alterações do intervalo qt no eletrocardiograma: … · a tdp é um tipo de taquicardia...
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2013/2014
Vera Andreia Ribeiro Passos da Silva
Alterações do intervalo QT no
Eletrocardiograma: Síndrome do QT
longo e Síndrome do QT curto
março, 2014
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Cardiologia
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Doutor Manuel Joaquim Lopes Vaz da Silva
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Revista Portuguesa de Cardiologia
Vera Andreia Ribeiro Passos da Silva
Alterações do intervalo QT no
Eletrocardiograma: Síndrome do QT
longo e Síndrome do QT curto
março, 2014
Aos meus pais,
Irmão, avó e João,
1
Título: Alterações do intervalo QT no Eletrocardiograma: Síndrome do QT longo e
Síndrome do QT curto
Title: QT interval changes in the Electrocardiogram: Long QT syndrome and Short QT
syndrome
Autora:
Vera Passos da Silva
Mestrado Integrado em Medicina
Serviço de Cardiologia
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal
Correspondência:
Vera Passos da Silva
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Alameda Prof. Hernani Monteiro
4200-319 Porto
Portugal
E-mail: [email protected]
Telemóvel: 967332237
Resumo: 183
Abstract: 182
Texto principal: 4979
2
Resumo
Uma das causas mais comuns de morte por patologia cardiovascular é a morte súbita
cardíaca. Em cerca de 5-10% dos casos, a morte é causada por anomalias elétricas associadas a
arritmias fatais em corações estruturalmente normais (“morte elétrica”).
Nas últimas duas décadas, a relação entre alterações do intervalo QT no
eletrocardiograma e o risco de Torsades de pointes e morte súbita cardíaca tem sido
extensivamente estudada. Entre as alterações elétricas associadas à morte súbita cardíaca,
estão a Síndrome do QT longo e a Síndrome do QT curto, que têm em comum a existência de
alterações dos canais iónicos mediadas geneticamente e repercussões no intervalo QT no
eletrocardiograma.
O intervalo QT, apesar de ser uma medida imprecisa, é um marcador importante de
patologia cardiovascular, que expressa o tempo de despolarização e repolarização dos
ventrículos. É uma medida que pode ser facilmente obtida num eletrocardiograma de rotina e
que pode dar informações importantes em situações com risco aumentado de morte súbita
cardíaca.
Este artigo revê os aspetos epidemiológicos, etiopatogénicos, clínicos, diagnósticos,
terapêuticos e prognósticos da Síndrome do QT longo e da Síndrome do QT curto.
Palavras-chave
Síndrome do QT longo, Síndrome do QT curto, Torsades de Pointes, morte súbita
cardíaca, arritmia cardíaca.
3
Abstract
One of the most common causes of death from cardiovascular disease is sudden
cardiac death. In about 5-10% of cases, death is caused by electrical anomalies associated with
life-threatening arrhythmias in structurally normal hearts ("electric death").
In the last two decades, the relationship between the QT interval changes in the
electrocardiogram and the risk of torsade de pointes and sudden cardiac death has been
extensively studied. Among the electrical changes associated with the sudden cardiac death
are the long QT syndrome and short QT syndrome, which have in common the existence of
changes in ion channels genetically mediated and effects on the QT interval in the
electrocardiogram.
The QT interval, though it is an imprecise measure, is an important marker of
cardiovascular pathology, which expresses the time of depolarization and repolarization of the
ventricles. It is a measure that can be easily obtained in a routine electrocardiogram and may
provide important information in situations with increased risk of sudden cardiac death.
This article reviews the epidemiological, etiopathogenic, clinical, diagnostic, treatment
and prognosis aspects of the long QT syndrome and short QT syndrome.
Keywords
Long QT Syndrome, Short QT syndrome, Torsades de Pointes, Sudden Cardiac Death,
Cardiac Arrhythmia
4
Abreviaturas
Designação Português Inglês
Batimentos por minuto bpm bpm
Cardiovesor-desfibrilhador implantável CDI ICD
Dispersão transmural da repolarização DTR TDR
Eletrocardiograma ECG ECG
Frequência cardíaca FC HR
Intervalo QT corrigido QTc QTc
Milissegundos ms ms
Morte súbita cardíaca MSC SCD
Período refratário efetivo PRE ERP
Potencial de ação PA AP
Síndrome do QT curto SQTC SQTS
Síndrome do QT longo SQTL LQTS
Taquicardia ventricular polimórfica TVP PVT
Torsades de pointes TdP TdP
5
Introdução
As doenças cardiovasculares são responsáveis por cerca de 40% da mortalidade global
nos países ocidentais1. Uma das causas mais comuns de morte por patologia cardiovascular é a
morte súbita cardíaca (MSC), cuja incidência é de 5,26/100 000 habitantes em indivíduos com
menos de 35 anos2.
A MSC pode ter diversas etiologias, sendo que a de origem exclusivamente
arritmogénica pode ser responsável por 5-10% dos casos. Nestes pacientes não há lesão
cardíaca estrutural e a morte deve-se a anomalias elétricas, associadas a mutações dos genes
que codificam canais iónicos, que se relacionam com arritmias fatais (“morte elétrica”)3. Entre
as alterações elétricas associadas a MSC estão a Síndrome do QT longo (SQTL) e a Síndrome do
QT curto (SQTC) que pertencem a um conjunto de patologias classificadas como canalopatias.
Neste artigo serão abordados os aspetos epidemiológicos, etiopatogénicos, clínicos,
diagnósticos, terapêuticos e prognósticos destas duas síndromes que se caraterizam por
alterações do intervalo QT, que expressa o tempo de despolarização e repolarização dos
ventrículos.
Métodos
Foi feita uma pesquisa na PubMed utilizando como palavras-chave os termos “(long QT
syndrome) OR (Short QT Syndrome)”. Após leitura dos resumos foram selecionados 103 artigos
que apresentavam informações relevantes para este trabalho. Foram ainda pesquisadas as
listas de referências dos artigos selecionados. No total foram analisadas, integralmente 126
publicações.
6
Alterações do intervalo QT
Nas últimas duas décadas, a relação entre alterações do intervalo QT no
eletrocardiograma (ECG) e o risco de Torsades de pointes (TdP) e MSC tem sido
extensivamente estudada. A TdP é um tipo de taquicardia ventricular polimórfica (TVP), com
variações frequentes do eixo e/ou morfologia do complexo QRS, em que os QRS polimórficos
parecem “torcer” 180o em torno da linha isoelétrica adquirindo uma forma cíclica e sinusoidal.
As características típicas são: ritmo ventricular de 150 a 300 bpm, intervalos RR irregulares,
intervalo QT marcadamente prolongado no batimento sinusal precedente ao início da arritmia
e “torção” de 180o a cada 10 a 12 batimentos4 (Figura 1E).
O intervalo QT, apesar de ser uma medida imprecisa, é um marcador importante que
pode estar associado a doença cardiovascular estrutural ou não. Uma vez fora dos limites
inferiores ou superiores da normalidade, pode correlacionar-se com a morte súbita “elétrica”
e/ou com manifestações clínicas como palpitações e/ou síncope. Assim, torna-se importante
saber reconhecer as diversas variáveis que podem alterar este intervalo de tempo.
O intervalo QT é medido no ECG em milissegundos (ms) e é uma medida indireta da
duração da despolarização e da repolarização ventriculares. Este intervalo inclui o complexo
QRS (despolarização), desde o início da onda Q até ao final da onda S, e o intervalo JT
(repolarização), desde o ponto J até ao final da onda T5.
Os potenciais de ação cardíacos são determinados por correntes iónicas geradas por
fluxos de Na+, K+, Ca2+ e Cl- através de canais iónicos que de uma forma indireta e
exponenciada são registados como atividade elétrica no ECG. Assim, alterações nos canais
iónicos ou proteínas reguladoras podem modificar os tempos de despolarização e
repolarização dos ventrículos que são identificáveis na medição do intervalo QT no ECG. A
interpretação da duração do intervalo QT nem sempre é fácil, por existirem muitas variáveis e
7
fatores de confusão que a dificultam, como sejam a existência de onda U, a dispersão do
intervalo QT, alterações eletrolíticas, influência de fármacos e variação fisiológica ao longo do
dia. Estas variáveis dificultam a determinação do intervalo QT mesmo durante a monitorização
contínua do ECG de 24 h (Holter).
