a dualidade da necessidade de conhecimentos… acolhimento

A dualidade da necessidade de conhecimentos…

ACOLHIMENTO

FILA DE MARCAÇÃO DE CONSULTAS (“PEGAR FICHA”)

Ladrão leva bolsa de mulher a espera de ficha em Posto de Saúde

Sem iluminação, água e banheiro, moradores circunvizinhos passam quase 10 horas a espera de

ficha no Posto de Saúde do bairro Herval. Na madrugada desta quarta-feira (23), uma mulher teve

a bolsa furtada quando, cansada, cochilou. Outras pessoas presenciaram a ação do ladrão, mas

nada puderam fazer. Quarta-feira, 23 de Fevereiro de 2011

PUBLICADA EM 27/04/2011 - 11H35MIN / AUTOR: ALEXANDRE ARAÚJO

OURO PRETO: FAMÍLIAS MADRUGAM PARA PEGAR FICHA PARA MÉDICO ORTOPEDISTA

A fila durante a madrugada lembra os tempos em que a Saúde Pública era regida pelo antigo Instituto Nacional de Previdência Social (INAPS).

TERÇA - 15/09/09 10H45, ATUALIZADO EM 15/09/09 11H40

SUSPEITOS DE VENDA DE FICHAS EM POSTO DE SAÚDE SÃO PRESOS EM JABOATÃO

POLÍCIA INVESTIGA DENÚNCIA FEITA POR EQUIPE DA GLOBO NORDESTE, NO MÊS PASSADO

CENÁRIO 1:SEGUNDA FEIRA, 64 PESSOAS PARA SEREM ACOLHIDAS; DIGO 65 , ME ESQUECÍ DO REPORTER DA TV LOCAL

Temos que fazer uma escuta qualificada, avaliar cada condição em particular.

Temos que fazer a Classificação de Risco? Para cada queixa temos “Red Flags”, que nos auxiliaram.

São 65 pessoas!Escuta

qualificada? Red Flags?

CENÁRIO 2:65 PESSOAS EM UMA RECEPÇÃO DE 9M²1 EQUIPE COM TECNOLOGIAS LEVES PARA SEREM EXECUTADAS COM AGILIDADE E TECNOLOGIAS DURAS BASTANTE LIMITADAS …

Isso é desumano…Não dá pra incluir mais ninguém…

Humanizar é um processo ativo e sistemático de

inclusão...

QUAL A SEMELHANÇA ?

CENÁRIO 3 65 PESSOAS EM UMA RECEPÇÃO DE 9M²2 EQUIPES COM TECNOLOGIAS LEVES PARA SEREM EXECUTADAS COM AGILIDADE E TECNOLOGIAS DURAS MENOS LIMITADA.

CENÁRIO 4 1 CENTRO DE SAÚDE COM VÁRIAS EQUIPESCADA EQUIPE RESPONSÁVEL POR NO MÁXIMO 2.000 UTENTES.TECNOLOGIAS LEVES PODEM SER APLICADAS COM CALMA , TECNOLOGIAS DURAS SUFICIENTES

NO MÊS DE ABRI DE 2011, MINAS GERAIS CONTABILIZOU 4.066 EQUIPES DO PSF,

COM 25.636 AGENTES COMUNITÁRIOS (PSF) ATUANDO EM 813 MUNICÍPIOS, COM

COBERTURA DE 70,01% DA POPULAÇÃO.

A HUMANIZAÇÃO VISTA DE OUTRA FORMA…

UMA “SIMPLES”FILA TRIAGEM

“ACESSO”CHANCE DE SER OUVIDO “HUMANUS”

ACOLHIMENTO

DISPOSITIVO

FILA DE MADRUGADA

ERA INAMPS ERA SUS ERA “SUS QUE QUEREMOS”

FINANCIAMENTO

Os diretores dos pronto socorros e pronto atendimentos dizendo que a maioria dos casos que lá se encontram deveriam ser atendidos nas unidades básicas, “aqui é só urgência e emergência”.

Os gerentes e profissionais das unidades básicas de

saúde se justificam dizendo que o tempo é escasso, os

recurso humanos, mateirais, administrativos e

financeiros são inadequados.

