ambiente de trabalho da enfermagem e seguranÇa...
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DANIELA FERNANDA DOS SANTOS ALVES
AMBIENTE DE TRABALHO DA
ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO
PACIENTE EM UNIDADES PEDIÁTRICAS
CAMPINAS
2015
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Enfermagem
DANIELA FERNANDA DOS SANTOS ALVES
AMBIENTE DE TRABALHO DA ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE
EM UNIDADES PEDIÁTRICAS
Tese apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade
Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a
obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde. Área de
concentração Enfermagem e Trabalho
ORIENTADORA: Profa. Dra. Edinêis de Brito Guirardello
CAMPINAS
2015
DEDICATÓRIA
A Deus, por me dar coragem para lutar pelos meus sonhos.
À Luísa, razão do meu viver, luz da minha vida.
Ao meu amor, Emerson.
À minha mãe, Neusa, minha eterna gratidão.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela vida, pela saúde e por me dar forças para sonhar, acreditar e
lutar.
À minha família, Luísa e Emerson, por serem fortes quando eu me achava
fraca, por estarem ao meu lado incondicionalmente e por aguentarem muitos dias de
estresse. Por fazerem os meus dias mais felizes.
À minha mãe, Neusa, pelo amor que dedica a mim e a Luísa, nos ajudando
a permanecer juntas mesmo diante de tanto trabalho.
Ao meu irmão, Luís Felipe, pelo apoio durante os momentos de incerteza e
pelo companheirismo sempre.
À minha avó, Maria, exemplo de vida e de mulher, que partiu tão de repente,
mas que me ensinou a nunca desistir dos meus sonhos e a ter fé na vida. “Maria....
Maria...é um dom....”
À tia Dri e ao tio Gilberto, por me apoiarem e me incentivarem sempre.
À Renata, amiga do coração, amiga de todas as horas. Já temos uma longa
história para contar ao Enzo e à Luísa!
À amiga e Professora Edinêis de Brito Guirardello, por confiar em nosso
projeto, pela imensa paciência e compreensão. Pelas oportunidades de crescimento
pessoal e profissional. Por se emocionar com a pequena Luísa!
À Professora Neusa Maria Costa Alexandre, por suas essenciais
contribuições durante toda minha formação, desde a graduação.
Aos Professores Maria Angélica Sorgini Peterlini, Dirceu da Silva, Daisy
Maria Rizatto Tronchin, Regina Aparecida Garcia de Lima e Sônia Regina Pérez
Evangelista Dantas por suas contribuições neste estudo.
Ao Henrique Ceretta de Oliveira, pelos conhecimentos compartilhados e
pelas análises estatísticas conduzidas neste estudo.
Às colegas (amigas) do grupo de pesquisa, Renata Cristina Gasparino,
Márcia Raquel Panunto, Ana Paula de Brito, Gisele Hespanhol Dorigan e Herica Dutra,
por todos estes anos e conhecimentos compartilhados.
À aluna Damaris Ferreira Piffer Alves pela ajuda com a coleta dos dados.
Às alunas Carla Fernanda Marcelino, Jamylle Novaes Inforçatti, minhas
primeiras “orientandas”, pela oportunidade de crescimento como pesquisadora e co-
orientadora.
Às Professoras Maria Sílvia Vergílio, Cleuza Vedovato e Kátia Stancato,
por partilharem suas experiências durante o Programa de Estágio Docente.
Aos Profissionais de Enfermagem, participantes deste estudo, por
dedicarem uma parte do seu tempo em fornecer informações valiosas para esta
pesquisa.
Às Enfermeiras Simone Pavani, Cristiane Caricati, Débora Mansur, Denise
Dalge por apoiarem esta pesquisa em suas equipes de trabalho.
Ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem – Unicamp,
representado pela Professora Doutora Roberta Cunha Matheus Rodrigues e aos
professores que fizeram parte da minha formação.
À Universidade Estadual de Campinas, representada pela Enfermeira Sílvia
Angélica Jorge, pela concessão do afastamento para concluir este estudo.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior –
CAPES – pelo apoio financeiro concedido em forma de bolsa (Março a Agosto de
2013).
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP –
pela concessão da Bolsa de Doutorado e Reserva Técnica (Setembro de 2013 a
Junho de 2015).
“Quando os ventos da mudança sopram,
algumas pessoas levantam barreiras,
outras constroem moinhos de vento”.
Érico Veríssimo
RESUMO
A qualidade do cuidado de enfermagem prestado por serviços de saúde,
especialmente nos hospitais, tem sido o foco de vários estudos em âmbitos nacional
e internacional, com evidências de que determinadas características do ambiente de
trabalho favorecem a prática dos profissionais de enfermagem, além de
proporcionarem maior satisfação profissional e contribuírem positivamente para a
segurança do paciente. No entanto, esses estudos não são direcionados para
unidades pediátricas e motivam investigações neste campo. Esta pesquisa teve por
objetivo avaliar o ambiente da prática profissional da equipe de enfermagem e a
segurança do paciente em unidades pediátricas. Trata-se de um estudo quantitativo,
transversal, descritivo e correlacional, que foi conduzido em dois hospitais pediátricos,
de atendimento de alta complexidade, sendo um público e outro privado, no município
de São Paulo. A coleta de dados foi realizada no período de Dezembro-2013 a
Fevereiro-2014, com a aplicação de uma ficha de caracterização pessoal e
profissional e três instrumentos: Nursing Work Index – Revised, Inventário de Burnout
de Maslach e Safety Attitudes Questionnaire – Short Form 2006, todos previamente
validados para a cultura brasileira. A amostra foi composta por 267 profissionais de
enfermagem e incluiu enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, que prestam
assistência direta ao paciente em unidades de internação e terapia intensiva
pediátrica. As correlações entre as variáveis foram expressas por meio do coeficiente
de correlação de Spearman. O valor preditivo das variáveis exaustão emocional e
satisfação no trabalho sobre o clima de segurança foi avaliado por meio de regressão
logística múltipla e o modelo teórico com Modelo de Equação Estrutural. O ambiente
de trabalho destes hospitais foi considerado favorável à prática profissional, mas não
foi percebido como um ambiente seguro para o paciente. Os enfermeiros, técnicos e
auxiliares de enfermagem exibiram moderado nível de exaustão emocional; a maioria
considera boa ou muito boa a qualidade do cuidado oferecido em suas unidades;
estão satisfeitos com o seu trabalho e não têm intenção de deixar o emprego nos
próximos 12 meses. As variáveis exaustão emocional e satisfação no trabalho foram
consideradas preditoras do clima de segurança. O Modelo de Equação Estrutural
demonstrou que investimentos para melhorar o ambiente de trabalho em unidades
pediátricas podem reduzir os níveis de exaustão emocional, melhorar a satisfação do
profissional de enfermagem, diminuir a intenção de deixar o emprego e tornar mais
positivo o clima de segurança.
Palavras-chave: Ambiente de Instituições de Saúde. Segurança do Paciente.
Recursos Humanos de Enfermagem. Esgotamento Profissional. Satisfação no
Emprego. Enfermagem Pediátrica. Qualidade da Assistência à Saúde.
Linha de pesquisa: Gerenciamento dos Serviços de Saúde e de Enfermagem
ABSTRACT
The quality of nursing care provided by health services, especially in hospitals, has
been the focus of international studies, with evidence that certain characteristics of the
work environment favour the practice of nursing professionals, in addition to providing
greater job satisfaction and contributes positively to patient's safety. However, these
studies are not directed to paediatric units, which motivates research in this field. This
research aimed to evaluate the professional practice environment of the nursing staff
and patient safety in paediatric hospitals. This is a cross-sectional study with
descriptive and correlational approach, which was conducted in two paediatric
hospitals in high-complexity care. One public and the other private, based in São
Paulo. The data collection was performed between December 2013 and February-
2014, using a record of personal and professional characterization and three
instruments: Nursing Work Index - Revised, Maslach Burnout Inventory and Safety
Attitudes Questionnaire - Short Form 2006, all previously validated for the Brazilian
culture. The sample consisted of 267 nurses and included nurses, technicians and
nursing assistants who provides direct patient care in inpatient units and paediatric
intensive care. Correlations between variables were expressed by the Spearman
correlation coefficient. The predictive value of the variables emotional exhaustion and
job satisfaction on the climate of safety was assessed by multiple logistic regression
and the variable emotional exhaustion test mediation through Structural Equation
Models. The working environment of these hospitals were considered favourable to
professional practice, but it was not perceived as a safe environment for the patient.
Nurses, technicians and nursing assistants exhibit moderate level of emotional
exhaustion; most consider good or very good the quality of care provided by their units;
are satisfied with their work and have no intention of leaving their job next year. The
variables emotional exhaustion and job satisfaction were considered the safety climate
predictors. The structural equation model showed that investments to improve the
working environment in pediatric units can reduce emotional exhaustion levels,
improve the satisfaction of nursing staff, decrease the intention to leave the job and
make the climate of security more positive.
Keywords: Health Facility Environment. Safety Patient. Nursing Staff, Hospital,
Burnout, Professional. Job Satisfaction. Pediatric Nursing. Quality of Health Care.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Modelo teórico ............................................................................................ 36
Artigo 2
Figura 1 Modelos teóricos dos efeitos preditores da satisfação no trabalho e da
exaustão emocional sobre o clima de segurança e a qualidade do cuidado ............. 63
Artigo 3
Figura 1 Modelos de mensuração e estrutural ......................................................... 90
Figura 2 Modelo estrutural final ................................................................................ 96
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Qualidade do cuidado, intenção de deixar o emprego e intenção de deixar
a profissão - questões e escala de resposta. ............................................................ 28
Quadro 2 Nursing Work Index - Revised - domínios, definição e itens. .................... 29
Quadro 3 Inventário de Burnout de Maslach - domínios, definição e itens. ............. 30
Quadro 4 Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006 - domínios, definição e
itens. .......................................................................................................................... 32
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Distribuição dos dados coletados por categoria profissional e turno de
trabalho (n=267). Campinas, 2015. .......................................................................... 33
Artigo 1
Tabela 1 Perfil dos profissionais de enfermagem ..................................................... 48
Tabela 2 Média e desvio-padrão dos escores dos domínios do Nursing Work Index
– Revised e domínios do Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006 .... 49
Tabela 3 Qualidade do cuidado, recomendação do hospital e intenção de deixar o
trabalho e a profissão, de acordo com a avaliação dos profissionais de
enfermagem .............................................................................................................. 50
Artigo 2
Tabela 1 Características demográficas, qualidade do cuidado e exaustão emocional
dos participantes do estudo....................................................................................... 69
Tabela 2 Média, mínimo, máximo, desvio-padrão, confiabilidade e correlações das
variáveis do estudo ................................................................................................... 70
Tabela 3 Regressão linear múltipla – clima de segurança (variável dependente),
exaustão emocional e satisfação no trabalho (variáveis independentes) .................. 70
Artigo 3
Tabela 1 Coeficiente de Correlação de Spearman entre o NWI-R e as variáveis
exaustão emocional, satisfação no trabalho e clima de segurança ........................... 92
Tabela 2 Modelo de mensuração: validade convergente e consistência interna ...... 92
Tabela 3 Modelo de mensuração: cargas fatoriais cruzadas .................................... 93
Tabela 4 Modelo de mensuração: raízes quadradas de AVE e correlação entre os
domínios .................................................................................................................... 94
Tabela 5 Modelo estrutural: validade preditiva (Q²), tamanho do efeito (f²) e coeficiente
de Determinação de Pearson (R²) ............................................................................. 95
Tabela 6 Modelo estrutural: coeficientes de caminho, T Student e significância ...... 95
LISTA DE GRÁFICOS
Artigo 1
Gráfico 1 Incidência de UP – casos de UP por pacientes com risco para UP, no
período de cinco anos (2009-2013) ........................................................................... 50
Gráfico 2 Incidência de flebite – casos de flebite por 100 pacientes-dia com acesso
venoso periférico, no período de cinco anos (2009-2013) ........................................ 51
Gráfico 3 Média de permanência em dias para as crianças hospitalizadas no período
de cinco anos (2009-2013) ........................................................................................ 51
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AAN American Academy of Nursing
ANCC American Nurses Credentialing Center
CC Confiabilidade Composta
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
CQH Compromisso com a Qualidade Hospitalar
DP Desvio-padrão
EUA Estado Unidos da América
f² Tamanho do efeito ou Indicador de Cohen
FCM Faculdade de Ciências Médicas
FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IBM Inventário de Burnout de Maslach
IC Intervalo de Confiança
JCI Joint Commission International
LI Limite Inferior
LS Limite Superior
Máx Máximo
Mín Mínimo
n Tamanho amostral
NWI-R Nursing Work Index – Revised
OMS Organização Mundial da Saúde
ONA Organização Nacional de Acreditação
p33 Percentil 33
p67 Percentil 67
PLS Partial Least Squares
Q² Validade preditiva ou Indicador de Stone Greisser
R² Coeficiente de Determinação de Pearson
SAQ Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006
SAS Stastistical Analysis System
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
WHO World Health Organization
α Coeficiente Alfa de Cronbach
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................ 21
2. HIPÓTESES ................................................................................................... 24
3. OBJETIVOS .................................................................................................... 25
3.1. Geral ............................................................................................................... 25
3.2. Específicos ..................................................................................................... 25
4. MÉTODO ........................................................................................................ 26
4.1. Desenho do estudo ......................................................................................... 26
4.2. Locais de estudo ............................................................................................. 26
4.3. População e amostra ...................................................................................... 26
4.4. Instrumentos de coleta de dados .................................................................... 27
a) Caracterização pessoal e profissional ............................................................ 27
b) Indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar .................................. 27
c) Qualidade do cuidado ..................................................................................... 28
d) Intenção de deixar o emprego e a profissão ................................................... 28
e) Nursing Work Index – Revised (NWI-R) ......................................................... 28
f) Inventário de Burnout de Maslach (IBM)......................................................... 29
g) Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006 (SAQ) ............................... 31
4.5. Procedimento de coleta de dados .................................................................. 32
4.6. Análise dos dados .......................................................................................... 34
4.7. Aspectos éticos ............................................................................................... 37
5. RESULTADOS ............................................................................................... 39
Artigo 1 .................................................................................................................. 40
Artigo 2 .................................................................................................................. 57
Artigo 3 .................................................................................................................. 80
6. DISCUSSÃO GERAL.................................................................................... 105
7. CONCLUSÃO GERAL .................................................................................. 110
8. REFERÊNCIAS ............................................................................................ 112
APÊNDICES ........................................................................................................ 119
Apêndice 1 .......................................................................................................... 119
Apêndice 2 .......................................................................................................... 120
ANEXOS ............................................................................................................. 121
Anexo 1 ............................................................................................................... 121
Anexo 2 ............................................................................................................... 122
Anexo 3 ............................................................................................................... 123
Anexo 4 ............................................................................................................... 124
Anexo 5 ............................................................................................................... 125
Anexo 6 .............................................................................................................. 129
Anexo 7 ............................................................................................................... 130
Anexo 8 ............................................................................................................... 134
Anexo 9 ............................................................................................................... 138
21
1. INTRODUÇÃO
O ambiente da prática profissional em instituições de saúde influencia a
qualidade e a segurança da assistência oferecida ao paciente. Em 2009, a
Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou um documento apontando como áreas
prioritárias de pesquisa, o estudo dos ambientes organizacionais, na tentativa de
identificar falhas ou lacunas que pudessem resultar no comprometimento da
segurança do paciente nos diversos países (1-2).
Em âmbito internacional, os estudos sobre o ambiente organizacional das
instituições de saúde, começaram nos Estados Unidos (EUA), na década de 1980,
com a investigação dos motivos pelos quais alguns hospitais conseguiam reter seus
profissionais e preencher todas as vagas, enquanto outros enfrentavam a escassez
de enfermeiros e a alta rotatividade. Na tentativa de reconhecer estes hospitais, o
estudo da American Academy of Nursing (AAN) identificou 41 hospitais com
ambientes de trabalho favoráveis à prática profissional, que foram considerados
“atrativos” para os enfermeiros (3). Estes hospitais passaram a ser chamados “Magnet
Hospitals”, por terem em comum fatores organizacionais que não eram encontrados
em outros hospitais e que estavam associados a baixas taxas de rotatividade e alta
satisfação do enfermeiro com o trabalho (4). Recentemente, a comparação entre
hospitais magnéticos e não magnéticos nos EUA foi realizada novamente,
confirmando que hospitais magnéticos têm ambientes de trabalho melhores,
enfermeiros altamente qualificados, menos insatisfeitos e com menor nível de burnout
(5).
Durante as últimas três décadas, os estudos a respeito do ambiente da
prática profissional têm sido conduzidos nos mais diversos países, como Canadá (6-
7), Austrália (8), Nova Zelândia (9), Japão (10), China (11-12), Suíça (13), Islândia
(14), Alemanha (15), Bélgica (16), Reino Unido (16) e Brasil (17-18), de forma isolada
ou conjunta. Os achados destes estudos indicaram que fatores como autonomia,
controle sobre o ambiente da prática profissional, relações entre enfermeiro e
médicos, bem como suporte organizacional estavam relacionados à taxas de burnout,
satisfação com o trabalho e qualidade do cuidado de enfermagem.
Ambientes de trabalho que favorecem a autonomia e a liderança do
enfermeiro, as boas relações entre enfermeiro-médico e a presença de recursos
adequados estão relacionados à maior satisfação do paciente (19) e menor exaustão
22
emocional do enfermeiro (20). Por outro lado, nos hospitais em que o ambiente de
trabalho não contempla estas características, mais enfermeiros relataram altos níveis
de burnout e de insatisfação com seu trabalho (21). Os estudos realizados no Brasil
evidenciaram que em ambientes de trabalho com maior autonomia, maior controle,
maior suporte organizacional e com boas relações entre equipe de enfermagem e
médicos, os profissionais avaliaram como boa ou muito boa a qualidade do cuidado
prestado e apresentaram menor intenção de deixar o emprego (17-18).
Em relação às questões de segurança do paciente, embora deva ser
considerada uma prioridade dos serviços de saúde em todos os países, as discussões
sobre os fatores organizacionais que têm impacto nos indicadores de segurança são
mais recentes. Alguns estudos sugerem que quando os enfermeiros percebem o
ambiente de trabalho como favorável à prática profissional, a segurança do paciente
é melhorada (22), é mais fácil promover um clima de segurança (23) e diminuir a
ocorrência de eventos adversos (24-25). Além disso, outros estudos indicam que
níveis elevados de burnout inteferem diretamente nos indicadores assistenciais e
contribuem negativamente para a segurança do paciente (26).
A literatura nacional e internacional tem apontado, especialmente para as
instituições hospitalares, consistentes informações a respeito do ambiente de trabalho
e sugerem que enfermeiros e cuidados de enfermagem efetivos contribuem para o
processo de recuperação do paciente (16, 27). A maioria dos estudos não considera
unidades que cuidam exclusivamente de crianças.