A existência da onda U no ECG pode ser confundida com uma onda T prolongada. A
onda U é uma pequena deflexão que normalmente se segue à onda T, mas o seu significado é
ainda desconhecido. Como a onda U é tipicamente menos evidente na derivação II do ECG,
alguns autores defendem que é aconselhável que na sua presença seja utilizada esta derivação
para a medição do intervalo QT5. Muitos especialistas defendem a utilização do método
“avoid-the-tail” para evitar erros causados pela presença da onda U6 (Figura 1A).
Outro fator bem conhecido é a variação considerável do intervalo QT entre as
derivações medidas no mesmo ECG (dispersão do intervalo QT). Assim, diversos investigadores
defendem que o intervalo QT deve ser medido nas derivações onde é mais longo5. Sadanaga et
al, num estudo que incluiu 688 doentes a fazer psicotrópicos, concluíram que se apenas uma
derivação for escolhida para medir o intervalo QT, essa derivação deverá ser V3 ou V4. Estas
derivações foram as que revelaram maior precisão (V3) e sensibilidade (V4), 94% e 81%
respetivamente, na determinação de um intervalo QT longo7.
A monitorização com Holter permite a avaliação do intervalo QT durante um longo
período de tempo e com diferentes valores de frequência cardíaca (FC). Segundo Johnson e
Ackerman (2009)6, o intervalo QT é mais longo durante o sono, mais especificamente durante
o sono REM, e durante os meses de inverno em indivíduos saudáveis. No entanto, verificou-se
que os valores obtidos no Holter não podem ser comparados com valores prévios medidos no
ECG de 12 derivações, sendo o intervalo QT subestimado em V1 e sobrestimado em V5 quando
medido com Holter, em comparação com medições por ECG de 12 derivações5,8. Assim, a
medição do intervalo QT por Holter não é a forma mais adequada para o diagnóstico de
8
alterações deste intervalo, pois as normas para esta medição não estão estabelecidas e
existem variações significativas relativamente às medições pelo ECG de 12 derivações.
O intervalo QT também varia com o sexo e a idade, sendo maior nas mulheres adultas
do que nos homens adultos. Este facto parece ser justificado pelo encurtamento do intervalo
QT nos homens após a puberdade9. Esta diferença entre sexos tem implicações na evolução
clínica. Verificou-se que o risco de eventos cardíacos é maior nos homens até à puberdade
enquanto nas mulheres é maior durante a idade adulta, sendo que a probabilidade de já ter
sofrido o primeiro evento cardíaco aos 15 anos é maior nos homens (74% vs 51%)10.
A duração do intervalo QT varia inversamente com a FC. Diversos autores propuseram
fórmulas para ajustar este intervalo à FC, obtendo-se assim um valor do intervalo QT corrigido
(QTc). Exemplos de fórmulas para o cálculo do QTc são a fórmula de Fridericia
( ) e a fórmula de Bazett ( ). Não existe consenso sobre qual o
melhor método para calcular o QTc, embora a fórmula de Bazett seja a mais utilizada11,12.
Existe algum consenso acerca do limite superior do normal ser 460 ms para pacientes com <15
anos13. Como o intervalo QT é maior no sexo feminino, os valores de referência são diferentes
para cada sexo nos pacientes adultos, sendo: ≤430 ms (normal), 431-450 ms (borderline) e
>450 ms (prolongado) nos homens e ≤450 ms (normal), 451-470 ms (borderline) e >470 ms
(prolongado) nas mulheres14. No entanto, segundo as recomendações da American Heart
Association/ American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society15, o intervalo
QT está prolongado quando no homem o QTc é ≥450 ms e na mulher ≥460 ms (percentil 95).
Estes valores quando utilizados isoladamente levam a um número elevado de erros de
diagnóstico. Se forem utilizados os valores do percentil 99 (>470 ms no homem e >480 ms na
mulher), o valor preditivo positivo aumenta, especialmente quando conjugados com uma
clínica sugestiva.
9
Mais recentemente verificou-se que valores baixos do intervalo QTc (≤390 ms)
também aumentam o risco de arritmias e de MSC15. No entanto, o intervalo QTc sobrestima o
intervalo QT nos pacientes que apresentam valores baixos deste intervalo16.
A fórmula de Bazett é clinicamente útil para valores de FC normais. No entanto, para
valores de FC extremos, esta fórmula sobrestima (para valores muito altos) ou subestima (para
valores muito baixos), a duração da repolarização cardíaca. Vários autores tentaram propor
métodos alternativos mas não está descrito nenhum método eficaz para evitar este erro13.
Viskin et al. comparam a interpretação de ECGs, de pacientes com Síndrome do QT
longo e de pacientes sem alterações, efetuada por 902 médicos: especialistas na área de
alterações do intervalo QT (n=25); especialistas em arritmias (n=106); cardiologistas (n=329);
médicos não cardiologistas (n=442). Aqueles autores verificaram que a maioria dos médicos
não foi capaz de medir corretamente o QTc nem de identificar um QT longo. No entanto, 96%
dos especialistas em alterações do intervalo QT e 62% dos especialistas em arritmias
classificaram corretamente os intervalos QT como “normal” ou “longo”, mas menos de 25%
dos restantes médicos, incluindo cardiologistas, conseguiram classificar corretamente17.
Assim, a determinação do QTc continua a ser um desafio, pelo que não deve ser
considerado isoladamente na determinação de uma Síndrome de QT longo ou Síndrome de QT
curto, como vai ser explicado mais adiante.
Síndrome do QT longo
A Síndrome do QT longo (SQTL) é caracterizada por alterações na repolarização
ventricular, que se manifestam por prolongamento do intervalo QT no ECG e que se associa a
manifestações clínicas como palpitações, síncope, crises convulsivas e risco aumentado de
10
morte súbita. A SQTL pode ser de causa hereditária (SQTL congénita) ou causada por outros
fatores (SQTL adquirida).
SQTL congénita - A SQTL congénita é uma doença hereditária associada a arritmias
cardíacas devido a mutações nos genes que codificam as subunidades proteicas dos canais
iónicos cardíacos ou as proteínas reguladoras daqueles canais. A prevalência estimada desta
síndrome entre os caucasianos é de pelo menos 1:2534 nados-vivos aparentemente
saudáveis18.
Inicialmente foram descritas duas síndromes associadas ao prolongamento do
intervalo QT no ECG: Síndrome de Jervell e Lange-Nielsen e Síndrome de Romano-Ward. De
acordo com Giudicessi e Ackerman (2013)19, citando vários autores, referem que a forma
autossómica dominante (Síndrome de Romano-Ward) afeta entre 1:2000 e 1:5000 indivíduos e
apresenta um fenótipo meramente cardíaco. Por sua vez, a forma autossómica recessiva
(Síndrome de Jervell e Lange-Nielsen) afeta entre 1:1.000.000 e 1:4.000.000 indivíduos e está
associada a surdez neurossensorial bilateral, tendo sido a primeira síndrome a ser descrita20.
Apesar destes valores, alguns autores defendem que esta síndrome é subestimada,
uma vez que, a prevalência apenas representa o pequeno número de casos detetáveis21.
Até à data foram descritas 15 mutações genéticas que caracterizam 15 subtipos da
SQTL congénita. Existem assim 13 subtipos da Síndrome de Romano-Ward. Pelo contrário, na
Síndrome de Jervell e Lange-Nielsen, apenas estão descritas duas mutações, ambas afetando o
componente lentamente ativado da corrente de K+ “delayed rectifier” (IKs)22 (Tabela 1).
11
Tabela 1 – Subtipos da SQTL congénita incluindo síndromes multi-sistémicas.
