7 tuberculose genital e gestação

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TUBERCULOSE E GESTAÇÃO TUBERCULOSE GENITAL

AULA PARA OS ALUNOS DO 5º ANO

Luanda, 08/08/2012

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TUBERCULOSE E GESTAÇÃO

DEFINIÇÃO

- É uma doença do parenquima pulmonar

causada pelo Mycobacterium tuberculosis, bacilo ácido álcool resistente e aeróbio.

- Há uma reacção granulomatosa e inflamatória na

parede pulmonar.

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TUBERCULOSE E GESTAÇÃO .

DEFINIÇÃO .

Com a gestação, há uma certa redução das defesas

imunitárias da mulher, como consequência a grávida

com tuberculose é mais sensível e responde pior à

terapêutica.

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TUBERCULOSE E GESTAÇÃO

ACHADOS CLÍNICOS

-Tosse

- Perda de peso - Cansaço

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TUBERCULOSE E GESTAÇÃO

DIAGNÓSTICO - A história clínica da grávida (anamnese) - O exame físico - Os exames complementares A anamnese consiste de: - Tosse - Perda de peso - Anorexia - Cansaço - Por vezes estão assintomáticas

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TUBERCULOSE E GESTAÇÃO

AO EXAME FÍSICO - Mucosas descoradas - Emagrecida - AP – Fervores subcrepitantes, localizado por

vezes no 1/3 superior do hemitórax

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TUBERCULOSE E GESTAÇÃO

EXAMES COMPLEMENTARES

- Hemograma com hemoglobina baixa - Leucócitos normais ou diminuídos - Há linfocitose relativa - VS aumentada Teste de Tuberculina É um teste importante para o diagnóstico de tuberculose e é positivo se tem induração de 10

mm de diâmetro

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TUBERCULOSE E GESTAÇÃO

Rx do tórax - Não é um exame de rotina na grávida pelo risco para o feto - Deve fazer com protecção abdominal - O Rx mostra sequelas de lesões antigas recentes e muitas vezes crateras.

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TUBERCULOSE E GESTAÇÃO TRATAMENTO a) Médico O tratamento é ligeiramente diferente do que se usa na mulher não grávida. Os tuberculostáticos não tem efeitos teratogénicos importantes a excepção de estreptomicina que é ototóxica. Usa-se: Isoniazida – 5 mg/Kg/dia (300

mg/dia) Etambutol – 15 mg/Kg/dia Rifampicina – 300 – 450 mg/dia

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TUBERCULOSE E GESTAÇÃO

O efeito colateral da Isoniazida é a hepatite, reacções de hipersensibilidade, neuropatia periférica e transtornos gastrointestinais.

Usa-se piridoxina – 50 mg/dia para prevenir a neuropatia induzida pela Isoniazida.

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TUBERCULOSE E GESTAÇÃO

Neurite óptica é uma rara complicação do Etambutol.

A Rifampicina – causa hepatite, reacções de hipersensibilidade, toxicidade hematológica, dor abdominal e trombocitopénia

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TUBERCULOSE E GESTAÇÃO

b) Obstéctrico

- Dieta adequada - Suporte familiar - Correcção de anemia

Após o parto o bebé pode ser amamentado e embora

haja a controvérsia quanto à passagem dos tuberculostáticos pelo leite materno.

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TUBERCULOSE E GESTAÇÃO

Se há lesão activa deve usar-se isoniazida

profiláctica durante 3 semanas.

- Deve fazer BCG ao bebé

- Protecção da boca da mãe para evitar os perdigotos que contêm bacilos de Kock, passem para o bebé

- O bebé é pequeno para datas

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TUBERCULOSE E GESTAÇÃO

PROGNÓSTICO

- Não se recomenda o aborto

- Quando tratada não há perigo para o feto.

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TUBERCULOSE GENITAL

DEFINIÇÃO É a infecção dos órgãos genitais pelo bacilo de

KOCK, podendo atingir o peritoneu, ou quando uma mulher tem contacto sexual com um homem com epididimite tuberculosa, casos raros.