No cenário pediátrico, o ambiente hospitalar é considerado como de alto
risco para crianças, pois a abrangência de diferentes estágios de desenvolvimento e
a epidemiologia das doenças desafiam as instituições na criação de ambientes
seguros para o cuidado (28). As crianças são especialmente vulneráveis a
complicações durante a hospitalização, uma vez que dependem dos cuidados e
supervisão dos adultos (pais ou responsáveis) (29). Além disso, os profissionais de
enfermagem que trabalham em unidades pediátricas apresentam fatores estressores
adicionais, como a presença de pais em constante sofrimento devido a doença ou
morte do filho (30), problemas relacionados a custódia pela criança, casos de abuso
sexual e violência familiar, os quais podem contribuir para o aumento dos níveis de
burnout entre estes trabalhadores (31).
Embora haja necessidade de pesquisas que considerem unidades
pediátricas, poucos estudos foram encontrados nesta área (32-34). Destaca-se, uma
23
pesquisa em que as relações entre equipe de enfermagem e indicadores assistenciais
foi avaliada em sete hospitais pediátricos americanos e encontrou-se evidência de
forte correlação negativa entre o número de horas de cuidado dispensado à criança e
a ocorrência de infecções de corrente sanguínea relacionadas ao cateter venoso (34).
Os achados desse estudo não indicaram claramente as relações entre ambiente da
prática profissional de enfermagem e a ocorrência dos eventos adversos. A
mortalidade e a ocorrência de complicações em crianças de zero a 18 anos também
foi examinada em 286 hospitais gerais e pediátricos no estado da Califórnia, onde o
aumento do número de horas de cuidado prestado ao paciente reduziu as taxas de
infecção, pneumonia e outras complicações pulmonares pós-operatórias (33).
As relações entre o ambiente de trabalho, exaustão emocional e qualidade
do cuidado também foram analisadas por meio de uma pesquisa que envolveu 339
enfermeiros canadenses em unidades de terapia intensiva neonatal, a qual mostrou
que ambientes de trabalho favoráveis à prática profissional estão relacionados a
menores níveis de burnout, melhor qualidade do cuidado e maior satisfação do
profissional (32).
Considerando que, no Brasil, não foram encontrados estudos sobre o
ambiente de trabalho e a segurança do paciente em unidades pediátricas, bem como
a vulnerabilidade da criança no processo de hospitalização, a busca por evidências
das relações entre ambiente de trabalho dos profissionais de enfermagem e a
segurança do paciente em unidades pediátricas motivaram a realização desta
pesquisa.
24
2. HIPÓTESES
Três hipóteses foram testadas:
a) A satisfação no trabalho e a exaustão emocional da equipe de
enfermagem são fatores preditores do clima de segurança em unidades pediátricas.
b) A satisfação no trabalho e a exaustão emocional da equipe de
enfermagem são fatores preditores da qualidade do cuidado de enfermagem.
c) Melhorias no ambiente de trabalho reduzem os níveis de exaustão
emocional dos profissionais de enfermagem, aumentam sua satisfação com o
trabalho, diminuem a intenção de deixar o emprego e melhoram o clima de segurança
em unidades pediátricas.
25
3. OBJETIVOS
3.1. Geral
Avaliar o ambiente da prática profissional da equipe de enfermagem e as
atitudes de segurança em unidades pediátricas.
3.2. Específicos
Descrever o ambiente da prática dos profissionais de enfermagem e o
clima de segurança de um hospital privado.
Avaliar a satisfação no trabalho, qualidade do cuidado e intenção de
deixar o emprego dos profissionais de enfermagem de um hospital privado.
Analisar a série histórica de dois indicadores da assistência de
enfermagem e um indicador de desempenho hospitalar durante o período pré e pós
acreditação.
Avaliar as correlações entre clima de segurança, exaustão emocional,
satisfação no trabalho e qualidade do cuidado.
Analisar os efeitos preditores da exaustão emocional e da satisfação no
trabalho sobre o clima de segurança e a qualidade do cuidado.
Examinar as correlações entre as características do ambiente de
trabalho da enfermagem e os níveis de exaustão emocional, clima de segurança,
satisfação no trabalho e intenção de deixar o emprego.
Testar o modelo teórico das relações entre o ambiente de trabalho e as
variáveis clima de segurança, exaustão emocional, satisfação no trabalho, intenção
de deixar o emprego.
26
4. MÉTODO
4.1. Desenho do estudo
Estudo quantitativo, transversal, descritivo e correlacional (35).
4.2. Locais de estudo
O estudo foi realizado em dois hospitais pediátricos de médio porte, que
atendem crianças e adolescentes de zero a 18 anos e participam do Núcleo de Apoio
à Gestão Hospitalar em Pediatria – Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH)1.
A primeira instituição é privada, com atendimento de alta complexidade, certificada
pela Joint Commission International (JCI) (36) e conta com 108 leitos para internação
e 28 leitos de terapia intensiva. A segunda, é pública, também presta atendimento de
alta complexidade e é acreditada pela Organização Nacional de Acreditação – Nível
1 (ONA) (37), com 92 leitos de internação e 13 leitos de terapia intensiva. Ambos estão
localizados na cidade de São Paulo.
4.3. População e amostra
Enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem foram considerados para
a população do estudo. Optou-se por incluir todas as categorias profissionais de
enfermagem, por considerar que, no Brasil, o cuidado aos pacientes é prestado pelas
três categorias. Para obtenção da amostra foram considerados os seguintes critérios:
Critérios de inclusão:
prestar assistência direta ao paciente pediátrico;
período de experiência igual ou superior a três meses;
Critérios de exclusão:
enfermeiros em cargos gerenciais (supervisores,
coordenadores, gerentes);
profissionais lotados em centro cirúrgico, central de material,
ambulatórios, centros de controle de infecção, serviços de estomaterapia,
transporte e unidades de exames de imagem e procedimentos diagnósticos;
profissionais em licença, férias ou afastamento.
1 http://cqh.org.br
27
Para o cálculo amostral, foram considerados os coeficientes de correlação
entre as variáveis do ambiente da prática, exaustão emocional e clima de segurança,
obtidos em estudos anteriores (17-18, 32, 38), estimando-se o mínimo de 215 sujeitos.
O cálculo amostral foi realizado com assessoria do serviço de estatística da Faculdade
de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas e seguiu a metodologia
proposta para aplicação do teste de correlação de Spearman, com nível de
significância de 5% e poder amostral de 80%.
Os hospitais privado e público contavam, em conjunto, com 386
profissionais de enfermagem nas unidades de internação e terapia intensiva. A
amostra foi obtida por conveniência e todos os profissionais que preencheram os
critérios de inclusão foram convidados a participar.
Os participantes das unidades de internação e das unidades de terapia
intensiva pediátrica foram comparados em relação às variáveis incluídas no estudo e
como não apresentaram diferenças significantes, a amostra foi considerada
homogênea.
4.4. Instrumentos de coleta de dados
a) Caracterização pessoal e profissional
Elaborada tendo como suporte teórico estudos anteriores (17-18, 21, 38),
foi submetida a processo de validação do seu conteúdo. Incluiu variáveis
sociodemográficas como idade, estado civil, formação educacional, tempo de
experiência na unidade e na profissão, carga horária semanal de trabalho, turno,
número de pacientes e funcionários (para enfermeiros) sob sua responsabilidade e
outro vínculo empregatício (Apêndice 1).
b) Indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar
Para obtenção dos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar
não foram utilizados instrumentos específicos. Por se tratar de dados retrospectivos,
em fontes secundárias, as instituições disponibilizaram as informações em arquivos
digitais, em formato de planilha (arquivo tipo .xls) e de texto (arquivo tipo .pdf).
As incidências de úlcera por pressão e de flebite foram consideradas como
indicadores assistenciais (39). Estes indicadores são calculados mensalmente, por
meio de um sistema de notificação eletrônico dos eventos adversos. A média de
28
permanência, indicador de desempenho hospitalar, foi apresentada em número médio
de dias de internação por paciente e calculada mensalmente (39).
c) Qualidade do cuidado
A qualidade do cuidado foi avaliada por duas questões: “Como você avalia
a qualidade do cuidado prestado ao paciente em sua unidade?” e “Você recomendaria
este hospital a um membro da sua família ou amigo?” (Quadro 1). Estas questões
fizeram parte de estudos envolvendo avaliações do ambiente da prática profissional
da equipe de enfermagem (12, 18, 21, 24) e foram dispostos na ficha de
caracterização pessoal e profissional (Apêndice 1).
d) Intenção de deixar o emprego e a profissão
A intenção de deixar o emprego e a profissão foi analisada por dois itens
alocados na ficha de caracterização pessoal e profissional (Apêndice 1) os quais
derivam de estudos anteriores sobre o ambiente de trabalho nas instituições de saúde
(12, 18, 21, 24) (Quadro 1).
Quadro 1 Qualidade do cuidado, intenção de deixar o emprego e intenção de deixar
a profissão - questões e escala de resposta.
Questões Escala de resposta
Como você avalia a qualidade do cuidado
prestado ao paciente em sua unidade?
(1) Muito ruim
(2) Ruim
(3) Boa
(4) Muito boa
Você recomendaria este hospital a um membro
da sua família ou amigo? (1) Sim (2) Não
Você tem intenção de deixar o seu trabalho
atual nos próximos 12 meses? (1) Sim (2) Não
Você tem intenção de deixar a enfermagem
atual nos próximos 12 meses? (1) Sim (2) Não
e) Nursing Work Index – Revised (NWI-R)
O NWI-R é um instrumento com 15 itens desenvolvido para avaliar as
características do ambiente de trabalho que contribuem para a prática profissional de
enfermagem. Os itens são distribuídos em quatro domínios: autonomia, controle sobre
29
o ambiente, relações entre equipe de enfermagem e médicos e suporte organizacional
(38) (Quadro 2).
A escala de resposta é do tipo Likert, com quatro pontos, onde (1) concordo
totalmente e (4) discordo totalmente. Os escores dos domínios são obtidos pela média
das respostas dos sujeitos e podem variar entre um e quatro pontos. Quanto menor a
pontuação, maior a presença de características favoráveis à prática profissional de
enfermagem (38). Foram utilizadas duas versões distintas: uma para enfermeiros (18,
38) (Anexo 1) e outra para auxiliares/técnicos de enfermagem (17, 40) (Anexo 2). As
duas versões foram validadas para a cultura brasileira (18,40) e apresentam índices
de validade e confiabilidade satisfatórios (α = 0,65 a 0,91) (17-18, 38, 40). Neste
estudo, a consistência interna dos domínios do NWI-R, expressa pelo coeficiente α de
Cronbach, variou de 0,74 a 0,85.
Quadro 2 Nursing Work Index - Revised - domínios, definição e itens.
Domínios Definição Itens
Autonomia Liberdade para tomar decisões a
respeito da assistência de enfermagem 3, 4, 9, 10 e 12
Controle sobre o
ambiente
Controle dos recursos disponíveis para o
cuidado ao paciente 1, 5, 6, 7, 8, 14 e 15
Relações entre equipe de
enfermagem e médicos
Respeito profissional e comunicação que
favorecem o cuidado ao paciente 2, 11 e 13
Suporte organizacional A organização oferece suporte para a
prática profissional de enfermagem
1, 2, 4, 5, 6, 7, 9, 10,
11 e 15
f) Inventário de Burnout de Maslach (IBM)
O burnout é caracterizado por um estado crônico de estresse, sobrecarga
e insatisfação com o trabalho que afeta os profissionais que lidam com pessoas (41).
Para mensurar o nível de burnout entre os profissionais de enfermagem utilizou-se o
Inventário de Burnout de Maslach (IBM). Este é um instrumento com 22 itens que
avaliam a síndrome por meio de três domínios: exaustão emocional,
despersonalização e diminuição da realização pessoal (41) (Quadro 3).
30
Quadro 3 Inventário de Burnout de Maslach - domínios, definição e itens.
Domínios Definição Itens
Exaustão emocional
Falta de energia, esgotamento
emocional, sentimento de que as
demandas do paciente são mais do
que o profissional é capaz de dar
1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16 e 20
Despersonalização
Desenvolvimento de atitudes
negativas, de insensibilidade e falta
de preocupação com os pacientes
5, 10, 11, 15 e 22
Diminuição da realização
pessoal
Falta de satisfação com as próprias
realizações no trabalho 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19 e 21
A escala de resposta é do tipo Likert com cinco pontos, onde (1) nunca e
(5) sempre. Em cada um dos domínios, os escores são obtidos pela soma das
pontuações dos itens e variam da seguinte forma: 9 a 45 pontos para exaustão
emocional; 5 a 25 pontos para despersonalização; e 8 a 40 pontos para diminuição da
realização pessoal. Nos domínios exaustão emocional e despersonalização, quanto
maior o escore, maior o sentimento de exaustão emocional e despersonalização
sentida pelo profissional. Para a subescala diminuição da realização pessoal, as
maiores pontuações indicam maior realização pessoal. Os níveis de burnout foram
classificados em: baixo - escores baixos nas domínios exaustão emocional e
despersonalização e altos na subescala diminuição da realização pessoal; moderado
- escores moderados nas três domínios e alto - escores altos nas domínios exaustão
emocional e despersonalização e baixos na subescala diminuição da realização
pessoal. Para se obter esta categorização em níveis de burnout (baixo, moderado e
alto) foram calculados os tercis, onde os valores superiores ou iguais ao percentil 67
(p67) são escores altos, entre os percentis 33 (p33) e p67 são moderados e inferiores
ou iguais ao p33 são escores baixos. Para os profissionais da saúde, especialmente
da enfermagem, espera-se algum nível de burnout, inerente à profissão, entretanto
níveis altos de burnout podem afetar a saúde do profissional e a segurança do
paciente (31,41). A confiabilidade das subescalas do IBM variou entre 0,46 e 0,87 para
este estudo (Anexo 3).
31
g) Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006 (SAQ)
Para avaliar a presença de atitudes favoráveis a segurança do paciente em
unidades pediátricas, aplicou-se o instrumento Safety Attitudes Questionnaire - Short
Form 2006 (SAQ). Estas atitudes são medidas por 41 itens em oito domínios: clima
de trabalho em equipe, clima de segurança, satisfação no trabalho, reconhecimento
do estresse, percepção da gestão da unidade (itens 24 a 29), percepção da gestão do
hospital (itens 14, 24 a 28), condições de trabalho (itens 30 a 32) e comportamento
seguro (itens 33 a 35). O item 36 não pertence a nenhuma subescala (42-43) (Quadro
4) (Anexo 4).
A escala de resposta é do tipo Likert com cinco pontos, em que (A) discordo
totalmente, (B) discordo parcialmente, (C) neutro, (D) concordo parcialmente e (E)
concordo totalmente. O entrevistado também pode considerar a opção (X) não se
aplica. As respostas são pontuadas da seguinte forma: A=0, B=25, C=50, D=75 e
E=100. Os itens de conotação negativa (2, 11 e 36) são codificados de forma reversa,
em que A=100, B=75, C=50, D=25 e E=0. O escore de cada domínio é obtido pela
soma das pontuações dividido pelo número de questões respondidas, excluindo-se
aquelas com resposta “não se aplica”. Pontuações acima de 75 indicam a presença
de atitudes que favorecem a segurança do paciente. A confiabilidade do instrumento
tem sido satisfatória em aplicações anteriores (α= 0,65 a 0,79) (42,44) e, nesta
pesquisa, variou de 0,53 a 0,80 para os domínios.
32
Quadro 4 Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006 - domínios, definição e itens.
Domínios Definição Itens
Clima de trabalho em equipe
Qualidade do relacionamento e
colaboração entre os profissionais
da equipe
1, 2, 3, 4, 5 e 6
Clima de segurança
Atitudes que demonstram forte
comprometimento organizacional
com a segurança do paciente
7, 8, 9, 10, 11, 12 e 13
Satisfação no trabalho Sentimento positivo em relação ao
trabalho 15, 16, 17, 18 e 19
Reconhecimento do estresse
Reconhecimento de como os
agentes estressores interferem no
desempenho profissional
20, 21, 22 e 23
Percepção da gestão da
unidade
Aprovação das ações da gerência
da unidade 24, 25, 26, 27, 28 e 29
Percepção da gestão do
hospital
Aprovação das ações da gerência
do hospital 14, 24, 25, 26, 27 e 28
Condições de trabalho
Qualidade do ambiente de trabalho
e apoio logístico (recursos
humanos, equipamentos entre
outros)
30, 31 e 32
Comportamento seguro*
Não apresenta definição, agregou
os itens por meio de análise fatorial
exploratória
33, 34 e 35
* Domínio criado na versão brasileira do SAQ
4.5. Procedimento de coleta de dados
A coleta dos dados foi realizada pela pesquisadora e uma graduanda, que
foi previamente treinada, da Faculdade de Enfermagem da Unicamp entre os meses
de Dezembro-2013 e Fevereiro-2014, após autorização formal dos gerentes e
supervisores das instituições. Obteve-se a lista oficial dos profissionais de todas as
unidades e turnos dos dois hospitais, com informações a respeito do tempo de
33
trabalho na unidade, afastamento, férias e licença médica. Após aplicação dos
critérios, os profissionais foram abordados em sua unidade de trabalho. Todos os
sujeitos que preencheram os critérios de inclusão foram convidados a participar do
estudo e, aqueles que aceitaram, receberam os questionários em envelopes.
Os participantes foram informados de que a pesquisa não contava com a
participação dos coordenadores, supervisores e diretores da instituição, asseguraram-
se o sigilo e anonimato sobre sua participação. Foram informados ainda de que os
gerentes não teriam acesso às suas respostas, preservando, desta forma, suas
perspectivas em relação à carreira e minimizando o viés em suas respostas. Os
potenciais participantes também foram informados de que o tempo médio para
preenchimento dos instrumentos era de 15 minutos. Obteve-se a assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 2). Os instrumentos foram
auto-aplicados e os participantes ficaram livres para responder no momento e local
que lhe fosse mais conveniente, respeitando o tempo máximo de duas semanas para
devolução. Todos os questionários foram recolhidos, em envelopes lacrados, em até
15 dias após sua emissão. Nos casos em que os instrumentos estavam com respostas
incompletas, os sujeitos foram solicitados, no momento de entrega do envelope, a
responder se assim o quisessem. Esta conferência garantiu um maior número de
instrumentos totalmente preenchidos.
Dos 323 profissionais elegíveis para o estudo, 267 retornaram com
questionários completos, resultando em uma taxa de resposta de 82,7%. Obteve-se
taxa de resposta superior a 75% em todas as categorias profissionais e turnos (Tabela
1).
Tabela 1: Distribuição dos dados coletados por categoria profissional e turno de trabalho
(n=267). Campinas, 2015.
