abdome agudo ginecolÓgico andré luis f santos mestre e doutor pela unicamp disciplina de...

ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO

André Luis F Santos Mestre e Doutor pela UNICAMP Disciplina de Ginecologia UNITAU /

2011

DEFINIÇÃO

Características

Cronologia

Localização

Etiologia

DOR PÉLVICAAGUDA

Lesão orgânica de fácil diagnóstico:

DIP

Cisto

Prenhez tubária

Abortamento

Degeneração miomatosa

Ovulação

Não ginecológica

DOR PÉLVICA AGUDA

URGÊNCIA MÉDICA (ABDOME AGUDO)

DOR PÉLVICA AGUDAABORDAGEM

• Objetiva• Intensidade da dor• Presença de massa pélvica• Estado hemodinâmico• Sinais de irritação peritoneal

INTERNAÇÃO: CLÍNICO OU CIRÚRGICO

DOR PÉLVICA AGUDAABORDAGEM

• Anamnese• Exame físico completo• Investigação mínima: hemograma, B-HCG, urina• Rotina de abdome agudo• Ultrasson• Cirurgia (VIDEOLAPAROSCOPIA)

CONDUTA

Quadro clínico-hemodinâmico

Dúvida diagnóstica

Maioria dos casos é cirúrgico

A laparoscopia é ideal para diagnóstico e tratamento do abdome agudo ginecológico

QUANDO SER CONSERVADOR?QUANDO TRATAR CLINICAMENTE?

DIAGNÓSTICO PRECISO E QUADRO CLÍNICO ESTÁVEL:

Ovulação

DIP

Gravidez ectópica íntegra

DIP Bem definido o grau

Conhecimento dos agentes normalmente envolvidos

Conduta em função da presença do ATO

Exame clínico e USG

DIAGNÓSTICO

critérios maiores: dor pélvica, dor à palpação e à mobilização no toque

critérios menores: temp 37,8 – corrimento – VHS - ptn. C Reat – cultura – hemograma

critérios elaborados: histológico – imagem - laparoscópico

60% assintomáticos – Silenciosa

(SWEET et al., 2002)

CLASSIFICAÇÃO

Estágio I Estágio II Estágio III

Estágio IV

DIP SEM IRRITAÇÃO PERITONEAL TRATAMENTO AMBULATORIAL

Sem diferença nos resultados reprodutivos com tratamento ambulatorial x hospitalar (Rec B)

(NESS, 2002)

DIP SEM IRRITAÇÃO PERITONEAL TRATAMENTO AMBULATORIAL

Esquemas: CDC (2002) Ofloxacin 400 2x dia + metronidazol 500 2x dia: 14 dias

FEBRASGO (2004) Ceftriaxona 250 mg IM, dose única + doxiciclina 100 mg 2 x

dia: 14 dias

DIP C/ IRRITAÇÃO PERITONEAL S/ ATOTRATAMENTO PARENTERAL

Internação

Cobertura polimicrobiana

Vários esquemas c/ sucesso

Manter por 24 a 48h após melhora clínica

CDC (2002)

Regime A

Cefoxitina 2g ev 4x dia

Doxiciclina 100mg ev 2x dia

Alta c/ doxiciclina vo por 14 dias

CDC (2002)

Regime B

Clindamicina 900mg ev 3x dia

Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia

Alta c/ doxiciclina ou clindamicina vo por 14 dias

FEBRASGO (2004)

Penicilina G cristalina 5 milhões UI ev 4/4h

Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia

Alta c/ doxiciclina vo por 14 dias

DIP COM ATO Presentes anaeróbios não responsivos à penicilina (Bacterioides

fragilis)

Polimicrobiano: E. coli, proteus, estreptococos e peptostreptococcus

Chlamydia e Neisseria frequentes na DIP, são raros no ATO

Inicia-se terapêutica e observa-se a evolução

Provável intervenção cirúrgica

(RIVLIN et al., 1999; LIVENGOOD, 2004)

DIP COM ATOMANEJO CONSERVADOR X CIRÚRGICO

Falta de resposta: 72 a 96h

Suspeita de ruptura

Abscesso bilateral

Abscesso > 10cm

Possibilidade de drenagem guiada USG

Taxas de gestações semelhantes

DIP COM ATOTRATAMENTO PARENTERAL

CDC (2002) Clindamicina 900mg ev 3x dia

Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia

FEBRASGO (2004) Penicilina G cristalina 5 milhões UI ev 4/4h

Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia

Metronidazol 500mg 3x dia

GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRA

O tratamento conservador não deve ser empregado no abdome agudo, apenas nos casos de pouca dor e hemodinamicamente estável

GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRAQUANDO SER CONSERVADOR?

Ausência de dor significativa

Beta-HCG < 1000mUI/ml: expectante sucesso de 88% (Rec B)

Taxas de gravidez semelhantes após tto expectante x clínico x cirúrgico (Rec C)

GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRAQUANDO SER CONSERVADOR?

Randomizado comparando methotrexate x salpingotomia laparoscópica: igualmente efetivos: taxa de sucesso de 74 a 84% (Rec B)

Após tto clínico: 62 a 70% tópicas x 8% ectópicas(Rec B)

(TRIO et al., 1995; ZOHAV et al., 1996; RANTALA e MÄKINEN, 1997; YAO e TULANDI, 1997; CARABALLO e DONOZO, 1998; ROYAL COLLEGE, 2002)

CONDIÇÕES MÍNIMAS PARA SER CONSERVADOR

Pouca dor

Hemodinamicamente estável

Massa anexial < 3,5cm

Ausência de embrião vivo

Doppler com fluxo até 2/3 da massa

(HAAJNEIUS et al., 2002; NAZAC et al., 2003; POTTER et al., 2003)

CONDIÇÕES MÍNIMAS PARA SER CONSERVADOR

Títulos baixos de beta-HCG: < 3000mUI/ml

Queda dos títulos em 24h > 15%: expectantes

Dose do Methotrexate: 50 mg/m2 IM: dose única x múltiplas (melhores resultados) – controverso

Seguimento clínico e laboratorial

(HAAJNEIUS et al., 2002; NAZAC et al., 2003; POTTER et al., 2003)

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Abordagem sindrômica

Conduta deve ser baseada em evidências

Sistematizar o atendimento

Bom senso

aasantosnovo@hotmail.com