Nome Gene Cromossoma Proteína Corrente Ganho(+)/ Perda de função(-)
Bibliografia
Hereditariedade autossómica-dominante (Romano-Ward)
SQTL1 KCNQ1 11 KVLQT1 IKs - Wang et al23
SQTL2 KCNH2 7 KV11.1 (hERG)
IKr - Curran et al24
SQTL3 SCN5A 3 NaV1.5 INa + Wang et al25
SQTL4◊ ANKB 4 Ankyrin-B INCX,INaK,InsP3R - Mohler et al
26
SQTL5 KCNE1 21 minK IKs - Splawski et
al27
SQTL6 KCNE2 21 MiRP1 IKr - Abbott et al28
SQTL7# KCNJ2 17 Kir2.1 IKl - Tawil et al29
SQTL8* CACNA1C 12 CaV1.2α1 ICa,L + Splawski et
al30
SQTL9 CAV3 3 Caveolin-3 INa + Vatta et al31
SQTL10 SCN4B 11 NaVβ4 INa + Medeiros-
Domingo et al
32
SQTL11 AKAP9 7 Yotiao IKs - Chen et al33
SQTL12 SNTA1 20 α-1
Syntrophin INa + Wu et al
34
SQTL13 KCNJ5 11 Kir 3.4 IK-Ach - Yang et al35
Hereditariedade autossómica recessiva (Jervell e Lange-Nielsen)
JLN1 KCNQ1 11 KVLQT1 IKs - Neyroud et
al36
JLN2 KCNE1 21 minK IKs - Schulze-Bahr
et al37
Síndrome da paragem cardíaca recorrente infantil
CALM 1
14
Calmodulina 1
Disfunção na sinalização pelo Ca2
+
- Croti et al38
CALM 2 2 Calmodulina
2
Disfunção na sinalização pelo Ca2
+
- Croti et al38
◊Também conhecido como Síndrome “ankyrin-B”; #Também conhecido como Síndrome de Andersen-
Tawil; *Também conhecido como Síndrome de Timothy;
ICa,L - correntes de Ca2+
através de canais de tipo L (“long lasting, large conductance”) dependentes da
voltagem; IK-Ach – corrente de K+ regulada pela acetilcolina ; IKl – corrente de entrada de K
+ retificadora;
IKr - componente rapidamente ativado da corrente de K+ “delayed rectifier”; IKs- componente lentamente
ativado da corrente de K+ “delayed rectifier”; INa - corrente de Na
+ “voltage-gated”; INaK- ATPase Na
+-K
+;
INCX - corrente trocadora de Na+/ Ca
2+; InsP3R- recetores inositol 1,4,5-trifosfato (IP3).
12
Os três subtipos mais frequentes da SQTL congénita são a SQTL1 (30-35%), a SQTL2
(25-40%) e a SQTL3 (5-10%), totalizando cerca de 75% dos casos de SQTL clinicamente
definida. Os restantes 12 subtipos da SQTL são raros, perfazendo no total cerca de 5% de todos
os casos. As duas últimas mutações representadas na Tabela 1 são muito raras e esporádicas
(sem transmissão AD ou AR).
A SQTL congénita pode ter uma apresentação multi-sistémica, como acontece nas
SQTL4, 7 e 8, adquirindo designações de síndromes específicas. A Síndrome “ankyrin-B”
apresenta-se fenotipicamente com prolongamento do intervalo QT, disfunção do nó sinusal e
fibrilhação auricular episódica, devido a mutações que levam à libertação aberrante de cálcio
citoplasmático26. A Síndrome de Andersen-Tawil carateriza-se por uma tríade clínica com
caraterísticas físicas dismórficas (implantação baixa das orelhas, micrognatia e clinodactilia),
paralisia periódica e arritmia ventricular não sustentada29. A Síndrome de Timothy é uma
forma de SQTL extremamente rara, apresentando-se fenotipicamente com vários graus de
perturbações do espetro do autismo, sindactilia e arritmias cardíacas severas30.
Mais recentemente, verificou-se que mutações esporádicas heterozigóticas ou
mutações de novo nos genes CALM1 e CALM2 são responsáveis por uma síndrome multi-
sistémica caraterizada por SQTL severa (QTc>600 ms, bloqueio auriculoventricular 2:1 e onda T
alternante macroscópica) associada a atraso do neurodesenvolvimento, síncope e paragem
cardíaca recorrente infantil38.
Apesar de todos os testes genéticos, 15-20% dos casos permanecem geneticamente
indefinidos39.
13
Síndromes do QT longo congénita major - genes suscetíveis
A SQTL1 é o subtipo de SQTL congénita mais comum e deve-se a uma mutação do
gene que codifica as proteínas da subunidade alfa dos canais de potássio dependentes de
voltagem (Kv7.1), e que assim condiciona perda de função do canal de potássio e da
componente lenta da corrente de K+ retificadora tardia (IKs), implicado na fase 3 do potencial
de ação (PA)40 (Figura 1B). Esta corrente é essencial para a manutenção fisiológica de um
intervalo QT mais curto, aquando do aumento do tónus simpático e da FC, e do ciclo do K+ a
nível endococlear necessário para uma normal capacidade auditiva. A perda de função daquele
canal, associada à heterozigotia (numa transmissão autossómica dominante), cria o substrato
arritmogénico, que predispõe os indivíduos para eventos cardíacos durante a atividade física
ou estimulação emocional intensa, devido à incapacidade da corrente deficitária IKs se adaptar
adequadamente à estimulação adrenérgica ß19.
A SQTL2 é caracterizada por mutações no gene que codifica os canais responsáveis
pelo componente rápido das correntes de potássio retificadoras tardias dependentes de
voltagem [human-ether-ago-go-related gene (hERG1 ou Kv11.1)], provocando perda de função
destes na fase 3 do PA24 (Figura 1B).
O terceiro subtipo mais frequente é a SQTL3 que se caracteriza por mutações no gene
que codifica os canais de sódio dependentes de voltagem, provocando ganho de função destes
canais e aumento da corrente INa25. Esta mutação é responsável por prolongar a fase de
plateau do PA cardíaco por persistência ou sustentação anormal de uma corrente de Na+
devido a inativação prejudicada dessa mesma corrente (Figura 1B).
14
Síndromes do QT longo congénita minor - genes suscetíveis
Para além dos 3 subtipos do SQTL congénito major, estão descritos mais 12 genes
minor. Os genes responsáveis e as respetivas correntes iónicas alteradas, podem ser
consultadas na Tabela 1. Apenas 7 destes genes se apresentam com um fenótipo de SQTL
puro. Os restantes 5 genes, tal como referido anteriormente, apresentam um fenótipo multi-
sistémico.
SQTL adquirida - A SQTL adquirida é mais frequente que a SQTL congénita. Existem
diversos fatores que podem causar SQTL adquirida (Tabela 2A). A causa adquirida mais comum
de prolongamento do intervalo QTc é o uso de fármacos. Virtualmente, todos os fármacos que
produzem esta síndrome bloqueiam o componente rapidamente ativado da corrente de K+
“delayed rectifier” (IKr), visto que, as caraterísticas estruturais únicas do canal hERG1 tornam-
no particularmente suscetível ao bloqueio. Este bloqueio é dependente da concentração
extracelular de K+. A redução da concentração extracelular de K+ aumenta o grau de bloqueio
das correntes IKr pelos fármacos, aumentando o intervalo QT41.
Vários antiarrítmicos podem causar aumento do intervalo QT e, por isso, associarem-
se ao desenvolvimento de TdP: quinidina, sotalol (em 2,5% dos pacientes), dofetilide, ibutilide
(4-8%) e a amiodarona (1-2%). Muitos outros fármacos usados para tratamento de doenças
não cardiovasculares (por exemplo: os neurolépticos tioridazina e haloperidol, o opiáceo
metadona, os antifúngicos cetoconazol e itraconazol, os antibióticos eritromicina,
claritromicina e moxifloxacina, a pentamidina, os antihistamínicos H1 astemizol e terfenadina,
o antagonista dos recetores da 5-HT2 cetanserina, o cisapride, entre outros), podem bloquear
os mesmos canais de K+ e causar o mesmo tipo de arritmias ventriculares e MSC (Tabela 2B).