“CONSTATAR PROBLEMAS NÃO É SUFICIENTE PARA IMPRIMIR MUDANÇAS.”

DUALIDADE DA NECESSIDADE DE CONHECIMENTOS• Foreground questions

• Background questions

Sackett DL et al. Evidence-Based Medicine - How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone. 2000, 261p. (ISBN 0-443-06240-4).

BACKGROUND QUESTIONS

• Experiências exitosas de “antes e depois”

• Experiências exitosas que não levam em “consideração o pré-existente”

• As falácias que desmotivam .” Isso ou aquilo não é acolhimento”…

• A inversão da lógica de organização e funcionamento do serviço “não como um processo”

• Decentralizar o processo de trabalho das tecnologias duras (maquinárias e instrumentos) e potencializar a utilização de tecnologias leves (relações) e leve-duras (conhecimento técnico). Transição tecnológica ( Merhy e Franco 2006)

• Contruir de significados do cuidado e práticas assistênciais para o usuário.

EXPERIÊNCIAS EXITOSAS DE “ANTES E DEPOIS”

Atividade Jan 2009 Jan 2010Atendimentos 405 662Maiores de 60 73 204Hipertensos 59 160Diabéticos 16 46Suturas/excisão 3 10Lavagem de ouvidos

2 8

TECNOLOGIAS “ Decentralizar o processo de trabalho das

tecnologias duras (maquinárias e instrumentos) e potencializar a utilização de tecnologias leves

(relações) e leve-duras (conhecimento técnico). “ Merhy e Franco 2006

A falta de tecnologias duras pode ser um álibe ? Um forma de negligenciar? Uma forma de jogar a culpa no outro?

Será que os profissionais não estão mais carentes de tecnologias leves e leve-duras que as duras?

A população , inserida dentro de um modelo tecnoassistencial hegemônico buscam tecnologias leves nas unidades? As unidade ofertam?

Será que é fácil descentralizar de algo que não temos para outro ponto que não temos?

FOREGROUND QUESTION• COMO IMPLANTAR O ACOLHIMENTO EM UMA POPULAÇÃO CULTURALMENTE

ACOSTUMADA COM FILAS , CUIDADOS CURATIVOS E CENTRADOS NO MÉDICO?

• ONDE ALTERAR NO PROCESSO DE TRABALHO PARA FACILITAR

• COMO AMPLIAR MINHAS HABILIDADES EM IDENTIFICAR E RESOLVER PROBLEMAS ?

• COMO PASSAR OS FUNDAMENTO DO ACOLHIMENTO PARA A COMUNIDADE?

• COMO AVALIAR AS NOSSAS AÇÕES E SABER A HORA DE “MUDAR O SEU RUMO”?

ACOLHIMENTO• Organizar porta de entrada

• Viabilizar o primeiro contato

• Responsabilizar-se pelos problemas de saúde

• Humanizar o atendimento

• Alcançar a satisfação do usuário

ORGANIZAR PORTA DE ENTRADA E VIABILIZAR O PRIMEIRO CONTATO• Fila com número pré-estabelecido de fichas para aquele mesmo dia x “outro dia”

• Fila com número pré-estabelecido de fichas x “ser ouvido”

• “ser ouvido pela ordem definida pela equipe x classificação de risco

• “ser ouvido” x escuta qualificada

• Escuta qualificada em um determinado horário do dia x o dia inteiro

• Ligar e marcar um horário ou mandar um e-mail

• Avaliar a qualidade sentida pelos usuários da consulta

• Avaliar a concordância da opnião de médicos e usuários sobre a aspectos relacionados à satisfação destes com a consulta.

• Perfeição.

CONSEGUEM OS MÉDICOS JULGAR CORRETAMENTE A QUALIDADE SENTIDA PELOS DOENTES ?

• 51,3% da amostra não julga ter tido da parte do médico a possibilidade de falar de suas preocupações de saúde

• 50% não parecem ter recebido instruções acerca de estilos de vida saudáveis para doença de que padecem

• 56,1% o tempo de duração da consulta não terá sido suficiente.

• “O meu médico manifestou interesse em me orientar na resolução dos problema de saúde.”

