alergia alimentar em idade pediátrica

ALERGIA ALIMENTAR EM IDADE PEDIÁTRICA COMO ORIENTAR?

ALICE COIMBRA ASSISTENTE HOSPITALAR DE IMUNOALERGOLOGIA

PORTO

17 MAIO 2013

NATACHA SANTOS INTERNA COMPLEMENTAR DE IMUNOALERGOLOGIA

I ENCONTRO DE IMUNOALERGOLOGIA PARA MEDICINA GERAL E FAMILIAR


ALERGIA ALIMENTAR EM IDADE PEDIÁTRICA: COMO ORIENTAR?

² O QUE É DIFERENTE EM IDADE PEDIÁTRICA?

ü  Alimentos

ü  Clínica ü  Evolução

² COMO ORIENTAR?

ü  História clínica e exame objeHvo

ü  Evicção e tratamento sos

ü  Meios complementares de diagnósHco

² PREVENÇÃO

² CASOS CLÍNICOS


CASO CLÍNICO I Menina de 2 anos. Enviada ao Serviço de Imunoalergologia por alergia alimentar ao leite de vaca. Vómitos e urHcária 30 minutos após a ingestão de leite de vaca desde a infância. Ingere e tolera bebida de soja desde os 12 meses. Não atópica. Mãe com asma alérgica. IgE leite de vaca posiHva (10,3kU/L) (posiHvo ≥0,35kU/L)

1)  Manter evicção de leite de vaca e manter bebida de soja 2)  TentaHva de ingestão de leite de vaca no domicílio 3)  Pedir IgE específicas para ovo antes de introduzir 4)  Medicação em caso de ingestão acidental

O que fazer?


CASO CLÍNICO II Criança de 14 meses, sexo masculino. Enviado ao Serviço de Imunoalergologia por alergia alimentar ao ovo IgE específica ao ovo posiHva (0,85kU/L) VASPR em atraso

1)  Reavaliar diagnósHco de alergia alimentar -‐ história clínica 2)  Adiar VASPR até resolução da alergia ao ovo 3)  Manter evicção alimentar de ovo

O que fazer?


CASO CLÍNICO III Adolescente de 15 anos, sexo feminino. Enviado ao Serviço de Imunoalergologia por suspeita de alergia alimentar a cefalópodes (polvo e lulas). Mau-‐estar e vómitos 2-‐3 horas após a ingestão de polvo. IgE específica ao polvo e lula negaHvas

1)  Intoxicação alimentar 2)  Intolerância alimentar 3)  Alergia alimentar 4)  Aversão alimentar (resposta psicológica)

Qual o diagnós4co?



² O QUE É DIFERENTE EM IDADE PEDIÁTRICA?

ü  Alimentos

ü  Clínica ü  Evolução

² COMO ORIENTAR?

ü  História clínica e exame objeHvo

ü  Evicção e tratamento sos

ü  Meios complementares de diagnósHco

² PREVENÇÃO

² CASOS CLÍNICOS


O QUE É DIFERENTE EM IDADE PEDIÁTRICA? ALIMENTOS

²  Crustáceos ²  Peixe ²  Amendoim

²  Frutos secos ²  Frutos frescos

²  Leite de vaca ²  Ovo ²  Peixe

²  Amendoim

²  Frutos secos

²  Crustáceos ²  Trigo ²  Soja

Alergia alimentar em crianças numa consulta de Imunoalergologia. Rev Port Imunoalergologia 1999;7:167-‐171


Registo anual de anafilaxia em idade pediátrica num centro de Imunoalergologia. Rev Port Imunoalergologia 2012;20(Suppl.1):30

O QUE É DIFERENTE EM IDADE PEDIÁTRICA? ALIMENTOS

2

4

1 1 2

1

3 1

1

5

1

1

4

1

1

6 12

8

1 1

<2 anos 2 a 5 anos 6 a 11 anos ≥ 12 anos

Leite (n=22)

Ovo (n=7)

Amendoim (n=6)

Frutos secos (n=6)

Frutos frescos (n=6)

Crustáceos (n=4)

Peixe (n=4)

Trigo (n=2)

