a saúde suplementar no brasil seminário resseguro saúde rio de janeiro, maio de 2008 alfredo de...

A Saúde Suplementar no BrasilA Saúde Suplementar no BrasilSeminário Resseguro SaúdeSeminário Resseguro Saúde

Rio de Janeiro , Maio de 2008

Alfredo de Almeida CardosoDiretor de Normas e Habilitação de OperadorasANS

DÉCADA DEDÉCADA DE 60 – Início da Saúde Suplementar 60 – Início da Saúde Suplementar

Alternativa à Saúde Pública;

Planos Coletivos;

Conceito Assistencial;

Qualidade Assistencial Percebida e Acesso

Fluxo Financeiro favorável para a Operadora;

Base econômica - Mutualismo

Risco Econômico-financeiro x Modelo Assitencial.

Saúde Suplementar

Saúde Suplementar

A função econômica das Operadoras foi e é a de assumir riscos que um indivíduos e empresas não estão aptos a assumir, juntar estes riscos e reduzir a volatilidade através da combinação de riscos similares – MUTUALISMO;

As Operadoras que tiveram sucesso souberam identificar e criar mecanismos de proteção dos Riscos inerentes a Operação de Planos de Saúde, desevolvendo sistemas de Gestão de Risco;

Gestão de Risco - Sistemas de medidas para analisar, controlar e limitar a exposição ao risco.

Evolução

Os Riscos do setor vêem se modificando com as mudanças intrínsecas do Setor, com o progresso técnico e tecnológico , com a escalada de custos, com as condições do ambiente,com a mudança do comportamento do consumidor, com mudanças demográficas e epidemiológicas da População e com a Regulação do Setor;

Crescimento na mesma estratégia – Acesso e Qualidade percebida;

Qualidade = Complexidade (tecnologia)

Aumento da informação e exigência da População;

Mudança da Interpretação jurídica dos contratos;

Mudança do Mix Epidemiológico;

Regulamentação Governamental – Lei 9656 e ANS.

Saúde Suplementar – Evolução

Complexidade da Regulação em Saúde

• Maior desafio do Século XXI:

Construção de Um Sistema de Saúde que:

Agregue valor;

Incorpore os novos bebefícios;

Seja Sustentável;

Não Fracasse em realizar seu potencial;

Acabe com os GAPs assistenciais existentes.

Desafio com Múltiplas Interações

Interação entre doenças

Interação entre

Tratamentos

Tensão entre Objetivos

Terapeuticos

Multiplos Provedores

Multiplas

Tecnologias

Diferentes Visões…

0.02.04.06.08.0

10.012.014.016.0

1988

1993

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Per

cen

tag

e

Health Insurance Premiums Workers EarningsOverall Inflation

Source: Kaiser/HRET Survey of Employer-Sponsored Health Benefits, 1999-2006; KPMG Survey of Employer-Sponsored Health Benefits: 1988, 1993, 1996, 1998; Bureau of Labor Statistics, 2000.

^

Difícil Sustentabilidade…

11

Difícil Sustentabilidade também no Brasil...

Fonte IESS

Diretrizes da ANS

• Construção de um Sistema de SAÚDE:

• -Seguro;

• -Efetivo;

• -Paciente Centrado;

• -Eficiente;

• -Que Atue em tempo Oportuno;

• -Equitativo (igualdade Moral).

Institute of Medicine

Crossing the Quality Chasm: A new Health System for the 21st century (2001)

Crescimento dos Beneficiários

Predomínio de Planos Coletivos

Predomínio de Planos Coletivos

Predomínio dos Planos Novos

Beneficiários por Modalidade

Taxa de

cobertura

médico-hospitalar

por Unidades

da Federação

(Brasil -

Set/2007)

Cobertura Geográfica

Concentração de Operadoras

Porte das Operadoras

Previsibilidade do Risco

Operadoras com registros ativos e cancelados (janeiro/2000 a janeiro/2008)

Fonte: Cadastro das Operadoras – janeiro/2008

6

2.709

1.898

39

198

75117127169

319157

151

30

3235 6152

17143

235

1.931

2.0682.0912.178

2.2732.407

2.723

0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

1.600

1.800

2.000

2.200

2.400

2.600

2.800

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 (Jan.)

