E EDEMACIADO, COM NECROSE FRANCA

ISQUEMIA MESENTÉRICA

• EMBOLIA – PRESERVAÇÃO DE JEJUNO PROXIMAL E CÓLON TRANSVERSO

• NÃO OCLUSIVO – TODO DELGADO, COM ÁREAS SEGMENTARES DE NECROSE

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

HÉRNIA INTERNA COM SOFRIMENTO VASCULAR

DISCUSSÃO

• GRANDE MORTALIDADE E MORBIDADE PÓS CIRURGIA

• LIBERAÇÃO DE MEDIADORES INFLAMATÓRIOS PÓS REPERFUSÃO

• GRANDE SIRS

• EVOLUÇÃO IMOS

CONSIDERAÇÕES

• MORTALIDADE ENTRE 32-69%

• O ÚNICO MEIO DE REDUZIR A MORBI MORTALIDADE É FAZER O DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO PRECOCEMENTE

CONCLUSÕES

• A porcentagem dos compartimentos corporais se aproximam do adequado

• Perda de peso pós gastroplastia se faz às custas de gordura e massa magra