Idade da primeira

reação anafiláHca


O QUE É DIFERENTE EM IDADE PEDIÁTRICA? CLÍNICA

²  IgE-‐mediada

ü  Anafilaxia

ü  UrPcária / Angioedema

ü  Rinite / Broncospasmo

ü  Síndrome de alergia oral

²  Não IgE-‐mediada

ü  DermaHte de contacto

ü  Enterocolite induzida por proteínas alimentares

ü  Proctocolite alérgica ü  Síndrome de Heiner

ü  Doença celíaca

²  IgE e não IgE-‐mediada

ü  DermaPte atópica

ü  Esofagite e gastroenterite eosino]lica


O QUE É DIFERENTE EM IDADE PEDIÁTRICA? CLÍNICA

Registo anual de anafilaxia em idade pediátrica num centro de Imunoalergologia. Rev Port Imunoalergologia 2012;20(Suppl.1):30

94% 84%

44% 25% 22% 6%

Cutâneos Respiratórios GastrintesHnais Cardiovasculares Edema da glote Perda de consciência

80% 89% em idades ≤ 3 anos

Órgãos envolvidos

na anafilaxia

1.  Início súbito (minutos a horas) de sinais ou sintomas muco-‐cutâneos ¤ E PELO MENOS 1 DOS SEGUINTES: a.  Compromisso respiratório b.  Hipotensão ou disfunção de órgão

2.  OCORRÊNCIA DE 2 OU MAIS DOS SEGUINTES após exposição a um alergénio provável para o doente (minutos a horas): a.  Sinais ou sintomas muco-‐cutâneos b.  Compromisso respiratório c.  Hipotensão ou disfunção de órgão d.  Sintomas gastrintesHnais persistentes

3.  Hipotensão após exposição a um alergénio conhecido para o doente (minutos a horas)


O QUE É DIFERENTE EM IDADE PEDIÁTRICA? EVOLUÇÃO

AQUISIÇÃO DE TOLERÂNCIA

Gut maters: microbe-‐host interacHons in allergic diseases. J Allergy Clin Immunol. 2012 Jun;129(6):1452-‐9

Microbiota

Composição

Funcionalidade

Homeostase

IntesPnal

Função barreira

Regulação imune

Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States (NIAID). Allergy Clin Immunol. 2010 Dec;126(6 Suppl):S1-‐58


O QUE É DIFERENTE EM IDADE PEDIÁTRICA? EVOLUÇÃO

²  IgE-‐mediadas

ü  Leite de vaca -‐ 80% aos 5 anos ü  Ovo -‐ 66% aos 7 anos

ü  Soja – 69% aos 10 anos ü  Trigo – 65% aos 12 anos

AQUISIÇÃO DE TOLERÂNCIA

²  Não IgE-‐mediadas

ü  Enterocolite induzidas por proteínas e proctocolite

alérgica resolvidas entre os

1 e 3 anos

²  IgE e não IgE-‐mediada

ü  Melhoria ou resolução da

dermaHte atópica


COMO ORIENTAR? HISTÓRIA CLÍNICA

Diagnosis and assessment of food allergy in children and young people in primary care (NICE). Br J Gen Pract. 2011 Jul;61(588):473-‐5

ü  Idade da primeira reação

ü  Caracterizar tempo de início, sintomas, duração, tratamento

ü  Número e reproduHbilidade das reações

ü  Relação com exercício ou outros co-‐fatores

ü  Alimentos suspeitos: quanHdade, confeção, ingestão/contacto/inalação

ü  História alimentar: aleitamento materno exclusivo, introdução de fórmula

láctea e de alimentos sólidos

ü  Evições alimentares?

ü  Alimentos que tolera

ü  Antecedentes pessoais e familiares de atopia


COMO ORIENTAR? EXAME OBJETIVO

Diagnosis and assessment of food allergy in children and young people in primary care (NICE). Br J Gen Pract. 2011 Jul;61(588):473-‐5

Prega de Dennie-‐Morgan / DermaHte atópica

Prega nasal


COMO ORIENTAR? EVICÇÃO DO ALIMENTO SUSPEITO

NaHve & recombinant allergen components: Allergy – Which allergens?. Phadia AB. 2010

Proteínas do leite de vaca

(30-‐35 g/L)

Caseínas (80%)

β-‐lactoglobulina -‐ BLG (50%)

α-‐lactalbumina -‐ ALA (25%) Albumina sérica bovina, lactoferrina, Igs, proteose-‐peptona

Proteínas do soro (20%)

Leite materno

(11 g/L)

Caseínas (40%)

α-‐lactalbumina – ALA

Lactoferrina Albumina sérica, Igs, lisozima

Proteínas do soro (60%)