Canceladas Registros Novos Ativas

Desenho do Setor – EUA

Custo Unitário decresce mais acentuadamenteEm empresas com mais de 50.000 beneficiários University of Minnesota School of Public Health

Concentração nos EUA

Operadoras por Receita

Despesas das Operadoras

Crescimento das Despesas Assistenciais

27

R$ Bi %

Setor Privado 98,4 51,0

Planos e Seguros 49,9 25,9

Gastos Pessoais Diretos 21,1 10,9

Gastos Pessoais com medicam. 27,4 14,2

Setor Público - SUS 94,4 49,0

Federal 44,3 23,0

Estadual 24,3 12,6

Municipal 25,8 13,4

Total 192,8 100,0

Fontes de Financiamento da Saúde

Fonte: SPO/MS e SIOPS/ANS. Apud Gilson Carvalho

Fontes de Financiamento da Saúde

164

19

18

41

78

26

16

44 (39 bi das OPS)

86

R$ (Bilhões)

10Gastos Pessoais Diretos

27Planos e Seguros

52Setor Privado

100Total

12Municipal

11Estadual

25Federal

48Setor Público

16Gastos Pessoais com Medicamentos

%Distribuição da Despesa

164

19

18

41

78

26

16

44 (39 bi das OPS)

86

R$ (Bilhões)

10Gastos Pessoais Diretos

27Planos e Seguros

52Setor Privado

100Total

12Municipal

11Estadual

25Federal

48Setor Público

16Gastos Pessoais com Medicamentos

%Distribuição da Despesa

Fonte: ENSP/Fiocruz – Radis nº 55 (Mar/07)

Ações da ANS

• Foco Assistencial

Qualificação (indicadores Assistenciais);

Suficiência de Rede;

Autorização de Funcionamento ( registro de produtos);

Revisões Periódicas do Rol de Procedimentos.

Ações da ANS

• Foco Econômico Financeiro SEGURANÇA

Plano de Contas;

Demonstrativos Economico/ Financeiros;

Conceito de PMA (para todas as Operadoras);

Provisões para déficits absolutos/relativos de Receita;

Provisões para Eventos Ocorridos e Não Avisados;

Incentivo ao Pagamento em dia dos Prestadores ( Dependência Operacional);

Patrimônio Liquido como uma reserva adicional ao Risco;

Regras de Custódia dos Ativos.

Ações da ANS

• Outras Diretrizes

Informação/ Educação do Consumidor;

Fiscalização mais Efetiva;

Racionalzação de Procedimentos ( TISS , ressarcimento).

10 anos depois....

Setor melhor conhecido;

Maior inserção do Setor na Sociedade;

Setor mais concentrado;

Melhoria na segurança econômico financeira;

Modificação no Modelo Assistencial;

Consumidor mais protegido.

Evolução da Liquidez Corrente nas Operadoras

0,991,01 1,02

1,091,12

1,24

1,27

0,90

0,95

1,00

1,05

1,10

1,15

1,20

1,25

1,30

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Garantias Financeiras - Situação AtualGarantias Financeiras - Situação Atual

Evolução do enquadramento das Garantias Financeiras(Apenas OPS que enviaram DIOPS)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2002 2003 2004 2005 2006 2007

% d

e en

quad

ram

ento

% BENEF

% OPS OK

Quantidade de Cancelamentos por motivo (jan/00 a jan/08)

Fonte: Cadastro das Operadoras – janeiro/2008

4 7 5 70

25

117

26

143

260

74

132027

74

1912

3332

7

0

45

91

111116

147

0

30

60

90

120

150

180

210

240

270

300

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 (J aneiro)

Adequação Compulsório Voluntário

O Momento da Saúde.

Aumento desordenado dos custos;

A frustação de pagadores, provedores e consumidores;

A Busca por Modelos de Sistemas de Saúde está no topo das agendas de todas os países do Mundo;

Se tem maior clareza sobre a relação entre custo e benefícios – alguns benchmarking revelam altas performances;

Compatibilizar Custo com Qualidade.

As questões da Saúde no Mundo

Estrutura de Entrega

Standards de

Cobertura

Acesso e

Financiamento

A Quarta Maior ¨Economia do MundoPIB, BILLIONS, 2004

1

2

3

4

5

6

USA: $11,673

USA HEALTH ECONOMY: $1,905

GERMANY: $2,360

JAPAN: $3,788

UNITED KINGDOM: $1,881

FRANCE: $1,838

Sources: OECD Fact Book, 2006 US National Health Expenditures, 2004 (CMS, 8/06)

Page 39

Health Care Spending per Capita in 2004 ($ não garante qualidade)

$6,102

$3,165 $3,043 $3,159 $3,120

$2,552 $2,508$2,249 $2,083 $2,094

$0

$1,000

$2,000

$3,000

$4,000

$5,000

$6,000

$7,000

United S

tate

s

Canad

a

Ger

man

y

France

Austra

lia

OECD M

edia

n

United K

ingdom

Japan

New Z

eala

ndSpai

n

Source: OECD Health Data Published in Health Affairs Volume 26:5 2007

Qualidade = Tecnologia

Envelhecimento da População – Envelhecimento da População – População IBGEPopulação IBGE

Obesidade

Globalização- O Mundo ficou pequeno....