15
Tabela 2. Principais causas de SQTL adquirido, alguns fármacos de uso corrente e IC50 de
fármacos que bloqueiam canais de K+ dependentes de voltagem e correntes IKr.
Principais causas da SQTL adquirida4
1 – Fármacos
De uso cardiovascular
De uso não cardiovascular
2 – Desequilíbrio eletrolítico
Hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia
3 – Toxinas
Cocaína, compostos organofosforados
4 – Bradicardia severa
Doença do nó sinusal, bloqueio aurículo-
ventricular de alto grau, hipotiroidismo,
hipotermia
5 – Outras causas
Hemorragia subaracnoideia, isquemia
miocárdica, neuropatia autonómica, doentes
com Vírus da Imunodeficiência Humana
Uso cardiovascular Uso não cardiovascular
Antiarrítmicos tipo IA Psicotrópicos
Antiarrítmicos tipo IC
Antiarrítmicos tipo 3
Antifúngicos
Antibióticos
Anti-maláricos
Anti-histamínicos
Imunossupressores
Hormona antidiurética
Uma lista completa dos fármacos descritos que
prolongam o intervalo QT pode ser consultada em
http://crediblemeds.org/everyone/composite-list-
all-qtdrugs/
Fármacos IC50 (µM)
Amiodarona 3,07 ± 1,04
Astemizol 0,107 ± 0,032
Cisapride 0,047 ± 0,007
Dofetilide 0,370 ± 0,052
Droperidol 0,129 ± 0,025
Quinidina 2,50 ± 1,27
Sparfloxacina > 50
Terfenadina 0,221 ± 0,061
Verapamil 0,813 ± 0,233
Fármacos IKr IC50 (µM)
Anti-depressivos
Amitriptilina 4,78
Imipramina 3,4
Fluoxetina 1,5 – 3,1
Citalopram 3,97
Antipsicóticos
Clorpromazina 1,47 + 0,03
Clozapina 2,63 + 0,12
Haloperidol 1
Sertindole 2,9
Tioridazina 1,07 + 0,06
A – Causas principais de SQTL adquirido (lista não completa; ver http://crediblemeds.org/everyone/composite-list-
all-qtdrugs/); B – Algumas classes de medicamentos de uso corrente que prolongam o intervalo QT; C –
Medicamentos usados em doenças cardiovasculares e não cardiovasculares que bloqueiam correntes Ikr e
respetivos IC50; D - IC50 de psicofármacos que bloqueiam canais de K+ dependentes de voltagem e correntes Ikr.
Retirada e modificada de Khan (2002)4, Sicouri e Antzelevitch (2008)
42, Gillie et al (2012)
43.
C
B A
D
16
Na Tabela 2C e D podem ver-se as concentrações molares de diversos fármacos que
inibem em 50% (IC50) a corrente IKr mediada pelos canais de K+ retificadores tardios (hERG),
implicados na fase 3 do PA. Estas concentrações são muitas vezes atingidas durante o uso
terapêutico preconizado, e dessa forma pode resultar aumento da duração do PA e do
intervalo QT, com o consequente aumento da probabilidade de aparecimento de TdP.
O registo através da internet de R.L.Woosley
(http://crediblemeds.org/everyone/composite-list-all-qtdrugs/?rf=All) contem listas de
fármacos descritos como com efeito prolongador do intervalo QTc.
Interações entre fármacos podem levar ao prolongamento do QTc, por efeitos
farmacodinâmicos ou farmacocinéticos12. Assim, é necessário ter atenção à utilização
concomitante de fármacos, especialmente se um ou ambos prolongarem o intervalo QTc.
Também interações genes-fármacos foram descritas e levantam a possibilidade da presença de
uma forma oculta de SQTL que se manifesta quando há exposição a fármacos prolongadores
do intervalo QT19. Esta parece ser uma explicação para o facto de o mesmo fármaco em
indivíduos diferentes ter efeitos distintos no intervalo QTc.
Manifestações clínicas
A maioria dos pacientes com SQTL é assintomática. No entanto, esta síndrome é
fenotipicamente heterogénea. Os sintomas variam desde palpitações, a tonturas e/ou síncope,
convulsões e MSC. Estes sintomas são manifestações de TdP, que normalmente são de curta
duração e terminam espontaneamente. No entanto, podem ocorrer em rápida sucessão e
progredir para fibrilhação ventricular, causando MSC4 (Figura 1E). A maioria dos eventos, na
SQTL1, ocorre durante o exercício e apenas uma pequena minoria ocorre durante o
repouso/sono. Como já mencionado, é uma forma adrenérgico sensível, onde a ativação
17
simpática favorece o aparecimento de TdP e a utilização de bloqueadores ß pode ser eficaz. O
mergulho e a natação são fatores de risco específicos desta forma da doença.
Pelo contrário, na SQTL3, os eventos ocorrem mais frequentemente durante o
repouso/sono do que durante o exercício. Por sua vez, na SQTL2, os eventos ocorrem com
mais frequência durante o stress emocional e após estímulos auditivos44. Assim, a síncope ou a
MSC podem ser despoletadas pelo repouso, pelo stress ou especificamente por ruídos sonoros
elevados, que causam descarga adrenérgica súbita. Tanto a atividade catecolaminérgica como
a bradicardia podem despoletar arritmias na SQTL2.
O risco de eventos cardíacos é significativamente maior nas SQTL 1 e 2 do que na
SQTL3. Apesar da mortalidade cumulativa ser semelhante independentemente do genótipo, a
percentagem de eventos cardíacos letais é maior na SQTL344,45.
Genética e fisiopatologia
A fisiopatologia da SQTL é complexa e varia entre pacientes. Apesar de todos os
estudos realizados, os mecanismos da arritmogénese ainda não são completamente
compreendidos.
Na SQTL adquirida, o aparecimento de TdP é normalmente precedido por uma
sequência de intervalos RR longos e curtos intercalados. Isto é causado por uma extrassístole
ventricular seguida por uma pausa compensatória e também pode ocorrer associado a pausas
frequentes e bradicardia. O prolongamento da fase de repolarização leva ao aparecimento de
pós-despolarizações precoces (Figura 1D). Assim, o SQTL adquirido é designado como “pausa-
dependente”11.
Por sua vez, na SQTL congénita, especialmente na SQTL1, os episódios de TdP seguem-
se a um surto adrenérgico súbito sendo considerada em alguns doentes como uma síndrome
“catecolamino-dependente”4. Esta constatação levantou a hipótese da síndrome poder ser
18
causada por um desequilíbrio na inervação simpática do coração. Estas distinções não são
absolutas, uma vez que existem genótipos de SQTL congénito “pausa-dependentes”46.
A
B
C
Método de medição
do intervalo QT
“avoid-the-tail”;
Fórmula de Bazett
Prolongamento do intervalo QT observado nas SQTL1-
SQTL3 em comparação com o normal.
SQTL1: padrão onda de T com base ampla
SQTL2: padrão de onda T entalhada
SQTL3: segmento isoelétrico longo com padrão normal
de onda T-simétrica
19
D
E
Figura 1 – A - Método “avoid-the-tail”: o final da onda T é considerado como o ponto de
intersecção da linha de base com a tangente ao declive mais acentuado da última parte da
onda T; B – SQTL congénitas e alterações da função dos canais iónicos (ganho ou perda de
função) que levam ao prolongamento da duração do potencial de ação e do intervalo QT no
ECG; C – Caraterísticas eletrocardiográficas das SQTL congénita major em comparação com o
normal; D - Mecanismo de pós-despolarizações precoces e TdP na SQTL adquirida; E –
Torsades de pointes, normalmente são de curta duração e terminam espontaneamente, no
entanto, podem ocorrer em rápida sucessão e progredir para fibrilhação ventricular. [Retirado
e adaptado de Johnson, Ackerman (2009)6; Giudicessi, Ackerman (2013)19]
Diagnóstico
Tal como referido anteriormente, os valores do QTc não são o único fator a ter em
conta na avaliação de um paciente com suspeita de SQTL. O diagnóstico/suspeita inicial pode
ser feito acidentalmente no ECG realizado por outro motivo, por história familiar da doença ou
em pacientes que sobreviveram a um episódio de síncope ou de arritmia ventricular47.