A infecção pode ser secundária a uma infecção extragenital.

O Microbacterium Tuberculosis é o agente causal e é um aeróbio ácido resistente.

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TUBERCULOSE GENITAL

DEFINIÇÃO

Localizada mais frequentemente:

- Nas trompas (90-100%) - No endométrio (50-60%) - No ovários (20-30%) - No colo uterino (5-15%) - Na vagina-1% (Novak)

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TUBERCULOSE GENITAL

MODO DE INFECÇÃO

- Secundária a infecção extragenital geralmente já

não activa. - Secundária a tuberculose miliar - A infecção pulmonar é um foco primitivo usual e a provável via de disseminação é a hematogenea. Outras localizações extrapulmonares podem servir de foco primário

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TUBERCULOSE GENITAL

TUBERCULOSE TUBÁRIA

- As trompas são sede inicial de tuberculose genital

- Em zonas endémicas, a salpingite tuberculosa corresponde a 5% de todas as salpingites.

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TUBERCULOSE GENITAL

ANATOMIA PATOLÓGICA

ASPECTO MACROSCÓPICO 1º - A trompa apresenta um piossalpinge ou hidrossalpinge.

2º - Uma salpingite intersticial ou até uma salpingite istmica nodosa.

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TUBERCULOSE GENITAL

ANATOMIA PATOLÓGICA

ASPECTO MACROSCÓPICO Se existe peritonite tuberculosa, numerosos tubérculos podem espalhar-se pela cavidade peritoneal.

As fímbrias tomam o aspecto de bagageira ou saco

de viagem, que ficam evertidas.

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TUBERCULOSE GENITAL

ANATOMIA PATOLÓGICA ASPECTO MICROSCÓPIO

1 - Nas fases iniciais - aspecto acentuadamente proliferativo e a dermatose das pregas,

levanta suspeita e não deve ser confundido com

adeno- carcinoma.

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TUBERCULOSE GENITAL

ANATOMIA PATOLÓGICA

ASPECTO MICROSCÓPIO

2 - Nos casos mais evidentes, encontramos tubérculos, muitas vezes com células gigantes e inflamação crónica.

3 - Os tubérculos podem estar limitados à mucosa ou

espalhados pela muscular e camada peritoneal. Nas fases avançadas, a caseificação é extensa.

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TUBERCULOSE GENITAL

ANATOMIA PATOLÓGICA

ASPECTO MICROSCÓPIO

O diagnóstico final baseia-se na demonstra-

ção dos bacilos ácido-resistentes por meios

adequados de coloração ou cultura.

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TUBERCULOSE GENITAL

ANATOMIA PATOLÓGICA ASPECTO MICROSCÓPIO

Diagnóstico diferencial com: - sarcoidose - sífilis - infecção por fungos

- infecção por corpos estranhos

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TUBERCULOSE GENITAL

TUBERCULOSE DO ENDOMÉTRIO 1 - Surge em doente com comprometimento tubário

em 50% dos casos, podendo esta percentagem subir até 80%, segundo Knaus.

2 - Concumita com peritonite tuberculosa.

3 - A presença de endometrite tuberculosa é sinal

de doença tubária.

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TUBERCULOSE GENITAL

TUBERCULOSE DO ENDOMÉTRIO No entanto, a ausência de tubérculos no endométrio,

não exclui patologia anexial específica .

4 - Em região de subnutrição e pobreza, trabalhos sobre esterilidade, revelam endometrite tuberculosa insuspeita em 5% dos casos; na Índia 20%.

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TUBERCULOSE GENITAL

TUBERCULOSE DO ENDOMÉTRIO

ANATOMIA PATOLÓGICA

A endometrite tuberculosa caracteriza-se pela presença de tubérculos típicos com células epitelioides e gigantes afectando o endométrio e ocasionalmente propagando-se para o miométrio.

Fases Avançadas - Há grande quantidade de tubérculos, com muitas células gigantes e graus variados de caseificação.