Categoria profissional Coletados/Elegíveis (%)
Manhã Tarde Noite Total
Enfermeiros 35/37 (94,6) 24/31 (77,5) 40/51 (78,4) 99/119 (83,2)
Auxiliares e Técnicos 43/52 (82,7) 49/53 (92,5) 76/99 (76,7) 168/204 (82,4)
Total 78/89 (87,6) 73/84 (86,9) 116/150 (77,3) 267/323 (82,7)
34
As informações referentes aos indicadores assistenciais e de desempenho
hospitalar foram obtidas por meio de relatórios emitidos pelo gerente de enfermagem
ou pelo gerente de qualidade das instituições.
4.6. Análise dos dados
Os dados foram organizados em planilha eletrônica e analisados com a
assessoria do Serviço de Estatística da Faculdade de Enfermagem da Universidade
Estadual de Campinas. Para o perfil dos profissionais de enfermagem, os dados foram
descritos e dispostos em tabelas de frequência para as variáveis categóricas, com
valores de frequência absoluta (n) e percentual (%), e medidas de posição (média,
mínimo e máximo) e de dispersão (desvio-padrão) para as variáveis contínuas. Os
indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar foram apresentados em
gráficos de barra, com linha de tendência, para visualização da série histórica.
Para descrição do ambiente da prática profissional, nível de exaustão
emocional, clima de segurança, satisfação com o trabalho e qualidade do cuidado
foram apresentadas as médias e desvio-padrão. Valores inferiores a 2,5 para os
domínios do NWI-R foram indicativos de ambientes favoráveis à prática profissional
(17-18, 38). Os níveis de exaustão emocional foram classificados em baixo, moderado
e alto, de acordo com distribuição dos escores em tercis (40). Para os domínios do
SAQ, valores superiores a 75 indicam a presença de atitudes favoráveis à segurança
do paciente (42-43). A confiabilidade dos instrumentos utilizados foi avaliada por meio
do coeficiente alfa de Cronbach, admitindo-se como satisfatórios valores superiores a
0,60 (45).
As correlações entre os domínios do NWI-R, exaustão emocional, clima de
segurança, satisfação no trabalho e intenção de deixar o emprego foram realizadas
por meio do coeficiente de correlação de Spearman. Este coeficiente é não-
paramétrico e varia de -1 a 1, onde valores mais próximos de -1 indicam forte
correlação negativa ou inversa e os valores próximos a 1 forte correlação positiva
entre os domínios (46).
A regressão linear múltipla foi utilizada para testar o valor preditivo das
variáveis exaustão emocional e satisfação no trabalho sobre o clima de segurança e
a qualidade do cuidado percebido pelos profissionais de enfermagem. Nesta análise,
foi aplicado o critério Stepwise de seleção de variáveis.
35
Para avaliar as relações entre as características do ambiente de trabalho
dos profissionais de enfermagem (autonomia, controle e relações com os profissionais
médicos) e as variáveis clima de segurança, exaustão emocional, satisfação no
trabalho e intenção de deixar o emprego utilizou-se a análise por meio de Modelos de
Equações Estruturais (MEE) pelo método Partial Least Square (PLS). Trata-se de uma
técnica não-paramétrica, que garante alto poder estatístico e que está indicada para
análise de modelos complexos, com elevado número de relações e grande número
de variáveis observadas (indicadores, itens) (47). Para testar as relações entre as
variáveis indicadas acima, construiu-se um modelo teórico (Figura 1), baseado em um
modelo de componentes hierárquicos (47). Como as variáveis incluídas no estudo
formam uma rede complexa de relações, os domínios do NWI-R (autonomia, controle
sobre o ambiente e relações entre equipe de enfermagem e médicos) foram
considerados constructos de primeira ordem e, o ambiente de trabalho constructo de
segunda ordem. No modelo de componentes hierárquicos, o ambiente de trabalho é
representado pelos três domínios do NWI-R, os quais, separadamente avaliam as
características do ambiente. O ambiente de trabalho foi então relacionado às variáveis
dependentes (ou variáveis de resultado): clima de segurança (SAQ), exaustão
emocional (IBM), satisfação no trabalho (SAQ) e intenção de deixar o emprego (um
item).
Para estas análises, utilizou-se do software Smart PLS 3.0 (Smart Partial
Least Square, University of Hamburg, Hamburg, Germany) e seguiu-se os passos
recomendados por Hair et al (47) e Ringle et al (48). A análise do MEE foi realizada
em duas etapas de avaliação: 1) Modelo de mensuração e 2) Modelo estrutural.
1) Modelo de mensuração: foram avaliadas as relações entre os domínios
(variáveis latentes) e seus respectivos itens (variáveis observadas), por meio da
validade convergente, da confiabilidade e da validade discriminante. Estas análises
foram obtidas por meio do módulo PLS Algorithm.
a. Validade convergente: foram observados os valores de AVE (Average
Variance Extracted), que reflete o quanto, em média, os itens se correlacionam
positivamente com seus constructos. Pelo critério de Fornell e Larcker, considerou-se
adequado valores superiores a 0,50 para a AVE. Nos domínios que não atingiram o
valor mínimo de 0,50, foram retirados os itens com carga fatorial abaixo de 0,70, um
a um, do de menor carga para o de maior, até obter-se valores de AVE iguais ou
superiores a 0,50.
36
b. Confiabilidade: foram considerados os valores da consistência interna,
expresso pelo Coeficiente Alfa de Cronbach (α), e os valores da Confiabilidade
Composta (CC), sendo esta última mais adequada ao PLS. Foram considerados
satisfatórios valores superiores a 0,60 para a consistência interna e, superiores a 0,70
para a CC.
c. Validade discriminante: avaliou-se o quanto cada domínio funciona de
forma independente dos outros. Adotou-se dois critérios de validade discriminante:
cargas cruzadas - o item tem maior carga fatorial em seu domínio do que em outros
e, critério de Fornell e Larcker – as raízes quadradas das AVEs são maiores do que
as correlações com os outros domínios.
NWI-R -Nursing Work Index - Revised, IBM – Inventário de Burnout de Maslach, SAQ – Safety Attitudes
Questionnaire – Short form 2006, Int_trab – intenção de deixar o trabalho nos próximos 12 meses
Figura 1 Modelo teórico
2) Modelo Estrutural: avaliou-se as relações entre os domínios
(coeficientes de caminho e significância) e os indicadores de ajuste do modelo
(Coeficiente de Determinação de Pearson, Validade Preditiva e Tamanho do Efeito).
Estes resultados foram obtidos por meio das técnicas Bootstraping (1000
subamostras) e Blindfolding.
37
a. Coeficiente de Determinação de Pearson (R²): indica a qualidade do
modelo ajustado, isto é, explica o quanto as variáveis dependentes são explicadas
pelo modelo estrutural. Considerou-se R²=2% como efeito pequeno, R²=13% efeito
médio e R²=26% efeito grande.
b. Significância dos Coeficientes de Caminho: avaliou se as relações entre
os domínios são significantes, por meio do Teste t Student, onde valores para t ≥ 1,96
indicam que os coeficientes são significantes (p<0,05).
c. Validade preditiva ou indicador de Stone-Greisser (Q²): avalia a acurácia
do modelo ajustado, considerando-se como perfeito o Q²=1, ou seja, um modelo que
reflete a realidade. Valores de Q²>0 foram considerados adequados e foram
expressos por meios dos coeficientes de redundância.
d. Tamanho do efeito ou Indicador de Cohen (f²): avalia o quanto cada um
dos domínios é útil para o ajuste do modelo. Foram considerados 0,02 como pequeno,
0,15 médio e 0,35 grande. Estes valores foram expressos pelos coeficientes de
comunalidade.
e. Interpretação dos coeficientes de caminho: cada um dos coeficientes
entre a variável ambiente de trabalho e as variáveis clima de segurança, exaustão
emocional, satisfação no trabalho e intenção de deixar o emprego foram interpretados
de acordo com a teoria.
4.7. Aspectos éticos
O projeto foi registrado na Plataforma Brasil (CAAE:
14065613.6.0000.5404) e aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
(FCM/UNICAMP) (Parecer nº 327.412) (Anexo 5), da Fundação Hospital Infantil
Sabará (Parecer nº 347.759) (Anexo 6) e do Hospital de Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) (Parecer nº 353.171) (Anexo 7).
Para as duas instituições foram enviadas cartas de apresentação da pesquisa,
endereçadas eletronicamente para as gerências de enfermagem e comissões de
pesquisa. Todas as instituições retornaram com resposta favorável à realização da
pesquisa (Anexos 8 e 9).
Os sujeitos foram informados a respeito dos objetivos da pesquisa, da
participação voluntária e do sigilo. Os participantes receberam uma via do TCLE e a
segunda via foi arquivada pelo pesquisador. Nas situações em que os sujeitos
38
demonstraram desinteresse em continuar a participar da pesquisa, mesmo após seu
consentimento, tiveram a liberdade de sair do estudo.
39
5. RESULTADOS
Os resultados desta pesquisa estão apresentados em formato de três
artigos:
Artigo 1 – Ambiente de trabalho da enfermagem, atitudes de segurança e
qualidade do cuidado em pediatria: a certificação hospitalar influencia nos indicadores
assistenciais e de desempenho hospitalar?
Artigo 2 – Clima de segurança, exaustão emocional e satisfação no
trabalho em hospitais pediátricos: estudo transversal com abordagem quantitativa
Artigo 3 – Ambiente de trabalho da enfermagem, exaustão emocional,
satisfação no trabalho, intenção de deixar o emprego e clima de segurança em dois
hospitais pediátricos brasileiros: abordagem por modelos de equações estruturais
40
Artigo 1
Ambiente de trabalho da enfermagem, atitudes de segurança e qualidade do
cuidado em pediatria: a certificação hospitalar influencia nos indicadores
assistenciais e de desempenho hospitalar?
Daniela Fernanda dos Santos Alves
Enfermeira, Doutoranda em Enfermagem, Faculdade de Enfermagem, Universidade
Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
Edinêis de Brito Guirardello
Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Professora Associada, Faculdade de
Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
Autor correspondente:
Daniela Fernanda dos Santos Alves
275 Julita de Souza Sampaio, Porto Feliz, SP, Brazil, 18540-000
+55 15 996 480 615
Palavras-chave: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.
Segurança do Paciente. Qualidade do Cuidado. Satisfação no Trabalho. Avaliação de
Resultados da Assistência ao Paciente
Número de palavras: 3.892
41
Ambiente de trabalho da enfermagem, atitudes de segurança e qualidade do
cuidado em pediatria: a certificação hospitalar influencia nos indicadores
assistenciais e de desempenho hospitalar?
RESUMO
Background Os processos de acreditação dos serviços de saúde têm se tornado
cada vez mais presente nas instituições e é reconhecido como um direcionador da
busca por uma assistência segura e de qualidade. No entanto, o impacto desse
processo sobre a organização e sobre os pacientes tem sido questionado.
Objetivos Descrever a avaliação dos profissionais de enfermagem quanto ao
ambiente de trabalho, atitudes de segurança, qualidade do cuidado e intenção de
deixar o emprego e a profissão e analisar a evolução de dois indicadores assistenciais
e um indicador de desempenho hospitalar durante o período pré e pós acreditação.
Métodos Estudo transversal, descritivo, do qual participaram 136 profissionais de
enfermagem de um hospital pediátrico na cidade de São Paulo, acreditado pela Joint
Commission International. Os profissionais responderam a uma ficha de
caracterização pessoal e profissional e a dois instrumentos – Nursing Work Index-
Revised e Safety Attitudes Questionnaire-Short form 2006. Foram incluídas as
informações sobre a média de permanência, incidência de flebite e úlcera por pressão
dos cinco anos que antecederam a coleta dos dados, pré e pós acreditação. Utilizou-
se estatística descritiva para apresentação dos resultados.
Resultados Os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem percebem o
ambiente de cuidado pediátrico como favorável à prática profissional, embora a
maioria dos domínios que avaliam atitudes de segurança não tenha obtido escores
considerados positivos. Os profissionais referem alta satisfação no trabalho, não têm
intenção de deixar o emprego ou a profissão e consideram boa/muito boa a qualidade
do cuidado oferecido aos pacientes. Durante e após o processo de acreditação, houve
redução da incidência de flebite e úlcera por pressão, bem como diminuição da média
de permanência dos pacientes no hospital.
Conclusões O estudo destaca possíveis influências do processo de acreditação
hospitalar na melhoria da assistência de enfermagem e motiva estudos de
intervenção.
42
INTRODUÇÃO
Os avanços tecnológicos, a escassez de profissionais qualificados, bem
como a complexidade do trabalho nas organizações de saúde tem motivado iniciativas
para promover a qualidade e a segurança do cuidado oferecido ao paciente. Nas
instituições de saúde públicas e privadas, as questões de qualidade e segurança
caminham juntas com a constante pressão das operadoras de saúde e dos níveis mais
elevados da administração, para garantia da qualidade com redução dos custos. No
Brasil, estas instituições são responsáveis de pelo atendimento de 26% da população,
a qual desembolsa grande parte dos seus recursos financeiros com o objetivo de
garantir uma assistência segura e de qualidade (Brasil 2014).
Como forma de responder à essa demanda, hospitais privados brasileiros
têm recorrido a programas de acreditação, entre eles a Joint Commission International
(JCI) e a Organização Nacional de Acreditação (ONA). Por meio desses programas
os hospitais reavaliam e transformam seus processos de trabalho, o que, de certa
forma, direciona a busca por padrões de qualidade e de segurança (Hinchcliff et al
2012). Com a obtenção das certificações, conquistam reconhecimento público e
acabam atraindo mais pacientes o que pode aumentar seus lucros com a assistência
à saúde.
Embora existam indicadores plausíveis da segurança e da qualidade do
cuidado, não existe uma descrição da avaliação dos profissionais de enfermagem
dessas instituições quanto às questões do seu ambiente de trabalho e da assistência
prestada ao paciente. Nos últimos anos, pesquisas demonstram uma forte influência
do ambiente da prática profissional de enfermagem sobre a qualidade e a segurança
da assistência prestada nos hospitais (Cho et al 2015, Van Bogaert et al 2014), no
entanto, quando se considera o impacto dos processos de acreditação sobre o
ambiente e os resultados para profissionais e pacientes, os estudos são escassos
(Hinchcliff et al 2012).
OBJETIVOS
Descrever as características do ambiente de trabalho da enfermagem,
atitudes de segurança, qualidade do cuidado e intenção de deixar o emprego e a
profissão. Analisar a série histórica de dois indicadores da assistência de enfermagem
(incidência de flebite e de úlceras por pressão) e um indicador de desempenho
hospitalar (média de permanência) durante o período pré e pós acreditação.
43
MÉTODOS
Desenho
Utilizou-se abordagem quantitativa, transversal e descritiva.
Local do estudo
O estudo foi realizado em um hospital privado, pediátrico, de médio porte,
que presta atendimento de alta complexidade, localizado no município de São Paulo,
SP, Brasil. A instituição é acreditada pela JCI e atende crianças e adolescentes de
zero a 18 anos e possui 108 leitos de internação e 28 leitos de terapia intensiva
pediátrica.
Participantes e amostra
Participaram do estudo enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem,
lotados nas unidades de internação e terapia intensiva, que exerciam atividades de
assistência direta ao paciente. Os profissionais que estavam em licença, férias ou
afastamento por qualquer motivo não foram considerados para obtenção da amostra.
Todos os profissionais que preencheram os critérios de inclusão foram abordados em
seus locais de trabalho e convidados a participar da pesquisa.
Equipe de enfermagem
Para descrever o perfil pessoal dos profissionais de enfermagem foram
incluídas as seguintes variáveis: idade, sexo e estado civil. O perfil profissional foi
descrito de acordo com a formação, tempo de experiência na profissão, na instituição
e na unidade, turno de trabalho, presença de mais de um vínculo empregatício, carga
horária semanal de trabalho, número de pacientes sob sua responsabilidade e,
exclusivamente para enfermeiros, número de profissionais sob sua supervisão.
Ambiente de trabalho da enfermagem
O ambiente de trabalho dos enfermeiros, técnicos e auxiliares de
enfermagem foi mensurado por meio do Nursing Work Index – Revised (NWI-R), que
contempla características como: autonomia, controle sobre o ambiente, relações entre
equipe de enfermagem e médicos e suporte organizacional. Estas quatro
características são avaliadas por 15 itens com escalas de resposta do tipo Likert, onde
(1) concordo totalmente e (2) discordo totalmente. Quanto menor a pontuação, melhor
44
o ambiente de trabalho (Aiken e Patrician 2000, Gasparino et al 2011, Marcelino et al
2014).
Atitudes de segurança
A presença de atitudes de segurança no ambiente de trabalho foram
avaliadas com a aplicação do Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006 (SAQ).
O SAQ contém 41 itens e oito domínios: clima de trabalho em equipe, satisfação no
trabalho, clima de segurança, percepção da gestão da unidade e do hospital,
condições de trabalho, reconhecimento do estresse e comportamento seguro. Para
indicar sua percepção quanto às questões de segurança, os participantes foram
convidados a assinalar sua resposta em uma escala do tipo Likert com cinco pontos
onde (A) discordo totalmente, (B) discordo um pouco, (C) neutro, (D) concordo um
pouco e (E) concordo totalmente. Todos os itens também podem ser respondidos por
meio da alternativa (X) não se aplica. Os escores de cada subescala são obtidos por
meio da média aritmética das respostas, onde A=0, B=25, C=50, D=75 e E=100. Os
itens 2,11 e 36, que possuem conotação negativa, são codificados de forma reversa.
Os escores podem variar de zero a 100 pontos e médias acima de 75 indicam a
presença de atitudes favoráveis à segurança do paciente (Sexton et al 2006, Carvalho
e Cassiani 2012).
Qualidade do cuidado
A qualidade do cuidado oferecido nas unidades pediátricas foi avaliada por
meio de duas perguntas aos profissionais de enfermagem – “Como você avalia a
qualidade do cuidado de enfermagem prestado ao paciente em sua unidade?”, com
uma escala Likert, em que (1) muito ruim e (4) muito boa; e “Você recomendaria este
hospital a um membro da sua família ou amigo?”, onde (1) sim e (2) não.
Intenção de deixar o emprego e a profissão
A intenção e deixar o emprego e a profissão foi avaliada por duas questões:
“Você tem intenção de deixar seu trabalho atual nos próximos 12 meses?” e “Você
tem intenção de deixar a enfermagem nos próximos 12 meses?”, com respostas
dicotômicas – (1) sim e (2) não. Estas duas questões derivam de estudos anteriores
realizados em organizações de saúde no Brasil (Panunto e Guirardello 2013,
Gasparino et al 2011) e no exterior (Aiken et al 2000, Aiken et al 2008).