Torsades de pointes (TdP)
Fibrilhação ventricular
Na sequência das pós-
despolarizações precoces e
circuitos de reentrada
O prolongamento do intervalo
QT, o aumento da refratariedade
dos cardiomiócitos e o aumento
da corrente Na+-Ca
2+ leva a
ativação espontânea anormal dos
canais de Ca2+
tipo L, que podem
fornecer o substrato patogênico
para TdP desencadeados por pós-
despolarizações precoces.
ICa,L Pós despolarizações precoces TdP
20
Os critérios de diagnóstico da SQTL mais utilizados foram propostos pela primeira vez
por Schwartz em 1985 e revistos em 199348. Estes critérios têm em consideração as
características eletrocardiográficas (ver Figura 1C) e as histórias clínica e familiar (Tabela 3).
Tabela 3 - Critérios de diagnóstico de SQTL 199348
Características eletrocardiográficasa Pontos
QTcb
≥480 ms 3
460-479 ms 2
>450 ms (sexo masculino)
QTc aos 4 min da fase de recuperação do ECG de esforço ≥ 480 ms
1
1
Torsades de pointes documentadac 2
Onda T alternante 1
Onda T “entalhada” em 3 derivações 1
Frequência cardíaca baixa para a idaded 0,5
História clínica
Síncopec
Com stress 2
Sem stress 1
Surdez congénita 0,5
História familiare
A. Membros da família com SQTL definida 1
B. Morte súbita cardíaca inexplicada com menos de 30 anos em membro da família relacionados em primeiro grau
0,5
aNa ausência de fármacos ou patologias conhecidas que afetem estas características
eletrocardiográficas. bQTc calculado pela fórmula de Bazett onde QTc=QT/√RR.
cMutuamente
exclusivo. dFrequência cardíaca em repouso inferior ao segundo percentil para a idade.
eO mesmo
membro da família não pode ser contado em A e B.
Pontuação: <1 ponto = baixa probabilidade de SQTL; 2-3 pontos = probabilidade intermédia de SQTL; ≥3,5 pontos = elevada probabilidade de SQTL.
Retirado e adaptado de: Schwartz PJ, Moss a. J, Vincent GM et al.48
21
Com base nestes critérios de diagnóstico é possível fazer uma avaliação quantitativa e
classificar os pacientes como com baixa, intermédia ou elevada probabilidade de ter a
síndrome. Para chegar a um diagnóstico, pode ser necessário realizar um teste de exercício e
testes genéticos, no entanto, estas avaliações não fazem parte da rotina no diagnóstico inicial
do paciente4. Estes testes têm especial importância no diagnóstico de casos borderline e em
pacientes assintomáticos pertencentes a famílias com uma mutação específica. A identificação
da mutação ou um teste de exercício caraterístico de um subtipo da síndrome são importantes
mesmo em pacientes previamente diagnosticados, visto que permitem a realização de um
tratamento mais adequado.
Estratificação de risco e prognóstico
A duração do intervalo QTc é considerada o preditor de risco de eventos cardíacos
(síncope e MSC) mais forte49. Os pacientes com SQTL podem ser classificados, de forma
simplificada, como com risco baixo (QTc≤500ms e sem história de síncope), intermédio
(QTc>500ms e/ou episódio anterior de síncope) ou elevado (história de TdP ou de necessidade
de ressuscitação cardiopulmonar). No entanto, os fatores de risco para eventos cardíacos
ameaçadores da vida são específicos para cada idade e genótipo, sendo dependentes da
evolução temporal da doença50.
Tratamento
A seleção da terapêutica mais adequada deve ter em conta a etiologia, as alterações
associadas que possam estar presentes (por exemplo, hipocalemia, hipomagnesemia) e a
relação risco/benefício do tratamento. A etiologia apresenta um fator crucial no tratamento da
SQTL adquirida. É necessário identificar e descontinuar fármacos que precipitem a ocorrência
22
de TdP e corrigir rapidamente as alterações metabólicas quando presentes51. A maioria dos
episódios de TdP é de curta duração e termina espontaneamente. No entanto, um episódio
prolongado pode resultar em compromisso hemodinâmico e necessitar de
cardioversão/desfibrilhação imediata4.
O tratamento a curto prazo da síndrome tem como objetivo principal a prevenção de
recorrência de TdP e inclui, para além das medidas referidas anteriormente, a administração
de sulfato de magnésio intravenoso (tratamento de 1ª linha com eficácia mesmo em pacientes
com concentrações séricas de magnésio normais), administração de potássio, estimulação
auricular ou ventricular por pacing cardíaco transvenoso temporário e raramente
administração de isoproterenol intravenoso. Com a exceção do isoproterenol, que não é
efetivo na SQTL congénita, as restantes medidas são úteis tanto na SQTL congénita como na
adquirida4,51.
O tratamento a longo prazo tem como objetivo prevenir a recorrência de TdP através
da diminuição da duração do intervalo QTc. A maioria dos pacientes com SQTL adquirida não
necessitam de tratamento a longo prazo, visto que, o intervalo QTc normaliza após correção
do fator precipitante. Apenas nos pacientes com bloqueio auriculoventricular ou doença do nó
sinusal, em que uma pausa ou a bradicardia são eventos precipitantes de TdP, é necessária a
implantação de pacemaker permanente51. Na SQTL congénita o tratamento a longo prazo
inclui: bloqueadores beta, cadioversor-desfibrilhador implantável (CDI), simpatectomia
torácica esquerda e implantação de pacemaker.
Os bloqueadores beta são considerados como o tratamento profilático de 1ª linha.
Estes fármacos devem ser administrados a todos os pacientes com risco intermédio ou elevado
e considerados individualmente nos pacientes com baixo risco50,49. O objetivo desta terapia é
diminuir a FC máxima atingida durante o exercício, o que explica as evidências de que os
bloqueadores beta são mais eficazes na prevenção de eventos cardíacos em pacientes com
23
SQTL1 e 2 do que com SQTL352. Nem todos os bloqueadores beta apresentam a mesma
eficácia uma vez que diferem nas suas propriedades farmacológicas. O propranolol e o nadolol
são os que apresentaram melhores resultados no tratamento de pacientes com SQTL1 ou 2
quando comparados com o metoprolol. Dos três, o propanolol foi o que apresentou melhores
resultados no encurtamento do QTc53.
A implantação de CDI pode ser um tratamento de 2ª linha em pacientes sintomáticos
apesar do tratamento com bloqueadores beta. Este tratamento também pode ser utilizado
como primeira linha em pacientes: que sobreviveram a uma morte súbita de origem cardíaca
abortada ou que esta foi a 1ª manifestação da doença; com história familiar de MSC, com
intolerância ou má adesão à terapêutica; em pacientes com Síndrome de Jervell e Lange-
Nielsen que parecem ter maior risco de arritmias malignas19.
Em casos refratários aos bloqueadores beta e CDI pode ser realizada a simpatectomia
torácica esquerda ou implantação de pacemaker. Nesses casos, é possível associar um
pacemaker DDD programado a uma frequência que reduza o QTc para menos de 440 ms ao
tratamento com bloqueadores beta. Esta associação parece diminuir substancialmente a
incidência da recorrência dos sintomas54.
No entanto, estudos de seguimento a longo prazo revelaram elevadas taxas de risco
residual (incluindo MSC) nos pacientes tratados com estas técnicas50. Outros tratamentos
parecem ser adições promissoras à terapêutica padrão, como por exemplo: ablação por
radiofrequência, bloqueadores dos canais de sódio, ativadores dos canais de potássio,
bloqueadores alfa-adrenérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio, atropina e inibidores da
proteína cinase50,55. Contudo, é necessária mais experiência com estes tratamentos.
