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A IMPORTÂNCIA DO PRONTUÁRIO MÉDICO DO PACIENTE

Dr. Eduardo André Viana AlvesComissão de Revisão de ProntuáriosHospital Regional da Asa Sul/SES/DF

www.paulomargotto.com.br Brasília, 24/5/2010

CONCEITO

Prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (Resolução 1638/2002, CFM).

A Informação do Paciente

Prontuário do PacienteProntuário do Paciente

EVENTOS

FLUXO DE INFORMAÇÕES

Abertura do prontuário

Registro de informações

Faturamento Hospitalar

Arquivo médico

ARQUIVO MÉDICO

Serviço técnico imprescindível ao hospital e que permite estimar o valor do trabalho profissional e o grau de eficiência com que são tratados os pacientes que recorrem ao mesmo.

COMPONENTES DO PRONTUÁRIO MÉDICO

ITENS QUE DEVERÃO CONSTAROBRIGATORIAMENTE DO PRONTUÁRIO

(Art 5°, I da RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002)

• Identificação do paciente• Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos

resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado• Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os

procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico

• Legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM

COMPONENTES DO PRONTUÁRIO MÉDICO

SÃO DOCUMENTOS PADRONIZADOS QUE DEVERÃO FAZERPARTE DO PRONTUÁRIO MÉDICO (PC/CFM/Nº 16/1990):

• Ficha de Anamnese • Ficha de Evolução • Ficha de Prescrição Terapêutica • Ficha de Registro de Resultados de exames laboratoriais e

de outros métodos diagnósticos auxiliares.

OBS.: o modelo de cada ficha pode ser definido por cada Instituição.

CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA E O PRONTUÁRIO MÉDICO

É vedado ao médico:Art. 69 - Deixar de elaborar prontuário médico para

cada paciente.Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu

prontuário médico, ficha clínica ou similar,bem como deixar de dar explicaçõesnecessárias à sua compreensão, salvoquando ocasionar riscos para o paciente oupara terceiros.

NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA E O PRONTUÁRIO MÉDICO

Foi criado dentro do Novo Código de Ética Médica um capítulo específico para os documentos médicos.

CAPÍTULO X - DOCUMENTOS MÉDICOS

(arts. 80 ao 91)

NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA E O PRONTUÁRIO MÉDICO

É vedado ao médico:

Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.

Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa

condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.

§ 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.

NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA E O PRONTUÁRIO MÉDICO

É vedado ao médico:

Art. 88. Negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.

Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por

escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa.§ 1º Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito

médico nomeado pelo juiz.§ 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá

solicitar que seja observado o sigilo profissional. Art. 90. Deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando de sua

requisição pelos Conselhos Regionais de Medicina.

LEGISLAÇÕES CORRELATAS• RESOLUÇÃO CFM Nº 1605/00 - O médico não pode, sem o

consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.

• RESOLUÇÃO CFM Nº 1638/02 - Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Prontuário nas instituições de saúde.

• RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07 - Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde.

• RESOLUÇÃO CFM Nº 1931/09 (Publicada no D.O.U. de 24 de setembro de 2009, Seção I, p. 90) (Retificação publicada no D.O.U. de 13 de outubro de 2009, Seção I, p.173) Aprova o Código de Ética Médica.

PROBLEMAS DE QUALIDADE

• Anotações ilegíveis• Documentos faltantes• Desorganização da pasta• Rasuras• Perdas / roubos• Uso irregular• Falta de controle de uso• Abreviaturas, siglas, sinais impróprios• Dados faltantes• Erros gramaticais• Preenchimento dos cabeçalhos• Numeração das folhas• Outros...

REFERÊNCIAS

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO DISTRITO FEDERAL. Prontuário médico do paciente: guia para uso prático – Brasília, 2006.

“Mais vale uma pálida tinta do queuma boa memória”

Confúcio, filósofo chinês (551 a.C. - 479 a.C.)