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TUBERCULOSE GENITAL

TUBERCULOSE DO ENDOMÉTRIO

ANATOMIA PATOLÓGICA

A cultura de bacilos acido resistentes do endométrio é positiva em menos de 50% de todos os casos.

O sintoma principal é o sangramento.

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TUBERCULOSE GENITAL

TUBERCULOSE DOS OVÁRIOS

- Praticamente não existe sem a presença de infecção

tubária. - É constituída mais por uma periooforite do que, por

um real comprometimento do ovário. - Ela tende a curar-se expontâneamente após a retirada da trompa. - Deve-se manter um ovário, mesmo em caso de tuberculose extensa pélvica em mulher jovem.

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TUBERCULOSE GENITAL

TUBERCULOSE DO COLO DO ÚTERO

Não muito frequente.

Pode simular neoplasia do colo.

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TUBERCULOSE GENITAL

TUBERCULOSE DA VAGINA E DE VULVA São extremamente raras Em alguns casos o parceiro é quem transmite

devido a uma epididemite, infecção das vesículas seminais.

É uma lesão ulcerosa vegetante, que pode ser difícil de distinguir de uma úlcera luética.

Ocasionalmente, tem um caracter hipertrófico, podendo ser confundido com um carcinoma do colo.

A biopsia é decisiva.

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TUBERCULOSE GENITAL

ASPECTOS CLÍNICOS DE TUBERCULOSE PÉLVICA - Nada é patognomônico na salpingite tuberculosa - É de considerar para o diagnóstico os

antecedentes de tuberculose pulmonar ou óssea. - Se se exclui o processo inflamatório infeccioso

com massas anexiais palpáveis, deve pensar-se em tuberculose genital. - Com temperaturas vespertinas - Anemia leve ou taquicardia.

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TUBERCULOSE GENITAL

ASPECTOS CLÍNICOS DE TUBERCULOSE

PÉLVICA A salpingite refractária aos meios habituais

de tratamento deve sugerir tuberculose.

Há endometrite tuberculosa, sem evidência de comprometimento tubário embora haja presença segura de afecção anexial primitiva.

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TUBERCULOSE GENITAL

ASPECTOS CLÍNICOS DE TUBERCULOSE PÉLVICA

SINTOMATOLOGIA - Corrimento persistente aquoso ou róseo - Redução da menstruação ou amenorreia - Infertilidade

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TUBERCULOSE GENITAL

TUBERCULOSE PÉLVICA LACTENTE

Encontramos em 5% das mulheres, endometrite tuberculosa, assintomática na investigação de infertilidade.

Muitas vezes as trompas estão permeáveis e a ovulação ocorre.

Deve fazer-se nestas situações tratamento o mais precocemente possível.

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TUBERCULOSE GENITAL

PERITONITE TUBERCULOSA

A peritonite tuberculosa surge geralmente

associado à salpingite tuberculosa.

Em geral o peritoneu tem pequenos focos de tuberculose, assim como a serosa das trompas.

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TUBERCULOSE GENITAL

PERITONITE TUBERCULOSA

Pode ser de 3 tipos:

1- Peritonite tuberculosa húmida pode mostrar extensa formação tuberculosa com ascite, geralmente septada Epiplon endurecido.

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TUBERCULOSE GENITAL .

PERITONITE TUBERCULOSA 2- O Tipo Seco de peritonite é talvez uma fase antiga da forma húmida, depois de absorção do líquido.

3- É uma forma fibroblástica que se caracteriza apenas por graus leves de ascite mas podem existir extensas aderências e endurecimento , com posição lateral das superfícies pélvica e intestinal. Pode ocorrer caseificação, necrose e fistulas.

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TUBERCULOSE GENITAL .

EVOLUÇÃO CLÍNICA Pode haver sintomas sistémicos como: - Febre - Taquicardia - Anorexia - Perda de Peso -Aumento de volume do abdómen -Tumefação abdominal

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TUBERCULOSE GENITAL

EVOLUÇÃO CLÍNICA .

Na forma fibroblástica - Há sintomas de obstrução parcial do intestino, como obstipação, distensão.

