agÊncia nacional de vigilÂncia anitÁriauniversidade de sÃo paulo faculdade de saÚde pÚblica...

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

INQUÉRITO NACIONAL DE LABORATÓRIOS DE MICROBIOLOGIA DE

HOSPITAIS COM 10 OU MAIS LEITOS DE UTI E HOSPITAIS SENTINELAS

MARIA REGINA ALVES CARDOSO

CONSUELO GONÇALVES FERREIRA

CARLOS EMÍLIO LEVY

MAIO

2007

SUMÁRIO

PÁG.

1. INTRODUÇÃO ................................................................................................. 19

2. OBJETIVO ........................................................................................................ 23

3. MÉTODO ........................................................................................................... 27

4. RESULTADOS .................................................................................................. 33

4.1. Informações gerais .................................................................................... 35

4.2. Infra-estrutura ............................................................................................ 43

4.2.1. Características gerais ...................................................................... 45

4.2.2. Equipamentos ................................................................................. 48

4.2.3. Meios de cultura ............................................................................. 51

4.3. Recursos humanos ..................................................................................... 55

4.3.1. Quadro de profissionais .................................................................. 57

4.3.2. Capacitação e atualização profissional ........................................... 61

4.4. Procedimentos pré-analíticos .................................................................... 65

4.4.1 Solicitação de exames microbiológicos ......................................... 67

4.4.2. Coleta e identificação da amostra .................................................. 68

4.4.3. Meios de transporte da amostra ...................................................... 71

4.4.4. Cadastro do paciente no laboratório ............................................... 72

4.5. Qualidade ................................................................................................... 73

4.5.1. Controle externo da qualidade ........................................................ 75

4.5.2. Sistema de garantia da qualidade .................................................... 77

4.5.3. Cepas padrão, controle de temperatura e análise de água............... 79

4.6. Biossegurança ............................................................................................ 81

4.7. Laboratório e CCIH ................................................................................... 87

4.8. Procedimentos analíticos ........................................................................... 93

4.8.1. Microscopia .................................................................................... 95

4.8.2 Automação ...................................................................................... 96

4.8.3. Identificação bacteriana .................................................................. 97

4.8.3.1. Enterobactérias ................................................................ 97

4.8.3.2. Não fermentadores .......................................................... 102

4.8.3.3. Estreptococos .................................................................. 104

4.8.3.4. Estafilococos ................................................................... 107

4.8.3.5. Neisseria .......................................................................... 108

4.8.3.6. Hemófilos ........................................................................ 109

4.8.3.7. C. diphtheriae .................................................................. 112

4.8.3.8. Agentes de interesse em DST ......................................... 113

4.8.3.9. Anaeróbios ..................................................................... 115

4.8.3.10. Micobactérias .................................................................. 118

4.8.3.11. Fungos ............................................................................. 120

4.8.4. Outros procedimentos de interesse.................................................. 122

4.8.4.1. Controle de qualidade de bolsa de sangue, alimentação

parenteral e soros ............................................................

122

4.8.4.2. Bacterioteca ..................................................................... 123

4.8.4.3. Tipagem bacteriana ......................................................... 124

4.8.5. Teste de Sensibilidade aos antimicrobianos (TSA) ........................ 125

4.8.5.1. Procedimentos práticos realizados .................................. 129

4.8.5.2. Resistência antimicrobiana: MRSA, VISA, VRE e

ESBL ...............................................................................

137

4.8.5.3. Cepas padrão no controle de qualidade do TSA ............. 141

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................... 145

6. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ..... ............................................................ 155

7. ANEXOS ............................................................................................................ 161

LISTA DE ABREVIATURAS

ATCC American Type Culture Collection

CAP College of American Pathologists

CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CDC Centers for Disease Control and Prevention

CIM Concentração inibitória mínima

CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute

CVE Centro de Vigilância Epidemiológica

DNase Desoxirribonuclease

EPM Escola Paulista de Medicina

ESBL Extended-spectrum β-lactamase producing

FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz

HCFMUSP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

HTM Haemophilus Test Medium

IAL Instituto Adolfo Lutz

ISO International Organization for Standartization

KB Método de Kirby-Bauer

LACEN Laboratório Central de Saúde Pública

LEMC Laboratório Especial de Microbiologia Clínica (UNIFESP)

MIC Minimal inhibitory concentration

MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

NCCLS National Committe for Clinical Laboratory Standards

ORSA Oxacillin Resistance Staphylococcus aureus

PALC Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos (SBPC)

PELM Proficiência em Ensaios Laboratoriais

PEM Programa de Excelência em Microbiologia

PNCQ Programa Nacional de Controle de Qualidade (SBAC)

POP Procedimento Operacional Básico

PYR Pyrrolidonil aminopeptidase

SBAC Sociedade Brasileira de Análises Clínicas

SBPC Sociedade Brasileira de Patologia Clínica

SS Agar Salmonella Shigella

SUS Sistema Único de Saúde

TSB Triptcase Soy Broth

TSI Meio tríplice açúcar ferro

UNICAMP Universidade Estadual de Campinas

UNIFESP Universidade Federal de São Paulo

USP Universidade de São Paulo

VISA Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus

VP / VM Voges-Proskauer / Vermelho-de-metila

VRE Vancomycin-resistant Enterococcus

WHO World Health Organization

LISTA DE TABELAS

PÁG.

Tabela 1: Distribuição de hospitais com 10 ou mais leitos de UTI e laboratórios

de microbiologia visitados segundo localização. Brasil, grandes áreas,

2002-2005 ..............................................................................................

37

Tabela 2: Distribuição dos laboratórios visitados segundo localização e vínculo

com o hospital. Brasil, 2002-2005 .........................................................

38

Tabela 3: Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo prestador. Brasil,

2002-2005 (n= 464) ...............................................................................

39

Tabela 4: Distribuição dos laboratórios visitados segundo produção total de

exames. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ......................................................

40

Tabela 5: Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo de serviços

prestados. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ...................................................

41

Tabela 6: Distribuição dos laboratórios visitados segundo percentual SUS de

serviços prestados. Brasil, 2002-2005 (n= 315) .....................................

42

Tabela 7: Classificação dos laboratórios por tipo prestador, segundo suas

condições físicas gerais. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ............................

46

Tabela 8: Principais inadequações encontradas nos laboratórios.Brasil, 2002-

2005 (n= 201) .........................................................................................

46

Tabela 9: Número e percentual dos laboratórios visitados em relação a

existência de ambientes/áreas separadas de trabalho. Brasil, 2002-

2005 (n= 464) .........................................................................................

47

Tabela 10: Laboratórios visitados por conjuntos mínimos de equipamentos para o

funcionamento da microbiologia. Brasil, 2002-2005 (n=464) ...............

49

Tabela 11: Laboratórios visitados com sistema automatizado para hemocultura,

micobactérias, identificação bacteriana e antibiograma. Brasil, 2002-

2005 (n= 464) .........................................................................................

49

Tabela 12: Inventário de equipamentos por laboratório visitado. Brasil, 2002-

2005 (n= 464) .........................................................................................

50

Tabela 13: Laboratórios visitados e inventário de meios de cultura. Brasil, 2002-

2005 (n= 464) .........................................................................................

51

Tabela 14: Laboratórios visitados que possuem meios de cultura para semeadura

de materiais clínicos para o isolamento de microorganismos mais

freqüentemente envolvidos na infecção hospitalar. Brasil, 2002-2005 (1) (n= 464) ..............................................................................................

53

Tabela 15: Número de laboratórios visitados segundo formação dos profissionais

responsáveis pelos laudos microbiológicos. Brasil, 2002-2005 (n=464)

57

Tabela 16: Distribuição dos laboratórios segundo formação dos profissionais

responsáveis pelos laudos microbiológicos. Brasil, 2002-2005 (n=464)

58

Tabela 17: Distribuição dos laboratórios segundo formação dos profissionais

responsáveis pela execução da rotina bacteriológica. Brasil, 2002-

2005 (n= 464) .........................................................................................