COMO ORIENTAR? EVICÇÃO DO ALIMENTO SUSPEITO ü  Leite (evaporado, desnatado, em pó)

ü  Soro, soro de leite ü  Caseína, caseinato

ü  Lactoalbumina, lactoglobulina

ü  Lactulose, lactose


COMO ORIENTAR? EVICÇÃO DO ALIMENTO SUSPEITO ²  Leite extensamente hidrolizado

ü  Nutramigen Lipil (MeadJohnson©)

ü  Aptamil PepH 1, 2 e Júnior (Milupa©)

ü  Alfaré e Althéra (Nestlé©)

²  Bebida de soja ü  Visoy (Pfizer©)

²  Bebida de arroz

ü  Novorice (Novalac©)

²  Fórmula de aminoácidos

ü  Nutramigen AA (MeadJohnson©)

ü  Neocate (Nutricia©)

Leite HA (parcialmente hidrolizados)

Leite de cabra ou ovelha



Lípidos (34%)

Proteína (16%) Proteína (10%)

Ovalbumina (54%) Ovotransferrina, ovomucoide,

ovomucina, lisozima

Lipoproteína, lipovitelina,

fosfiHna, ovotransferrina

NaHve & recombinant allergen components: Allergy – Which allergens?. Phadia AB. 2010


COMO ORIENTAR? EVICÇÃO DO ALIMENTO SUSPEITO ü  Ovo, leciHna de ovo ü  Lisozima

ü  Apovitelina

ü  Ovalbumina

ü  Ovoglobulina

ü  Ovomucina, ovomucoide



Vacinação com a VASPR e anP-‐influenza são seguras em crianças com alergia ao ovo

Uma história de reacção anafiláctica ao ovo não implica uma reacção anafiláctica às vacinas produzidas em culturas celulares de embrião de galinha, como é o caso das vacinas VASPR. Nestes casos, apesar de uma reacção anafiláctica ser improvável, recomenda-se que a vacina seja administrada em meio hospitalar.

Programa Nacional de vacinação. In htp://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i016935.pdf MMR vaccinaHon of children with egg allergy is safe. Dan Med J. 2013 Feb;60(2):A4573. Safe administraHon of the seasonal trivalent influenza vaccine to children with severe egg allergy. AAAI. 2012 Dec;109(6):426-‐30. Egg-‐allergic paHents can be safely vaccinated against influenza. J Allergy Clin Immunol. 2012 Nov;130(5):1213-‐1216.e1



Important variaHons in parvalbumin content in common fish species. Int Arch Allergy Immunol. 2010;153(4):359-‐66 Safety and clinical value of oral challenges with fish: a case series. Allergy 2012;67(Suppl. 96)

Peixes ósseos Clupeiformes: arenque, sardinha

Cypriniformes: carpa

Gadiformes: bacalhau, pescada

Perciformes: perca, atum, cavala

PleuronecPformes: linguado, solha

Salmoniformes: salmão e truta

Peixes carPlagíneos: raia, tubarão

Parvalbumina

92% das crianças com alergia ao peixe toleraram pelo menos um peixe


COMO ORIENTAR? MEDICAÇÃO S.O.S.

ü  AnHhistamínico

ü  CorHcosteróide

ü  Adrenalina intramuscular Anapen Junior (0,15mg) <30 Kg

Anapen (0,3mg) ≥30Kg 1. ReHrar tampa preta da agulha

2. ReHrar protector preto do botão de disparo

3. Colocar a Anapen na face externa da coxa e disparar o botão vermelho.

4. Manter a Anapen no lugar durante 10 seg.

World Allergy OrganizaHon Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. COACI. 2012 Aug;12(4):389-‐99.


COMO ORIENTAR? MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

ü  IgE específica

ü  Testes cutâneos por picada

ü  Testes cutâneos picada-‐picada

ü  Prova de provocação oral




Norma de Orientação Clínica: Prescrição de Exames Laboratoriais para Avaliação de Doença Alérgica. www.dgs.pt




(Phadiatop)

Phadiatop infant in the diagnosis of atopy in children with allergy-‐like symptoms. Int J Pediatr. 2009:460737.

