Alimentação Enteral do Recém - nascido prematuro

Dra. Marta D. Rocha de MouraOut/2013

Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF

Brasília, 3 de outubro de 2013www.paulomargotto.com.br

Promover um crescimento semelhante ao intraútero, visando

um crescimento e neurodesenvolvimento normais.

Alimentação Enteral do RN prematuro

1. Caso Clínico RN masculino, parto normal , mãe 4 consultas de pré-natal, 23 anos G2P1A0, entrou em trabalho de

parto, admitida no PS, com 3 h de bolsa rota IG : 35 sem, Apgar 8 e 9, Peso Nasc: 2250g , PC 31

cm. Evoluiu bem com 2 h de vida eupnéico

Alimentação Enteral do RN prematuro

Alcon – seio materno

+ complemento

+ glicemia capilar

Alcon – seio materno + glicemia capilar

Dieta por SOG , UCIN + HV

A alimentação do RN pré-termo deve ser adequada à sua situação clínica e

limitações relacionadas ao desenvolvimento em cada idade

gestacional.

Alimentação Enteral do RN prematuro

Objetivos: Diminuir a perda de proteína endógena nos

primeiros dias de vida. Proporcionar perda de peso mínima nos primeiros

dias de vida. Proporcionar ganho de peso de 14 a 16g/kg/dia

após a recuperação do peso de nascimento. Evitar que o RN atinja o termo com peso abaixo de

dois desvios - padrão.

Alimentação Enteral do RN prematuro

Devemos sempre considerar que: Coordenação sucção/deglutição (com 34 sem); Esvaziamento gástrico retardado; Menor tônus do esfíncter esofágico inferior; Atividade motora imatura do intestino; Capacidade gástrica reduzida; Secreção ácida gástrica deficiente nas primeiras

semanas;

Alimentação Enteral do RN prematuro

Devemos sempre considerar que: Limitada capacidade de digestão e absorção de

gorduras; Deficiência de lipase pancreática e lingual; Síntese de sais biliares relativamente baixa; Boa atividade das enzimas proteolíticas; Lactose é bem digerida e absorvida; Limitada função renal, não permitindo sobrecargas

hídricas, eletrolíticas e de proteínas.

Alimentação Enteral do RN prematuro

2. Caso Clínico RN masculino, parto normal , mãe 4 consultas de pré-natal, 23 anos G2P1A0, entrou em trabalho de

parto, admitida no PS, com 3 h de bolsa rota IG : 33 sem, Apgar 8 e 9, Peso Nasc: 1550g , PC 30

cm. Evoluiu bem com 4 h de vida eupnéico

Alimentação Enteral do RN prematuro

Dieta por SOG , UCIN + HV

Dieta por SOG , UCIN + HV com

AA

Dieta no copinho e glicemia capilar UCIN – Ala roxa

“ O pobre desenvolvimento relacionado

com a nutrição é que simplesmente nós

não alimentamos suficientemente os

nossos bebês “

Alimentação Enteral do RN prematuro

W. Ray – 2012

• Digestão dos nutrientes:

• proteólise gástrica ser muito limitada no RN, a

digestão da proteína intestinal é adequada;

• os eletrólitos, a glicose e a água são absorvidos no

RN prematuro a partir do intestino delgado.

•Glicose e sódio são co-transportados por difusão

facilitada, e a água segue gradiente osmótico.

Alimentação Enteral do RN prematuro

• Digestão dos nutrientes:• A digestão dos carboidratos é limitada nos RN pré-termo.

- Entre 26 e 34 sem. de IG, a atividade da lactase é de aproximadamente 30% menor quando comparada com a do RNT. - Após 35 sem, ocorre aumento rápido na atividade da lactase. • A digestão de gordura, inicia-se no estômago pela ação da lipase lingual ou da lipase gástrica. As duas lipases são idênticas, funcionam melhor em pH baixo e com triglicerídeos de cadeia média (TCM) e não necessitam de sais biliares.

Alimentação Enteral do RN prematuro

3. Caso Clínico RN masculino, parto normal , mãe 4 consultas de pré-natal, 23 anos G2P1A0, entrou em trabalho de

parto, admitida no PS, com bolsa rota no atoIG : 29 sem, Apgar 7 e 8 , Peso Nasc: 1000g , PC 27

cm. Evoluiu bem colocado em CPAP Nasal a 35%

Alimentação Enteral do RN prematuro

Dieta Zero + SOG aberta HV com AA

NPT quando possível

Dieta zero por 3 dias

Dieta Zero + SOG aberta HV + NPT quando possívelDieta zero por 24

h Dieta Zero + SOG aberta HV c/ AA +

NPT quando possível

Dieta zero por 24 h

Critérios básico para introdução da dieta

Estabilidade hemodinâmica; Ausência de disfunção respiratória

grave; Ausência de distensão abdominal; Presença de ruídos hidroaéreos; Eliminação de mecônio.