O prognóstico dos pacientes não tratados é considerado pobre. É estimado que dos
pacientes com SQTL congénita não tratados que se apresentam inicialmente com síncope
24
cerca de 20% morrem em 1 ano e 50% em 10 anos47. Assim, é de extrema importância iniciar
precocemente o tratamento adequado.
Síndrome do QT curto
A Síndrome do QT curto (SQTC) apenas recentemente foi reconhecida como uma
canalopatia hereditária associada a alterações do ritmo cardíaco e MSC em indivíduos com
corações estruturalmente normais. Esta síndrome foi descrita pela primeira vez em 1999, pelo
Dr. Preben Bjerregaard (citado no artigo de Gussak et al em que o próprio é co-autor), que
identificou uma família americana, em que 4 membros apresentavam um intervalo QT <250
ms e um deles desenvolveu subitamente fibrilhação auricular com resposta ventricular
rápida56. Apesar de já existirem diversos relatos da síndrome, a quantidade de informação e
estudos sobre o tema ainda é muito reduzida.
Muitos pacientes portadores do QT curto são assintomáticos e a apresentação clínica
nos pacientes sintomáticos é muito variável. Clinicamente, os pacientes com esta síndrome
podem apresentar-se com paragem cardíaca (34%), palpitações (31%), pré-sincope, síncope
(24%) ou fibrilhação auricular (17%)57. Apresentações com fibrilhação ventricular, MSC
abortada e TVP foram também descritas em pacientes com SQTC. Esta síndrome pode
manifestar-se em qualquer fase da vida, estando relatados casos em pacientes com idades
entre 1 mês de vida e 80 anos. Assim, esta patologia pode ser uma das causas da síndrome
de morte súbita infantil57.
O primeiro passo no diagnóstico do SQTC é a exclusão de causas secundárias de
redução do intervalo QT. Assim, é importante excluir situações de hipercalcemia, hipercalemia,
hipertermia, terapêutica com digoxina, acidose, síndrome da fadiga crónica e uso de atropina
ou catecolaminas, entre outros58.
25
Após realização de um diagnóstico diferencial cuidadoso, deve proceder-se então à
avaliação de outros parâmetros. O exame complementar de diagnóstico mais importante é o
ECG. Nestes pacientes, o primeiro achado é um intervalo QT curto (≤360 ms nos homens e
≤370 ms nas mulheres)59. No entanto, foram encontradas outras alterações
eletrocardiográficas associadas a esta síndrome, tais como: segmento ST curto ou inexistente,
onda T alta e pontiaguda60 e um intervalo QT constante que não varia consideravelmente com
a FC, ao contrário do que acontece na SQTL. Assim, surge a questão sobre qual o intervalo QT
(QT versus QTc) que deve ser utilizado na avaliação destes casos. Apesar do intervalo QTc ser o
mais utilizado nos estudos do SQTC, sabe-se que o QTc sobrestima o intervalo QT nestes casos.
Em pacientes com evidência anterior de fibrilhação auricular ou ventricular, um intervalo
QT<340 ms ou um QTc<345 ms é suficiente para fazer o diagnóstico58. Em casos com valores
nos limites da normalidade, estão recomendados outros testes para confirmar o diagnóstico,
como por exemplo, a avaliação da adaptação do intervalo QT à FC e da morfologia da onda T,
estudos eletrofisiológicos ou testes genéticos. Contudo, nenhum destes testes foi aplicado
num número suficiente de casos para poder ser considerado como preciso58. O diagnóstico
genético é muito limitado visto que apenas 23% dos pacientes afetados apresentam um teste
genético positivo. Assim, ainda falta identificar uma grande quantidade de mutações genéticas
responsáveis pela síndrome61. Recentemente, em 2011, Gollob et al16 propuseram um sistema
de classificação, tal como já existia para a SQTL, que permite definir os pacientes com baixa,
intermédia ou elevada probabilidade de ter SQTC (Tabela 4). Este sistema tem em
consideração vários parâmetros cujo principal senão é considerar o intervalo QTc em vez do
intervalo QT.
26
Tabela 4 - Critérios de diagnóstico de SQTC 201116
Características eletrocardiográficas Pontos
QTc
<370 ms 1
<350 ms 2
<330 ms 3
Intervalo ponto J pico da onda T <120 ms 1
História clínica*
História de paragem cardíaca súbita 2
Taquicardia ventricular polimórfica ou fibrilhação ventricular documentadas 2
Síncope inexplicada 1
Fibrilhação auricular 1
História familiar*
Parente em 1º ou 2º grau com alta probabilidade de SQTC 2
Parente em 1º ou 2º grau com morte súbita cardíaca com autópsia negativa 1
Síndrome de morte súbita infantil 1
Genótipo*
Genótipo positivo 2
Mutação de significado indeterminado num gene “culprit” 1
Pontuação: ≤2 pontos = baixa probabilidade de SQTC; 3 pontos = probabilidade intermédia de SQTC; ≥4 pontos = elevada probabilidade de SQTC. *Tem que obter pelo menos 1 ponto nas características eletrocardiográficas para adicionar pontos de outras secções. ECG: deve ser obtido na ausência de modificadores conhecidos que encurtam o intervalo QT. Intervalo JT: deve ser medido na derivação precordial em que a amplitude da onda T seja maior. História clínica: os eventos devem ocorrer na ausência de etiologia identificável, incluindo doença cardíaca estrutural. Os pontos apenas podem ser recebidos por 1 episódio de paragem cardíaca, taquicardia ventricular polimórfica documentada ou síncope inexplicada. História familiar: os pontos apenas podem ser recebidos uma vez nesta secção. Retirado e adaptado de Gollob, Redpath and Roberts
16
Geneticamente estão descritos 6 subtipos da SQTC (Tabela 5). Na SQTC1, SQTC2 e
SQTC3, as mutações condicionam ganho de função nas correntes de K+ e assim aumento do
efluxo de potássio da célula, levando ao encurtamento do intervalo QT (Figura 2). Nas
restantes 3 síndromes, as mutações condicionam perda de função dos canais de cálcio tipo-L e
27
consequentemente, a entrada de cálcio para a célula durante a fase 2 do PA está
comprometida, levando ao encurtamento do intervalo QT16.
Tabela 5 – Subtipos da SQTC
Nome Gene Cromossoma Proteína Corrente Ganho (+) /Perda de função (-)
Bibliografia
SQTC 1 KCNH2 7 Kv11.1 α IKr + Brugada et al
62
SQTC 2 KCNQ1 11 KvLQT1 IKs + Bellocq et
al63
SQTC 3 KCNJ2 17 Kir2.1 α IKI + Priori et al64
SQTC 4 CACNA1C 12 CaV1.2α1 ICa,L - Antzelevitch
et al65
SQTC 5 CACNB2b 10 Cavβ2b ICa,L - Antzelevitch
et al65
SQTC 6 CACNA2D1 7 Cavα2δ-1 ICa,L - Templin et
al66
ICa,L - correntes de Ca2+
através de canais de tipo L (“long lasting, large conductance”) dependentes da
voltagem; IKr- componente rapidamente ativado da corrente de K+ “delayed rectifier”; IKs- componente
lentamente ativado da corrente de K+ “delayed rectifier”; IKI - corrente de entrada de K+ retificadora.
A base molecular para a arritmogénese difere entre famílias com SQTC. O
encurtamento preferencial do PA nas células epicárdicas ou endocárdicas, relativamente às
células M sub-endocárdicas, leva à amplificação da dispersão transmural da repolarização
(DTR), ondas T altas e positivas e diminuição do período refratário efetivo (PRE). Estas
alterações facilitam o desenvolvimento de TVP67. O “gatilho”responsável por gerar o
batimento prematuro que precipita a TVP no SQTC ainda não é conhecido, no entanto, sabe-se
que a amplificação da DTR predispõe à reentrada na fase 2. Alternativamente, a re-excitação
dos ventrículos pela rede de fibras de Purkinje pode iniciar a arritmia68.
