facebook: serpa terra forte ficha de ... · entregar esta ficha conjuntamente com as fotografias...

Entregar esta ficha conjuntamente com as fotografias até ao dia 4 de Maio 2012.

ENTREGAR NUM ENVELOPE FECHADO COM O PSEUDÓNIMO NO EXTERIOR (ver regulamento do concurso)

NOME _________________________________________________________________________________________

PSEUDÓNIMO ___________________________________________________________________________________

IDADE_______________

N.º BILHETE DE IDENTIDADE/CARTÃO DO CIDADÃO_____________________________

MORADA________________________________________________________________________________________

E-MAIL__________________________________________________________________________________________

TELEFONE__________________________

FOTOGRAFIAS ENTREGUES:

1. Categoria___________________________ Título___________________________________________________________________________________________Identificação do local_______________________________________________ Data da imagem ___/_____/20___

2. Categoria___________________________ Título___________________________________________________________________________________________Identificação do local_______________________________________________ Data da imagem ___/_____/20___

3. Categoria___________________________ Título___________________________________________________________________________________________Identificação do local_______________________________________________ Data da imagem ___/_____/20___

Data de entrega ___/_____/20___Assinatura ___________________________________________

ficha de inscrição pessoalwww.cm-serpa.pt . facebook: serpa terra forte