Alimentação Enteral do RN prematuro

Variam com a IG, idade pós natal, PN, condições ambientais, método de alimentação, doenças concomitantes.

RNPT extremos a preocupação é com uma boa hidratação e homeostase da glicose, eletrólitos e minerais.

O crescimento se inicia após a 2ª semana de vida (resolvidos os problemas médicos agudos).

Alimentação Enteral do RN prematuro

Calorias: 110 – 150 kcal/kg/dia (média 120)podem aumentar na vigência de infecções, estresse cirúrgico ou esfriamento.

Proteínas: RNT 2 - 2,5 // RNPT 3 – 4,0 g/kg/diao excesso (>4,0) pode levar a alterações metabólicas, estrabismo, retardo mental, letargia, hipertermia e aumento da mortalidade.baixas taxas (<2,0) causa déficit ponderal, hipoalbuminemia com edema, comprometimento do crescimento das células neuronais e da mielinização com dano cerebral irreversível.

Lipídeos: 40 – 50% do aporte calórico (ácidos graxos essenciais – linoleico e alfa linoleico).

Alimentação Enteral do RN prematuro

Vitaminas: iniciada a partir do 7⁰ dia de vida. Vitamina K dose única ao nascimento. Se jejum prolongado, repetir vit. K 2x/semana (quando NPT exclusiva).

Ferro: suplementação indicada para todo RNPT, iniciada com 4 semanas e mantida até 12 – 15 meses.

Alimentação Enteral do RN prematuro

Cálcio, fósforo e magnésio: quantidade insuficiente no LH para suprir as necessidades do RNPT.

Ca: 200 – 250 mg/kg/dia

P: 110 – 125 mg/kg/dia

Mg: 5 – 10 mg/kg/dia (quantidade suficiente no LH).

Oligoelementos: quantidade suficiente no leite humano.

Alimentação Enteral do RN prematuro

4. Caso Clínico

RN masculino, parto cesario por DHEG , feto centralizado com Diastole Zero, mãe 4 consultas de pré-natal, 23 anos G2P1A0, Bolsa rota no ato,

fez 2 doses de corticóide,

IG : 27 sem, Apgar 7 e 8 , Peso Nasc: 750g , PC 26 cm. Evoluiu grave colocado em VM

Alimentação Enteral do RN prematuro

Dieta Zero + SOG aberta HV com AA

NPT quando possível

Dieta zero por 3 dias

Dieta Zero + SOG aberta HV + NPT quando possívelDieta zero por 24

h Dieta Zero + SOG aberta HV c/ AA +

NPT quando possível

Dieta zero por 24 h

Início: enteral mínima (até 25ml/kg).

Observar tolerância (2 ou 3 dias sem aumento).

Progressão: 20ml/kg/dia (se maior, pode aumentar o risco de enterocolite necrosante) até chegar a 150ml/kg/dia.

Alimentação Enteral do RN prematuro

Indicação: RNs impossibilitados de receber alimentação por via enteral estimular e preparar o TGI para a alimentação posterior (evitando a atrofia e achatamento da mucosa intestinal). Preferir o leite materno cru.

Benefícios: aumento dos hormônios intestinais, melhor tolerância alimentar, rápido ganho de peso, menor tempo de hospitalização, diminuição dos níveis de bilirrubinas, retardar a colonização e prevenir translocação.

Alimentação Enteral do RN prematuro

Dieta enteral mínima

Volume: 5 – 25 ml/kg/dia. Se possível, iniciar nas primeiras 24h de vida.

RN que sofreram (centralização, baixo IR cerebral, policitemia, asfixia): iniciar nutrição enteral mínima com 48 – 72 h de vida.

Alimentação Enteral do RN prematuro

Dieta enteral mínima

Volume: 150 ml/kg/dia; Oferta energética: 120 (110-175)

kcal/kg/dia; Relação proteico/calórica: 2,5 –

3,6g/100kcal; Tempo: desejável que seja atingida

em 10 a 14 dias de vida.

Alimentação Enteral do RN prematuro

Alimentação Enteral do RN prematuro

Objetivos: acelerar a taxa de crescimento, melhorar mineralização óssea e diminuir o tempo de hospitalização.

Início: RNPT de MBP (< 1.500g), a partir de 15 dias de vida (ou quando ingesta oral atingir 100ml/kg/dia.

Dose: 1g/20ml de leite humano.

Término: quando o RN estiver mamando predominantemente no seio materno (suplementar cálcio e fósforo até completar 40 – 45 sem de idade gestacional pós-concepção).

Alimentação Enteral do RN prematuro

Fortificante do Leite Humano

A efetividade da dieta oferecida no sentido de manter o adequado desenvolvimento do RN pode

ser avaliada através da medida periódica do PERÍMETRO CEFÁLICO!