Travel Time: London – Hong Kong

12-15 months*

1500 1950 20061900

* Based on the voyage of Vasco de Gama around the Cape of Good Hope.

10 weeks**

** Voyage of the White Star liner Oceania through the Suez Canal

3 days (9 stops)***

***Route of a typical flight was London, Frankfurt, Rome, Damascus, Basra, Karachi, Delhi, Calcutta, Rangoon, Bangkok, and Hong Kong.

13 hours

**** Starkey, David, et al. Shipping Movements in the ports of the United Kingdom, 1871-1913 (University of Exeter Press, 1999)

Viagem de Londres a Hong Kong

Mudança no Mix Epidemiológica

Page 45

Frustações

5867

57

4233

43

70666272

78

293438

2822

1995 1997 1999 2000 2001 2002 2006 2007

Physician Satisfaction with Current Practice Situation

% Satisfied

% Dissatisfied

Source: Harris Interactive, Strategic Health Perspectives 1995-2007

No Brasil, uma percepção que o privado...

...é a Única Alternativa

“Consensos” em Sistemas de Saúde

Universalidade;

Equidade;

Aceitação do Papel dos Governos;

Orçamento Global;

Racionalização;

Controle da Tecnologia e da Inovação;

Conceitos de Mercado e competição.

Valores Emergentes

Consumidores “Empowered;”

Aumento da importancia da Internet;

Gerenciamento da Demanda;

Medidas Transparentes da Qualidade e do Custo;

Procura do “Valor”;

Pay for Performance;

Conviver com o envelhecimento e com a epidemia de Obesidade .

Levam a uma Abrangente Estratégia de Mudança

Mudança no Conceito de Qualidade;

Design baseado em Evidencias;

Desenvolvimento de “contabilidade” Clínica;

Reforma na Forma de Pagamento.

Com uma certeza,

Terão Sucesso:

As OPS que criarem Valor – capacidades que conferem à OPS de desenvolverem diferenciais que não são passíveis de serem imediatamente copiadas por um competidor.

Assim Definindo “Valor”:

Valor = ( Acesso + Qualidade + Segurança)

Custo

Novo “Sistema”

Baseado na “Santissíma Trindade”:

Custo;

Qualidade Assistencial;

Acesso

e não menos importante,

Segurança do Benefício.

A Construção de um novo Sistema

Modelo Modelo AssistencialAssistencial

Operadoras de Planos de Saúde

MédicosE

Prestadores

Consumidores

Acreditação de Acreditação de PrestadoresPrestadores

Acreditação de Acreditação de PrestadoresPrestadores

Acreditação deAcreditação deOperadorasOperadoras

Acreditação deAcreditação deOperadorasOperadoras

Informação aoInformação aoConsumidorConsumidor

Informação aoInformação aoConsumidorConsumidor

11

22

Protocolos Protocolos ClínicosClínicos

Protocolos Protocolos ClínicosClínicos33 Satisfação doSatisfação do

ConsumidorConsumidor

Satisfação doSatisfação doConsumidorConsumidor

44

Novo Ressarcimento ao SUSPortabilidade de CarenciasFundo Garantidor

- Autorização de Funcionamento- Avanço das Regras Econômicas Pudenciais - TISS- Rol de Procediementos

Ameaças

Manutenção das “Jaboticabas”Dinossaúricas;

Universalização da Saúde Suplementar;

Negação do conceito de Mercado;

Descompasso Assistencial e Econômico;

Negação ‘a Inovação;

“Novo” Projeto de Lei;

Interferência Politica;

Judicialização.

Possibilidades....

Informações Objetivas;

Regulação Indutiva;

Concorrência baseada em Indicadores Objetivos - RIVALIDADE;

Aumento da responsabilidade de todos os participantes – Informação x Hipossuficiencia x Onipotência;

Racionalização e Otimização dos Tratamentos;

Redução dos Custos;

Redução dos Preços;

Viabilidade de Novos Mercados;

Aumento do Número de Beneficiários;

Criação de Novos Produtos (HSA);

Volta ao Plano Individual – redução do Risco;

Círculo “virtuoso”.

Muito Obrigado!

Contatos: alfredo.cardoso@ans.gov.br