45
Indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar
Foram considerados os indicadores assistenciais - incidência de flebite e
incidência de úlceras por pressão (UP) e o indicador de desempenho hospitalar –
média de permanência. A instituição selecionada para coleta dos dados, possuía um
sistema consolidado para coleta e gerenciamento dos indicadores assistenciais e de
desempenho hospitalar. A notificação dos casos de flebite e UP foi realizada por meio
do sistema informatizado, pelo enfermeiro assistencial, e o gerenciamento dos
indicadores é feito pelo setor de qualidade. Para permanência, as médias foram
computadas pelo setor de tecnologia de informação da instituição. A seguir, as
definições dos indicadores utilizados neste estudo e as respectivas equações de
cálculos.
- Incidência de flebite: número de casos de flebite por 100 pacientes-dia
com acesso venoso periférico, multiplicado por 100. Os enfermeiros de cada unidade
são responsáveis pela avaliação do acesso venoso, de acordo com a Escala de
Classificação de Flebite (CQH 2012).
𝐈𝐧𝐜𝐢𝐝ê𝐧𝐜𝐢𝐚 𝐝𝐞 𝐅𝐥𝐞𝐛𝐢𝐭𝐞
= Número de pacientes com flebite
Número de pacientes por dia com acesso venoso periférico× 100
- Incidência de UP: número de casos novos de UP em um mês por número
de pacientes com risco de adquirir UP, multiplicado por 100. A avaliação do risco para
UP é feita pela aplicação da Escala de Braden – Q (CQH 2012).
𝐈𝐧𝐜𝐢𝐝ê𝐧𝐜𝐢𝐚 𝐝𝐞 𝐔𝐏
= Número de casos novos de pacientes com UP em um determinado período
Número de pacientes expostos ao risco de adquirir UP no período× 100
- Média de permanência: soma dos dias de internação de cada paciente
em um mês dividido pelo número de pacientes internados neste período.
𝐌é𝐝𝐢𝐚 𝐝𝐞 𝐩𝐞𝐫𝐦𝐚𝐧ê𝐧𝐜𝐢𝐚
= ∑ número de dias de internação de cada paciente 𝑒𝑚 𝑢𝑚 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑜 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜
Número de pacientes internados no período
46
Foram considerados cinco anos (2009 a 2013), para avaliar a evolução dos
indicadores, antes e após a acreditação pela JCI. Considerando que o processo
completo para obtenção da acreditação pode durar entre 18 e 24 meses (JCI 2015),
optou-se por definir como período pré-acreditação entre Janeiro/2009 e Julho/2011 e
pós-acreditação de Agosto/2011 a Dezembro/2013. A visita para avaliação e obtenção
do título de hospital acreditado foi realizada em Julho de 2013.
Coleta dos dados
Os instrumentos foram aplicados por uma das pesquisadoras e por uma
graduanda de enfermagem, previamente treinada, durante o mês de Dezembro de
2013. Obteve-se a escala de trabalho mensal dos profissionais e excluíram-se os
profissionais que não atendiam aos critérios de inclusão. Os potenciais participantes
foram convidados em sua unidade de trabalho e, aqueles que concordaram,
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e receberam os
instrumentos em envelopes. Após o preenchimento, os envelopes foram coletados em
até 7 dias após sua emissão. A taxa de resposta foi 81,4%.
Os resultados dos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar
foram solicitados à gerente de qualidade da instituição e disponibilizados à
pesquisadora por meio de um relatório com informações mensais para o período de
Janeiro/2009 a Dezembro/2013.
Análise dos dados
Utilizou-se o software SAS 9.3 (Statistical Analysis System, SAS Institute
Inc., Cary, NC, USA) para análise dos dados. Estatística descritiva foi empregada para
descrever o perfil dos profissionais de enfermagem, características do hospital,
qualidade do cuidado e intenção de deixar o emprego e a profissão. Para as variáveis
ambiente de trabalho e atitudes de segurança foram apresentados valores de média
e desvio-padrão. Médias inferiores a 2,5 para os domínios do NWI-R foram
consideradas indicativas de ambientes favoráveis à prática profissional, enquanto
escores superiores a 75 para os domínios do SAQ foram considerados como presença
de características positivas para a segurança do paciente. Para os indicadores
assistenciais foram construídos gráficos de linhas para indicar a evolução dos
indicadores ao longo de cinco anos (2009 a 2013), considerando-se o mês de
Julho/2011 como marco do processo pré e pós acreditação.
47
Considerações éticas
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Parecer nº
347.759). Todos os participantes foram informados dos objetivos do estudo, riscos e
benefícios, sigilo, anonimato e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
RESULTADOS
Equipe de enfermagem
Participaram do estudo 136 profissionais de enfermagem, 37,5%
enfermeiros, 59,6% técnicos de enfermagem e 2,9% auxiliares de enfermagem, a
maioria do sexo feminino, casada. As demais variáveis estão apresentadas na Tabela
1. A carga horária semanal média foi 47,1 horas (DP± 15,5), 7,3 pacientes (DP± 5,0)
por profissional e 4,1 (DP± 2,2) auxiliares ou técnicos de enfermagem sob supervisão
por enfermeiro. Os participantes tinham em média 97,0 meses (DP± 65,4) de
experiência profissional, 35,3 meses (DP± 45,7) na instituição e 28,5 meses (DP±
36,1) na unidade.
Ambiente de trabalho da enfermagem e atitudes de segurança
O ambiente de trabalho foi considerado favorável à prática profissional. Do
ponto de vista da segurança, somente o domínio satisfação no trabalho alcançou
pontuações superiores a 75 (Tabela 2).
48
Tabela 1 Perfil dos profissionais de enfermagem
Características n %
Unidade
Internação pediátrica 89 65,4
UTI Pediátrica 47 34,6
Função
Técnico de Enfermagem 81 59,6
Enfermeiro 51 37,5
Auxiliar de Enfermagem 4 2,9
Sexo
Feminino 130 95,6
Masculino 6 4,4
Estado civil
Casado 76 55,9
Solteiro 47 34,6
Divorciado 8 5,9
Outros 4 2,9
Viúvo 1 0,7
Formação
Ensino médio 85 62,5
Pós-graduação latu sensu 43 31,6
Ensino superior 8 5,9
Turno
Noite 56 41,2
Manhã 47 34,5
Tarde 33 24,3
Outro vínculo empregatício
Não 94 69,1
Sim 42 30,9
49
Tabela 2 Média e desvio-padrão dos escores dos domínios do Nursing Work Index
– Revised e do Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006
Domínios Média DP
Ambiente de trabalho da enfermagem (NWI-R)
Relações entre médicos e enfermeiros/equipe de enfermagem 1,93 0,65
Autonomia 1,99 0,59
Suporte organizacional 2,13 0,50
Controle sobre o ambiente 2,27 0,58
Atitudes de segurança (SAQ)
Satisfação no trabalho 76,62 19,27
Comportamento seguro 69,36 23,34
Clima de trabalho em equipe 67,87 15,37
Clima de segurança 65,63 15,31
Reconhecimento do estresse 62,93 27,41
Condições de trabalho 62,23 24,26
Percepção da gestão do hospital 57,24 18,71
Percepção da gestão da unidade 56,86 19,33
DP = Desvio-Padrão
Intenção de deixar o emprego e a profissão e qualidade do cuidado
A maioria dos profissionais não tem intenção de deixar o emprego ou a
profissão nos próximos 12 meses. A qualidade do cuidado é avaliada como boa ou
muito boa e a maioria dos participantes recomendaria a instituição em que trabalha
para um amigo ou parente (Tabela 3).
50
Tabela 3 Qualidade do cuidado, recomendação do hospital e intenção de deixar o
trabalho e a profissão, de acordo com a avaliação dos profissionais de enfermagem
Avaliação dos profissionais de enfermagem n %
Qualidade do cuidado prestado
Boa 85 62,50 Muito boa 48 35,29 Ruim 3 2,21
Recomendaria o hospital a um membro da família ou amigo
Sim 134 98,53 Não 2 1,47
Intenção de deixar o emprego atual nos próximos 12 meses
Não 112 82,35 Sim 24 17,65
Intenção de deixar a enfermagem nos próximos 12 meses
Não 132 97,06 Sim 4 2,94
Indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar
Os indicadores analisados apresentaram tendência a diminuição entre os
anos de 2009 e 2013 (Gráficos 1, 2 e 3).
Gráfico 1 Incidência de UP – casos de UP por número de pacientes com risco para
UP, no período de cinco anos (2009-2013)
51
Gráfico 2 Incidência de flebite – casos de flebite por 100 pacientes-dia com acesso
venoso periférico, no período de cinco anos (2009-2013)
Gráfico 3 Média de permanência em dias para as crianças hospitalizadas no período
de cinco anos (2009-2013)
DISCUSSÃO
Este estudo mostra o empenho da instituição de saúde estudada na busca
por um atendimento de excelência: a maioria das variáveis avaliadas apresenta
resultados positivos para o ambiente da prática dos profissionais de enfermagem, o
que contribui para a qualidade e a segurança do cuidado oferecido (Duffield et al
52
2011). Os participantes deste estudo percebem seu ambiente de trabalho com boas
relações profissionais, autonomia para desempenhar suas funções, além de poderem
contar com suporte organizacional e terem controle sobre sua prática. Estas
características são frequentemente relacionadas a alta satisfação dos profissionais
com seu trabalho, com sua profissão e uma baixa expectativa de mudar de emprego
(Heinen et al 2013). Nesta pesquisa, os profissionais se sentem satisfeitos com o seu
trabalho e a maioria não tem intenção de mudar de emprego. No entanto, essa
intenção de deixar o trabalho nos próximos 12 meses se mostrou bastante superior a
estudos desenvolvidos em outros países, em que os profissionais também avaliam o
ambiente como favorável à prática profissional (Van Bogaert et al 2014, Heinen et al
2013). Os fatores que estão interferindo na intenção de deixar o emprego motivam
estudos futuros em unidades de atendimento pediátrico.
As atitudes de segurança não foram tão bem avaliadas quanto as
características do ambiente de trabalho, sete domínios dos oito avaliados indicam
baixo envolvimento da organização com as questões da segurança do paciente. Esta
avaliação pouco positiva pode ser explicada pelo fato de que criar uma cultura de
segurança leva tempo e exige investimentos organizacionais a longo prazo. Neste
sentido, a observação de características que favorecem a segurança do paciente
poderá ser observada no futuro e os resultados deste estudo podem contribuir para o
direcionamento dos esforços da instituição na busca por uma cultura de segurança
(Groves et al 2011). Os baixos escores do domínio percepção da gestão do hospital
e da unidade sugerem que os esforços da instituição devem ser direcionados para
fortalecer a formação dos gerentes no papel de liderança. O papel dos líderes
organizacionais e de enfermagem tem sido apontado como um fator crucial no
desenvolvimento de ambientes positivos para a prática profissional e para a
segurança do paciente. Características como acessibilidade, visibilidade, inclusão da
equipe nas decisões da unidade, bem como gerentes que oferecem suporte,
reconhecimento e que são flexíveis com sua equipe, estão relacionadas ao aumento
da satisfação do profissional, aumento da retenção de profissionais qualificados e
menor intenção de deixar o emprego (Duffield et al 2011).
A qualidade do cuidado oferecido foi avaliada do ponto de vista dos
profissionais e obteve resultados também bastante positivos: a maioria considera que
a qualidade da assistência de enfermagem é boa ou muito boa, e inclusive recomenda
53
o hospital para pessoas próximas. Estas avaliações podem adensar os resultados da
busca por um atendimento de enfermagem seguro e com qualidade.
Ao analisar a evolução dos indicadores assistenciais, observa-se uma
sensível melhora: todos os indicadores apresentam tendência à diminuição. A
instituição obteve a certificação pela JCI em 2013, desta forma, foram avaliados os
períodos pré (antes de Julho de 2011) e pós acreditação (após Julho de 2011). Por
tratar-se de um estudo essencialmente descritivo não é possível afirmar que a
acreditação levou a melhoria dos indicadores assistenciais, no entanto, o estudo
destaca algumas possíveis relações entre o processo de acreditação, as
características do ambiente de trabalho dos profissionais de enfermagem e os
resultados da avaliação da qualidade do cuidado.
Neste estudo, foram analisados dois indicadores assistenciais e um
indicador de desempenho hospitalar. Quando se considera a incidência de flebite e
de UP, pode-se destacar que são eventos que podem ser reduzidos por meio de
protocolos implantados durante o processo de acreditação. Já a média de
permanência, é um indicador que precisa de estratégias mais amplas para sofrer
reduções significativas. Destaca-se ainda, que o processo de acreditação pressupõe
a padronização do cuidado, a adesão a guidelines de boas práticas, bem como
modificações na liderança organizacional, o que pode reduzir a ocorrência de eventos
adversos como flebites e úlceras por pressão e melhorar a satisfação do enfermeiro
com o seu trabalho (Hinchcliff et al 2012). No entanto, os indicadores assistenciais
precisam ser analisados com cautela, pois a subnotificação dos eventos adversos é
frequente nas instituições de saúde no Brasil (Claro et al 2011).
Em 2012, foi publicada uma revisão sistemática apontando que o processo
de acreditação pode ter uma influência sobre as questões organizacionais e identificou
lacunas neste conhecimento (Hinchcliff et al 2012). Segundo as informações contidas
nesta revisão, muitos estudos, embora não possam ser considerados de forte
evidência científica, direcionam as novas pesquisas para os estudos de intervenção.
É necessário considerar que o processo de acreditação implica em altos
investimentos financeiros e humanos, como longas jornadas de trabalho para
planejamento, revisão e adequação dos processos de trabalho, gastos com a
incorporação de novas tecnologias e ainda não há uma forma sistemática de medir o
retorno destes investimentos.
54
Limitações
Trata-se de um estudo descritivo, e por este motivo, não apresenta análises
inferenciais das relações entre o ambiente de trabalho dos profissionais de
enfermagem e as variáveis descritas. Estudos que busquem por estas relações nos
ambientes que cuidam de crianças são essenciais para se conhecer os fatores que
interferem com a qualidade e a segurança da assistência de enfermagem.
CONCLUSÕES
O ambiente de cuidado do hospital pediátrico estudado foi considerado
favorável a prática profissional de enfermagem. Os enfermeiros, técnicos e auxiliares
de enfermagem estavam satisfeitos com o seu trabalho e avaliaram positivamente a
qualidade do cuidado oferecido em suas unidades, contudo a presença de atitudes
que favorecem a segurança do paciente foi apontada apenas em relação a satisfação
dos profissionais com o trabalho.
Contribuição dos autores
DFSA e EBG contribuíram com o desenho do estudo, coleta de dados,
análise dos dados, elaboração e revisão crítica do manuscrito.
Apoio
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP
(Processo nº 2013/09441-0).
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses.
Aprovação Comitê de Ética
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Parecer nº
347.759 de 17 de Julho de 2013).
55
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57
Artigo 2
Clima de segurança, exaustão emocional e satisfação no trabalho em hospitais
pediátricos: estudo quantitativo transversal
Running head: Clima de segurança, exaustão emocional e satisfação no trabalho
Daniela Fernanda dos Santos ALVES, Enfermeira, Mestre em Enfermagem
Doutoranda, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Brasil
Edinêis de Brito GUIRARDELLO, Enfermeira, Doutora em Enfermagem
Professor Associado, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de
Campinas, Brasil
Autor correspondente:
Daniela Fernanda dos Santos Alves
Julita de Souza Sampaio, 275, Porto Feliz, São Paulo, Brasil, 18540-000
+55 19 99260 9029 - [email protected]
Conflitos de interesse: Nenhum conflito de interesse foi declarado pelos autores.
Apoio: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)
(Processo: 2013/09441-0).
58
Resumo
Título
Clima de segurança, exaustão emocional e satisfação no trabalho em hospitais
pediátricos: estudo quantitativo transversal
Objetivos
Avaliar as correlações e os efeitos preditores da exaustão emocional e da satisfação
no trabalho sobre o clima de segurança e a qualidade do cuidado de enfermagem em
hospitais pediátricos.
Background
Estudos internacionais sugerem que os níveis de satisfação no trabalho e de exaustão
emocional interferem no clima de segurança e na qualidade do cuidado à saúde
oferecido pela equipe de enfermagem. Não existem evidências destas relações em
hospitais pediátricos brasileiros.
Desenho
Estudo quantitativo, transversal.
Métodos
A pesquisa foi realizada com profissionais da equipe de enfermagem de dois hospitais
pediátricos no Brasil, no período de três meses em 2013-2014, por meio de
instrumentos que avaliaram o clima de segurança, a qualidade do cuidado, a
satisfação no trabalho e os níveis de exaustão emocional.
Resultados
Foram analisados os dados de 267 profissionais de enfermagem das unidades de
internação e terapia intensiva pediátrica. A equipe de enfermagem apresentou nível
moderado de exaustão emocional, estava satisfeita com o trabalho e considerou a
qualidade do cuidado oferecido aos pacientes como boa. Existe uma baixa
concordância da equipe quanto a presença de atitudes que tornam o clima de
segurança positivo. As variáveis exaustão emocional e satisfação no trabalho exibiram
correlação significante com o clima de segurança e foram consideradas fatores
preditores desta variável. Essas análises não puderam ser conduzidas com a variável
qualidade do cuidado, devido à falta de variabilidade nas respostas.
Conclusão
Investimentos para diminuir os níveis de exaustão emocional e melhorar a satisfação
do profissional de enfermagem em hospitais pediátricos podem contribuir
positivamente para o clima de segurança.
59
Porque esta pesquisa é necessária?
Pesquisas acerca dos fatores organizacionais como clima de segurança e
qualidade do cuidado são recomendadas pela Organização Mundial da Saúde para
avaliação da segurança do paciente em ambientes hospitalares.
As pesquisas apontam que a satisfação no trabalho e os níveis de exaustão
emocional influenciam o clima de segurança e a qualidade da assistência à saúde
prestada nos hospitais.
As relações entre clima de segurança, qualidade do cuidado, satisfação no trabalho
e exaustão emocional não foram estudadas no contexto dos hospitais pediátricos
brasileiros.
Quais os achados-chave desta pesquisa?
Os profissionais de enfermagem dos hospitais pediátricos do estudo apresentam
alta satisfação com o trabalho e moderado nível de exaustão emocional.
A equipe de enfermagem considerou boa a qualidade do cuidado oferecido, no
entanto, refere o clima como desfavorável à segurança do paciente.
Os níveis de exaustão emocional e satisfação no trabalho dos profissionais de
enfermagem afetam o clima de segurança em hospitais pediátricos.
Como os achados devem ser utilizados para influenciar políticas / práticas /
pesquisas / educação?
Recomenda-se que os gestores de hospitais pediátricos invistam em iniciativas
para diminuir a exaustão emocional e aumentar a satisfação dos profissionais de
enfermagem, como estratégias para melhorar o clima de segurança.