QualitaHvo – posiHvo vs. negaHvo

Boa sensibilidade e especificidade para atopia

Não é diagnósHco de alergia

Não é generalizável a todos os alimentos testados

Phadiatop alimentar (fx5): Mistura de leite de vaca, clara de ovo, peixe, amendoim, trigo e soja

Phadiatop infanPl: Mistura de leite de vaca, ovo, amendoim, camarão, epitélio de gato e de cão, ácaros do pó domésHco,

bétula, phleum (gramínea), ambrósia e parietária



ü  IgE específica Falsos posiHvos (sensibilização com tolerância)

Falsos negaHvos (alergia não IgE-‐mediada)

Elevado custo

Desconforto para a criança

Resultados dias após a colheita

Não são úteis como rastreio de alergia Não devem guiar a orientação clínica


COMO ORIENTAR? CONSULTA DE IMUNOALERGOLOGIA


ü  Testes cutâneos por picada

ü  Testes cutâneos picada-‐picada

ü  Prova de provocação oral

História sugesHva de alergia alimentar

Alergia alimentar vs Intolerância alimentar


PREVENÇÃO DA ALERGIA ALIMENTAR

Dietary prevenHon of allergic diseases in infants and small children. Pediatr Allergy Immunol. 2008 Feb;19(1):1-‐4. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States (NIAID). Allergy Clin Immunol. 2010 Dec;126(6 Suppl):S1-‐58 IntroducHon of complementary foods in infancy and atopic sensiHzaHon at the age of 5 years. Allergy. 2013 Apr;68(4):507-‐16.

²  Sem evidência para dietas de exclusão materna durante gravidez ou aleitamento

²  Aleitamente materno exclusivo 4 a 6 meses

²  Fórmulas de leite extensamente hidrolizado nos lactentes de alto risco

²  A introdução de alimentos sólidos não deve ser adiada para além dos 4-‐6 meses

(incluindo nos lactentes de alto risco)

Criança de alto risco:

ü  Pai, mãe e/ou irmã(o) com história de rinite alérgica,

asma, dermaHte atópica ou alergia alimentar

²  Introdução mais precoce e a diversidade de alimentos introduzidos reduzem o risco de

alergia alimentar?


CASOS CLÍNICOS

I II III


CASO CLÍNICO I Menina de 2 anos. Enviada ao Serviço de Imunoalergologia por alergia alimentar ao leite de vaca. Vómitos e urHcária 30 minutos após a ingestão de leite de vaca desde a infância. Ingere e tolera bebida de soja desde os 12 meses. Não atópica. Mãe com asma alérgica. IgE leite de vaca posiHva (10,3kU/L) (posiHvo ≥0,35kU/L)

1)  Manter evicção de leite de vaca e manter bebida de soja 2)  TentaHva de ingestão de leite de vaca no domicílio 3)  Pedir IgE específicas para ovo antes de introduzir 4)  Medicação em caso de ingestão acidental

O que fazer?


CASO CLÍNICO I

1.  Início súbito (minutos a horas) de sinais ou sintomas muco-‐cutâneos ¤ E PELO MENOS 1 DOS SEGUINTES: a.  Compromisso respiratório b.  Hipotensão ou disfunção de órgão

2.  OCORRÊNCIA DE 2 OU MAIS DOS SEGUINTES após exposição a um alergénio provável para o doente (minutos a horas): a.   Sinais ou sintomas muco-‐cutâneos b.  Compromisso respiratório c.  Hipotensão ou disfunção de órgão d.   Sintomas gastrintesPnais persistentes

3.  Hipotensão após exposição a um alergénio conhecido para o doente (minutos a horas)

Menina de 2 anos. Enviada ao Serviço de Imunoalergologia por alergia alimentar ao leite de vaca. Vómitos e urPcária 30 minutos após a ingestão de leite de vaca desde a infância. Ingere e tolera bebida de soja desde os 12 meses. Não atópica. Mãe com asma alérgica. IgE leite de vaca posiHva (10,3kU/L) (posiHvo ≥0,35kU/L)

Anafilaxia ao leite


CASO CLÍNICO I

1)  Manter evicção de leite de vaca e manter bebida de soja

2)  TentaHva de ingestão de leite de vaca no domicílio

3)  Pedir IgE específicas para ovo antes de introduzir

4)  Medicação em caso de ingestão acidental

O que fazer?

ü  AnHhistamínico

ü  CorHcosteróide ü  Adrenalina intramuscular

Anapen Junior (0,15mg) <30 Kg

Anapen (0,3mg) ≥30Kg


CASO CLÍNICO I


2)  TentaPva de ingestão de leite de vaca no domicílio



O que fazer?


