“250 reimplantes extravesicais unilaterais consecutivos em ambiente ambulatorial”

“250 REIMPLANTES EXTRAVESICAIS UNILATERAIS CONSECUTIVOS EM

AMBIENTE AMBULATORIAL”

Discente: Adriana Giubilei PimentaOrientador: Dr. Otávio Augusto Vasques Moreira

Coordenador: Prof. Dr. Carlos Abib Cury

São José do Rio Preto, 04 de agosto de 2010

Faculdade de Medicina de São José do Rio PretoDepartamento de Especialidades Cirúrgicas

Disciplina de Urologia

Clube de Revista

Christopher Wicher, David Hadley, David Ludlow, Siam Oottamasathien, M. Chad Wallis, Catherine deVries, Brent W. Snow* and Patrick C. Cartwright†

From the Division of Urology, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah

REFLUXO VÉSICO-URETERAL

Fluxo retrógrado de urina da bexiga para o trato urinário superior.

DIAGNÓSTICO

Exames

Uretrocistografia miccional (UCM)

Ultra-sonografia de rins e vias urinárias

Cintilografia Renal (dinâmica e estática)

Urografia excretora

URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL

Realizada após controle da infecção e na vigência de antibioticoterapia profilática

US DE RINS E VIAS URINÁRIAS

Sem valor diagnóstico

Detecta alterações do trato superior, como irregularidades corticais que correspondem às cicatrizes renais

CINTILOGRAFIA RENAL

Melhor exame para detectar pielonefrites e cicatrizes renais e avaliar a função quantitativa dos rinsAcompanhamento de pacientes com refluxo vésico-ureteral que estão sob profilaxia antibiótica

UROGRAFIA EXCRETORA

Em graus avançados de refluxo pode ser normal

Sinais indiretos do RVU (redução do tamanho do rim, irregularidades no seu contorno e deformidades caliciais)

Aspecto de ureter terminal: presença de dilatação ou dificuldade na passagem de contraste

Grau DescriçãoI Contrastação do ureter não dilatadoII Contrastação do ureter e da pelve renal não dilatadosIII Dilatação leve a moderada do ureter, pelve renal e

cálices ureterais com o mínimo de baqueteamento dos cálices

IV Moderada dilatação e tortuosidade da pelve e dos cálices

V Grande dilatação do ureter, pelve e cálices com perda das impressões papilares e presença de tortuosidade ureteral

TRATAMENTOEvitar a formação de cicatrizes renais

Início: antibioticoterapia profilática e exames de urina periódicos

Avaliar as disfunções miccionais com estudo urodinâmico e tratá-las com anticolinérgicos (oxibutinina)

Nos casos de obstrução infravesical, utilizar alfa-1-bloqueadores (daxasozima)

Tratamento cirúrgico

DIRETRIZES DO TRATAMENTO CLÍNICO

Quimioprofilaxia diária e prolongada

Evitar e tratar a constipação intestinal

Higiene perineal

Tratamento da disfunção miccional quando presente

Exames periódicos de urina

Avaliação por imagem com US e cintilografia renal

Monitorização clínica quanto ao crescimento e PA

INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

Falha do tratamento clínico

Refluxos graus IV e V

Deterioração renal apesar do tratamento clínico

RVU persistente nas meninas pré-púberes

RVU associada a anomalias da JUV

MODALIDADES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

Técnicas intravesicai

s

Cohen Politano-Leadbetter

Técnicas extravesica

is

Lich-Gregoire

Técnicas combinada

s

Psoas-hitch

Consiste na criação de túnel submucoso longo, pelo menos de 3 a 5 vezes o diâmetro do ureterManter a profilaxia antibiótica por pelo menos 3 meses e então realizar a UCM para controle de cura

MODALIDADES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

Tratamento

endoscópico

Teflon Colágeno Deflux

Vantagens: baixa morbidade, procedimento ambulatorial, minimamente invasivo e possibilidade de reaplicaçãoPromovem o alongamento do túnel submucosoUsado para refluxo de graus I, II e III

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Sociedade Brasileira de Urologia. Refluxo Vésico-Ureteral. Projeto Diretrizes. 2006.2. Francisco Tibor Dénes e Sami Arap. Refluxo Vésico-Ureteral em Crianças.

J. pediatr. (Rio J.). 1995; 71(4):183-188.3. Cardoso, André; Aguiar, Ana; Correia, Tiago et al. Eficácia do tratamento

cirúrgico de refluxo vesico-ureteral na população pediátrica. Acta Urológica 2007, 24; 3: 45-53.