A implementação de programas de acreditação dos serviços de saúde e da
enfermagem constitui uma das estratégias para melhorar a segurança do paciente,
pois direcionam os gestores para melhorias no bem-estar dos profissionais de saúde.
Palavras-chave: Segurança do paciente. Qualidade do cuidado. Satisfação no
trabalho. Burnout. Hospitais pediátricos. Equipe de enfermagem.
60
INTRODUÇÃO
A segurança do paciente é um componente crítico na assistência à saúde
e algumas prioridades de pesquisa têm sido recomendadas pela Organização Mundial
da Saúde (OMS) (Bates et al. 2009). Dentre elas, os estudos de fatores
organizacionais como a investigação da cultura de segurança, do estresse e das
falhas organizacionais são apontados como prioridades (Jha et al. 2010). Considera-
se que a segurança do paciente, bem como a qualidade do cuidado, são questões
organizacionais, na qual a assistência prestada pelos profissionais de saúde depende
do desempenho das instituições onde trabalham (Wilson et al. 2010).
Nos Estados Unidos, a questão da segurança do paciente foi abordada e
discutida inúmeras vezes, por meio de estudos que também foram replicados em
países da Europa, Austrália e Canadá (Duffield et al. 2011, Aiken et al. 2012, Kirwan
et al. 2013). Na América Latina e no Brasil, o conceito de segurança é incipiente tanto
nas instituições de saúde como de ensino, cujo foco está no indivíduo, no
comportamento de risco e na melhoria dos processos de forma isolada (Landrigan et
al. 2011, Aranaz-Andrés 2011). A natureza punitiva da identificação do erro, a
incorporação isolada de novas tecnologias e de pessoas sem melhorias no ambiente
da prática profissional, tem reduzido os esforços das equipes em tentar direcionar o
cuidado seguro (Singer et al. 2013, Ebright 2014). Em um estudo realizado em
hospitais da América Latina, identificou-se que 59% dos erros podem ser prevenidos
e 20% são considerados graves (Aranaz-Andrés 2011).
Background
O ambiente da prática dos profissionais de saúde, especialmente nos
hospitais, tem sido apontado como um fator determinante da qualidade e da
segurança do cuidado à saúde (Bates et al. 2009). A falta de compreensão da
complexidade do trabalho pelas organizações de saúde constitui a principal ameaça
à segurança do paciente (Landrigan et al. 2011, Riehle et al. 2013, Ebright 2014), pois
afeta diretamente o bem-estar dos profissionais e compromete a qualidade da
assistência. Essa fragilidade das instituições é permeada por avanços tecnológicos,
escassez de profissionais qualificados, pressão constante das prestadoras de
cuidados à saúde para redução dos custos (Ebright 2014) e pela falta de compreensão
61
pelos profissionais e gestores, do conceito de cultura de segurança (Groves et al.
2011).
Groves et al. (2011), em uma reflexão teórica sobre o conceito de
segurança, destacam a produção de um sistema seguro para o paciente
fundamentado no conhecimento e na capacidade da equipe de enfermagem em
prover uma assistência segura. O envolvimento desses profissionais justifica-se não
apenas por ser o maior contingente da equipe de saúde, mas principalmente, por
agregar um enorme conhecimento a respeito do ambiente, sua formação profissional
e organizacional e proximidade com o paciente (Groves et al. 2011).
Desta forma, entende-se que a cultura de segurança é um elemento estável
dentro das organizações de saúde e reflete a forma com que a instituição lida com as
questões da segurança. Promover ambientes seguros é construir um sistema com
ações em nível organizacional (macro) e no âmbito das práticas individuais (micro)
(Groves et al. 2011).
No que se refere ao estudo da segurança do paciente, as recomendações
atuais enfatizam a necessidade de pesquisas que considerem a cultura de segurança,
o comportamento dos indivíduos dentro da organização e os indicadores assistenciais
de forma conjunta (Pronovost et al. 2009, Speroff et al. 2010).
Nesta direção, o ambiente da prática profissional em instituições de saúde
deve ser particularmente estudado, pois afeta pacientes e profissionais e, compromete
o desempenho da organização. Em um estudo, as variáveis do ambiente foram
relacionadas às questões da segurança, e os resultados apontam que a satisfação no
trabalho, a exaustão emocional e a intenção de mudar de emprego interferiram na
segurança do paciente (Duffield et al. 2007). A exaustão emocional afeta tanto o
profissional quanto a segurança do paciente e pode ser multifatorial: ambientes
estressantes, carga de trabalho excessiva, falta de autonomia, falta de
reconhecimento, dificuldade no relacionamento com os colegas de trabalho e
desiquilíbrio entre a vida pessoal e profissional (Wilson et al. 2010, Landrigan et al.
2011, Jacobs et al. 2012).
Quando os enfermeiros percebem o ambiente de trabalho como favorável
à prática profissional, a segurança do paciente é melhorada (Kirwan et al. 2013), isto
é, nos ambientes em que os profissionais têm controle e autonomia profissional fica
mais fácil promover o clima de segurança (Ausserhofer et al. 2013) e melhorar os
indicadores assistenciais (Stone et al. 2007, Aiken et al. 2012). Além disto, em
62
ambientes onde os profissionais exibem elevados níveis de burnout existe
comprometimento da qualidade e da segurança da assistência ao paciente (Spence
Laschinger et al. 2006, Teng et al. 2010).
Apesar das pesquisas fornecerem informações importantes a respeito das
relações entre fatores organizacionais e a segurança do paciente, poucos estudos
consideram exclusivamente unidades que cuidam de crianças. No cenário pediátrico,
o ambiente hospitalar é considerado como de alto risco para crianças hospitalizadas,
pois a abrangência de diferentes estágios de desenvolvimento e a diferença na
epidemiologia das doenças em relação aos adultos desafia as instituições na criação
de ambientes seguros (Beal et al. 2004). As crianças são especialmente vulneráveis
a complicações durante a hospitalização, pois dependem dos cuidados e supervisão
dos pais ou responsáveis (Kaushal et al. 2001).
Os profissionais de enfermagem que trabalham em unidades pediátricas
apresentam fatores estressores adicionais, como a presença de pais em constante
sofrimento devido à doença ou processo de morte do filho, problemas relacionados à
custódia pela criança, casos de abuso sexual e violência familiar, que podem contribuir
para o aumento dos níveis de burnout entre estes trabalhadores (Jacobs et al. 2012).
Além disso, a literatura sugere que em unidades de cuidados neonatais em que os
profissionais de enfermagem apresentam menores níveis de burnout, a qualidade e a
segurança do cuidado prestado são melhores (Rochefort et al. 2010). No Brasil, não
foram encontrados estudos em unidades pediátricas que estabeleçam a relação entre
a qualidade do cuidado, a segurança da criança e de sua família, a satisfação no
trabalho e a exaustão emocional do profissional.
O ESTUDO
Objetivos
Os objetivos deste estudo foram avaliar as correlações e os efeitos
preditores da exaustão emocional e da satisfação no trabalho sobre o clima de
segurança e a qualidade do cuidado.
63
Hipóteses
Modelo 1
A satisfação no trabalho e a exaustão emocional dos profissionais de
enfermagem são fatores preditores do clima de segurança em unidades pediátricas
(Figura 1).
Modelo 2
A satisfação no trabalho e a exaustão emocional dos profissionais de
enfermagem são fatores preditores da qualidade do cuidado percebida pelos
profissionais de enfermagem (Figura 1).
Nos dois modelos, as variáveis exaustão emocional e satisfação no
trabalho (variáreis preditores) podem ter impacto no clima de segurança e na
qualidade do cuidado (variáveis de resultado).
Figura 1 Modelos teóricos dos efeitos
preditores da satisfação no trabalho e da
exaustão emocional sobre o clima de
segurança e a qualidade do cuidado
64
Desenho
O desenho transversal e correlacional foi empregado para conduzir a
pesquisa.
Participantes
O estudo foi realizado com profissionais de enfermagem de dois hospitais
pediátricos, um público e outro privado, no município de São Paulo (Brasil), em
unidades de internação e terapia intensiva pediátrica. Foram considerados para
participar no estudo os auxiliares, técnicos e enfermeiros envolvidos na assistência
direta ao paciente.
Para cálculo do tamanho amostral foram considerados os coeficientes de
correlação entre as variáveis exaustão emocional, qualidade do cuidado, satisfação
no trabalho e clima de segurança, obtidos em estudo anterior (Profit et al. 2014).
Adotou-se o nível significância de 5% com um poder amostral de 80%, estimando-se
o mínimo de 215 sujeitos. Por meio dos dados fornecidos pelos supervisores de
enfermagem, identificou-se que 386 profissionais de enfermagem faziam parte do
quadro de pessoal dessas unidades. Durante o período de coleta dos dados, 50
(12,9%) dos profissionais não puderam ser contatados por estarem em férias, licença
ou afastamento; 12 (3,1%) tinham menos de três meses de experiência nas unidades.
Dos 323 profissionais disponíveis para o estudo, 267 (69,2%) retornaram com os
questionários preenchidos, resultando em uma média de taxa de resposta de 82,4%
(Mín = 76,7%; Máx = 94,6%).
Os profissionais das unidades de internação e da terapia intensiva foram
analisados em conjunto porque não foram observados fatores de heterogeneidade na
amostra, após os testes comparativos com as variáveis do estudo.
Coleta de dados
A coleta dos dados foi realizada entre Dezembro 2013 – Fevereiro 2014,
pela pesquisadora responsável e uma aluna bolsista, previamente treinada para a
coleta dos dados. Obteve-se a lista oficial dos profissionais de todas as unidades e
turnos das instituições, com informações a respeito do tempo de trabalho na unidade,
afastamento, férias, licença médica. Os potenciais participantes foram informados a
respeito do anonimato, confidencialidade e participação voluntária. Os que aceitaram
65
participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os
questionários foram recolhidos em até duas semanas após sua emissão.
Variáveis
Características pessoais e profissionais
Os participantes preencheram informações a respeito do tipo de hospital
(público versus privado), unidade (internação versus terapia intensiva), formação,
gênero, estado civil, idade, tempo de experiência na profissão e na unidade, outros
vínculos empregatícios e carga horária de trabalho semanal.
Clima de segurança e satisfação no trabalho
Para medida do clima de segurança e da satisfação no trabalho, foram
utilizadas os domínios do Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006 (SAQ) que
medem as percepções dos profissionais quanto às atitudes de segurança. Para este
instrumento, considera-se clima de segurança a avaliação dos profissionais quanto ao
comprometimento da organização com as questões da segurança do paciente. A
escala de resposta é do tipo Likert com cinco pontos, em que (A) discordo totalmente,
(B) discordo parcialmente, (C) neutro, (D) concordo parcialmente e (E) concordo
totalmente. O entrevistado também pode considerar a opção (X) não se aplica.
As respostas foram pontuadas da seguinte forma: A=0, B=25, C=50, D=75
e E=100. Um dos itens da subescala clima de segurança (item 11), de conotação
negativa, foi codificado de forma reversa. O escore foi obtido pela soma das
pontuações dividido pelo número de questões respondidas, excluindo-se aquelas com
resposta “não se aplica”. Pontuações acima de 75 indicam a presença de atitudes que
favorecem a segurança do paciente. O participante com mais de 20% de respostas
“não se aplica” foi excluído da análise. A confiabilidade dos domínios variou de 0,67 a
0,80 em aplicações anteriores (Sexton et al. 2006, Carvalho et al. 2012, Sexton et al.
2014).
Exaustão emocional
A exaustão emocional, componente principal da síndrome de burnout, foi
medida pela subescala do Inventário de Burnout de Maslach (IBM). A exaustão
emocional é definida como o esgotamento emocional do profissional em decorrência
do seu trabalho. Este desgaste foi mensurado por meio de nove itens que foram
66
respondidos em uma escala de resposta do tipo Likert com cinco pontos, onde (1)
nunca e (5) sempre. O nível de exaustão emocional foi classificado por meio do cálculo
dos tercis e, neste estudo, valores iguais ou inferiores a 18,66 indicam nível baixo;
superiores a 18,66 e iguais ou inferiores a 24, nível moderado e, superiores a 24, nível
alto de exaustão emocional. Esta subescala tem demonstrado validade em estudos
internacionais com índices de confiabilidade satisfatórios (α= 0,67 a 0,91) (Tamayo
1997, Aiken e Patrician 2000, Leiter e Spence Laschinger 2006, Gasparino et al. 2011,
Panunto e Guirardello 2013).
Qualidade do cuidado
Para avaliação da qualidade do cuidado utilizou-se uma questão derivada
de estudos anteriores (Aiken et al. 2008, Aiken et al. 2011, Aiken et al. 2012,
Gasparino et al. 2011). Os profissionais foram questionados a respeito da qualidade
do cuidado oferecido em sua unidade e as opções de resposta variavam de muito ruim
a muito boa.
Considerações éticas
Para as duas instituições, foram enviadas cartas de apresentação,
endereçadas eletronicamente para as gerências de enfermagem e comissões de
pesquisa. Todas as instituições retornaram com resposta favorável à realização da
pesquisa, que obteve aprovação pelos Comitês de Ética em Pesquisa dos locais de
estudo (Pareceres nº 347.759 e nº 353.171).
Análise dos dados
O software SAS 9.3 (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., Cary,
NC, USA) foi utilizado para analisar os dados. Estatística descritiva, correlação de
Spearman e regressão linear múltipla foram realizadas. Para todas as variáveis, os
sujeitos com mais de 20% de dados faltantes foram excluídos das análises.
O coeficiente de correlação de Spearman foi calculado para avaliar o grau
de correlação entre as variáveis: clima de segurança, exaustão emocional, satisfação
no trabalho e qualidade do cuidado.
A regressão linear múltipla foi utilizada para testar o valor preditivo das
variáveis exaustão emocional e satisfação no trabalho sobre o clima de segurança e
a qualidade do cuidado percebido pelos profissionais de enfermagem. Nesta análise,
67
foi aplicado o critério Stepwise de seleção de variáveis. O nível de significância
estatística adotado para todos os testes foi de 5% e o intervalo de confiança de 95%.
Rigor
Todos os instrumentos utilizados neste estudo estão disponíveis em língua
portuguesa e foram adaptados para a cultura brasileira seguindo as recomendações
mínimas de tradução, retrotradução, avaliação por comitê de juízes e pré-teste, para
adaptação de instrumentos (Beaton et al. 2007). Os domínios do SAQ e do IBM têm
demonstrado validade em estudos internacionais (Sexton et al. 2006, Aiken et al.
2008, Rochefort et al. 2010, Aiken et al. 2011, Poley et al. 2011, Aiken et al. 2012,
Profit et al. 2012, Profit et al. 2012a, Coetzee et al. 2013, Profit et al. 2014, Sexton et
al. 2014, Van Bogaert et al. 2014) e têm sido recomendadas para pesquisas em
unidades pediátricas e neonatais (Rochefort et al. 2010, Profit et al. 2012). Neste
estudo, os índices de consistência interna dos domínios foram calculados por meio do
coeficiente Alfa de Cronbach e variaram de 0,62 a 0,87. Por tratar-se de uma pesquisa
realizada com questionários impressos, todos os instrumentos foram conferidos no
momento da devolução, assegurando-se o máximo de preenchimento. Os
participantes ficaram livres para preencher ou não os dados faltantes e sua identidade
foi preservada.
RESULTADOS
Participaram do estudo 267 profissionais de enfermagem com média de
idade de 34,9 anos (DP± 7,9), maioria do sexo feminino, auxiliares e técnicos de
enfermagem, jornada de trabalho semanal média de 43,0 horas (DP± 14,1), sem outro
vínculo empregatício e nível de escolaridade o ensino médio. A jornada de trabalho
oficial são 36 horas por semana. A qualidade do cuidado foi referida
predominantemente como boa ou muito boa pelos profissionais. A Tabela 1 apresenta
a análise descritiva das variáveis do estudo. A média de experiência foi de 8,8 anos
(DP± 6,5) na profissão e de 4,5 anos (DP± 5,3) na unidade. Os auxiliares e técnicos
de enfermagem tinham em média 4,2 pacientes sob sua responsabilidade (DP± 1,6).
Os enfermeiros relataram ter em média 13,4 pacientes sob sua responsabilidade (DP±
5,7) e entre um e 12 profissionais subordinados (DP± 2,2).
68
Nas unidades de terapia intensiva, onde existe uma regulamentação para
a relação entre o número de pacientes e o número de profissionais, os técnicos de
enfermagem são responsáveis por no máximo dois pacientes e os enfermeiros por até
dez pacientes.
Na avaliação geral, observou-se moderado nível de exaustão emocional na
equipe de enfermagem e cerca de um quarto dos participantes apresentam elevado
nível de burnout. Em relação ao domínio clima de segurança, a média do escore foi
inferior a 75 e indica baixa concordância dos profissionais em relação a presença de
atitudes que tornam o clima de segurança positivo, ao contrário do domínio satisfação
no trabalho, que obteve média considerada favorável à segurança (Tabela 2).
A Tabela 2 exibe as correlações entre as variáveis clima de segurança,
exaustão emocional e satisfação no trabalho. Todas as correlações foram
significantes e indicam que quanto menor o nível de exaustão emocional, mais positivo
é o clima de segurança. Indicam ainda que em ambientes com profissionais mais
satisfeitos no trabalho mais positivo é o clima de segurança.
Na hipótese 1, os testes confirmam que apenas a variável satisfação no
trabalho é preditora do clima de segurança. Os coeficientes de regressão indicam que
o aumento de um ponto nos escores de satisfação profissional pode aumentar cerca
de 45% os escores do clima de segurança (Tabela 3). Por outro lado, a variável
qualidade do cuidado não pode ser testada em relação às correlações e modelo de
regressão devido à falta de variabilidade nas respostas, ou seja, baixo número de
casos com respostas “ruim” ou “muito ruim”.
