a propósito de un caso

A PROPÓSITO DE UN CASO…

Evelin Casanova GalánR1 MFYC C.S. Santa Ponça (U.B.S. Peguera)

Noviembre 2015

Anamnesis

Varón 26 años de edad.

Natural del Sahara. Reside en la península desde la

infancia.

Traslado a Mallorca hace 1 año.

Profesión: Camarero.

Anamnesis

No alergias medicamentosas conocidas.

Fumador de 1 paquete diario desde los 9 años.

Bebedor diario de cerveza y destilados. Refiere cese

de consumo 1 mes antes.

No HTA, no dislipemia, no DM.

Anamnesis

Acude al PAC por:

Cefalea occipital opresiva y vómitos matutinos de 2 semanas

de evolución, que han empeorado en los dos últimos días.

No refiere fiebre, ni focalidad neurológica, ni otros síntomas.

Exploración y actuación en el PAC

TA: 198/117 mmHg. Afebril.

Se administra captopril, primperan y diazepam, sin

control de la TA.

Exploración y actuación en el PAC

¿¿QUÉ HARÍAIS??

Exploración y actuación en el PAC

Se le realizó una tira de orina, que mostraba hematuria y

proteinuria.

Ante todo esto, se deriva a urgencias hospitalarias.

Anamnesis en urgencias

El paciente comenta los mismos síntomas.

Refiere, además, haber tenido “algún problema renal”

en la infancia, que no recuerda y por el que fue dado

de alta.

Exploración en Urgencias

TA: 166/112 mmHg

FC: 82 lpm

Sat O2: 99% (a.a.)

Tª basal: 36.5ºC

Exploración en Urgencias

BEC. Normohidratado y normocoloreado.

AC: Rítmico sin soplos.

AR: MVC, sin ruidos sobreañadidos.

ORL: sin alteraciones.

Abdomen: anodino.

Exploración en Urgencias

PPL bilateral: negativa.

No edemas periféricos. No adenopatías.

NRL: Pupilas isocóricas y normorreactivas. PC

normales. ROTs presentes y simétricos. No alteraciones

de sensibilidad ni de fuerza. No signos de irritación

meníngea.

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea (confirmada 2 veces):

Hb 6.88g/dl, Hematocrito 19.5%, Plaquetas 98.000

Urea >268mg/dl, Creatinina 23.02mg/dl

Ca2+ total 6.10mg/dl, Fosfato 7.10mg/dl

Lipasa 124U/L, LDH 427U/L, CK 2397U/L

Resto de hemograma, iones, coagulación y RFA normales

Pruebas complementarias:

Analítica de orina:

Proteínas totales 274mg/dl

30 hematíes/campo

Abundante precipitado amorfo

Pruebas complementarias:

Gasometría venosa:

pH 7.272, HCO3- 16, Hb 6.6, Lactato 0.4

Serologías:

VIH, VHC y VHB negativos.

Pruebas complementarias:

Rx tórax: ICT normal. Senos

costofrénicos libres. No alteraciones

pleuroparenquimatosas.

Pruebas complementarias:

ECG: RS a 68lpm. PR regular, QT largo.

Sin alteraciones agudas de repolarización.

Ecografía abdominal:

Atrofia renal bilateral sugestiva de nefropatía crónica. Resto

normal.

Evolución

Se administran 50mg más de captopril, sin mejorar la TA.

Se transfunden 3 concentrados de hematíes, con mejoría de

Hb (7.68g/dl), plaquetas (113.000) y calcio (8.4mg/dl).

Se realiza hemodiálisis durante 3h y se ingresa al paciente en

Nefrología.

Evolución

Desde nefrología se realiza Ecocardiograma transtorácico:

◦ HVI concéntrica leve-moderada.

◦ Función sistólica global conservada.

◦ Resto normal.

Evolución

Reinterrogando al paciente, refiere haber hecho deporte

intenso en los días previos (estando poco acostumbrado a

ello).

Esto podría explicar la rabdomiolisis presentada.

Juicio clínico

ERC grado 5 con necesidad de diálisis.

Pielonefritis crónica bilateral.

Uropatía obstructiva unilateral en la infancia con desarrollo

de GNSF 2ª, HTA y proteinuria nefrótica.

Anemia crónica bien tolerada.

Juicio clínico

Rabdomiolisis secundaria a deporte los días previos.

Hipocalcemia severa con alteraciones electrocardiográficas.

Hiperparatiroidismo secundario.

Cardiopatía hipertensiva con función sistólica conservada.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Concepto

Deterioro progresivo de las funciones renales a

consecuencia de una pérdida progresiva e irreversible del

número de nefronas funcionantes.

Esto conlleva una reducción progresiva e irreversible del

filtrado glomerular.

Causas

Glomerulonefritis.

Pielonefritis.

Nefropatía arterial.

Nefropatía diabética.

Quistes renales.

Otras.

Clínica

Inicialmente asintomática.

Puede dar síntomas cuando es muy avanzada (FG<10-

15ml/min):

Inespecífica: Malestar general, debilidad, insomnio,

anorexia, náuseas y vómitos matutinos.

Clínica

Cutánea: Palidez o aspecto terroso, desaparición de

lúnula ungueal, prurito…

Clínica

Cardiovascular: HTA, cardiopatía isquémica, HVI (65-75%)

insuficiencia cardíaca, pericarditis urémica…

Clínica

Pulmonar: Edema pulmonar cardiogénico o no

cardiogénico. Infecciones pulmonares…

Clínica

Neurológica: ACV, encefalopatía urémica, convulsiones,

neuropatía periférica.

ClínicaDigestiva: Anorexia, náuseas, vómitos, desnutrición, fetor

urémico, úlceras digestivas, hemorragia…

Clínica

Hematológica: Anemia, alteración del sistema inmune,

disfunción plaquetaria…

Clínica

Ósea: Osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo secundario,

osteomalacia…

Clínica

Endocrinometabólica: Hipoglucemia, disfunción sexual,

hiperlipemia, alteraciones hidroelectrolíticas y de ácido-

base…

Diagnóstico

Marcadores de lesión renal

y/o

Disminución del FG persistente (>3 meses) e irreversible

Tratamiento

Dieta y medidas higiénicas

Fármacos

Hemodiálisis

Conclusiones

HTA en persona joven Sospechar causa secundaria.

Puede haber una ERC muy avanzada con pocos síntomas

o ninguno.

Realizar una tira de orina en el C.S. fue determinante en

este caso.

Bibliografía

◦ Farreras P, Rozman C. Medicina interna, 16 ed. Barcelona,

Elsevier, 2009

◦ Laso FJ. Introducción a la medicina clínica, 2 ed. Barcelona,

Elsevier, 2010