59

Tabela 18: Laboratórios visitados segundo o tipo de formação dos profissionais

contratados como técnicos. Brasil, 2002-2005 (n=340) .........................

60

Tabela 19: Número de laboratórios visitados segundo especialidade dos

profissionais (*). Brasil, 2002-2005 (n= 464) ..........................................

60

Tabela 20: Especialidade dos profissionais nos laboratórios visitados (*). Brasil,

2002-2005 ...............................................................................................

60

Tabela 21: Distribuição dos laboratórios visitados segundo capacitação dos

profissionais em laboratório de microbiologia. Brasil, 2002-2005

(n=464) ...................................................................................................

61

Tabela 22: Laboratórios nacionais citados onde ocorreu a capacitação em

microbiologia. Brasil, 2002-2005 (n= 180) ............................................

62

Tabela 23: Distribuição dos laboratórios por tipo prestador, segundo existência de

plano de capacitação institucional. Brasil, 2002-2005 ...........................

62

Tabela 24: Atualização na área de microbiologia, no período de 1998-2005,

freqüentados pelos profissionais dos laboratórios visitados. Brasil,

2002-2005 (n= 345) ................................................................................

63

Tabela 25: Instituições promotoras dos cursos na área de microbiologia, no

período de 1998-2005, freqüentados pelos profissionais dos

laboratórios visitados. Brasil, 2002-2005 ...............................................

63

Tabela 26: Padronização da solicitação dos exames. Brasil, 2002-2005 (n=531) ... 67

Tabela 27: Informações especificadas no formulário de solicitação de exames.

Brasil, 2002-2005 (n= 422) ....................................................................

67

Tabela 28: Equipe ou profissionais responsáveis pela coleta de amostras nos

hospitais selecionados. Brasil, 2002-2005. (n= 531) .............................

69

Tabela 29: Responsáveis e periodicidade do treinamento para os coletores nos

hospitais selecionados, segundo o laboratório. Brasil, 2002-2005

(n=344) ...................................................................................................

70

Tabela 30: Identificação da amostra por laboratório segundo tipo de informação

especificada. Brasil, 2002-2005 (n= 531) ..............................................

70

Tabela 31: Tipo de meio de transporte para amostras clínicas utilizados. Brasil,

2002-2005 (n= 417) ................................................................................

71

Tabela 32: Distribuição dos laboratórios segundo participação em programa de

controle externo da qualidade. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ...................

75

Tabela 33: Distribuição dos laboratórios que participam de programa de avaliação

externa da qualidade segundo o programa. Brasil, 2002-2005 (n= 349)

76

Tabela 34: Número de laboratórios segundo o programa de controle externo da

qualidade. Brasil, 2002-2005 (n= 349) ..................................................

76

Tabela 35: Distribuição dos laboratórios segundo certificação de sistema de

garantia da qualidade. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ................................

77

Tabela 36: Distribuição dos laboratórios segundo profissionais responsáveis pela

qualidade. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ...................................................

77

Tabela 37: Distribuição dos laboratórios que possuem certificação da qualidade

por tipo de programa de acreditação. Brasil, 2002-2005 (n= 78) ..........

78

Tabela 38: Número de laboratórios que realizam controle de temperatura de

estufa e geladeira. Brasil, 2002-2005. ....................................................

79

Tabela 39: Distribuição dos laboratórios visitados segundo existência de energia

elétrica alternativa, por tipo prestador. Brasil, 2002-2005 .....................

79

Tabela 40: Laboratórios que fazem análise periódica da água segundo a

instituição responsável pela análise. Brasil, 2002-2005 .........................

80

Tabela 41: Distribuição dos profissionais designados para biossegurança segundo

a dedicação e a formação. Brasil, 2002-2005 (n= 140)...........................

84

Tabela 42: Laboratórios segundo tipo de distribuição de gás utilizado. Brasil,

2002-2005 ...............................................................................................

85

Tabela 43: Distribuição dos laboratórios segundo participação na CCIH do

respectivo hospital para o qual presta serviços microbiológicos. Brasil,

2002-2005 ...............................................................................................

89

Tabela 44: Cargo do representante do laboratório na CCIH, de acordo com

declaração do laboratório. Brasil, 2002-2005 ........................................

90

Tabela 45: Percentual de laboratórios segundo declaração sobre a existência de

microorganismos sob vigilância nos hospitais para os quais prestam

serviços. Brasil, 2002-2005 ....................................................................

90

Tabela 46: Microorganismos sob vigilância, citados pelos laboratórios. Brasil,

2002-2005 ...............................................................................................

91

Tabela 47: Serviço que possue dados acumulados do perfil de sensibilidade dos

microorganismos isolados, segundo o laboratório. Brasil, 2002-2005 ..

91

Tabela 48: Percentual de laboratório que fazem microscopia, segundo o método

utilizado. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ....................................................

95

Tabela 49: Percentual de laboratórios que realizam diferentes métodos

microscópicos. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ...........................................

95

Tabela 50: Percentual de laboratórios com rotina bacteriológica para identificação

e antibiograma totalmente ou parcialmente automatizada. Brasil,

2002-2005 (n= 179) ................................................................................

96

Tabela 51: Número de laboratórios que fazem triagem na identificação de

enterobactérias. Brasil, 2002-2005 .........................................................

97

Tabela 52: Número de laboratórios por tipo de teste usado para identificação de

enterobactérias. Brasil, 2002-2005 (n=464) ...........................................

98

Tabela 53: Percentual de laboratórios segundo provas bioquímicas realizadas.

Brasil, 2002-2005 (n= 253) ....................................................................

99

Tabela 54: Percentual de laboratórios segundo meios de cultura utilizados na

semeadura inicial das fezes. Brasil, 2002-2005 .....................................

100

Tabela 55: Distribuição dos laboratórios segundo utilização de caldo de

enriquecimento para fezes e tipo de caldo. Brasil, 2002-2005 (n=464)..

100

Tabela 56: Percentual de laboratórios que utilizam anti-soro para enteropatógenos

segundo algumas especificações do produto e controle de qualidade.

Brasil, 2002-2005 (n= 342) ....................................................................

101

Tabela 57: Percentual de laboratórios segundo provas utilizadas na identificação

de não fermentadores. Brasil, 2002-2005 (n=425) .................................

103

Tabela 58: Origem do sangue utilizado no agar sangue pelos laboratórios. Brasil,

2002-2005 (n= 460) ................................................................................

105

Tabela 59: Provas realizadas pelos laboratórios que identificam estreptococos

beta-hemolíticos do grupo A. Brasil, 2002-2005 (n=412) .....................

105

Tabela 60: Percentual de laboratórios segundo provas utilizadas para

diferenciação do Staphylococcus. Brasil, 2002-2005 (n=464) ...............

107

Tabela 61: Percentual de laboratórios segundo procedimentos utilizados para

pesquisa de neisseria. Brasil, 2002-2005 (n= 414) . ...............................

108

Tabela 62: Percentual de laboratórios segundo tipo de procedimento utilizado

para hemófilos. Brasil, 2002-2005 (n= 382) ..........................................

110

Tabela 63: Percentual de laboratórios segundo meios de cultivo utilizados para o

isolamento de hemófilos entre os laboratórios que fazem cultura.

Brasil, 2002-2005 (n= 382) ....................................................................

111

Tabela 64: Percentual de laboratórios segundo meios de cultivo utilizados para o

isolamento de hemófilos, entre os laboratórios que fazem cultura e

nunca isolaram hemófilos. Brasil, 2002-2005 (n= 86) ...........................

111

Tabela 65: Agentes pesquisados pelos laboratórios que fazem exames de material

do trato genital. Brasil, 2002-2005 (n= 406) ..........................................