Atualmente, não existem recomendações baseadas na evidência para o tratamento e
controlo da SQTC. Este facto deve-se provavelmente ao reduzido número de pacientes
identificados. A implantação de CDI é o tratamento de primeira escolha nos pacientes com
28
SQTC. No entanto, as ondas T altas e apiculadas características desta síndrome podem ser
interpretadas pelo CDI como um intervalo R-R curto, provocando um choque inapropriado69.
Outro problema do implante de CDI é o facto de não ser viável em crianças muito jovens, que
são um grupo de risco nesta síndrome70.
Figura 2 – Mecanismo celular do SQTC. Uma mutação provoca ganho de função do canal de
potássio, levando a um aumento do efluxo de potássio e consequente aceleração da
repolarização ventricular e encurtamento do potencial de ação. Mecanismos celulares
adicionais, possivelmente devidos a canais não relacionados com o potássio, terão ainda que
ser compreendidos. (Retirada e adaptada de Gollob et al16)
Quanto ao tratamento farmacológico, a hidroquinidina quando comparada com outros
fármacos antiarrítmicos (flecainida, sotalol e ibutilide) é o que provoca um prolongamento do
intervalo QT mais significativo. Este fármaco pode ser considerado um tratamento de segunda
linha em pacientes que recusam a implantação de CDI ou que estão a receber choques
frequentes do CDI. O tratamento farmacológico também representa uma alternativa viável em
pacientes com idades muito jovens70.
29
Conclusão
O intervalo QT pode ser facilmente obtido num ECG de rotina e pode ser o primeiro
sinal de uma síndrome de QT longo ou QT curto.
Estas duas síndromes são causas importantes de MSC. O fato da MSC ser muitas vezes
a primeira manifestação da doença torna importante um elevado grau de suspeição para que
seja possível fazer um diagnóstico e tratamento precoces. É muito importante que todos os
médicos estejam alerta para este tipo de patologias, especialmente os médicos dos cuidados
de saúde primários, que em muitos casos são o único contato dos pacientes com o sistema de
saúde. Também o fato de conhecerem a família pode aumentar o grau de suspeita e permitir
uma referenciação precoce para um especialista.
Os avanços recentes na tecnologia genética têm permitido a confirmação molecular
destas doenças. Contudo é necessária mais investigação para descobrir novas mutações e
perceber melhor a fisiopatologia destas síndromes.
30
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Anexos Normas de publicação da Revista Portuguesa de Cardiologia
A Revista Portuguesa de Cardiologia, órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, é uma publicação científica internacional destinada ao estudo das doenças cardiovasculares.
Publica artigos em português na sua edição em papel e em portu-guês e inglês na sua edição online, sobre todas as áreas da Medicina Cardiovascular. Se os artigos são publicados apenas em inglês, esta versão surgirá simultaneamente em papel e online. Inclui regularmen-te artigos originais sobre investigação clínica ou básica, revisões te-máticas, casos clínicos, imagens em cardiologia, comentários editoriais e cartas ao editor. Para consultar as edições online deverá aceder através do link www.revportcardiol.org.
Todos os artigos são avaliados antes de serem aceites para publi-cação por peritos designados pelos Editores (peer review). A sub-missão de um artigo à Revista Portuguesa de Cardiologia implica que este nunca tenha sido publicado e que não esteja a ser avaliado para publicação noutra revista.
Os trabalhos submetidos para publicação são propriedade da Re-vista Portuguesa de Cardiologia e a sua reprodução total ou parcial deverá ser convenientemente autorizada. Todos os autores deverão enviar a Declaração de Originalidade, conferindo esses direitos à RPC, na altura em que os artigos são aceites para publicação.
Envio de manuscritosOs manuscritos para a Revista Portuguesa de Cardiologia são en-viados através do link http://www.ees.elsevier.com/repc. Para enviar um manuscrito, é apenas necessário aceder ao referido link e seguir todas as instruções que surgem.
Responsabilidades ÉticasOs autores dos artigos aceitam a responsabilidade definida pelo Comité Internacional dos Editores das Revistas Médicas (consultar www.icmje.org).
Os trabalhos submetidos para publicação na Revista Portuguesa de Cardiologia devem respeitar as recomendações internacionais sobre investigação clínica (Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial, revista recentemente) e com animais de laboratório (So-ciedade Americana de Fisiologia). Os estudos aleatorizados deverão seguir as normas CONSORT.
Informação sobre autorizaçõesA publicação de fotografias ou de dados dos doentes não devem identificar os mesmos. Em todos os casos, os autores devem apre-sentar o consentimento escrito por parte do doente que autorize a sua publicação, reprodução e divulgação em papel e na Revista Portu-guesa de Cardiologia. Do mesmo modo os autores são responsáveis por obter as respectivas autorizações para reproduzir na Revista Portuguesa de Cardiologia todo o material (texto, tabelas ou figuras) previamente publicado. Estas autorizações devem ser solicitadas ao autor e à editora que publicou o referido material.
Conflito de interessesCada um dos autores deverá indicar no seu artigo se existe ou não qualquer tipo de Conflito de Interesses.
Declaração de originalidadeO autor deverá enviar uma declaração de originalidade. Ver anexo IProtecção de dadosOs dados de carácter pessoal que se solicitam vão ser tratados num ficheiro automatizado da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC) com a finalidade de gerir a publicação do seu artigo na Revista Portugue-sa de Cardiologia (RPC). Salvo indique o contrário ao enviar o artigo, fica expressamente autorizado que os dados referentes ao seu nome, ape-lidos, local de trabalho e correio electrónico sejam publicados na RPC, bem como no portal da SPC (www.spc.pt) e no portal online www.revportcardiol.org, com o intuito de dar a conhecer a autoria do artigo e de possibilitar que os leitores possam comunicar com os autores.
INSTRUÇÕES AOS AUTORESTodos os manuscritos deverão ser apresentados de acordo com as normas de publicação. Pressupõe-se que o primeiro autor é o repon-sável pelo cumprimento das normas e que os restantes autores conhe-cem, participam e estão de acordo com o conteúdo do manucrito.
NOTA IMPORTANTE! Para que se possa iniciar o processo de avaliação, o documento com o corpo do artigo deverá incluir todos os elementos que fazem parte do artigo: Títulos em português e em inglês; autores; proveniência; palavras-chave e keywords; Resumos em português e em inglês; Corpo do artigo, incluindo as tabelas; bibliogra-fia; legendas das figuras e das tabelas.
1. Artigos OriginaisApresentação do documento:• Com espaço duplo, margens de 2,5 cm e páginas numeradas.• Não deverão exceder 5.000 palavras, contadas desde a primeira à última página, excluindo as tabelas.• Consta de dois documentos: primeira página e manuscrito• O manuscrito deve seguir sempre a mesma ordem: a) resumo estru-turado em português e palavras-chave; b) resumo estruturado em inglês e palavras-chave; c) quadro de abreviaturas em português e em inglês; d) texto; e) bibliografia; f) legendas das figuras; g) tabelas (opcional) e h) figuras (opcional)-
Primeira páginaTítulo completo (menos de 150 caracteres) em português e em inglês.
Nome e apelido dos autores pela ordem seguinte: nome próprio, seguido do apelido (pode conter dois nomes)
Proveniência (Serviço, Instituição, cidade, país) e financiamento caso haja.Endereço completo do autor a quem deve ser dirigida a corres-
pondência, fax e endereço electrónico.Faz-se referência ao número total de palavras do manuscrito (ex-
cluindo as tabelas).
Resumo estruturadoO resumo, com um máximo de 250 palavras, está dividido em qua-tro partes: a) Introdução e objectivos; b) Métodos; c) Resultados e d) Conclusões.
Normas de publicação da Revista Portuguesa de Cardiologia
Deverá ser elucidativo e não inclui referências bibliográficas nem abreviaturas (excepto as referentes a unidades de medida).
Inclui no final três a dez palavras-chave em português e em inglês. Deverão ser preferencialmente seleccionadas a partir da lista publica-da na Revista Portuguesa de Cardiologia, oriundas do Medical Subject Headings (MeSH) da National Libray of Medicine, disponível em: www.nlm.nihgov/mesh/meshhome.html.