4. Maksoud, João Gilberto, CIRURGIA PEDIÁTRICA, 2ª edição, vol. 11, págs. 1234-1240

5. Kliegman, Robert M.; Jenson, Hal B.; Behrman, Richard E.; Stanton, Bonita F.; TRATADO DE PEDIATRIA – NELSON, 18ª edição, págs. 2234-2239

6. Dénes, Francisco T.; Arap, Sami; REFLUXO VESICOURETERAL EM CRIANÇAS, Artigo de Revisão, Jornal de Pediatria, 1995.

7. Walsh, Patrick C.; Retik, Alan B.; Vaughan Jr, E. Darracott; Wein, Alan J.; CAMPBELL’S UROLOGY, 7ª edição, vol.2, pags. 1860-1877

8. Rocha, Dílton; Faccíone, Adão; Mendonça, Guilherme, “Retalho de Mucosa Vesícal usado como válvula Anti-Refluxo vésico-ureteral (RVU) - Técnica Cirúrgica”

“250 REIMPLANTES EXTRAVESICAIS UNILATERAIS CONSECUTIVOS EM

AMBIENTE AMBULATORIAL”

Discente: Adriana Giubilei PimentaOrientador: Dr. Otávio Augusto Vasques Moreira

Coordenador: Prof. Dr. Carlos Abib Cury

São José do Rio Preto, 04 de agosto de 2010

Faculdade de Medicina de São José do Rio PretoDepartamento de Especialidades Cirúrgicas

Disciplina de Urologia

Clube de Revista

Christopher Wicher, David Hadley, David Ludlow, Siam Oottamasathien, M. Chad Wallis, Catherine deVries, Brent W. Snow* and Patrick C. Cartwright†

From the Division of Urology, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah

OBJETIVOS

Reimplante ureteral

unilateral extravesical

Procedimentos intravesicais

Em nível ambulatorial

Injeção subureteral

HojeExtenso relatório de uma série de 250 pacientes com

análise dos resultados e complicações

UEVRPadrão de atendimento na instituição quando os pais

elegem a cirurgia aberta

2005 – Primeiros 60 pacientes

Complicações

Reinternações

Falhas no procediment

oSatisfação dos pais

MATERIAL E MÉTODOS

5 UROLOGISTAS PEDIÁTRICOS

Revisão de 250 reimplantes

extravesicais unilaterais

ambulatoriais

COLETA DE DADOSLateralidade

Grau do refluxo

Cirurgia

Permanência Hospitalar

Complicações

Necessidade de hospitalização

Taxa de resolução operatória na radiografia 1 mês após

Expectativa de que a criança iria para casa no mesmo dia

Orientação dos pais

Clínica No dia da cirurgia

TÉCNICA DE LICH-GREGOIR

O URETER É IDENTIFICADO E SEPARADO APÓS

OBLITERAÇÃO DA ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA

TÉCNICA DE LICH-GREGOIR

O URETER É MOBILIZADO E FEITA UMA INCISÃO AO

NÍVEL DO HIATO URETERAL

TÉCNICA DE LICH-GREGOIR

AS CAMADAS SEROSA E MUSCULAR DA BEXIGA SÃO DISSECADAS PARA CRIAR UM TÚNEL PARA

REIMPLANTAÇÃO DO URETER

TÉCNICA DE LICH-GREGOIR

SUTURA DO URETER NO TRÍGONO

TÉCNICA DE LICH-GREGOIR

A REAPROXIMAÇÃO DO DETRUSOR CRIA UM LONGO TÚNEL SUBMUCOSO E COMPLETA O REPARO

Anestesia

Série intravenosa de analgésicos narcóticos, anti-inflamatórios não-

esteroidais e anti-eméticosBloqueio anestésico no local com 0,25% de bupivacaína ao final do procedimento.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Observação no ambulatório com medicação oral (analgésico e ATB)

Alta

Estabilização

Medicação intravenosa

Acompanhamento na sala pós-operatória

CRITÉRIOS-PADRÃO DE ALTA

Micção espontâne

a

Dor controlada

com analgésico

oral (codeína e paracetam

ol)

Tolerar ingestão oral sem

náuseas ou vômitos

AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

4 A 6 SEMANAS DEPOIS...

Ultra-som renal

US não mostrou

hidroureteronefrose

Não houve infecção febril do

trato urinário

Paciente sem obstrução e

refluxo resolvido antibióticos

descontinuados

AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

Dor no flanco

ITU recorrente febril

UCM ou cistografia nuclear

RESULTADOS

84%

16%

250 pacientes

41 pacientes 209 pacientes

63%37%

LateralidadeEsquerdo Direito

Tempo médio operatório 63 minutosTempo médio de permanência 6,2 horas (variando de 3 a 10 horas)

Grau II Grau III Grau IV Grau V

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

Média do grau de refluxo foi de 3,2

Grau I de refluxo é tratado de forma conservadora na instituição, utilizando-se a correção endoscópica quando a cirurgia é o

tratamento eleito.