69
Tabela 1 Características demográficas, qualidade do cuidado e
exaustão emocional dos participantes do estudo
Características (n=267) n %
Hospital privado 136 50,9 Hospital público 131 49,1 Unidade de internação 187 70,0 Terapia intensiva pediátrica 80 30,0 Enfermeiros 99 37,1 Auxiliares e técnicos de enfermagem 168 62,9 Feminino 245 91,8 Masculino 22 8,2 Casado 144 53,9 Solteiro 95 35,6 Divorciado 16 6,0 Separado 2 0,7 Viúvo 1 0,4 Outro 9 3,4 Ensino médio 168 62,9 Graduação 23 8,6 Pós-graduação latu sensu 76 28,5 Outro vínculo empregatício Não 206 77,1 Sim 61 22,9 Qualidade do cuidado Muito boa 177 66,3 Boa 84 31,5 Ruim 6 2,2 Muito ruim - - Nível de exaustão emocional Alto 73 27,4 Moderado 105 39,3 Baixo 89 33,3
70
70
Tabela 2 Média, mínimo, máximo, desvio-padrão, confiabilidade e correlações das variáveis do estudo
Variáveis n Média (Min – Max) DP α ρ Spearman
1 2 3
1. Clima de segurança 263 65,7 (14,3-100,0) 16,6 0,62 1,00
2. Exaustão emocional 267 21,5 (9,0-39,0) 6,0 0,87 -0,32* 1,00
3. Satisfação no trabalho 265 76,9 (15,0-100,0) 19,24 0,76 0,25 -0,41* 1,00
* p < 0.0001
Tabela 3 Regressão linear múltipla – clima de segurança (variável dependente), exaustão emocional e satisfação no trabalho (variáveis independentes)
Variáveis dependentes Variáveis independentes** Coeficiente IC 95% p R²
Modelo 1*
Clima de segurança Satisfação no trabalho 0,45 0,36-0,54 < 0,0001 0,27
* Variáveis independentes: exaustão emocional e satisfação no trabalho ** Utilizou-se o critério stepwise de seleção de variáveis
71
DISCUSSÃO
Estudos conduzidos em unidades pediátricas apontam a prevalência de
elevados níveis de exaustão emocional entre os profissionais da saúde,
especialmente entre enfermeiros (Profit et al. 2014; Jacobs et al. 2012). Na presente
pesquisa, um em cada quatro profissionais se considera exausto emocionalmente em
decorrência do trabalho.
Estes achados são superiores aos encontrados em estudos com
profissionais que atuam em unidades pediátricas e neonatais (Profit et al. 2014;
Jacobs et al. 2012). Por outro lado, os profissionais de enfermagem apresentaram
níveis de exaustão emocional menores do que aqueles que atuam em unidades de
cuidado adulto, tanto em estudos nacionais (Panunto e Guirardello 2013) quanto em
estudos internacionais (Aiken et al. 2012).
Alguns fatores podem justificar este alto nível de exaustão emocional entre
os participantes desta pesquisa. O primeiro pode ser a sobrecarga de trabalho, pois
cerca de 25% dos profissionais trabalham em torno de 45 horas semanais, que pode
estar associada à baixa remuneração dos profissionais de enfermagem, os quais
buscam realizar horas extras como forma de complementação da renda salarial. Um
segundo motivo pode ser o desequilíbrio no quadro de pessoal, que exige a
colaboração com duplicidade de jornada para adequação diária do número de
profissionais disponíveis para a prestação do cuidado. Este tipo de adequação,
nomeada em nosso meio de “cobertura”, sobrecarrega o profissional e pode colocar
em risco a sua segurança e a do paciente.
Neste estudo, não foram analisadas as correlações entre o número de
horas trabalhadas e a ocorrência de exaustão emocional ou suas implicações para a
segurança do paciente, o que motiva investigações futuras para este tipo de análise.
É preciso considerar ainda que os profissionais são relativamente jovens e com menos
de dez anos de experiência na profissão. Vale ressaltar que se trata de uma amostra
mista, com profissionais de diferentes níveis de formação, e estes resultados podem
não se confirmar entre as diferentes categorias.
Estudos realizados em hospitais acreditados referem que menos de 13%
dos profissionais apresentam altos níveis de exaustão emocional (Kelly et al. 2011).
Este dado pode ser resultado de iniciativas internacionais veiculadas pelas agências
de certificação do serviço de enfermagem, como a Magnet® Hospital, que preconizam
72
que os hospitais certificados devem desenvolver estratégias para alívio do burnout
entre os profissionais.
Nas unidades de cuidados pediátricos incluídas neste estudo o clima de
segurança foi considerado um componente crítico da segurança do paciente. Isto
significa que os profissionais não reconhecem atitudes de compromisso da
organização com as questões da segurança, principalmente em relação a forma de
lidar com os erros, estratégias de aprendizado e encaminhamentos quando o erro é
notificado. Os profissionais apontam que a dificuldade para discutir os erros que
acontecem é o principal fator que ameaça a segurança do paciente.
Intervenções para melhorar o ambiente da prática profissional, reduzir os
níveis de burnout, ao lado de melhoria dos processos e da gestão do trabalho, podem
contribuir para a redução de eventos adversos (Van Bogaert et al. 2014, 2014a, 2014b,
Squires et al. 2010). Um estudo realizado em unidades de terapia intensiva neonatal
apontou que a realização de rondas à beira do leito pelos enfermeiros e gerentes/
líderes possibilita discutir estratégias para melhorar os processos de trabalho e
contribuir positivamente para a segurança do paciente. Nas unidades em que estes
espaços para diálogo ocorrem com maior frequência, o ambiente torna-se favorável à
prática profissional, além de se ter observado redução nos níveis de burnout da equipe
de enfermagem (Sexton et al. 2014).
Existe forte evidência de que os níveis de exaustão emocional afetam
consideravelmente a segurança do paciente. Cimiotti et al. (2012) demonstraram que
para 161 hospitais americanos os elevados níveis de exaustão emocional podem
resultar em aumentos significativos das taxas de infecção e, por consequência, dos
custos hospitalares. Isto significa que uma redução de 10% na proporção de
profissionais com níveis elevados de exaustão pode resultar na prevenção de 4.160
casos de infecção, o que pouparia cerca de 41 milhões de dólares nos custos com o
tratamento, sem considerar o ônus com a elevação das taxas de morbidade e
mortalidade do paciente. A principal justificativa para estes dados pode ser devido ao
comportamento de indiferença apresentado pelo profissional com exaustão emocional
quanto aos procedimentos necessários para prevenção de infecções, como a lavagem
das mãos, por exemplo (Cimiotti et al. 2012).
O modelo de regressão mostrou ainda que melhorar a satisfação no
trabalho pode resultar em aumento considerável nas atitudes que tornam o clima
73
positivo para a segurança do paciente. Desta forma, promover estratégias para
melhorar a satisfação destes com o trabalho pode resultar em mudanças no ambiente
e favorecer a segurança do paciente (Cimiotti et al. 2012, Profit et al. 2014, Jacobs et
al. 2012, Aiken et al. 2012, Rochefort et al. 2010).
Apesar de um quarto da equipe de enfermagem estar exausto
emocionalmente e de 75% considerar o clima de segurança de forma negativa, a
maioria dos profissionais referiu estar satisfeito com o trabalho e considerou que a
qualidade do cuidado oferecido é boa ou muito boa. Diante do exposto, percebe-se
que existem fatores relacionados ao ambiente da prática que podem contribuir para o
aumento dos níveis de exaustão emocional da equipe de enfermagem e comprometer,
desta forma, o clima de segurança nas organizações estudadas.
Limitações
O estudo foi realizado em dois hospitais pediátricos com chancelas de
instituições de acreditação: um hospital público acreditado pela Organização Nacional
de Acreditação (ONA) – Nível 1 e um hospital privado certificado pela Joint
Commission International (JCI). As informações desta pesquisa apresentam validade
externa limitada, pois não condizem com a realidade da maioria dos hospitais que
cuidam de crianças e adolescentes no Brasil.
É importante destacar que a distribuição das respostas em relação à
questão da qualidade do cuidado limitou as análises por meio de correlações e
modelos de regressão. Investigações futuras em relação ao ambiente da prática
profissional com o uso de instrumentos que avaliem a qualidade do cuidado poderão
ser úteis para testar um modelo causal para estas relações.
CONCLUSÃO
Os resultados sugerem que investimentos para diminuir os níveis de
exaustão emocional e melhorar a satisfação do profissional de enfermagem poderão
contribuir positivamente e de forma substancial para melhorar o clima de segurança.
O estudo não pode analisar o papel destas variáveis em relação à qualidade do
cuidado percebida pela equipe de enfermagem.
Os dados evidenciam a forte influência dos fatores organizacionais e do
ambiente da prática profissional sobre a segurança do paciente. Estudos envolvendo
74
as variáveis deste estudo e a ocorrência de eventos adversos podem ser o ponto de
partida para modificações na segurança do paciente.
Contribuição dos autores
Todos os autores concordaram com a versão final e preencheram pelo
menos um dos seguintes critérios [recomendado pelo ICMJE
(http://www.icmje.org/ethical_1author.html)]:
Concepção e desenho do estudo, coleta dos dados, análise ou
interpretação dos dados;
Elaboração do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual.
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80
Artigo 3
Ambiente de trabalho da enfermagem, exaustão emocional, satisfação no
trabalho, intenção de deixar o emprego e clima de segurança em dois hospitais
pediátricos brasileiros: abordagem por modelos de equações estruturais
Daniela Fernanda dos Santos Alves
Enfermeira, Mestre em Enfermagem, Doutoranda, Faculdade de Enfermagem,
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Edinêis de Brito Guirardello
Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Professor Associado, Faculdade de
Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Autor correspondente:
Daniela Fernanda dos Santos Alves
Julita de Souza Sampaio, 275, Porto Feliz, SP, Brasil, 18540-000
+55 19 99260 9029 - [email protected]
Conflitos de interesse: Nenhum conflito de interesse foi declarado pelos autores.
Apoio: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)
(Processo: 2013/09441-0).
81
Ambiente de trabalho da enfermagem, exaustão emocional, satisfação no
trabalho, intenção de deixar o emprego e clima de segurança em dois hospitais
pediátricos brasileiros: abordagem por modelos de equações estruturais
RESUMO
Objetivos. Avaliar as correlações entre as características do ambiente de trabalho de
enfermagem, exaustão emocional, satisfação com o trabalho, intenção de deixar o
emprego e clima de segurança.
Background. O ambiente da prática profissional de enfermagem é determinante do
bem-estar dos profissionais e da segurança do paciente, conforme apontam
pesquisas nacionais e internacionais, entretanto há uma escassez de estudos em
unidades pediátricas.
Método. Estudo transversal, correlacional, conduzido em dois hospitais pediátricos no
Brasil, entre os meses de Dezembro 2013 e Fevereiro 2014. Para a coleta de dados,
foram utilizados os domínios do Nursing Work Index – Revised e as variáveis clima de
segurança, satisfação no trabalho, exaustão emocional e intenção de deixar o
emprego. Os dados foram analisados por meio dos coeficientes de correlação de
Spearman e de Modelos de Equação Estrutural.
Resultados. Duzentos e sessenta e sete profissionais de enfermagem participaram
do estudo. Os resultados apontaram que profissionais com autonomia, boas relações
profissionais com os médicos, controle sobre o ambiente e suporte organizacional
apresentam menores níveis de exaustão emocional, maior satisfação profissional,
relatam menor intenção de deixar o emprego e o clima de segurança é positivo. O
Modelo de Equação Estrutural apresentou índices satisfatórios de ajuste e indicou que
as variáveis do ambiente de trabalho são preditores do clima de segurança, da
satisfação no trabalho, da exaustão emocional e da intenção de deixar o emprego.
Conclusão. Autonomia, controle sobre o ambiente e relações entre equipe de
enfermagem e médicos são fatores associados à exaustão emocional, satisfação no
trabalho, clima de segurança e intenção de deixar o emprego.
Implicações para Enfermagem. Iniciativas para melhorar o ambiente da prática
profissional podem melhorar a segurança do paciente pediátricos e o bem-estar dos
profissionais de enfermagem.
82
Palavras-chave: Brasil. Burnout. Intenção de deixar o emprego. Resultados do
trabalho. Satisfação no trabalho. Hospitais pediátricos. Enfermagem pediátrica.
Segurança do paciente. Clima de Segurança. Ambiente de instituições de saúde.
83
Introdução
O ambiente das organizações de saúde tem sido apontado como fator
determinante para o bem-estar dos profissionais de saúde e da segurança do paciente
(Bates et al 2009). Estes achados são, quase que exclusivamente, direcionados a
unidades que cuidam de adultos.
Em unidades de atendimento à criança, diversos fatores podem ser
apontados como agravantes do risco à saúde: a vulnerabilidade da criança, o estresse
e sofrimento dos pais, a multiplicidade de doenças e estágios de desenvolvimento
(Beal et al 2004; Jacobs et al 2012; Alves et al 2013). Além disso, as crianças são
mais susceptíveis a complicações do que os adultos, pois dependem dos pais e
cuidadores para comunicarem sobre suas necessidades (Kaushal et al 2001) o que
torna o ambiente ainda mais complexo para o desempenho da prática profissional.
Background
Na prática clínica da enfermagem no Brasil, observa-se um crescente
número de profissionais que se sentem exaustos pelo trabalho, o que resulta em
prejuízos para a sua saúde e compromete seus planos profissionais, além de ameaçar
a segurança do paciente (Panunto & Guirardello 2013). Não é incomum os
profissionais de enfermagem relatarem altos níveis de burnout e intenção de deixar o
emprego e, até mesmo a profissão (Aiken et al 2012). Inúmeras pesquisas têm
mostrado os efeitos do ambiente organizacional sobre profissionais e pacientes, como
a falta de autonomia e de controle sobre sua prática, a instabilidade das relações com
a equipe médica e o insuficiente suporte organizacional que, de forma latente,
ameaçam a segurança do paciente e do profissional (Ausserhofer et al 2013; Duffield
et al 2011; Van Bogaert et al 2014).
O ambiente da prática profissional de enfermagem é complexo e envolve o
controle dos profissionais sobre a prestação dos cuidados e sobre o ambiente em que
esses cuidados são prestados, permeados e sustentados pelas relações profissionais
(Ebright 2014). O estudo das características deste ambiente é alvo de pesquisas em
âmbito nacional e internacional e objetiva investigar ou compreender a influência do
ambiente na segurança do paciente e bem-estar do profissional.
Hospitais com ambientes de trabalho melhores apresentam indicadores
positivos para a instituição como a retenção de profissionais qualificados, satisfeitos
84
com o trabalho (Aiken et al 2012; Hinno et al 2012) e com menores níveis de burnout
(You et al 2013; Kelly et al 2011) favorecendo a melhoria da qualidade da assistência
à saúde (Kalisch & Xie 2014; Ausserhofer et al 2013; Aiken et al 2012). Nos ambientes
que oferecem suporte à prática profissional, a equipe de enfermagem está mais apta
a reconhecer os “quase-erros” (near miss) relacionados à administração de
medicamentos (Flynn et al 2012). Além disso, nesses ambientes, as taxas de “missed
nursing care” são reduzidas (Ball et al 2014) e ocorrem menos eventos adversos como
quedas, úlceras por pressão e novas infecções (Kalisch & Xie 2014).
Estudos têm sido realizados para compreender a influência do ambiente da
prática de enfermagem em unidades de atendimento ao paciente adulto, mas existe
uma escassez de publicações sobre essa temática em ambientes pediátricos. Os
resultados disponíveis apontam que o ambiente da prática de enfermagem e a
satisfação da equipe com o trabalho são fatores preditores da qualidade do cuidado
que é oferecida em hospitais pediátricos (Wilson et al 2012) e que a segurança do
paciente está fortemente relacionada aos níveis de burnout da equipe de enfermagem
(Jacobs et al 2012). Estas pesquisas não avaliam a influência do ambiente
organizacional nestas relações (Jacobs et al 2012, Wilson et al 2012) ou avaliam
apenas a adequação de recursos humanos e materiais (Holden et al 2011). Algumas
pesquisas avaliam a questão da influência do ambiente de cuidado no bem-estar dos
profissionais e na segurança do paciente em unidades de terapia intensiva neonatal
(Profit et al 2014; Rochefort et al 2010), porém é difícil incorporar estas informações
para as unidades pediátricas, considerando a especificidade de cada uma delas.
Frente a escassez de informações sobre unidades pediátricas, este estudo
busca compreender as relações entre as características deste ambiente e a
segurança do paciente e o bem-estar dos profissionais de enfermagem.
Objetivos
Esta pesquisa teve dois objetivos: 1) avaliar as correlações entre as
características do ambiente de trabalho da enfermagem e os níveis de exaustão
emocional, clima de segurança, satisfação com o trabalho e a intenção de deixar o
emprego e 2) testar o modelo teórico com as relações entre as características do
ambiente de trabalho e as variáveis exaustão emocional, satisfação no trabalho,
intenção de deixar o emprego e clima de segurança (Figura 1).
85
Figura 1 Modelo teórico
Hipótese
Melhorias no ambiente de trabalho reduzem os níveis de exaustão
emocional dos profissionais de enfermagem, aumentam sua satisfação com o
trabalho, diminuem a intenção de deixar o emprego e melhoram o clima de segurança
em unidades pediátricas.
Método
Desenho
O desenho do estudo é do tipo transversal com abordagem correlacional.
Locais e amostra
Participaram do estudo enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem
envolvidos diretamente na assistência ao paciente, em dois hospitais pediátricos da
cidade de São Paulo, Brasil. Trata-se de hospitais especializados, com certificação de
qualidade, sendo um público e outro privado. Atendem pacientes de zero a 18 anos,
86
de todas as especialidades e disponibilizam juntos 168 leitos para internação
pediátrica e 41 leitos de terapia intensiva pediátrica.
A amostra foi composta por enfermeiros, auxiliares e técnicos de
enfermagem, exceto aqueles que estavam em férias, licença ou afastamento por
qualquer motivo, no momento da coleta dos dados. Para fins de cálculo do tamanho
da amostra, foram considerados os coeficientes de correlação obtidos em outros
estudos, com nível de significância de 5% e poder amostral de 80%, estimou-se o
mínimo de 215 sujeitos.
Coleta dos dados
A amostra foi obtida por conveniência e a coleta dos dados foi realizada
durante os meses, de Dezembro de 2013 a Fevereiro de 2014. Os profissionais de
enfermagem foram abordados em seus locais de trabalho, após identificação prévia
dos critérios de inclusão. Cada profissional recebeu um envelope contendo os
instrumentos e foi informado a respeito dos objetivos da pesquisa, dos riscos e
benefícios, bem como da participação voluntária e da confidencialidade. Obteve-se a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os participantes foram
orientados a responder os instrumentos em local privativo e a devolvê-los preenchidos
em até 14 dias. A taxa de resposta foi igual ou superior a 75% em todas as unidades
e turnos de trabalho e a média global foi de 82,7%.
Instrumentos
Nursing Work Index – Revised (NWI-R). O NWI-R foi utilizado para avaliar
as características do ambiente de trabalho da enfermagem que são favoráveis à
prática profissional. É um instrumento com 15 itens distribuídos em quatro domínios:
autonomia, controle sobre o ambiente, relações entre equipe de enfermagem e
médicos e suporte organizacional. Os itens da subescala suporte organizacional são
derivados dos três domínios anteriores. Os profissionais foram instruídos a indicar em
uma escala de resposta do tipo Likert, com quatro pontos, a sua concordância quanto
a presença de determinada característica, onde 1= concordo totalmente e 4= discordo
totalmente. Os escores foram obtidos pela média das pontuações em cada item e
quanto menor o escore, maior a presença de características que favorecem à prática
profissional da equipe de enfermagem. O NWI-R apresenta índices de consistência
87
interna e validade considerados satisfatórios, tanto na versão original (Aiken &
Patrician 2000) quanto na traduzida (Gasparino et al 2011).