Alimentação Enteral do RN prematuro

“Todos os neonatologistas sabem como alimentar os RN pré-termos.

Resultado: 99% dos RN pré-termos de muito baixo peso estão abaixo do percentil 10 na

IpC de 36 sem

Alimentação Enteral do RN prematuro

Tillman S, 2012

Alimentação Enteral do RN prematuro

Tabela 5. Fatores determinantes para a nutrição enteral plena

(≤10 dias e >10 dias)  

 NEP ≤10 dias

n = 10

NEP > 10 dias

n= 41RR IC (95%) p

RN PIG 2 (10%) 10 (24, 4%) 0,81 0,20 - 3,32 0,77

Fórmula para PT 3 (30%) 10 (24,4%) 1,25 0,38 - 4,15 0,71

Leite Materno Exclusivo 7 (70%) 25 (61%) 1,38 0,41 - 4,7 0,6

PCA 1 (10%) 8 (19,5%) 0,52 0,07 - 3,6 0,48

Sepse Neonatal Precoce 8 (80%) 39 (95,1%) 0,34 0,10 - 1,1 0,11

SDR 8 (80%) 31 (75,6%) 1,23 0,30 - 5,03 0,76Recuperação nutricional dos recém-nascidos prematuros da UTI Neonatal do HRAS Autor(es): Nathália Falchano Bardal

      

Alimentação Enteral do RN prematuro

Tabela 5. Fatores determinantes para a nutrição enteral plena (≤10 dias e >10 dias)  

 NEP ≤10 dias n =

10

NEP > 10 dias

n= 41RR IC (95%) p

Anemia (Hg < 10g/dl) 4 (40%) 16 (39%) 1,03 0,25 - 4,28 0,95

LM +FM-85® 0 (0%) 6 (14,6%) - - 0,33

Enterocolite Necrosante 0 (0%) 2 (4,9%) - - 0,48

Hemorragia Intraventricular 0 (0%) 3 (7,3%) - - 0,38

Asfixia Neonatal (Apgar 5min < 6) 0 (0%) 3 (7,3%) - - 0,38

Tempo de vida para inicio da NE (dias) 5,8 ± 5,0 16,8 ± 4,5 - - 0,001

Tempo de vida para atingir NPP (dias) 4,9 ± 1,1 5,9 ± 1,1 - - 0,024

Peso ao nascer (g) 1432,0 ± 441,5 1140 ± 289,2 - - 0,014

Percentagem de perda de peso 10,5 ± 5,0 7,5 ± 5,7 - - 0,14

Recuperação nutricional dos recém-nascidos prematuros da UTI Neonatal do HRAS Autor(es): Nathália Falchano Bardal

      

ARA: ácido aracdônico; DHA: ácido ducosahexanóico;LHPT: leite humano para o pré-termo; FLHP: fortificante do leite humano em pó;FLHL: fortificante do leite

Humano líquido

Tabela 1-Composição nutricional estimada dos fortificantes usadosFLHP+ LHPT/100 ml FLHL+ LHPT/100 mlNutriente

Leaf A et al, 2012 (Reino Unido):RN com RCIU

Nutrição enteral precoce (24-48 hs):201 RN X Nutrição enteral tardia (120-144 hs):201 RN RESULTADOS -Nutrição enteral plena :HRc1,45 (1,19-1,78-

p<0,001) -Menos colestase (RR:0,58 (0,37-0,91)

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Nutrição enteral precoce: fato ou ficção? (4ª Jornada de UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto, SP, 28/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) Autor(es): Paulo R. Margotto

      

O que é conhecido a respeito do tema:  prematuros com  crescimento intrauterino restrito apresentam alto risco de enterocolite necrosante (ECN). A ECN ocorre mais freqüentemente em crianças que receberam NUTRIÇÃO ENTERAL. É comum a prática de atrasar introdução de nutrição enteralnessas crianças. O que este estudo nos informa: A introdução precoce de nutrição enteralresulta em se alcançar mais cedo a nutrição enteral plena. A nutrição enteral precoce não se associa a um maior risco de enterocolite necrosante. O retardo do início da nutrição enteral associa-se a um maior risco de colestase.

FICÇÃO!

FATO!

Pediatrics 2012;129:1-9

Nutrição enteral precoce: fato ou ficção? (4ª Jornada de UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto, SP, 28/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) Autor(es): Paulo R. Margotto

      

Nota do Editor do site; Consultem também!Nutrição enteralAutor(es): Ana Lúcia do Nascimento Moreira, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto, Emmanuelle S. Coutinho, Patrícia Cristina Monroe, Tayana T. de Almeida

      

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESC, Brasília, 3ª Edição, 2013