113

Tabela 66: Métodos utilizados para pesquisa de Chlamydia. Brasil, 2002-2005

(n= 154) ..................................................................................................

114

Tabela 67: Percentual de laboratórios que possuem rotina para anaeróbios,

segundo tipo de identificação e antibiograma. Brasil, 2002-2005

(n=124) ...................................................................................................

116

Tabela 68: Percentual de laboratórios segundo tipo de recurso empregado para

criação de atmosfera de anaerobiose. Brasil, 2002-2005 (n=124) .........

117

Tabela 69: Distribuição dos laboratórios segundo tipo de recurso empregado para

criar de atmosfera de anaerobiose. Brasil, 2002-2005 (n= 124) ............

117

Tabela 70: Número de laboratórios segundo pesquisa e identificação de

micobactérias atípicas. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ...............................

118

Tabela 71: Percentual de laboratórios que fazem pesquisa para micobactérias

segundo os recursos laboratoriais utilizados. Brasil, 2002-2005

(n=449) ...................................................................................................

118

Tabela 72: Distribuição dos laboratórios que fazem pesquisa para micobactérias

segundo o tipo de método utilizado, isoladamente ou associado.

Brasil, 2002-2005 (n= 449) ....................................................................

118

Tabela 73: Número de laboratórios segundo método utilizado para pesquisa de

fungos. Brasil, 2002-2005 (n= 389) .......................................................

121

Tabela 74: Número de laboratórios por tipo de fungos identificados. Brasil, 2002-

2005 (n= 389) .........................................................................................

121

Tabela 75: Métodos de tipagem bacteriana para investigação de surtos de

infecção hospitalar citados pelos laboratórios. Brasil, 2002-2005

(n=52) .....................................................................................................

124

Tabela 76: Distribuição dos laboratórios que fazem Concentração Inibitória

Mínima (CIM) segundo o tipo de método utilizado. Brasil, 2002-2005

(n= 185) ..................................................................................................

128

Tabela 77: Microorganismos para os quais os laboratórios utilizam E-test®.

Brasil, 2002-2005 (n= 103) ....................................................................

128

Tabela 78: Distribuição dos laboratórios que usam o método de Kirby-Bauer por

material usado na preparação do inóculo. Brasil, 2002-2005 ................

129

Tabela 79: Respostas para seis questões específicas sobre procedimentos práticos

utilizados pelos laboratórios para o método de Kirby-Bauer. Brasil,

2002-2005 ...............................................................................................

133

Tabela 80: Respostas para três questões sobre escolha das drogas testadas contra

microorganismos específicos. Brasil, 2002-2005 ...................................

136

Tabela 81: Laboratórios que encaminharam as cepas de S. aureus vancomicina

resistente e VRE isoladas para confirmação em outro laboratório.

Brasil, 2002-2005 ...................................................................................

138

Tabela 82: Percentual de laboratórios por bactéria para as quais pesquisam ESBL.

Brasil, 2002-2005 (n= 269) ....................................................................

139

Tabela 83: Percentual de laboratórios por tipo de teste utilizado na pesquisa de

ESBL. Brasil, 2002-2005 (n= 269) ........................................................

140

Tabela 84: Laboratórios que fazem controle de qualidade com cepas padrão e têm

tabela de interpretação. Brasil, 2002-2005 (n= 198) ..............................

142

Tabela 85: Tipo de cepas usadas nos laboratórios que fazem controle de


142

Tabela 86: Cepas padrão mais utilizadas nos laboratórios que fazem controle de


143

LISTA DE FIGURAS

PÁG.

Figura 1: Número de hospitais com 10 ou mais leitos de UTI e laboratórios

visitados. Brasil, 2002-2005 ......................................................................

37

Figura 2: Distribuição dos hospitais visitados segundo localização e vínculo com

o hospital. Brasil, 2002-2005 .....................................................................

38

Figura 3: Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo prestador. Brasil,

2002-2005 (n= 464) ...................................................................................

39

Figura 4: Distribuição dos laboratórios visitados segundo prestação de serviços

SUS. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ..............................................................

40

Figura 5: Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo de prestação de

serviços. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ........................................................

41

Figura 6: Distribuição dos laboratórios visitados segundo sala específica para

bacteriologia. Brasil, 2002-2005 ...............................................................

47

Figura 7: Laboratórios visitados que possuem conjunto mínimo de equipamentos

para funcionamento da bacteriologia. Brasil, 2002-2005 (*) (n=464) ........

48

Figura 8: Distribuição dos laboratórios visitados segundo participação em cursos

de atualização no período de 1998 a 2005. Brasil, 2002-2005 (n=464) ....

62

Figura 9: Percentual de laboratórios com manual de coleta, conservação e

transporte de amostras. Brasil, 2002-2005 (n= 464) .................................

69

Figura 10: Existência de treinamento para os coletores de amostras do paciente nos

hospitais selecionados, segundo o laboratório. Brasil, 2002-2005. ...........

69

Figura 11: Percentual de unidades que utilizam meios de transporte para as

amostras clínicas. Brasil, 2002-2005 .........................................................

71

Figura 12: Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo de cadastramento

do paciente. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ...................................................

72

Figura 13: Distribuição dos laboratórios segundo participação em programa de

avaliação externa de qualidade e acreditação de sistema da qualidade.

Brasil, 2002-2005 (n= 464) .......................................................................

78

Figura 14: Percentual dos laboratórios visitados que possuem de programa de

segurança, manual de biossegurança e profissional designado com

função específica em biossegurança. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ............

83

Figura 15: Percentual dos laboratórios visitados que possuem câmara de segurança

biológica. Brasil, 2002-2005 (n= 464) .......................................................

84

Figura 16: Percentual dos laboratórios visitados que utilizam sistema automatizado

para hemocultura e identificação bacteriana. Brasil, 2002-2005 (n=464)..

96

Figura 17: Distribuição dos laboratórios segundo utilização de sistema

automatizado na identificação de enterobactérias. Brasil, 2002-2005

(n=464) ......................................................................................................

97

Figura 18: Distribuição dos laboratórios segundo utilização de “kits” para

identificação de enterobactérias. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ...................

98

Figura 19: Distribuição dos laboratórios segundo utilização de série bioquímica

para identificação de enterobactérias. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ...........

98

Figura 20: Percentual dos laboratórios visitados segundo alguns enteropatógenos

que objetivam isolar na coprocultura. Brasil, 2002-2005 (n= 464)............

101

Figura 21: Percentual dos laboratórios visitados segundo utilização de anti-soros

para identificação de enteropatógenos. Brasil, 2002-2005 (n= 464) .........

101

Figura 22: Distribuição dos laboratórios segundo identificação de não

fermentadores. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ...............................................

102

Figura 23: Distribuição dos laboratórios que identificam não fermentadores

utilizando “kits” específicos ou sistema automatizado. Brasil, 2002-2005

(n=425) ......................................................................................................

103

Figura 24: Percentual de laboratórios que identificam Streptococcus beta

hemolítico do grupo A, S. pneumoniae e espécies de enterococos,

segundo declaração do laboratório. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ..............

105

Figura 25: Percentual de laboratórios que usam sistema automatizado para

identificação de S. pneumoniae e para enterococos. Brasil, 2002-2005

(n= 464) .....................................................................................................

106

Figura 26: Percentual de laboratórios segundo identificação de Staphylococcus por

sistema automatizado. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ...................................

107

Figura 27: Percentual de laboratórios segundo realização de testes para pesquisa de

N. meningitidis. Brasil, 2002-2005 (n= 464) .............................................

108

Figura 28: Percentual de laboratórios que fazem cultura para hemófilos. Brasil,

2002-2005 ..................................................................................................

109

Figura 29: Percentual de laboratórios segundo a freqüência com que eles isolam

hemófilos entre aqueles que fazem cultura. Brasil, 2002-2005 (n=382) ...