Inventário de Burnout de Maslach (IBM). Os níveis de burnout da equipe de
enfermagem foram obtidos com a aplicação da subescala exaustão Emocional do
IBM, que está disponível para utilização no Brasil (Tamayo 1997). A subescala contém
nove itens que avaliam o estresse físico e emocional decorrente do trabalho e as
respostas são obtidas por meio de uma escala do tipo Likert, onde 1= nunca e 5=
sempre. Os escores são obtidos por meio da soma das pontuações em cada um dos
itens e os níveis de exaustão emocional, neste estudo, são considerados baixos
quando as pontuações forem iguais ou inferiores a 18,66; moderados, quando
superiores a 18,66 e iguais ou inferiores a 24, e altos, quando superiores a 24. Para
classificar a exaustão emocional em níveis foram calculados os tercis (Tamayo 1997).
Os índices de confiabilidade e de validade em estudos internacionais têm
demonstrado sua aplicabilidade em estudos com profissionais de enfermagem em
unidades pediátricas (Jacobs et al 2012; Profit et al 2014).
Safety Attitudes Questionnaire – Short Form 2006 (SAQ). Foram aplicados
os domínios clima de Segurança e da satisfação no Trabalho, os quais foram
traduzidos e adaptados para cultura brasileira (Carvalho & Cassiani 2012). O domínio
clima de Segurança mede questões relacionadas à segurança do paciente por meio
de sete itens e a satisfação no Trabalho é mensurada por cinco itens. Todos os itens
são respondidos por meio de uma escala de resposta do tipo Likert, e pontuadas da
seguinte forma: (A) discordo totalmente = 0; (B) discordo parcialmente = 25 pontos;
(C) neutro = 50 pontos, (D) concordo parcialmente = 75 pontos e (E) concordo
totalmente = 100 pontos. O profissional conta ainda com a opção de resposta “X”, que
significa “não se aplica”. Um dos itens da subescala clima de segurança é codificado
de forma reversa, por ter sido construído com sentido contrário aos demais. A média
das pontuações indica o escore da subescala, excluindo-se as respostas “não se
aplica”, e escores superiores a 75 indicam clima de segurança positivo e alta
satisfação no trabalho. Estudos anteriores, apontam que estes domínios do SAQ
apresentam confiabilidade satisfatória (Sexton et al 2006; Carvalho & Cassiani 2012;
Sexton et al 2014).
Perfil da amostra e intenção de deixar o emprego. As variáveis
demográficas idade, sexo, formação, tempo de experiência na profissão, na unidade
88
e na instituição e carga horária semanal de trabalho foram incluídas no estudo. A
intenção de deixar o emprego foi avaliada por um único item “Você tem intenção de
deixar seu trabalho atual nos próximos 12 meses” com resposta dicotômica, onde (1)
Sim e (2) Não. Este item tem sido descrito em outros estudos que consideram
ambientes da prática profissional (Aiken et al 2012; Heinen et al 2013), como uma
medida adicional da satisfação do profissional com seu trabalho.
Considerações éticas
A pesquisa foi autorizada pelos locais de estudo e obteve-se aprovação
pelos Comitês de Ética em Pesquisa. Todos os profissionais que participaram da
pesquisa foram informados do objetivo do estudo, dos riscos e benefícios e da
participação voluntária. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre
e Informado, em duas vias, sendo uma delas arquivada pela pesquisadora e a outra
pelo participante.
Análise dos dados
Os dados foram tratados por meio do software SAS 9.3 (Statistical Analysis
System, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Utilizou-se estatística descritiva para as
variáveis demográficas. As correlações entre as variáveis do ambiente da prática
profissional e as variáveis exaustão emocional, satisfação no trabalho e clima de
segurança foram obtidas por meio do coeficiente de correlação de Spearman.
Realizou-se o Teste de Mann-Whitney para comparação do ambiente de trabalho
entre os profissionais que tinham ou não intenção de deixar o emprego nos próximos
12 meses.
Para avaliar as relações entre as características do ambiente de trabalho
dos profissionais de enfermagem (autonomia, controle e relações com os profissionais
médicos) e as variáveis clima de segurança, exaustão emocional, satisfação no
trabalho e intenção de deixar o emprego utilizou-se a análise por meio de Modelos de
Equações Estruturais (MEE) pelo método Partial Least Square (PLS). Trata-se de uma
técnica não-paramétrica, que garante alto poder estatístico e que está indicada para
análise de modelos complexos, com elevado número de relações e grande número
de variáveis observadas (indicadores, itens) (Hair et al 2014). Para testar as relações
entre as variáveis construiu-se um modelo teórico (Figura 1), baseado em um modelo
89
de componentes hierárquicos (Hair et al 2014). Os domínios do NWI-R (autonomia,
controle sobre o ambiente e relações entre equipe de enfermagem e médicos) foram
considerados constructos de primeira ordem, que quando analisados em conjunto,
convergem para um constructo mais complexo, que é o Ambiente de trabalho
(constructo de segunda ordem). O ambiente de trabalho foi então relacionado às
variáveis dependentes (ou variáveis de resultado): clima de segurança, exaustão
emocional, satisfação no trabalho e intenção de deixar o emprego.
Para estas análises, utilizou-se do software Smart PLS 3.0 (Smart Partial
Least Square, University of Hamburg, Hamburg, Germany) e seguiu-se os passos
recomendados por Hair et al (2014) e Ringle et al (2014). A análise do MEE foi
realizada com a avaliação do modelo de mensuração e do modelo estrutural (Figura
2).
No modelo de mensuração foram observadas as relações entre os
domínios e seus respectivos itens, por meio da validade convergente, da
confiabilidade e da validade discriminante. Para validade convergente, os valores
superiores a 0,50 para a AVE (Average Variance Extracted) foram considerados
adequados. Nos domínios que não atingiram este valor, foram retirados os itens com
carga fatorial abaixo de 0,70, um a um, do de menor carga para o de maior, até obter-
se valores de AVE iguais ou superiores a 0,50. Para confiabilidade, expressa pelo
Coeficiente Alfa de Cronbach (α) e pelos valores da Confiabilidade Composta (CC),
foram considerados satisfatórios valores superiores a 0,60 para o α e, superiores a
0,70 para a CC. Na validade discriminante, adotaram-se dois critérios: cargas
cruzadas - o item tem maior carga fatorial em seu domínio do que em outros e, critério
de Fornell e Larcker – as raízes quadradas das AVEs são maiores do que as
correlações com os outros domínios (Hair et al 2014).
90
No modelo estrutural, foram avaliadas as relações entre os domínios
(coeficientes de caminho e significância) e os indicadores de ajuste do modelo:
Coeficiente de Determinação de Pearson (R²), Validade Preditiva (Q²) e Tamanho do
Efeito (f²). Considerou-se R²=2% como efeito pequeno, R²=13% efeito médio e
R²=26% efeito grande. As significâncias dos Coeficientes de Caminho foram obtidas
por meio do Teste t Student, onde valores para t ≥ 1,96 indicam que os coeficientes
são significantes (p<0,05). Valores de Q²>0 foram considerados adequados e foram
expressos pelos coeficientes de redundância. Para o tamanho do efeito (f²), os
coeficientes de comunalidade foram considerados 0,02 como pequeno, 0,15 médio e
0,35 grande (Hair et al 2014). Para as análises do MEE, os sujeitos com 20% ou mais
de dados faltantes não foram considerados, e foram excluídos 31 participantes. Para
todos os testes adotou-se o nível de significância de 5%.
Mo
delo
de m
ensu
ração
Modelo estrutural
Mo
del
o d
e m
ensu
raçã
o
Figura 2 Modelos de mensuração e estrutural
91
Rigor
Os instrumentos de medida utilizados neste estudo estão disponíveis em
língua portuguesa e adaptados para cultura brasileira (Tamayo 1997; Gasparino et al
2011; Carvalho & Cassiani 2012), conforme recomendação para estudos envolvendo
instrumentos desenvolvidos em outras línguas e culturas. Apresentam confiabilidade
satisfatória e os instrumentos SAQ e IBM foram utilizados em pesquisas anteriores
em unidades pediátricas (Rochefort et al 2010; Profit et al. 2012).
Resultados
Participaram do estudo 267 profissionais de enfermagem, de unidades de
internação e terapia intensiva pediátricas, 37,1 % enfermeiros (n=99), 62,9% auxiliares
e técnicos de enfermagem (n=168), com 91,8% do sexo feminino (n=245). Quanto à
formação, 62,9% tinham ensino médio (n=168), 8,6% graduação (n=23) e 28,5%
especialização (n=76) em diversas áreas. Os participantes tinham, em média, 8,8
anos (DP± 6,5) de experiência na profissão, 4,5 anos (DP± 5,3) na unidade e 5,5 anos
(DP± 6,1) na instituição. A carga horária de trabalho semanal média foi 43,0 horas
(DP± 14,1), incluindo outro vínculo empregatício e a realização de horas extras.
Os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem consideraram-se
satisfeitos com o seu trabalho atual (Média: 76,9; DP± 19,2), apresentaram moderado
nível de exaustão emocional (Média: 21,5, DP± 6,0) e 80,5% não tinham intenção de
deixar o emprego nos próximos 12 meses (n=215). Em relação ao clima de segurança,
um em cada quatro considerou que a organização estava comprometida com a
segurança do paciente (Média: 65,7, DP± 16,6).
Os domínios do NWI-R apresentaram correlação positiva com os escores
da Exaustão Emocional e indicaram que em ambientes favoráveis à prática
profissional de enfermagem, os profissionais apresentaram menor nível de exaustão
emocional. Já as correlações com as variáveis satisfação no trabalho e clima de
segurança, indicaram que quanto melhor o ambiente de trabalho, maior é a satisfação
do profissional e mais positivo é o clima de segurança (Tabela 1).
92
Tabela 1 Coeficiente de Correlação de Spearman entre o NWI-R e as variáveis exaustão
emocional, satisfação no trabalho e clima de segurança
NWI-R (n=267) Exaustão Emocional
Satisfação no Trabalho
Clima de Segurança
Autonomia 0,50* -0,40* -0,36*
Relações equipe de enfermagem e médicos 0,31* -0,25* -0,24*
Controle sobre o ambiente 0,51* -0,28* -0,29*
Suporte organizacional 0,53* -0,33* -0,34* *p< 0,0001
No que se refere a intenção de deixar o emprego, esta apresentou
correlação significante com as variáveis autonomia (p=0,0003), controle sobre o
ambiente (p< 0,0001) e suporte organizacional (p=0,0002).
Na primeira etapa da análise do PLS-MEE, avaliação do modelo de
mensuração, foram excluídos os itens 15 do domínio controle sobre o ambiente e os
itens 7,9,11 e 13 do domínio clima de segurança. Desta forma, os valores de AVE, CC
e α Cronbach foram satisfatórios, exceto para o domínio clima de segurança (Tabela
2). Como a CC foi adequada, outros itens deste domínio não foram excluídos. Na
validade discriminante, todos os itens obtiveram carga fatorial maior em seu domínio
do que em outros (Tabela 3) e o critério de Fornell e Larcker foi atendido (Tabela 4).
Tabela 2 Modelo de mensuração: validade convergente e consistência interna
Variáveis Latentes (n=236) AVE CC α Cronbach
Autonomia 0,52 0,84 0,76
Controle sobre o ambiente 0,52 0,87 0,81
Relações equipe de enfermagem e médicos 0,78 0,91 0,86
Exaustão emocional 0,50 0,90 0,87
Clima de segurança 0,53 0,77 0,56
Satisfação no trabalho 0,51 0,84 0,77
Intenção de deixar o emprego 1,00 1,00 1,00
AVE. Average Variance Extracted, CC. Confiabilidade Composta
93
Tabela 3 Modelo de mensuração: cargas fatoriais cruzadas
Autonomia Controle sobre o
ambiente
Relações entre equipe de
enfermagem e médicos
Exaustão emocional
Clima de segurança
Satisfação no trabalho
Intenção de deixar o emprego
NWI_3 0,8303 0,6697 0,5539 0,4544 -0,3709 -0,3420 0,2284
NWI_4 0,7755 0,4757 0,5439 0,3324 -0,3178 -0,2838 0,0440
NWI_9 0,7599 0,5877 0,5065 0,3325 -0,3849 -0,2532 0,1402
NWI_10 0,4108 0,2726 0,1869 0,2473 -0,1293 -0,1596 0,0839
NWI_12 0,7539 0,4812 0,4585 0,3468 -0,3141 -0,3584 0,2165
NWI_1 0,5500 0,7669 0,4030 0,4533 -0,2946 -0,2965 0,2631
NWI_5 0,5597 0,7286 0,4220 0,4573 -0,3213 -0,1970 0,1946
NWI_6 0,4110 0,7668 0,2851 0,3730 -0,1788 -0,0700 0,1448
NWI_7 0,6336 0,6965 0,3857 0,3558 -0,2688 -0,3383 0,2307
NWI_8 0,4857 0,8010 0,3955 0,4509 -0,2259 -0,1690 0,1715
NWI_14 0,4197 0,5547 0,3300 0,1933 -0,1958 -0,2188 0,1708
NWI_2 0,5436 0,3931 0,8456 0,2978 -0,2081 -0,1898 0,0151
NWI_11 0,5455 0,4598 0,8997 0,3242 -0,2949 -0,2462 0,1373
NWI_13 0,6263 0,5053 0,8998 0,2622 -0,3440 -0,2133 0,0423
IBM_1 0,4072 0,4062 0,2735 0,7896 -0,2341 -0,3339 0,1658
IBM_2 0,3176 0,3955 0,2817 0,7318 -0,3050 -0,3070 0,2661
IBM_3 0,2942 0,3597 0,1559 0,7191 -0,2346 -0,3137 0,2211
IBM_6 0,1117 0,0422 0,1137 0,3890 -0,1649 -0,2913 0,0630
IBM_8 0,4300 0,4618 0,2705 0,8681 -0,2662 -0,3625 0,2945
IBM_13 0,3997 0,3735 0,2140 0,7181 -0,2230 -0,4257 0,3095
IBM_14 0,3799 0,5408 0,3166 0,7558 -0,2032 -0,2526 0,2348
IBM_16 0,2372 0,2545 0,1876 0,5265 -0,2765 -0,3444 0,1810
IBM_20 0,3575 0,3585 0,2382 0,7750 -0,2721 -0,3840 0,2991
SAQ_8 -0,2684 -0,2344 -0,2159 -0,1849 0,7488 0,3345 -0,0648
SAQ_10 -0,4103 -0,3282 -0,2716 -0,3528 0,8135 0,4642 -0,2105
SAQ_12 -0,2457 -0,1632 -0,2124 -0,1471 0,6059 0,4168 -0,0497
SAQ_15 -0,1151 -0,1011 0,0136 -0,3104 0,2254 0,5267 -0,2241
SAQ_16 -0,3852 -0,2990 -0,3236 -0,4207 0,5113 0,8402 -0,3460
SAQ_17 -0,2914 -0,2464 -0,1258 -0,3474 0,4268 0,8107 -0,2948
SAQ_18 -0,2269 -0,1488 -0,0704 -0,3125 0,3470 0,7194 -0,1578
SAQ_19 -0,2774 -0,1898 -0,1817 -0,2488 0,3810 0,6429 -0,1199
Int_trab 0,2038 0,2737 0,0742 0,3302 -0,1677 -0,3309 1,0000
94
Tabela 4 Modelo de mensuração: raízes quadradas de AVE e correlação entre os domínios
Domínios (n=236) Autonomia Controle sobre o
ambiente
Relações entre equipe de
enfermagem e médicos
Exaustão emocional
Clima de segurança
Satisfação no
trabalho
Intenção de deixar o emprego
Autonomia 0,7218
Controle sobre o ambiente 0,7122 0,7236
Relações entre equipe de enfermagem e médicos 0,6498 0,5158 0,8821
Exaustão emocional 0,4806 0,5363 0,3328 0,7107
Clima de segurança -0,4381 -0,3469 -0,3234 -0,3351 0,7279
Satisfação no trabalho -0,3954 -0,3014 -0,2457 -0,4570 0,5573 0,7171
Intenção de deixar o emprego 0,2038 0,2737 0,0742 0,3302 -0,1677 -0,3309 1,0000
95
Na análise do modelo estrutural, segunda etapa de avaliação, obteve-se os
indicadores de ajuste do modelo (Tabela 5) e os coeficientes de caminho (Tabela 6 e
Figura 2). Todas as análises resultaram em relações significantes (p<0,001).
Tabela 5 Modelo estrutural: validade preditiva (Q²), tamanho do efeito (f²) e coeficiente de
Determinação de Pearson (R²)
Domínios (n=236) Q² f² R²
Autonomia 0,42 0,29 0,83
Controle sobre o ambiente 0,40 0,33 0,79
Relações entre equipe de enfermagem e médicos 0,48 0,53 0,62
Exaustão emocional 0,14 0,38 0,28
Clima de segurança 0,09 0,08 0,18
Satisfação no trabalho 0,06 0,28 0,13
Intenção de deixar o emprego 0,04 1,00 0,05
Tabela 6 Modelo estrutural: coeficientes de caminho, T Student e significância
Variável de segunda ordem – domínios (n=236) Coeficientes de caminho
t Student p
Ambiente de trabalho → Autonomia 0,91 85,143 < 0,001
Ambiente de trabalho → Controle sobre o ambiente 0,89 46,466 < 0,001
Ambiente de trabalho → Relações entre equipe de enfermagem e médicos
0,79 27,548 < 0,001
Ambiente de trabalho → Exaustão emocional 0,53 11,624 < 0,001
Ambiente de trabalho → Clima de segurança -0,43 7,940 < 0,001
Ambiente de trabalho → Satisfação no trabalho -0,38 6,222 < 0,001
Ambiente de trabalho → Intenção de deixar o emprego 0,23 3,397 < 0,001
96
Figura 2 Modelo estrutural final
Discussão
A condução do estudo sobre o ambiente de trabalho em unidades
pediátricas foi desafiadora, considerando a complexidade que envolve o cuidado à
criança hospitalizada. Na prática clínica, o que se pode observar é que os profissionais
que atuam nestas unidades sentem-se fragilizados com o sofrimento da criança e da
sua família, mas não é possível dimensionar o papel do ambiente e suas repercussões
sobre a segurança do paciente e o bem-estar dos profissionais (Jacobs et al 2012).
Segundo o Conselho Federal de Enfermagem, as categorias de técnicos e
auxiliares de enfermagem constituem cerca de 80% dos profissionais de enfermagem
no Brasil (COFEN 2011). O enfermeiro é o responsável pela coordenação dos
cuidados de enfermagem nos diferentes níveis de complexidade assistencial e
97
aqueles de menor complexidade são delegados aos profissionais de nível médio, que
corresponde às categorias de auxiliares e técnicos de enfermagem. Neste contexto, a
pesquisa foi realizada com as três categorias de enfermagem, por entender que são
corresponsáveis pelo cuidado. Trata-se de profissionais com experiência no cuidado
da criança hospitalizada e, desta forma, podem ser considerados informantes
confiáveis sobre o ambiente de trabalho em unidades pediátricas.