Técnica de Lich-Gregoir

unilateral

8 pacientes foram

submetidos a procedimento

adicional

Cistoscopia (2 pacientes)

Reparo de hérnia

umbilical(2 pacientes)

Circuncisão (3 pacientes)

Excisão da cavidade do

úraco (1 paciente)

COMPLICAÇÕES A CURTO PRAZO9

pacientes (3,6%)

4 pacientes

(1,6%)

Serviço de emergência

com vômito ou febre menos de

72hrs após

Alta após avaliação e controle das

queixas

3 pacientes

(1,2%)

Internação para controle de dor e/ou náuseas

Tiveram alta hospitalar em

24 horas

1 paciente (0,4%)

Internação por dor abdominal

de etiologia incerta no 24°

PO

1 paciente (0,4%)

Internação e colocação de stent ureteral

no 10º PO para vazamento de

urina

Stent removido após 2

semanas com resolução do vazamento e

do RVU

COMPLICAÇÕES TARDIAS8

pacientes (3,2%)

6 pacientes

(2,4%)

RVU ipsilateral persistent

e

2 pacientes

Deflux

4 pacientesObservaçã

o

1 paciente (0,4%)

ITU recorrentes febris

US renal e UCM não revelaram obstrução ou

RVU

1 paciente(0,4%)

Novo refluxo contralateral

Deflux

DISCUSSÃOUEVR em ambiente

ambulatorial

UEVR em ambiente hospitalar

Satisfação parental é

equivalente.IMPORTANTE!!!

ORIENTAÇÃO DOS PAISTaxa de

internação(após 7 anos)

6,7% 3,6%

UEVR ambulatorial

Injeção endoscópica

subureteral de Deflux

O tratamento com Deflux sairia $300 mais caro.

Reimplante extravesical bilateral em

regime ambulatorial

Aumento da disfunção

miccional ou retenção

temporária

Edema bilateral nos locais do reimplante

Aumento do risco de obstrução

ureteral e oligúria

Mini-ureteroneocistosto

mia

Feita através de uma pequena incisão na

virilha

No serviço é preferida uma pequena incisão

de Pfannenstiel

CONCLUSÕESManejo da náusea pós-operatória

Educação dos pais

Analgesia adequada

Sem uso de cateteres ou drenos

Nível ambulatorial

Todos esses fatores contribuem para que haja uma decisão equilibrada entre reimplante aberto e injeção subureteral para corrigir RVU unilateral.

REFERÊNCIAS1. Gregoir W and Schulman CC: Extravesical antirefluxplasty. Urologe A 1977; 16: 124.2. Lapointe SP, Barrieras D, Leblanc B et al: Modified Lich-Gregoir ureteral

reimplantation: Experience of a Canadian center. J Urol 1998; 159: 1662.3. Zupancic B, Popovic LJ, Zupancic V et al: Primary vesicoureteric reflux—our 20 years’

experience. Eur J Pediatr Surg 2004; 14: 339. 4. Schwentner C, Oswald J, Lunacek A et al: Lich- Gregoir reimplantation causes less

discomfort than Politano-Leadbetter technique: results of a prospective, randomized, pain scale-oriented study in a pediatric population. Eur Urol 2006; 49: 388.

 5. Marotte JB and Smith DP: Extravesical ureteral reimplantations for the correction of primary reflux can be done as outpatient procedures. J Urol 2001; 165: 2228.

 6. Palmer JS: Extravesical ureteral reimplantation: an outpatient procedure. J Urol, part 2, 2008; 180: 1828.

 7. Putman S, Wicher C, Wayment R et al: Unilateral extravesical ureteral reimplantation in children performed on an outpatient basis. J Urol 2005; 174: 1987.

 8. Ashley R and Vandersteen D: Mini-ureteroneocystostomy: a safe and effective outpatient treatment for unilateral vesicoureteral reflux. J Urol, part 2, 2008; 180: 1621.

 9. Saperston K, Smith J, Putman S et al: Endoscopic subureteral injection is not less expensive than outpatient open reimplantation for unilateral vesicoureteral reflux. J Urol, part 2, 2008; 180: 1626.

 10. Palmer JS: Bilateral extravesical ureteral reimplantation in toilet-trained children: short-stay procedure without urinary retention. Urology 2009; 73: 285.

 11. McAchran SE and Palmer JS: Bilateral extravesical ureteral reimplantation in toilet trained children: is 1-day hospitalization without urinary retention possible? J Urol 2005; 174: 1991.

“Grandes realizações só são possíveis quando se dá importância aos pequenos

começos.”

Lao-Tsé