110

Figura 30: Percentual de laboratórios que pesquisam C. diphtheriae. Brasil, 2002-

2005 (n= 464) ............................................................................................

112

Figura 31: Percentual de laboratórios que pesquisam C. diphtheriae, segundo

recursos utilizados. Brasil, 2002-2005 (n= 112) ........................................

112

Figura 32: Percentual de laboratórios que fazem pesquisa em material do trato

genital para doenças sexualmente transmissíveis. Brasil, 2002-2005

(n=464) ......................................................................................................

113

Figura 33: Distribuição dos laboratórios segundo existência de rotina para o

isolamento de anaeróbios. Brasil, 2002-2005 (n= 464) .............................

115

Figura 34: Distribuição dos laboratórios que possuem rotina para isolamento de

anaeróbios segundo coleta específica de material. Brasil, 2002-2005

(n=124) ......................................................................................................

116

Figura 35: Distribuição dos laboratórios que possuem rotina para isolamento de

anaeróbios segundo utilização de sistema automatizado. Brasil, 2002-

2005 (n= 124) ............................................................................................

116

Figura 36: Distribuição dos laboratórios segundo realização de pesquisa de

micobactérias. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ...............................................

118

Figura 37: Distribuição dos laboratórios segundo existência de rotina para fungos.

Brasil, 2002-2005 (n= 464) .......................................................................

120

Figura 38: Percentual de laboratórios que fazem análise microbiológica em bolsa

de sangue, alimentação parenteral e soros. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ...

122

Figura 39: Percentual de laboratórios que armazenam cepas de interesse. Brasil,

2002-2005 (n= 464) ...................................................................................

123

Figura 40: Percentual de laboratórios que possue métodos de tipagem bacteriana

para investigação de surtos de infecção hospitalar. Brasil, 2002-2005

(n=464) ......................................................................................................

124

Figura 41: Distribuição dos laboratórios visitados segundo realização no próprio

laboratório do teste de sensibilidade aos antimicrobianos. Brasil, 2002-

2005 (n= 464) ............................................................................................

125

Figura 42: Percentual dos laboratórios por teste de sensibilidade a drogas que

realizam. Brasil, 2002-2005 (n= 464) ........................................................

126

Figura 43: Distribuição dos laboratórios segundo utilização do NCCLS. Brasil,

2002-2005 (n= 459) ...................................................................................

127

Figura 44: Percentual dos laboratórios segundo método utilizado no teste de

sensibilidade aos antimicrobianos. Brasil, 2002-2005 (n= 459) ...............

127

Figura 45: Distribuição dos laboratórios segundo o tamanho da placa utilizada no

antibiograma. Brasil, 2002-2005 ...............................................................

130

Figura 46: Percentual dos laboratórios segundo a validade dos discos de

antibióticos em uso. Brasil, 2002-2005 (n= 437) ......................................

131

Figura 47: Distribuição dos laboratórios por tempo de incubação das placas com

discos de antibióticos para TSA de enterobactérias. Brasil, 2002-2005 ...

132

Figura 48: Percentual de laboratórios que fazem antibiograma para hemófilos

dentre aqueles que fazem cultura. Brasil, 2002-2005 (n= 437) .................

132

Figura 49: Percentual de laboratórios que já isolaram MRSA, S. aureus

vancomicina resistente e VRE. Brasil, 2002-2005 (n= 459) .....................

137

Figura 50: Distribuição dos laboratórios segundo pesquisa de beta lactamase de

espectro ampliado (ESBL). Brasil, 2002-2005 (n= 459) ...........................

139

Figura 51: Laboratórios que fazem controle de qualidade do antibiograma com

cepas padrão. Brasil, 2002-2005 (n= 459) .................................................

141

1. INTRODUÇÃO

Introdução 19

A responsabilidade pelo Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar do

Ministério da Saúde passou para o âmbito de atuação da ANVISA em 1999. Com o intuito de

conhecer a real situação do controle de infecção hospitalar no país, a ANVISA firmou um

convênio com a Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP)

objetivando desenvolver um inquérito nacional para verificar a estrutura organizacional e

funcional de estados, municípios e serviços de saúde referentes as ações de prevenção e

controle das infecções hospitalares. O estudo foi dividido em cinco partes: avaliação das

unidades Federadas; avaliação dos municípios; avaliação dos estabelecimentos de saúde com

internação; avaliação das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e inquérito dos laboratórios de

microbiologia.

Na etapa que trata do inquérito dos laboratórios de microbiologia, com o objetivo de

conhecer a real situação desses serviços, foi realizado um levantamento nacional sobre as

características dos laboratórios de microbiologia que prestam serviços aos hospitais,

considerando a organização, os métodos e os recursos utilizados na identificação de

microorganismos e na avaliação de sensibilidade aos antimicrobianos.

Este relatório apresenta os resultados do levantamento realizado nos laboratórios de

microbiologia dos hospitais com 10 ou mais leitos de UTI e nos hospitais sentinelas de 15

estados brasileiros.

Introdução 21

2. OBJETIVOS

Objetivos 23

Caracterizar os serviços laboratoriais de microbiologia dos hospitais com 10 ou mais

leitos de UTI no Brasil.

Objetivos específicos:

• Identificar os laboratórios quanto à localização e tipo de vínculo com o hospital,

tipo prestador e produção de exames.

• Caracterizar os laboratórios de microbiologia quanto:

− à sua organização e seus recursos (físicos e humanos);

− aos procedimentos relacionados ao controle de qualidade e biossegurança;

− aos procedimentos de microbiologia desenvolvidos (pré-analíticos e

analíticos);

− à sua participação no controle de infecção hospitalar.

JUSTIFICATIVA

O levantamento de informações sobre os laboratórios de microbiologia de hospitais

com 10 ou mais leitos de UTI poderá servir para conhecer melhor a realidade desses serviços

e orientar o planejamento de ações e de investimentos visando a melhoria técnica e do

desempenho dos laboratórios.

Objetivos 25

3. MÉTODO

Método 27

PERÍODO DO ESTUDO E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS LABORATÓRIOS

Foram incluídos no estudo os laboratórios responsáveis pelos exames microbiológicos

dos hospitais com 10 ou mais leitos de UTI das 5 regiões do Brasil, compreendendo os

estados do AM, PA, BA, PE, PI, SE, ES, MG, RJ, SP, PR, RS, SC, MT e o DF.

O levantamento dos dados foi realizado no período de abril de 2002 à julho de 2005.

Os hospitais com 10 ou mais leitos de UTI foram identificados a partir do cadastro de

hospitais do Brasil, consolidado pelo Departamento de Epidemiologia, da Faculdade de Saúde

Pública da USP para a avaliação do Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar.

Todos os hospitais com 10 ou mais leitos de UTI dos estados referidos acima, identificados

nesse cadastro, foram selecionados e somaram 531 unidades. Entretanto, 531 unidades foram

visitadas, pois o inquérito foi finalizado antes que 15 laboratórios do Rio Grande do Sul

fossem visitados.

Todos os laboratórios que realizam exames bacteriológicos para esses hospitais foram

incluídos no estudo e somaram 464 unidades. A diferença entre número de unidades

hospitalares e laboratoriais se deve ao fato de que 34 laboratórios realizam exames

microbiológicos para 96 hospitais.

COLETA DE DADOS

Os dados referentes aos laboratórios foram coletados por meio de visita agendada às

unidades prestadoras de serviços microbiológicos aos hospitais selecionados. Quando os

exames microbiológicos de rotina de um determinado hospital eram realizados em outra

unidade laboratorial localizada fora do hospital, a visita era feita naquela unidade responsável

pela realização do exame.

As visitas e entrevistas nos laboratórios eram agendadas previamente, momento no

qual se explicava ao responsável pelo laboratório o motivo da visita.