Santiago LM, Neto MG, Francisco MP, Martins D, Pimenta G, Rosendo I, Santos T. Qualidade da consulta de Medicina Geral e Famiiliar: : Conseguem os médicos julgar corretamente a qualidade sentida pelos doentes? Rev Bras Med Fam e Com . Rio de Janeiro, v.3 n 9, abri/jun 2007. p 13-20.

O SIGNIFICADO DO ACOLHIMENTO PARA OS USUÁRIOS:

• Atenção 30%

• Rapidez ou agilidade no atendimento 27,3%

• Encaminhamento 8,2%

• Orientação 8,2%

• Individualidade e escuta 6,4%

• Pré-avaliação 3,6%

• Consultas 2,7%

Falk MLR, Falk JW, Oliveira FA, Motta MS. Acolhimento como dispositivo de Humanização: Percepção do usuário e do trabalhador de Saúde. Rev. APS,Juiz de For a, v.13,n.1, p.4-9, Jan/Mar 2010.

O QUE OS USUÁRIOS BUSCAM AO CHEGAREM AO ACOLHIMENTO:

• Atenção 39,1%

• Resolutividade 14,3%

• Rapidez 13,5%

• Consulta 12%

• Medicamentos e curativos 9,8%

• Encaminhamentos a outros profissionais 4,5%

• Individualidade e escuta 3,8%

• Orientações e pedidos de auxilio 3%

Falk MLR, Falk JW, Oliveira FA, Motta MS. Acolhimento como dispositivo de Humanização: Percepção do usuário e do trabalhador de Saúde. Rev. APS,Juiz de For a, v.13,n.1, p.4-9, Jan/Mar 2010.

FATOR MAIS IMPORTANTE OU INDISPENSÁVEL NO ACOLHIMENTO

Falk MLR, Falk JW, Oliveira FA, Motta MS. Acolhimento como dispositivo de Humanização: Percepção do usuário e do trabalhador de Saúde. Rev. APS,Juiz de For a, v.13,n.1, p.4-9, Jan/Mar 2010.

Resolutividade Encaminhamento a outros profissionais

Profissionais 63,3% 27,3%

Usuários 28,4% 55,7%

ATENÇÃO• “Zelo”

• “Cortesia”

• “Diálogo”

• “Respeito”

RESPONSABILIZAR-SE PELOS PROBLEMAS DE SAÚDEHUMANIZAR O ATENDIMENTO

• Demanda grande

• Escassez de tempo

• Recursos limitados

• Portas “estreitas” para o nível secundário.

• Condições crônicas e agudas

• Problemas simples e complexos

• Situações específicas e inespecíficas

• “novamente estamos constatando problemas…”

FOREGROUND QUESTION

• Como fazer para lidar com todas essas variáveis , sem perder a qualidade operacional e de percepção?

TODA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO TEM DOIS COMPONENTES DE QUALIDADE :

• Operacional

• De Percepção

COMO FAZER PARA LIDAR COM TODAS ESSAS VARIÁVEIS , SEM PERDER A QUALIDADE OPERACIONAL E DE PERCEPÇÃO?

• Proposta: SOAP no Acolhimento

• …dos acolhidos, 48,8% dos usuários foram encaminhados para o pronto atendimento na

USF, 41,7% para o agendamento de consultas, 9,5% dos usuários tiveram seus

problemas resolvidos pelo próprio acolhimento…

Andrade C S, Franco T B, Ferreira V S C. Acolhimento: uma experiência de pesquisa- ação na mudança do processo de trabalho em saúde. APS, V.10 N 2 Jul/Dez 2007 p. 106-115.

DEZ PASSOS PARA UM ACOLHIMENTO

SAUDÁVEL

10 PASSOS

A MAIORIA DAS SITUAÇÕES QUE CHEGAM A UBS , SÃO DE AMARELO “PARA BAIXO” , MESMO EM UNIDADES DISTANTES DO PA E DO PS.

A ESTRUTURA DAS UNIDADES DO INTERIOR DO ESTADO, SÃO PRECÁRIAS E NÃO INFORMATIZADAS.