CASO CLÍNICO I

Após 6 meses (3 anos):

-‐  IgE específicas: caseína=1,96, α-‐lactoalbumina=1,93, β-‐lactoglobulina<0,35kU/L

-‐  TCPP com leite de vaca: negaHvos

-‐  PPO em ocultação simples: posiPva com a dose cumulaHva de 16 mL

Aquisição de tolerância natural

Após 2 anos (5 anos):

-‐  IgE específicas: caseína=0,45, α-‐lactoalbumina=0,90, β-‐lactoglobulina<0,35kU/L

-‐  TCPP com leite de vaca: negaHvos

-‐  PPO aberta: negaPva (dose cumulaHva de 200mL)


CASO CLÍNICO I


2)  TentaHva de ingestão de leite de vaca no domicílio



O que fazer?

Ingere ovo cozinhado: bolachas, bolos, rissóis, …

Introduziu gema cozida cerca dos 9 meses de idade com tolerância

Sem história clínica sugesHva de alergia ao ovo


CASOS CLÍNICOS

I II III


CASO CLÍNICO II Criança de 14 meses, sexo masculino. Enviado ao Serviço de Imunoalergologia por alergia alimentar ao ovo IgE específica ao ovo posiHva (0,85kU/L) VASPR em atraso


CASO CLÍNICO II

1)  Reavaliar diagnósPco de alergia alimentar -‐ história clínica

2)  Adiar VASPR até resolução da alergia ao ovo

3)  Manter evicção alimentar de ovo

O que fazer?

Exantema aos 9 meses, sem relação com a ingestão de ovo. Ingere bolachas, bolos, tostas, gema,… sem qualquer reação Não introduziu clara de ovo na dieta.

Sem clínica de alergia alimentar

Sem moHvo para pedido de IgE


CASOS CLÍNICOS

I II III



1)  Intoxicação alimentar 2)  Intolerância alimentar 3)  Alergia alimentar 4)  Aversão alimentar (resposta psicológica)

Qual o diagnós4co?



1)  Intoxicação alimentar 2)  Intolerância alimentar 3)  Alergia alimentar não IgE-‐mediada (FPIES) 4)  Aversão alimentar (resposta psicológica)

Qual o diagnós4co?

2 reações reprodu�veis no domicílio (arroz e filetes de polvo)

IgE específica ao polvo e lula negaHvas

TCPP negaHvos

PPO polvo cozido: posiHva (dose cumulaHva de 127.3g)


Take home messages... ü  O diagnósHco de alergia alimentar é sobretudo clínico

ü  As IgE específicas isoladamente não são suficientes para fazer o diagnósHco

ü  As IgE específicas não devem ser usadas no “rastreio” de alergia

ü  Os doentes alérgicos ao ovo não têm contra-‐indicações ao cumprimento do Plano

Nacional de Vacinação

ü  Os doentes com anafilaxia ou reações sistémicas com alimentos em baixas doses ou por

via inalatória devem ser portadores de Anapen©

ü  Na criança de alto risco deve ser uHlizado o leite extensamente hidrolizado

ü  Não existe evidência para o adiamento da introdução de alimentos potencialmente

alergénicos



OBRIGADA PELA ATENÇÃO


BIBLIOGRAFIA Burks AW, Jones SM, Boyce JA, Sicherer SH, Wood RA, Assa'ad A, Sampson HA. NIAID-‐sponsored 2010 guidelines

for managing food allergy: applicaPons in the pediatric populaPon. Pediatrics. 2011 Nov;128(5):955-‐65

NIAID-‐Sponsored Expert Panel. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United

States: report of the NIAID-‐sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. 2010 Dec;126(6 Suppl):S1-‐58

World Allergy OrganizaHon (WAO) Special Commitee on Food Allergy. World Allergy OrganizaPon (WAO)

Diagnosis and RaPonale for AcPon against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol.

2010 Jul;21 Suppl 21:1-‐125.

Walsh J, O'Flynn N. Diagnosis and assessment of food allergy in children and young people in primary care and

community serngs: NICE clinical guideline. Br J Gen Pract. 2011 Jul;61(588):473-‐5.

Livro de receitas: www.spaic.pt -‐> publicações -‐> alergias alimentares

alergia alimentar em idade pediátrica

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