Durante a visita, o profissional da equipe utilizou um questionário estruturado com

questões específicas para caracterizar o serviço de microbiologia do laboratório.

As questões do questionário foram respondidas pelo responsável pelo laboratório (ou

outro profissional indicado por ele) e pelo profissional responsável pela execução dos exames

microbiológicos.

O questionário usado na entrevista foi elaborado a partir de documentos para avaliação

de serviços laboratoriais da OMS (2001a; 2001b; 2001c) e também teve como referência o

Método 29

questionário utilizado em um inquérito realizado em 1992 em laboratórios de hospitais

universitários (LEVY, 1993).

O questionário foi revisado e discutido com profissionais da área de microbiologia e

testado em alguns hospitais do estado.

As questões do referido questionário foram divididas em 9 itens:

Identificação do laboratório

Infra-estrutura

Recursos humanos

Equipamentos e insumos

Procedimentos – fase pré- analítica

fase analítica

fase pós-analítica

Sistema da qualidade

Biossegurança

Os entrevistadores possuíam formação universitária na área (farmacêuticos,

biomédicos ou biólogos) e foram treinados por um profissional da área de microbiologia.

Foram consideradas somente as informações disponíveis nos laboratórios no momento

da visita. Algumas questões foram observadas pelo entrevistador e quando havia discordância

da resposta dada pelo entrevistado com o que era observado pelo entrevistador, foi

considerado a observação feita pelo entrevistador. Exemplo: infra-estrutura física geral,

validade dos discos de antibióticos e dos anti-soros para enteropatógenos, formulários para

solicitação de exame, identificação das amostras antes de registradas pelo laboratório, livros e

manuais no laboratório, certificados de participação em controle de qualidade externa e

outras.

Nos casos em que mais de um hospital era atendido por um mesmo laboratório, a

visita foi feita com um questionário para cada hospital. Para análise desses dados foi

considerado:

a) apenas um caso quando a questão era referente somente ao laboratório (sua

organização, seus recursos e seus procedimentos internos);

b) todos os casos quando envolvia a relação laboratório e hospital: localização do

laboratório, tipo de vínculo com o hospital, participação do laboratório na CCIH.

Método 30

ANÁLISE DOS DADOS

Os dados coletados foram codificados e armazenados no EpiData, versão 2.1 e

analisados no STATA, versão 7.0.

Para análise dos dados utilizou-se como referência as normas e procedimentos

definidos nas publicações da ANVISA/ Ministério da Saúde ou, quando foi necessário, em

legislação específica.

Os Módulos I II e III do Manual de procedimentos básicos em microbiologia clínica

para o controle das infecções hospitalares (ANVISA 2000, 2003a) foram utilizados como

referência em quase todos os itens analisados.

O Módulo IV do mesmo manual (ANVISA, 2003b), que trata de testes de

sensibilidade aos antimicrobianos, ainda não tinha uma versão final, porém utilizou-se a

versão ainda não publicada como referência. Utilizou-se em conjunto, como referência, o

National Committe for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), atualmente Clinical and

Laboratory Standards Institute (CLSI).

Método 31

4. RESULTADOS

Resultados 33

4.1. INFORMAÇÕES GERAIS

Resultados: Informações gerais 35

4.1.1. HOSPITAIS E LABORATÓRIOS SELECIONADOS • Laboratórios de microbiologia de 531 hospitais com 10 ou mais leitos de UTI foram incluídos no

inquérito: 67,8% na região sudeste, 18,5% na região sul, 7,4% na região nordeste, 3,4% na região

norte e 3,0% na centro-oeste (Tabela 1, Figura 1).

• Foram visitadas e seus responsáveis entrevistados, 464 unidades laboratoriais que fazem os exames

microbiológicos para os 531 hospitais selecionados (Tabela 1 e Figura 1). A diferença entre o

número de unidades hospitalares e laboratoriais se deve ao fato de que 34 laboratórios realizam

exames microbiológicos para 96 hospitais. O estado de São Paulo concentrou o maior número de

unidades (cerca de 40%), em seguida o estado do Rio de Janeiro concentrou cerca de 15% das

unidades participantes do inquérito (Anexo 1).

Tabela 1 – Distribuição de hospitais com 10 ou mais leitos de UTI e laboratórios de microbiologia visitados

segundo localização regional. Brasil, grandes áreas, 2002-2005.

Hospitais (com 10 ou mais leitos de UTI)

Laboratórios visitados (microbiologia)

Grande área

n % n %

Norte 18 3,4 15 3,2

Nordeste 39 7,4 34 7,3

Sudeste 360 67,8 313 67,5

Sul 98 18,5 87 18,8

Centro-oeste 16 3,0 15 3,2

Total 531 100,0 464 100,0

67,8%

18,5%

7,4%3,4%3,0%

67,5

18,8

7,3%3,2%

3,2%

Hospitais Laboratórios visitados

Percentual de hospitais (n=531) e laboratórios (n=464)

Centro-oeste

Norte

Nordeste

Sul

Sudeste

Figura 1 – Número de hospitais com 10 ou mais leitos de UTI e laboratórios visitados. Brasil, grandes áreas, 2002-2005.


4.1.2. LOCALIZAÇÃO DO LABORATÓRIO E TIPO DE VÍNCULO COM O HOSPITAL • Em 61,8% dos hospitais os exames microbiológicos são feitos em laboratórios intra-hospitalares e

em 38,2% dos hospitais esses exames são realizados em laboratórios localizados fora do hospital

(Tabela 2).

• Em 50,3% dos hospitais a prestação dos serviços microbiológicos é realizada por laboratórios

independentes e em 48,8% por laboratórios institucionais.

• Quando consideramos o vínculo do laboratório de microbiologia em relação a sua localização

temos que:

− dos 328 hospitais com laboratórios intra-hospitalares, 70,7% (232 em 328) são unidades

institucionais (Figura 2);

− dos 203 hospitais com laboratórios extra-hospitalares 84,2% (171 em 203) são contratados

(Figura 2).

Tabela 2 – Distribuição dos laboratórios visitados segundo localização e vínculo com o hospital. Brasil, 2002-

2005.

Tipo de vínculo com o hospital

Institucional Independente Outro (1)

Total Localização do laboratório

n % n % n % n %

Intra-hospitalar 232 43,7 96 18,1 - - 328 61,8

Extra-hospitalar 27 5,1 171 32,2 5 0,9 203 38,2

Total 259 48,8 267 50,3 5 0,9 531 100,0

Nota: - dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento (1) encaminham exames para laboratórios de referência do respectivo estado

Hospitais com laboratórios para microbiologia

intra-hospitalares (n=328)

70,7%

29,3%

Ins titucional Independente

Hospitais com laboratórios para microbiologia

extra-hospitalares (n=203)

13,3%

84,2%

2,5%

Ins titucional Independente Outro

Figura 2 – Distribuição dos laboratórios visitados segundo localização e vínculo com o hospital. Brasil, 2002-

2005.


4.1.3. TIPO PRESTADOR (NATUREZA JURÍDICA) • As unidades privadas somam 70,9% do total, as públicas somam 19,6% e 9,5% são universitárias

(públicas ou privadas) (Tabela 3 e Figura 3).

Tabela 3 – Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo prestador. Brasil, 2002-2005 (n= 464).

Nº de laboratórios (n=464) Tipo prestador n %

Público 91 19,6 Federal 11 2,4 Estadual 52 11,2 Municipal 28 6,0

Privado 329 70,9 Sem fins lucrativos 88 19,0 Com fins lucrativos 241 51,9

Universitário 44 9,5

Público 30 6,5 Federal 18 3,9 Estadual 11 2,4 Municipal 1 0,2

Privado 14 3,0 Sem fins lucrativos 12 2,6 Com fins lucrativos 2 0,4

Laboratório segundo tipo prestador (n=464)

Público19,6%

Universitário9,5%

19,0%

51,9%

Privado70,9%

Privado sem fins lucrativos Privado com fins lucrativos

Figura 3 – Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo prestador. Brasil, 2002-2005 (n= 464).