O resumo e as palavras-chave em inglês devem ser apresentados da mesma forma.
TextoDeverá conter as seguintes partes devidamente assinaladas: a) In-trodução; b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão e e) Conclusões. Poderá utilizar subdivisões adequadamente para organizar cada uma das secções.
As abreviaturas das unidades de medida são as recomendadas pela RPC (ver Anexo II).
Os agradecimentos situam-se no final do texto.
BibliografiaAs referências bibliográficas deverão ser citadas por ordem numérica no formato ‘superscript’, de acordo com a ordem de entrada no texto.
As referências bibliográficas não incluem comunicações pessoais, manuscritos ou qualquer dado não publicado. Todavia podem estar incluídos, entre parêntesis, ao longo do texto.
São citados abstracts com menos de dois anos de publicação, identificando-os com [abstract] colocado depois do título.
As revistas médicas são referenciadas com as abreviaturas utiliza-das pelo Index Medicus: List of Journals Indexed, tal como se publi-cam no número de Janeiro de cada ano. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.html#JournalLists.
O estilo e a pontuação das referências deverão seguir o modelo Vancouver 3.
Revista médica: Lista de todos os autores. Se o número de autores for superior a três, incluem-se os três primeiros, seguidos da abreviatu-ra latina et al. Exemplo:
17. Sousa PJ, Gonçalves PA, Marques H et al. Radiação na AngioTC cardíaca; preditores de maior dose utilizada e sua redução ao lon-go do tempo. Rev Port cardiol, 2010; 29:1655-65Capítulo em livro: Autores, título do capítulo, editores, título do
livro, cidade, editora e páginas. Exemplo: 23. Nabel EG, Nabel GJ. Gene therapy for cardiovascular disease. En: Haber E, editor. Molecular cardiovascular medicine. New York: Scientific American 1995. P79-96.Livro: Cite as páginas específicas. Exemplo: 30. Cohn PF. Silent myocardial ischemia and infarction. 3rd ed. New York: Mansel Dekker; 1993. P. 33.Material electrónico: Artigo de revista em formato electrónico.
Exemplo: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts it an advisory role. Am J Nurs. [serie na internet.] 2002 Jun citado 12 Ago 2002:102(6): [aprox. 3] p. Disponível em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm. A Bibliografia será enviada como texto regular, nunca como nota de rodapé. Não se aceitam códigos específicos dos programas de gestão bibliográfica.
1. FigurasAs figuras correspondentes a gráficos e desenhos são enviadas no for-mato TIFF ou JPEG de preferência, com uma resolução nunca inferior a 300 dpi e utilizando o negro para linhas e texto. São alvo de numera-ção árabe de acordo com a ordem de entrada no texto.• A grafia, símbolos, letras, etc, deverão ser enviados num tamanho que,
ao ser reduzido, os mantenha claramente legíveis. Os detalhes especiais deverão ser assinalados com setas contrastantes com a figura.• As legendas das figuras devem ser incluídas numa folha aparte. No final devem ser identificadas as abreviaturas empregues por ordem alfabética.• As figuras não podem incluir dados que dêem a conhecer a proveniência do trabalho ou a identidade do paciente. As fotogra-fias das pessoas devem ser feitas de maneira que estas não sejam identificadas ou incluir-se-á o consentimento por parte da pessoa fotografada.
TabelasSão identificadas com numeração árabe de acordo com a ordem de entrada no texto.
Cada tabela será escrita a espaço duplo numa folha aparte.• Incluem um título na parte superior e na parte inferior são refe-ridas as abreviaturas por ordem alfabética.• O seu conteúdo é auto-explicativo e os dados que incluem não figuram no texto nem nas figuras.
2. Artigos de RevisãoNº máximo de palavras do artigo sem contar com o resumo e qua-dros- 5.000Nº máximo de palavras do Resumo - 250Nº máximo de Figuras - 10Nº máximo de quadros - 10Nº máximo de ref. bibliográficas - 100
3. Cartas ao EditorDevem ser enviadas sob esta rubrica e referem-se a artigos publica-dos na Revista. Serão somente consideradas as cartas recebidas no prazo de oito semanas após a publicação do artigo em questão.• Com espaço duplo, com margens de 2,5 cm.• O título (em português e em inglês), os autores (máximo quatro), proveniência, endereço e figuras devem ser especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais.• Não podem exceder as 800 palavras.• Podem incluir um número máximo de duas figuras. As tabelas estão excluídas.
4. Casos ClínicosDevem ser enviados sob esta rubrica.• A espaço duplo com margens de 2,5 cm.• O título (em português e em inglês) não deve exceder 10 palavras
Os autores (máximo oito) proveniência, endereço e figuras serão especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais.
O texto explicativo não pode exceder 3.000 palavras e contem in-formação de maior relevância. Todos os símbolos que possam constar nas imagens serão adequadamente explicados no texto.
Contêm um número máximo de 4 figuras e pode ser enviado mate-rial suplementar, como por exemplo vídeoclips.
5. Imagens em Cardiologia• A espaço duplo com margens de 2,5 cm.• O título (em português e em inglês) não deve exceder oito palavras• Os autores (máximo seis), proveniência, endereço e figuras serão especificados de acordo com as normas anteriormente referidas pa-ra os artigos originais.• O texto explicativo não pode exceder as 250 palavras e contem informação de maior relevância, sem referências bibliográficas. To-dos os símbolos que possam constar nas imagens serão adequada-mente explicados no texto.• Contêm um número máximo de quatro figuras.
Normas de publicação da revista portuguesa de cardiologia
ANEXO IISímbolos, abreviaturas de medidas ou estatística
6. Material adicional na WEBA Revista Portuguesa de Cardiologia aceita o envio de material electrónico adicional para apoiar e melhorar a apresentação da sua investigação científica. Contudo, unicamente se considerará para publicação o material electrónico adicional directamente relaciona-do com o conteúdo do artigo e a sua aceitação final dependerá do critério do Editor. O material adicional aceite não será traduzido e publicar-se-á electronicamente no formato da sua recepção.
Para assegurar que o material tenha o formato apropriado reco-mendamos o seguinte:
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Do mesmo modo, este tipo de material deverá cumprir também todos os requisitos e responsabilidades éticas gerais descritas nes-sas normas.
O Corpo Redactorial reserva-se o direito de recusar o material electrónico que não julgue apropriado.
ANEXO I
DECLARAÇÃO
Declaro que autorizo a publicação do manuscrito:
Ref.ª ........................................................................................
Título ...........................................................................................
.........................................................................................................
........................................................................................................
do qual sou autor ou c/autor.
Declaro ainda que presente manuscrito é original, não foi objecto de qualquer outro tipo de publicação e cedo a inteira propriedade à Revista Portuguesa de Cardiologia, ficando a sua reprodução, no todo ou em parte, dependente de prévia autorização dos editores.
Nome dos autores:
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Assinaturas:
Normas de publicação da revista portuguesa de cardiologia
Designação
AmpereAnoCentímetro quadradoContagens por minutoContagens por segundoCurieElectrocardiogramaEquivalenteGrau CelsiusGramaHemoglobinaHertzHoraJouleLitroMetroMinutoMolarMoleNormal (concentração)OhmOsmolPesoPressão parcial de CO2
Pressão parcial de O2
QuilogramaSegundoSemanaSistema nervoso centralUnidade InternacionalVoltMilivoltVolumeWatts
Estatística:
Coeficiente de correlaçãoDesvio padrão (standard)Erro padrão (standard) da médiaGraus de liberdadeMédiaNão significativaNúmero de observaçõesProbabilidadeTeste «t» de Student
Português
Aanocm2
cpmcpsCiECGEq°CgHbHzhJL ou LmminMmolNΩosmolpesopCO2
pO2
kgsSemSNCUIVmVVolW
rDPEPMglχNSnpteste t
Inglês
Ayrcm2
cpmcpsCiECGEq°CgHbHzhJI ou LmminMmolNΩosmolWTpCO2
pO2
kgsecWkCNSIUVmVVolW
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