A satisfação com o trabalho e a intenção de permanecer no emprego atual
são características que predominaram entre os participantes e, apesar destes
resultados positivos, a questão da segurança do paciente e dos níveis altos de
exaustão emocional foram pontos críticos encontrados neste estudo. Quando os
resultados apontaram que a segurança do paciente estava comprometida do ponto de
vista de 75% dos profissionais de enfermagem e que 27% exibiam elevados níveis de
exaustão emocional, outros fatores precisam ser investigados.
Iniciativas para reduzir ou aliviar o burnout entre os profissionais de saúde
são recomendadas, como por exemplo programas que inspiram e apoiam estilos de
vida saudáveis e equilíbrio entre a vida pessoal e profissional (WHO 2010; Jacobs et
al 2012). Estas iniciativas também são preconizadas por programas de certificação da
qualidade como Joint Commission e Magnet® Recognition, como forma de melhorar
o bem-estar dos profissionais e, consequentemente, melhorar a segurança do
paciente e a qualidade do cuidado (ANCC 2013; JCI 2014).
A avaliação do clima de segurança requer atenção dos gestores quanto ao
comprometimento da organização nas questões de segurança. Abordar os erros de
forma apropriada, promover momentos de diálogo com as equipes sobre os erros que
acontecem e sobre o cuidado do paciente são iniciativas bem-vindas, que colaboram
para o clima de segurança e podem reduzir os níveis de burnout desses profissionais
(Dawson et al 2014; Sexton et al 2014).
Em relação ao ambiente de trabalho, há evidências de que os profissionais
de enfermagem que percebem ter mais autonomia, controle, boas relações no
trabalho e suporte organizacional, exibem menores níveis de burnout, estão mais
satisfeitos com o trabalho e o clima de segurança é mais positivo. Outros estudos
apontam que em ambientes nos quais estas características estão presentes, a
qualidade do cuidado oferecida ao paciente é melhor, o que repercute em impactos
sociais e financeiros como: menores taxas de mortalidade (Needleman et al 2011;
98
Aiken et al 2014), maior satisfação do paciente e da sua família (Papastavrou et al
2014; White & Wilson 2015), menores taxas de infecção (Rochefort et al 2012),
menores índices de absenteísmo e de rotatividade (Dawson et al 2014).
A análise por MEE iniciou-se com a análise do modelo de mensuração.
Foram excluídos quatro itens com carga fatorial inferior a 0,50, dos domínios controle
sobre o ambiente e clima de segurança, que comprometiam a validade convergente
do modelo. O domínio clima de segurança ficou com apenas três itens, o que motiva
investigações a respeito do desempenho psicométrico deste domínio como uma
variável capaz de identificar as questões de segurança do paciente em instituições
hospitalares. Talvez este baixo desempenho reflita a falta de clareza dos profissionais
de saúde em identificarem atitudes que refletem o clima de segurança.
O modelo estrutural testado apresentou índices satisfatórios para validade
preditiva. Quanto ao tamanho do efeito, observou-se que a maioria das variáveis
apresenta de média a grande contribuição para a explicação do modelo, exceto o
clima de segurança, que apresenta valor para f² considerado pequeno. Os valores
para o Coeficiente de Determinação de Pearson indicam que a exaustão emocional é
a variável que é melhor explicada pelos fatores preditivos, enquanto o clima de
segurança e a satisfação no trabalho são apresentados como de efeito médio. A
variável intenção de deixar o emprego é pouco explicada pelo modelo.
Traduzindo estas análises para termos práticos, verifica-se que se o
ambiente de trabalho dos profissionais de enfermagem melhorar em 100%, obter-se-
á redução de 54% nos níveis de exaustão emocional, o clima de segurança será mais
positivo em 43%, a satisfação no trabalho irá aumentar em 37% e haverá uma redução
de 23% na intenção de deixar o emprego. As modificações no ambiente da prática
profissional da enfermagem devem se dar nas questões da autonomia, do controle
sobre o ambiente e nas relações profissionais. O adequado dimensionamento de
recursos humanos, especialmente o número de enfermeiros, a autonomia para tomar
decisões sobre o cuidado do paciente e suporte do gerente de enfermagem são
fatores que merecem atenção especial nos hospitais pediátricos.
Os modelos de equações estruturais permitem maior entendimento dos
efeitos das características do ambiente de trabalho sobre os níveis de exaustão
emocional, satisfação no trabalho, intenção de deixar o emprego e clima de
segurança. Estas variáveis foram testadas também em modelos com profissionais que
99
atuam em unidades de adultos e apresentam resultados semelhantes (Van Bogaert et
al 2009).
No contexto pediátrico, a questão do controle e da autonomia do
profissional para tomada de decisões sobre o paciente, bem como a qualidade das
relações profissionais, têm impacto direto sobre o bem-estar do profissionais e sobre
o clima de segurança.
Implicações para a prática de enfermagem
Investimentos organizacionais como iniciativas para redução ou alívio do
burnout, envolvimento dos profissionais na tomada de decisão sobre os cuidados do
paciente, reconhecimento profissional, suporte do gerente de enfermagem e a
abordagem do erro como uma forma de aprendizado, contribuem positivamente para
a criação de ambientes de trabalho favoráveis e têm impacto significativo na satisfação
profissional e no clima de segurança.
Limitações
Este estudo foi desenvolvido em dois hospitais pediátricos, de referência,
no estado com melhor índice de desenvolvimento do Brasil e onde estão concentradas
as tecnologias para prestação do cuidado à criança hospitalizada. Estes dados não
refletem a realidade nacional. Recomenda-se estudo em outras regiões do país.
A segunda limitação, é relacionada ao método. As variáveis foram testadas
considerando-se um modelo teórico e, desta forma, podem haver variáveis latentes
que não foram controladas.
Conclusão
O estudo identificou que nas unidades pediátricas as variáveis autonomia,
relações entre equipe de enfermagem e médicos, controle sobre o ambiente e suporte
organizacional apresentam correlações significantes com exaustão emocional,
satisfação no trabalho, intenção de deixar o emprego e clima de segurança. No
modelo final foram observados efeitos significantes do ambiente de trabalho sobre as
variáveis estudas.
100
Agradecimentos
Nosso agradecimento aos profissionais de enfermagem que participaram
deste estudo e aos hospitais pediátricos que autorizaram a realização da pesquisa.
Contribuição dos autores
DFSA desenhou o estudo, desenvolveu o conceito do estudo, coletou,
analisou e interpretou os dados e redigiu o artigo. EBG orientou a pesquisa, contribuiu
para o desenho do estudo, análise e interpretação dos dados e fez a revisão do
manuscrito.
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105
6. DISCUSSÃO GERAL
O estudo foi realizado em dois hospitais especializados no cuidado à
crianças e adolescentes, sendo um privado e outro público. As instituições
apresentam características comuns: atendimento de alta complexidade, compromisso
organizacional com as questões da segurança da assistência à saúde e planejamento
institucional para obtenção de selos de acreditação. A instituição pública possui
acreditação pela ONA – Nível 1 e a instituição privada é reconhecida pela JCI. Neste
contexto, os resultados do estudo comprovam os investimentos institucionais para
criar ambientes que contribuem positivamente para a segurança do paciente, embora
existam outras metas a serem alcançadas.
O objeto da pesquisa foi estudar o ambiente das instituições pediátricas,
por considerar que nestes ambientes, profissionais e crianças são especialmente
vulneráveis. As crianças por dependerem constantemente dos adultos (29) e, os
profissionais, por prestarem cuidado em um ambiente complexo, com várias faixas
etárias, múltiplas condições de doença e diferentes estágios de desenvolvimento (28),
além de conviverem com o estresse e sofrimento de toda família (30-31).
Ambas as instituições consideraram a pesquisa como uma forma de avaliar
os investimentos organizacionais para a segurança do paciente e uma oportunidade
para melhorias. Quando as questões de pesquisa alcançam resultados na prática
clínica, justifica-se a realização de estudos como estes. Os profissionais que
participaram do estudo também vislumbraram os resultados da pesquisa como uma
chance de mudança em seus ambientes de trabalho, o que pode ser demonstrado
pela alta taxa de resposta. Este é um dos pontos fortes deste trabalho.
Adicionalmente, esta pesquisa contou com informações de profissionais experientes
na profissão e no cuidado.
A amostra foi constituída em sua maioria por profissionais das unidades de
internação, técnicos e auxiliares de enfermagem, do sexo feminino e adultos jovens.
São profissionais que trabalham mais de 40 horas por semana e têm, em sua maioria,
apenas um vínculo empregatício. O que se observa nestes hospitais é uma
readequação quase que diária das escalas de trabalho, o que exige um
comprometimento dos profissionais em jornadas extras. Políticas para limitar a carga
horária e as longas jornadas de trabalho são especialmente benéficas para melhorar
a segurança e a qualidade do cuidado oferecido aos pacientes (49).
106
Os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem também foram
convidados a avaliar a qualidade do cuidado e a maioria deles (mais de 95%) avaliou
como boa ou muito boa a qualidade do cuidado oferecida em sua unidade. Este dado
é bastante contrastante com estudos que foram desenvolvidos em países da Europa
e nos Estados Unidos, nos quais os profissionais não reconhecem como boa a
qualidade da assistência à saúde que é prestada em sua instituição. Na Grécia, por
exemplo, 47% dos profissionais consideram a qualidade do cuidado como ruim e nos
Estados Unidos, cerca de 16% (24). É importante salientar que trata-se de um conceito
muito subjetivo e que pode ser afetado pelo senso crítico dos profissionais que avaliam
a qualidade da assistência e não pode ser generalizado.
Com relação ao ambiente de trabalho, os participantes percebem
características favoráveis à sua prática profissional, ou seja, apresentam boas
relações profissionais, têm autonomia e controle sobre o ambiente e podem contar
com suporte organizacional. Inúmeras pesquisas apontam que nos ambientes em que
estas características estão presentes, os resultados da assistência ao paciente são
melhores e os profissionais sentem-se mais satisfeitos com o seu trabalho (50-52).
Em concordância com estas pesquisas, os resultados deste estudo destacam a
satisfação dos profissionais de enfermagem com baixa expectativa de deixar o
emprego e a profissão.
O burnout, mensurado pelo constructo exaustão emocional, foi considerado
a variável melhor explicada pelo modelo estrutural. Níveis moderados de exaustão
emocional não significam essencialmente um problema entre a equipe de
enfermagem, pois é esperado algum nível de estresse entre os profissionais que
cuidam de crianças hospitalizadas (31). No entanto, quando se observa a proporção
de profissionais com elevado nível de exaustão emocional, os resultados merecem
uma atenção especial: um em quatro profissionais apresenta este nível elevado. A
literatura indica que em ambientes onde os níveis de exaustão emocional são
elevados, os indicadores de qualidade e de segurança do paciente ficam
comprometidos. Um estudo desenvolvido no Texas, em um hospital pediátrico
apontou a prevalência de 13% para níveis elevados de exaustão emocional entre os
profissionais de saúde, sendo que 23% desta amostra foi composta por enfermeiros
(31).
107
Um ponto importante desta pesquisa foi a identificação das atitudes de
segurança pelos profissionais do hospital acreditado pela JCI: apenas um dos
domínios, satisfação no trabalho, foi considerado positivo para a segurança do
paciente. A avaliação da gestão da organização e da gestão da unidade foram os
domínios com piores escores. Nestes domínios foram avaliadas questões como a
forma de administrar a instituição e a unidade, a maneira de lidar com as questões de
recursos humanos e o suporte aos profissionais. Estes dados confirmam os achados
de uma pesquisa desenvolvida em três regiões do Brasil, em que as questões
gerenciais são os fatores com maior comprometimento na verificação das atitudes de
segurança (42). Em âmbito internacional, o domínio percepção da gestão também
mantém esta posição (53).
Para os dois hospitais avaliados, as variáveis autonomia, controle sobre o
ambiente, relações entre equipe de enfermagem e médicos e clima de segurança
foram correlacionadas com a variável exaustão emocional. Todas as correlações
foram significantes e indicam que em ambientes com autonomia, controle e boas
relações profissionais, o clima de segurança é mais positivo e os profissionais exibem
menores níveis de exaustão emocional. Ambientes com características favoráveis à
prática profissional estão associados a retenção de profissionais qualificados e
satisfeitos com o trabalho (24, 51), com menores níveis de burnout (5, 11), o que
melhora a qualidade do cuidado de enfermagem (23, 54), diminui a ocorrência de
eventos adversos (55-58) e até mesmo as taxas de mortalidade (27, 59).
Quando as variáveis autonomia, controle sobre o ambiente, relações entre
equipe de enfermagem e médicos, clima de segurança, exaustão emocional,
satisfação no trabalho e intenção de deixar o emprego são colocadas dentro de um
modelo teórico para explicar as relações entre elas, partiu-se do seguinte pressuposto:
as características do ambiente da prática profissional influenciam o clima de
segurança, a satisfação no trabalho, a intenção de deixar o emprego e a exaustão
emocional. Conduziu-se, desta forma, a análise do MEE, o qual confirmou que a
exaustão emocional é uma das variáveis mais sensíveis às características do
ambiente de trabalho, o que também foi encontrado em um estudo com unidades de
internação adulto (60).
Nos modelos de regressão logística múltipla, os testes confirmam que
apenas a variável satisfação no trabalho é preditora do clima de segurança. Os
108
coeficientes de regressão indicam que o aumento de um ponto nos escores de
satisfação profissional pode aumentar cerca de 45% os escores do clima de
segurança. A variável qualidade do cuidado não pode ser testada em relação às
correlações e modelo de regressão devido à falta de variabilidade nas respostas.
Outrossim, os resultados desta pesquisa indicam a complexidade que
envolve a assistência à saúde, especialmente em unidades pediátricas, onde o
ambiente de trabalho dos profissionais de enfermagem tem impacto significativo sobre
a segurança do paciente (61-62). Algumas iniciativas como a oportunidade dos
profissionais discutirem sobre o cuidado do paciente (63-65), a presença do gestor
nas unidades do trabalho (66-67), lidar com os erros como forma de aprendizado e
promover uma cultura justa (44), estimular o equilíbrio entre a vida pessoal e
profissional (68-69), reconhecer que o ambiente de cuidado é complexo e que
apresenta risco elevado (70-73), bem como promover o cuidado centrado na família
(74) são estratégias para criar culturas de segurança eficazes.
Limitações
A pesquisa foi realizada em dois hospitais especializados, de referência,
com sério comprometimento institucional em implementar ações para a segurança do
paciente. Mais do que responder a uma demanda do Ministério da Saúde, que é a
criação de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP), existe um empenho prévio para
garantir qualidade ao cuidado que é oferecido. A consequência destes esforços
organizacionais, são as chancelas de instituições de acreditação. Apesar de todo esse
panorama bastante positivo, existem mudanças que ainda precisam ser
implementadas. Por outro lado, os resultados deste estudo, não podem ser
transpostos para a maioria dos hospitais e unidades pediátricas no Brasil. O estudo
de outras instituições e em diferentes regiões do país poderá trazer um panorama
destas variáveis em instituições hospitalares que cuidam de crianças.
Outra limitação é imposta pelo método empregado para estabelecer
relação entre as variáveis. Os dois modelos, de regressão logística e de equações
estruturais, não excluem outras variáveis que possam interferir no ambiente de
trabalho da enfermagem e na segurança do paciente em unidades pediátricas.
Estudos envolvendo outras variáveis latentes são recomendados.
109
A terceira limitação, trata-se da pouca variabilidade nas respostas dos
sujeitos quanto a avaliação da qualidade do cuidado oferecido em sua unidade: cerca
de 98% considera a qualidade do cuidado boa ou muito boa. Essa pouca variabilidade
impôs restrição para utilização desta variável nos testes estatísticos empregados.
110
7. CONCLUSÃO GERAL
Em relação aos objetivos do estudo, os resultados permitem concluir que:
O ambiente de trabalho da equipe de enfermagem dos hospitais pediátricos
é considerado favorável à prática profissional, mas os profissionais não reconhecem
a presença de atitudes de segurança, exceto para a satisfação profissional.
Os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem que atuam no
hospital privado, com acreditação, desenvolvem suas atividades de cuidado com
autonomia, controle sobre o ambiente, boas relações profissionais e suporte
organizacional. Estes profissionais reconhecem que os atributos da satisfação
profissional estão presentes em seu ambiente de trabalho.
Os profissionais de enfermagem do hospital privado exibem moderado
nível de exaustão emocional, avaliam positivamente a qualidade do cuidado, estão
satisfeitos com seu trabalho atual e não têm intenção deixar o emprego ou a profissão
nos próximos 12 meses.
No hospital privado,os indicadores assistenciais apontam para uma
redução da incidência de flebite e de UP ao longo de cinco anos (2009-2013), bem
como para redução da média de permanência. A evolução da série histórica pode
estar relacionada ao processo de preparo da instituição para obtenção da credencial.
Os profissionais com menores níveis de exaustão emocional percebem
o clima de segurança como positivo e estão mais satisfeitos com o trabalho. A
qualidade do cuidado foi excluída das análises devido à pouca variabilidade nas
respostas.
A variável satisfação no trabalho é preditora do clima de segurança em
unidades pediátricas.
Os profissionais de enfermagem com mais autonomia, controle sobre o
ambiente, boas relações com os médicos e mais suporte organizacional exibem
menores níveis de exaustão emocional, estão mais satisfeitos com o trabalho, têm
menor intenção de deixar o emprego e reconhecem no ambiente atitudes favoráveis
à segurança do paciente.
O modelo de equações estruturais indica que intervenções para
melhorar o ambiente de trabalho podem reduzir os níveis de exaustão emocional,
111
aumentar a satisfação no trabalho, diminuir a intenção de deixar o emprego e tornar
mais positivo o clima de segurança.
Quanto às hipóteses:
a) A satisfação no trabalho é um fator preditor do clima de segurança em
unidades pediátricas.
b) Não foi possível testar os efeitos preditores da qualidade do cuidado,
devido a baixa variabilidade desta variável.
c) Melhorias no ambiente de trabalho reduzem os níveis de exaustão
emocional, aumentam a satisfação com o trabalho, diminuem a intenção de deixar o
emprego e melhoram o clima de segurança em unidades pediátricas.
112
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119
APÊNDICES
Apêndice 1
120
Apêndice 2
121
ANEXOS
Anexo 1
122
Anexo 2
123
Anexo 3
124
Anexo 4
125
Anexo 5
126
127
128
129
Anexo 6
130
131
Anexo 7
132
133
134
Anexo 8
135
136
137
138
Anexo 9