4.1.4. PRODUÇÃO TOTAL DE EXAMES E TIPO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS • Em relação à produção total de exames, 37,5% dos laboratórios têm um volume mensal

aproximado no intervalo de 10.000 a 30.000 exames. Em seguida, com 18,1%, ficam os

laboratórios que produzem de 30 a 50 mil exames / mês. Nos extremos, 6,7% fazem menos do que

5.000 exames / mês e 12,1% mais que 100.000 exames por mês (Tabela 4).

• A prestação de serviços SUS é realizada por 67,9% (315 em 464) dos laboratórios visitados e

30,4% (141 em 464) atendem somente planos de saúde e particulares (Tabela 5 e Figuras 4 e 5).

• Entre os prestadores SUS, 37,1% (117 em 315) são exclusivamente SUS, ou seja, não atendem

particulares ou convênios saúde. Os laboratórios, que da sua produção total fazem de 80 a 100% de

exames SUS, correspondem a 56,5% (Tabela 6). Um laboratório declarou que atende SUS,

convênios e particulares, porém a sua demanda é exclusivamente SUS.

Tabela 4 – Distribuição dos laboratórios visitados segundo produção total de exames. Brasil, 2002-2005.

Nº de laboratórios Produção total

n %

≤ 5.000 31 6,7 5.000 |⎯ 10.000 49 10,5 10.000 |⎯ 30.000 174 37,5 30.000 |⎯ 50.000 84 18,1 50.000 |⎯| 100.000 62 13,4 > 100.000 56 12,1 Ignorado 8 1,7

Total 464 100,0

Percentual de laboratórios por prestação de serviços SUS (n=464)

Atendem SUS

67,9%

Não atendem

SUS32,1%

Figura 4 – Distribuição dos laboratórios visitados segundo prestação de serviços SUS. Brasil, 2002-

2005 (n= 464).


Tabela 5 – Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo de serviços prestados. Brasil, 2002-2005.

Nº de laboratórios Tipo de prestação de serviços n %

Total 464 100,0

Prestam serviços SUS 315 67,9

SUS 117 25,2 SUS e Planos de Saúde 8 1,7 SUS e Particulares 3 0,7 SUS, Planos de Saúde e Particulares 186 40,1 SUS e outros (1) 1 0,2

Não prestam serviços SUS 141 30,4

Particulares 6 1,3 Planos de Saúde e Particulares 135 29,1

Outros (2) 8 1,7 Nota: (1) Orçamento público oriundo de outra secretaria. (2) Caixa de previdência e orçamento público oriundo de outra área.

Laboratórios e prestação de serviços (n=464)

30,4%

42,5%

25,2%

1,7% 0,2%

SUS

SUS, planos de saúdee particularesParticulares e planosde saúdeOutro

SUS e outros

Figura 5 – Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo de prestação de serviços. Brasil, 2002-2005

(n= 464).


Tabela 6 – Distribuição dos laboratórios visitados segundo percentual SUS de serviços prestados. Brasil, 2002-2005.

Nº de laboratórios Prestação de serviços SUS

(%) n %

0 ⎯ 5 13 4,1 5 |⎯ 10 12 3,8 10 |⎯ 30 25 7,9 30 |⎯ 50 29 9,2 50 |⎯ 70 27 8,6 70 |⎯ 80 17 5,4 80 |⎯ 90 26 8,2 90 |⎯ 100 34 10,8 100 118 37,5 Ignorado 14 4,5

Total 315 100,0


4.2. INFRA-ESTRUTURA

Resultados: Infra-estrutura 43

4.2.1. CARACTERÍSTICAS GERAIS Durante a visita aos laboratórios, a estrutura física geral dos mesmos foi observada

principalmente em relação ao estado geral da edificação, tamanho da área física, revestimento de

pisos, paredes e tetos, ventilação, condições de limpeza do ambiente, estado de conservação. A

distribuição e os tipos de ambientes existentes no laboratório foram assinalados separadamente e

ambiente foi considerado como um “espaço fisicamente determinado e especializado para o

desenvolvimento de determinada(s) atividade(s), caracterizado por dimensões e instalações

diferenciadas” (ANVISA, 2002a).

• As condições físicas gerais dos laboratórios apresentavam-se boas em 54,7% dos laboratórios

visitados (254 em 464): 43,7% privados e 11,0% públicos (Tabela 7).

• Foram observadas deficiências na estrutura física geral em 43,3% das unidades visitadas (201 em

464) As principais deficiências encontradas estão listadas na Tabela 8.

• Em relação às atividades desenvolvidas na área de microbiologia, observamos grande variação de

instalações e condições dos ambientes de trabalho (Tabela 9):

− 87,9% das unidades visitadas (408 em 464) possuem sala de bacteriologia separada (Figura 6):

118 dos 121 laboratórios públicos (97,5%) e 290 dos 343 laboratórios privados (84,5%);

− 11,2% (52 em 464) não têm ambiente separado para bacteriologia. Estão aí incluídos 24

laboratórios que apresentaram condições físicas gerais boas, no entanto não têm sala

específica para bacteriologia. Os 4 laboratórios restantes estavam em reforma.

− Somente 59 laboratórios (12,7%) possuem ambiente separado para micologia, a maioria das

unidades que desenvolvem essa atividade o faz junto à bacteriologia. Cinqüenta laboratórios

(10,8%) não têm sala especifica nem para bacteriologia, nem para micologia.

− Apenas 23 laboratórios (5%) possuem ambiente específico para virologia. Para parasitologia,

62,1% (288 em 464) têm sala própria e 37,9% não.

− Os laboratórios que contam com sala própria para preparação de meios de cultura somaram

somente 131 unidades (28,2% do total). Entre os que não têm estão 11 laboratórios compram

todos os meios prontos.

− Para lavagem e esterilização de materiais 84,7% possuem ambiente específico e 15,3% (71 em

464) não.

− Ainda relacionado a distribuição de ambientes, 19 laboratórios não têm ambientes específicos

para bacteriologia, preparação de meios e nem para esterilização. Ao contrário, somam 76

unidades que têm ambientes separados para essas três atividades (16,4%)

− 87,7% dos laboratórios têm sala de coleta de amostras. Entre os 12,3% restantes (57 em 464),

que não possuem sala para coleta, estão incluídos aqueles cujas áreas técnicas visitadas são


independentes da área que coleta a amostra e aqueles que não atendem público externo

diretamente recebendo material de unidades de coleta ou de enfermarias e ambulatórios.

Tabela 7 – Classificação dos laboratórios por tipo prestador, segundo suas condições físicas gerais. Brasil,

2002-2005.

Nº de laboratórios / Tipo Prestador Público Privado

Total Condições físicas gerais

n % n % N %

Boas 51 11,0 203 43,7 254 54,7

Com deficiências 70 15,1 131 28,2 201 43,3

Reforma ou mudança - - 5 1,1 5 1,1

Ignorado - - 4 0,9 4 0,9

Total 121 26,1 343 73,9 464 100,0

Nota: - dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento Tabela 8 – Principais inadequações encontradas nos laboratórios. Brasil, 2002-2005 (n= 201).

Nº de laboratórios Inadequações encontradas

N %

Área física pequena 136 67,7

Má conservação 88 43,8

Ventilação 38 18,9

Revestimento (pisos, paredes, teto) 28 13,9

Ambiente desorganizado 25 12,4

Outros 31 15,4

Ignorado 21 10,4


Laboratórios com ambiente separado para bacteriologia (n=464)

Sim87,9%

Não11,2%

Em reforma

0,9%

Figura 6 – Distribuição dos laboratórios segundo sala específica para bacteriologia. Brasil, 2002-2005. Tabela 9 – Número e percentual dos laboratórios visitados em relação à existência de ambientes/áreas

separadas de trabalho. Brasil, 2002-2005 (n= 464).