Já chegou a ter 64 a

82 pessoas

10 PASSOS PARA UM ACOLHIMENTO SAUDÁVEL1. A implantação tem que ser Flexível, passível de adequação , de forma dinâmica.

2. Deve haver mudança no sujeito trabalhador , muito mais que em qualquer dispositivo normativo.

3. A população tem que ser sempre comunicada das mudanças que ocorrerão.

4. No início,é fundamental a comunicação diária com o usuário na comunidade e no domicílio , quem explica (Todos da equipe) , devem uniformizar a linguagem.

5. No início,é fundamental a comunicação diária com o usuário na sala de espera , quem explica ( médico e enfermeira) , deve cumprir o que diz.

6. Deve ficar claro que o acolhimento é para facilitar o acesso e trabalhar de forma mais humana. Que seria muito mais fácil para a equipe estipular número de fichas.

7. Deve ficar claro que todos devem falar sobre o que necessitam , sobre seus problemas e que uma resposta poderá ser dada naquele momento ou em outro momento, naquele l

8. É fundamental uma televisão na sala de espera/recepção de unidades com grande demanda

9. Qualquer situação de “barraco” deve ser contornada o mais rápido possível, tratando a pessoa com extremo respeito e solicitando que acompanhe a recepcionista.

10. O Acesso deve ser ampliado gradativamente e proporcional a realidade local. Sem falácias…

• agora pergunto, pq nao o acolhimento "tradicional", com escuta qualificada a todos os que procuram a US? pq temos que colocar aquelas cores com aquele tempo definido? qual equipe de SF nao vai identificar imediatamente "quem é vermelho ou laranja", sem necessidade de uma placa na recepção? Thiago Sarti

• o que se esquece é que o Manchester nao foi desenvolvido para a APS, nao sendo esta a melhor resposta para se lidar com a demanda "espontanea" nas USF e a superlotação dos PA´s e emergencias. Thiago Sarti

• Ao meu ver, o protocolo de Manchester apenas prioriza a sequência de atendimento, não deve ser visto como uma mudança das atividades educativas, preventivas ou programadas Hamilton Lima Wagner

• Confesso que tenho tensionado alguns pontos para podermos aproveitar a ferramenta mas sem fugir dos princípios da APS que julgamos essenciais.Fernando Amorim

• E mais: protocolo algum é substituto para a atitude do acolhimento.

Leonardo Ferreira Fontenelle

Porém, mesmo neste modelo será obrigatório o atendimento de pacientes, em qualquer horário de funcionamento da unidade desde que eles sejam classificados como prioritários. E é aqui que o manchester se encaixa. Fernando Amorim

penso que vale tocar no ponto que uma avaliação de risco pode entrar no "O", mas que o SOAP impede que a avaliação em si tome todo o acolhimento e que deixemos de considerar a experiência da doença... Arthur

Nós não vivenciamos no C.S. problemas de “pessoas morrendo

na fila de atendimento”, como foi a justificativa exposta durante

o treinamento do Protocolo de Manchester; na verdade, a

imensa maioria da nossa Demanda Espontânea seria

classificada hoje como Verde (“pouco urgente”) ou Azul (“não

urgente”). Ou seja, se em nossa Demanda Espontânea quase

todos têm a mesma cor, o que o Protocolo de Manchester

irá estratificar?

• Duas ferramentas diferentes que estão dentro de uma discussão maior sobre o atendimento à demanda espotânea no CS:

• a classificação de risco

• O uso de equipe de referência Fernando Amorim

• Sempre me perguntei por que muitas Unidades com várias equipes (e, portanto, vários médicos) trabalham sem ter um dos médicos destacados para as "consultas do dia" a cada turno. Eno Dias de Castro Filho

O protocolo de Manchester não funciona pois:

1. tem criterio puramente biológicos e ja sabemos que na APS alem do disease nos preocupamos com o illness (ou seja, a pessoa tem medo de algo e acha que tem que ser vista rapido e isto deve ser levado em conta)

2. segundo o Paradoxo de Braess (que aprendi neste feriado de pascoa com nosso querido Juan Gervas) se há uma estrada congestionada é melhor que todos vão devagar do que criar algumas vias rapidas pois o resultado final será uma lentificação geral (vale para serviços de regulação) - anexo e em http://pt.wikipedia.org/wiki/Paradoxo_de_Braess