Palpação de massa tubária e o achado de um útero fixo, são notadas frequentemente e quando esta doença não responde aos antibióticos e quimióterapios habituais pode-se suspeitar de

uma etiologia tubercu- losa.

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TUBERCULOSE GENITAL

DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PÉLVICA

O diagnóstico é feito tendo em conta: 1 - História Clínica Em que se encontra história de dor pélvica,

mal estar Sintomatologia de doença pélvica inflamatória específica Antecedentes de tuberculose na família Infertilidade sem causa aparente. Palpação de massas anexiais.

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TUBERCULOSE GENITAL

DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PÉLVICA–CONT.

2 - Exames Complementares Hemograma + VS RX tórax + Prova de tuberculina Cultura do sangue menstrual - 50% A curetagem é feita na fase prémenstrual (24º - 26º dia do ciclo) Inoculação do produto de curetagem no

cobaio

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TUBERCULOSE GENITAL

DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PÉLVICA

2 - Exames Complementares – cont. HSG - Histerossalpingografia (uso de contraste hidrossolúvel) Laparoscopia - se existe tubérculos no peritoneu Laparotomia - Obstrução tubária quase regra - A peça retirada apresenta nos cortes reacção de células gigantes a corpo estranho.

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TUBERCULOSE GENITAL .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- A sarcoidose

- Shistosomiase - Actinomicose

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TUBERCULOSE GENITAL .

RESUMO

1 - Anamnese

2 - Antecedentes Familiares 3 - Exame Físico 4 - RX tórax

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TUBERCULOSE GENITAL .

RESUMO

5 - Prova de Tuberculina 6 - Curetagem endometrial - exame histológico - exame bacteriológico 7 - Exame do sangue menstrual 8 - Histerossalpingografia 9 - Laparotomia, Culdoscopia

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TUBERCULOSE GENITAL .

TRATAMENTO

Depende de:

- Idade - Forma Clínica

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TUBERCULOSE GENITAL .

TRATAMENTO CLÍNICO

Estreptomicina - 1 g IM /dia - 2 meses, depois 2

x semana durante mais 6 meses ou até que existam sinais de toxicidade (lesão do 8º par - ramo acústico do coclear como resultante surdez, vertigens, naúseas entre outros).

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TUBERCULOSE GENITAL

Acido paraaminossalicilico (PAS) - 3 g / dia Efeitos secundários Transtornos gastrointestinais Anorexia, Náusea, Vómitos e Diarreia.

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TUBERCULOSE GENITAL

Acido isonicotinico (INH)

300 a 400 mg / dia (5 mg/Kg/peso)

Duração 4 meses - Estreptomicina + INH +PAS Depois suspende-se Estreptomicina e o tratamento é por 18 meses.

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TUBERCULOSE GENITAL

Etambutol

15-25 mg / kg - dia Transtornos visuais passageiros

Caso a endometrite persista ou diminua, apenas para

recidivar mais tarde, é indicada à cirurgia.

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TUBERCULOSE GENITAL

OUTRO ESQUEMA TERAPÊUTICO

É feito durante 6 meses Drogas Usadas

Rifampicina - Na dose de 450 mg/dia para pessoas com peso <= a 50 Kg e 600 mg /

dia para pessoas com peso > 50 Kg. Efeitos Colaterais - Hepotoxicidade

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TUBERCULOSE GENITAL

Isoniazida (INH) - Na dose 300 - 400 mg/dia

Etambutol - Na dose de 15 mg/Kg/dia Pirazinamida - Na dose de 20 - 30 mg/kg/dia, dividido em três doses durante 8 semanas.

Se o tratamento for feito só com Rifampicina e Isoniazida (INH) deve durar 9 meses.

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TUBERCULOSE GENITAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO

- Massas Anexiais

- Abcessos - Espessamentos proeminentes e ascite - Não existir vontade de engravidar. Há indicação de histerectomia total com

anexectomia bilateral. Tratamento médico prévio e tratamento hormonal depois.