Nº de laboratórios (n=464) Organização / Ambiente separado

n %

RECEPÇÃO DO PACIENTE Sala de Espera 395 85,1 Coleta de amostras 407 87,7

ÁREA TÉCNICA Bacteriologia 408 87,9 Micologia 59 12,7 Virologia 23 5,0 Parasitologia 288 62,1

SERVIÇOS DE APOIO Recepção de amostras 269 58,0 Processamento de amostras 167 36,0 Esterilização 393 84,7 Preparação de meios de cultura(*) 131 28,2 Almoxarifado 320 69,0

ORGANIZAÇÃO Sala administrativa 390 84,1 Sala de reuniões 167 36,0 Armários para funcionários 290 62,5 Copa 300 64,7 Nota: (*) 11 laboratórios, que não possuem ambiente separado para preparação de meios, compram

todos os meios prontos.


4.2.2. EQUIPAMENTOS • O conjunto de equipamentos existentes em 100% dos laboratórios visitados é composto por estufa

bacteriológica, microscópio e geladeira (Tabela 10 e Tabela 12).

• Somente 63 dos 464 laboratórios visitados (13,6%) possuem todos os equipamentos que formam o

conjunto mínimo indicado para o funcionamento da bacteriologia (Figura 7 e Tabela 10). Foi

considerado como conjunto mínimo de equipamentos (Anexo 2): estufa bacteriológica, forno de

Pasteur, autoclave, microscópio, centrifugador, homogeneizador, banho Maria, destilador, balança,

bico de Bunsen, geladeira e capela de fluxo laminar.

• A capela de fluxo laminar, componente do conjunto mínimo, existe em 40,7% dos laboratórios

(189 em 464) (Tabela 12). Mesmo quando excluímos a capela de fluxo laminar do conjunto

mínimo de equipamentos, o número de laboratórios continua pequeno: 117 unidades ou 25,2% do

total (Tabela 12).

• 46,1% das unidades laboratoriais visitadas (203 em 464) não possuem sistema automatizado para

hemocultura, para micobactérias ou para identificação bacteriana e antibiograma (Tabela 11).

• Dos laboratórios que possuem algum sistema automatizado (56,2%), 211 têm automação para

hemocultura, 193 para identificação bacteriana e antibiograma e somente 39 para micobactérias

(Tabela 11). Apesar de ter o equipamento, a automação para a hemocultura está desativada em 8

laboratórios, para micobactérias em 2 laboratórios e para identificação bacteriana e antibiograma

em 12 unidades.

• Laboratórios que têm sistema tanto para hemocultura como para identificação bacteriana e

antibiograma automatizados somaram 143 unidades, 30,8% do total (Tabela 11).

11,2

88,8

0102030405060708090

%

Possuem conjunto mínimode equipamentos

Não possuem

Laboratórios por conjunto mínimo de equipamentos (n=464)

(*) Conjunto mínimo de equipamentos: Anexo 2.

Figura 7 – Laboratórios visitados que possuem conjunto mínimo de equipamentos para funcionamento da

bacteriologia. Brasil, 2002-2005 (n=464) (*)


Tabela 10– Laboratórios visitados por conjuntos mínimos de equipamentos para o funcionamento da microbiologia. Brasil, 2002-2005 (n= 464).

Nº de laboratórios Conjunto mínimo de equipamentos para funcionamento da microbiologia clínica

n %

Estufa bacteriológica, forno de Pasteur, autoclave, microscópio, centrifugador, homogeneizador, banho Maria, destilador, balança, bico de Bunsen, geladeira e capela de fluxo laminar

63

13,6

Estufa bacteriológica, forno de Pasteur, autoclave, microscópio, centrifugador, homogeneizador, banho Maria, destilador, balança, bico de Bunsen, geladeira

117

25,2

Estufa bacteriológica, autoclave, microscópio, centrifugador, banho Maria, destilador, balança, bico de Bunsen, geladeira

203

43,8

Estufa bacteriológica, autoclave, microscópio, centrifugador, destilador, balança, bico de Bunsen, geladeira

218

47,0

Estufa bacteriológica, microscópio e geladeira 464 100,0

Nota: Um laboratório possui todos os equipamentos do conjunto mínimo (1), porém a CFL está desativada. Foi considerado como não possui o conjunto mínimo de equipamentos indicado. Nove laboratórios não têm destilador ou sistema de filtração por membrana, compram água ou usam de outro setor. Foram considerados como NÃO possuem o conjunto mínimo quando dependia somente do destilador. Tabela 11 – Laboratórios visitados com sistema automatizado para hemocultura, micobactérias, identificação

bacteriana e antibiograma. Brasil, 2002-2005.

Nº de laboratórios Sistema automatizado

N %

Sim 261 56,2

Hemocultura 63 13,6 Hemocultura + Micobactéria 5 1,1 Hemocultura + Identificação e antibiograma 112 24,1 Hemocultura + Micobactéria + Identificação e antibiograma 31 6,7 Identificação e antibiograma 47 10,1 Identificação e antibiograma + micobactéria 3 0,6

Não 203 43,8

Total 464 100,0


Tabela 12 – Inventário de equipamentos por laboratório visitado. Brasil, 2002-2005 (n= 464).

Nº de Laboratórios (n= 464) Equipamentos

n % Estufa 30o C 87 18,6 Estufa 35 – 37o C 464 100,0 Estufa de CO2 34 7,3 Estufa de esterilização 364 78,4 Microscópio binocular 464 100,0 Microscópio fluorescente 181 39,0 Microscópio campo escuro 117 25,2 Microscópio contraste de fase 82 17,7 Jarra de CO2 (ou lata) 420 90,5 Jarra anaeróbios 196 42,2 Geladeira 464 100,0 Freezer (-20o C) 305 65,7 Freezer (-70o C) 43 9,3 Banho Maria sem agitador 438 94,4 Centrífuga 440 94,8 Centrífuga refrigerada 46 9,9 Citocentrífuga 96 20,7 Agitador / Mixer 290 62,5 Bico de Bunsen 443 95,5 pHmetro 113 24,4 Capela de fluxo laminar (1) 189 40,7 Autoclave 447 96,3 Destilador de água (2) 262 56,5 Deionizador 287 61,9 Balança 421 90,7 Computador 434 93,5 Impressora 425 91,6

Notas: (1) Em 2 laboratórios a CFL está desativada

(2) Destilador ou sistema de filtração por membrana


4.2.3. MEIOS DE CULTURA • Nenhum meio de cultura, entre aqueles considerados neste trabalho, foi comum a todos os

laboratórios. Os meios mais freqüentes foram o agar sangue, Mac Conkey (ou Teague ou EMB),

Mueller-Hinton e agar chocolate (Tabela 13).

• 420 laboratórios (90,5%) possuem os quatro meios básicos: agar sangue, agar chocolate, Mac

Conkey e Mueller-Hinton; 442 laboratórios (95,3%) possuem agar sangue e agar chocolate.

Tabela 13 – Laboratórios visitados e inventário de meios de cultura. Brasil, 2002-2005 (n=464).