Ou seja nada susbtitui a diminuição do numero de pessoas por equipe mudança na forma de remuneração e regulação da formação medica/ universalização da residência. Cria mais um problema ao tentar resolver o original. Gustavo Gusso

RMOP (SOAP)• "Medical Records that guide and teach" 1968

• "Medical Records, Medical Education and Patient Care: the Problem Oriented Record as a basic tool" 1969

• Lawrence L. Weed

RMOP• 1968

• Larry Weed *

• Registro Médico Orientado para o Problema (RMOP)

• POP ( Prontuário Orientado Para Problemas)

• POF (Prontuário Orientado para a Fonte

*Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968;278:593-600, 652-7

“JOGANDO LIMPO” COM A PESSOA !

Sr. Joaquim da Silva, 52 anos, caminhoneiro,Casado, Hipertenso, pai de dois filhos

é recebido pela enfermeira na sala de acolhimento:

Enfermeira: Sr. Joaquim, Bom dia ! O que o traz a nossa unidade. Me diga o que

tem te incomodado. Fique a vontade em dizer o que tem sentido, suas dúvidas e

preocupações. Vou anotar tudo que relatar , no final vou te esclarecer como

podemos te ajudar, quais problemas necessitam serem resolvidos agora e quais

necessitam serem agendados para serem avaliados outro dia com mais “tempo e

calma”.

Sr. Joaquim: Minha filha, na realidade eu tô precisando de 4 coisa. Eu tô com

probrema no estômago, tô com aquela doença de cachorro, preciso passar no

“médico de vista” e queria saber se eu tô com depressão, “se acha que eu tô com

depressão?”

Sr. Joaquim tem seu momento de fala livre e a enfermeira ouve atentamente e anota:

S1: “Dor no estômago”. Relata epigastralgia de caráter urente,recorrente,associado a pirose e

regurgitação , de início há 3 semanas. Nega etilismo , tabagismo. Não está alimentando

adequadamente e está com insônia, devido ao incomodo dos sintomas.

O: A: P:Avaliação hoje pelo médico para prescrever : alívio dos sintomas. (enfermeira)

S2: Relata que está muito “nervoso, irritado, impaciente , angustiado e com choro fácil. O

quadro iniciou há 1 ano, após o agravamento da perda cognitiva do seu pai de 80 anos

portador de Doença de Alzheimer.

O: A: Depresão : Dificuldade de cuidar do pai:

P: Agendo consulta médica para abordar a situação. (enfermeira)

S 3: Diagnóstico recente de Leishmaniose Tegumentar Americana e foi orientado a “tomar as Injeções e fazer curativo no Posto”.

O: PA: 136 x 80 , ACV: RCR2T BNF Fc=72 bpm, Lesão única de bordas infiltradas , com fundo granulomatoso , localizada na região pré-tibial. A lesão apresenta hiperemia na pele ao redor , fundo da úlcera com secreção purulenta e odor fétido.

A: LTA com lesão única e possivelmente infectada.

P: Solicito avaliação do médico da equipe para julgar a necessidade de antibióticoterapia. (enfermeira). Solicito a técnica de enfermagem que faça o curativo e aplique o Glucantime ® e programe com o paciente as próximas. (enfermeira)

S4:Relata Necessidade “de fazer um exame de vista” , pois seu óculos quebrou a lente e não tem receita para fazer outro. Joaquim diz que sempre enxergou bem, mas nos últimos 3 anos tem necessidade de usar óculos “tanto para perto , quanto para longe”

O: Clarão pupilar - normais e simétricos, movimentos oculares normais, reflexo fotomotor direto e indireto preservados.

A:presbiopia?

P:Encaminhamento ao oftalmologista será feito pelo médico na consulta que será agendada. (enfermeira)

• Realiza os procedimentos solicitados no “P3” e é encaminhado ao consultório médico.

• Pegamos o prontuário de Joaquim que já vem com quatro “S” e anotações da enfermeira e técnica de enfermagem.

•

MFC: Bom dia Sr. Joaquim! Antes de o senhor me contar o que te traz aqui hoje, vou dar um lida no seu prontuário para me inteirar da sua conversa com a enfermeira e com a técnica de enfermagem.

Após ler o prontuário e abordar o que foi solicitado, registramos no prontuário.

S 1: “Dor no estômago”. Relata epigastralgia de caráter urente,recorrente,associado a pirose e

regurgitação , de início há 3 semanas. Nega etilismo , tabagismo. Não está alimentando adequadamente e

está com insônia, devido ao incomodo dos sintomas (relatos da enfermeira). O paciente não fez uso de anti-

inflamatórios e nenhuma medicação e para alívio dos sintomas e ao ser questionado sobre seus hábitos

alimentares, relata que apenas “almoça e janta bem, e não tem tempo para fazer nenhum lanche durante o

dia”.

O: ACV: RCR2T BNF Fc=72bpm, AR: MV+ ARA, Abdome: RHA+, Normotenso, sem visceromegalias, refere

leve dor à palpação e percussão epigástrica.

A: DRGE?

P: Avaliação hoje pelo médico para prescrever : alívio dos sintomas.(Enfermeira).

Prescrevo Omeprazol 20mg 1-0-0 e oriento mudanças de hábitos. (médico)

S2: Relata que está muito “nervoso, irritado, impaciente , angustiado e com choro

fácil. O quadro iniciou há 1 ano, após o agravamento da perda cognitiva do seu pai

de 80 anos portador de Doença de Alzheimer.

O: SALSA 4+:4 (médico)

A: Depresão : Dificuldade de cuidar do pai.

P: Agendo consulta médica para abordar a situação. (enfermeira)

Oriento que a consulta foi agendada para um a semana seguinte, de modo que

possamos abordar melhor esse problema.(médico)

S3 : Diagnosticado recente de Leishmaniose Tegumentar Americana e foi orientado a “tomar as Injeções e fazer curativo no Posto”.

O: PA: 136 x 80 , ACV: RCR2T BNF Fc=72 bpm, Lesão única de bordas infiltradas , com fundo granulomatoso , localizada na região pré-tibial. A lesão apresenta hiperemia na pele ao redor , fundo da úlcera com secreção purulenta e odor fétido.

A: LTA com lesão única e possivelmente infectada.

P: Solicito avaliação do médico da equipe para julgar a necessidade de

antibióticoterapia.(enfermeira)

Solicito a técnica de enfermagem que faça o curativo e aplique o Glucantime ® e

programe com o paciente as próximas. (enfermeira)

Faço I.M nos glúteos 2 ampolas e realizo curativo da úlcera após lavar exaustivamente

com soro e aplicar sulfadiazina de prata (téc. Enfermagem)

Prescrevo Cefalexina 500mg 6:6 horas 10 dias, curativo diário na UBS e oriento quanto a

importância de tratar a LTA. (médico)

S4: Relata Necessidade “de fazer um exame de vista” , pois seu óculos quebrou a

lente e não tem receita para fazer outro. Joaquim diz que sempre enxergou bem,

mas nos últimos 3 anos tem necessidade de usar óculos “tanto para perto , quanto

para longe”

O: Clarão pupilar - normais e simétricos, movimentos oculares normais, reflexo

fotomotor direto e indireto preservados.

A:presbiopia?

P:Encaminhamento ao oftalmologista será feito pelo médico na consulta que será

agendada. (enfermeira)

Informo ao paciente que a guia para o oftalmologista será preenchida no dia que

vier para a consulta programada. (médico)

Após abordar as queixas específicas registradas pelo Sr. Joaquim, faço a seguinte pergunta aberta :

MFC: Sr. Joaquim há algo mais incomodando ou preocupando o senhor, que gostaria de dizer e esqueceu:

Algo mais que possa te ajudar ?

Nesse momento ele faz um relato e registramos mais um “S”:

S5: Esta preocupado, deseja fazer “exame de próstata”, pois seu vizinho descobriu recentemente uma neoplasia de próstata e “não está bem”.

O: A: Medo de ter cancer de próstata.

P:Oriento que é possível fazer o exame se desejar, e pauto que esta necessidade será abordada com mais atenção no dia que vier para a consulta que foi agendada.(médico)

Acolhimento

Problema 1

Problema 2

Problema 3

"É fundamental diminuir a distância entre o que se diz e o que se faz,de tal maneira que, num dado momento a tua fala seja a tua prática"

Paulo Freire