Nº de laboratórios (n=464) Meios de cultura

n %

Agar sangue 461 99,4 Mac Conkey ou Teague ou EMB 453 97,6 Agar Müeller-Hinton 448 96,6 Agar chocolate 442 95,3 SS 376 81,0 Caldo BHI ou Tripticase soja 369 79,5 CLED 357 76,9 Agar Sabouraud 356 76,7 Agar Müeller-Hinton com sangue 305 65,7 Loweinstein Jensen 295 63,6 Caldo tioglicolato 262 56,5 Thayer Martin 201 43,3 Agar Mycosel (ou similar) 192 41,4 Agar para anaeróbios 72 15,5 Meio para Campylobacter 46 9,9

O Manual de procedimentos básicos em microbiologia clínica para o controle de infecção

hospitalar, módulo 3, publicado pela ANVISA (2003a), relaciona meios de cultivo indicados para

semeadura de materiais clínicos para o isolamento de microorganismos mais freqüentes envolvidos na

infecção hospitalar, cujo quadro se encontra no Anexo 3. Na Tabela 14 relacionamos o número de

laboratórios que possui os meios indicados para cada material clínico:

• 99,4% dos laboratórios possuem o meio de cultivo indicado para ponta de cateter;

• 99,1% possuem CLED ou agar sangue e Mac Conkey para semeadura de urina;

• 97,2% possuem os meios para ferida cutânea/cirúrgica, esperma prostático, fístula/dreno e

material nasal/orofaríngeo;


• 95,0% possuem os meios para líquor, sangue e material uretral;

• 92,9% para secreção ocular, de ouvido, vaginal e líquido de diálise;

• 79,7% dos laboratórios têm Mac Conkey e SS, indicados para fezes;

• Cerca de 50% dos laboratórios possuem os meios indicados no referido manual para o

cultivo de material proveniente de abscesso profundo, cerebral e pulmonar, biópsia,

endométrio, gânglio, osso (biópsia/aspirado), peritoneal e pleural. Quando para esses

mesmos materiais excluímos a exigência de tioglicolato e incluímos caldo BHI, o

percentual de laboratórios sobe para cerca de 70% (Tabela 14);

• Somente 45 laboratórios (9,7%) possuem todos os meios para semeadura de todos os

materiais clínicos relacionados no referido manual.


Tabela 14 – Laboratórios visitados que possuem meios de cultura para semeadura de materiais clínicos para o isolamento de microorganismos mais freqüentemente envolvidos na infecção hospitalar. Brasil, 2002-2005 (1) (n=464).

Nº de laboratórios (n=464) Material Clínico / Meio de Cultivo n %

Abscesso profundo Agar sangue, Mac Conkey e tioglicolato Agar sangue, Mac Conkey e caldo BHI

257 362

55,4 78,0

Ferida cutânea/cirúrgica (2) Agar sangue e Mac Conkey 451 97,2

Abscesso cerebral (2) Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey e Tioglicolato Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey e caldo BHI

249 347

53,7 74,8

Abscesso pulmonar Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey e Tioglicolato Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey e caldo BHI

249 347

53,7 74,8

Biópsia Agar chocolate, agar sangue e tioglicolato Agar chocolate, agar sangue e caldo BHI

254 353

54,7 76,1

Fezes (coprocultura) Mac Conkey e SS 370 79,7

Líquido de diálise Agar chocolate, agar sangue e Mac Conkey 431 92,9

Endométrio / Amniótico Agar chocolate, agar sangue e tioglicolato Agar chocolate, agar sangue e caldo BHI

254 353

54,7 76,1

Escarro piogênicos Agar sangue e Mac Conkey 451 97,2

Escarro para tuberculose Loweinstein Jensen 295 63,6

Esperma prostático Agar sangue e Mac Conkey 451 97,2

Fístula / Dreno Agar sangue e Mac Conkey 451 97,2

Gânglio (2) Agar chocolate, agar sangue e tioglicolato Agar chocolate, agar sangue e caldo BHI

254 353

54,7 76,1

Lavado Brônquico (2) Agar chocolate e Mac Conkey 432 93,1

Líquor (2) Agar chocolate e agar sangue 441 95,0

(Continua)


Tabela 14 – Laboratórios visitados que possuem meios de cultura para semeadura de materiais clínicos para o isolamento de microorganismos mais freqüentemente envolvidos na infecção hospitalar. Brasil, 2002-2005 (1) (n=464).

(Conclusão)

Nº de laboratórios (n=464) Material Clínico / Meios de Cultivo

N %

Nasal / Orofaríngeo Agar sangue e Mac Conkey 451 97,2

Osso (Biópsia / Aspirado) Agar sangue, Mac Conkey e tioglicolato Agar sangue, Mac Conkey e caldo BHI

257 362

55,4 78,0

Ocular Agar chocolate, agar sangue e Mac Conkey 431 92,9

Ouvido Agar chocolate, agar sangue e Mac Conkey 431 92,9

Peritoneal / Ascítico Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey e Tioglicolato Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey e caldo BHI

249 347

53,7 74,8

Pleural Agar chocolate, Mac Conkey e tioglicolato Agar chocolate, Mac Conkey e caldo BHI

249 347

53,7 74,8

Ponta de cateter Agar sangue 461 99,4

Sangue / Hemocultura Agar chocolate e agar sangue 441 95,0

Uretral Agar chocolate e agar sangue 441 95,0

Urina CLED ou Agar sangue e Mac Conkey 460 99,1

Vaginal / Endocervical Agar chocolate, agar sangue e Mac Conkey 431 92,9

Todos os materiais acima Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey, Lowenstein Jensen, Sabouraud e caldo BHI 218 47,0 Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey, tioglicolato, SS, Thayer Martin, CLED, Loweinstein Jensen, Sabouraud e Mycosel 45 9,7 Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey, tioglicolato, SS, CLED, Loweinstein Jensen, Sabouraud e Mycosel 74 15,9 Agar chocolate, agar sangue, Mac Conkey, tioglicolato, SS, CLED, Loweinstein Jensen e Sabouraud 113 24,4

Notas: (1) Materiais de cultivo e meios respectivos segundo o Manual de procedimentos básicos em microbiologia clínica para o controle de

infecção hospitalar, Módulo 3. Brasília, Ministério da Saúde, 2000. (2) Para pesquisa de micobactérias e fungos:

Loweinstein Jensen → 295 laboratórios (63,6%) + 1 em outro setor Sabouraud → 356 laboratórios (76,7%) + 7 em outro setor Sabouraud e Mycosel → 189 laboratórios (40,7%) +6 em outro setor

Resultados: Infra-estrutura

54

4.3. RECURSOS HUMANOS

Resultados: Recursos humanos 55

4.3.1. QUADRO DE PROFISSIONAIS • Exceto em 5 laboratórios, cujos laudos são assinados por profissionais contratados como técnicos,

pelo menos um profissional de nível superior é o responsável pelo resultado do exame

microbiológico: farmacêutico-bioquímico (em 65,5%), biomédico (em 34,9%), médico (em 30,6%)

e biólogo (18,3%) (Tabelas 15 e 16).

• A composição do quadro de profissionais que fazem a execução da rotina bacteriológica é muito

variada, como pode ser visto na Tabela 17:

− Na maioria dos laboratórios a execução da rotina é feita por profissionais de nível superior e

por técnicos (291 em 464: 62,7%).

− Em 122 laboratórios (26,3%) todos que executam a rotina têm formação universitária –

farmacêutico-bioquímicos, biomédicos, biólogos ou médicos – e são contratados como tal

(Tabela 17).

− Em 50 laboratórios (10,8%) a rotina é executada por profissionais contratados como técnicos.

− Existem profissionais contratados como técnicos que possuem formação universitária em 90

laboratórios (Tabela 18).

• Em 189 laboratórios (40,7%) há profissionais especializados em uma ou mais das quatro áreas

consideradas na pesquisa: bacteriologia, micologia, virologia e parasitologia. Na maioria dos

laboratórios (275 em 464: 59,3%) não há especialistas em nenhuma dessas quatro áreas (Tabelas 19

e 20).

• A bacteriologia é a especialidade mais comum, estando presente em 176 laboratórios (37,9%)

(Tabelas 19 e 20).

Tabela 15 – Número de laboratórios visitados segundo a formação dos profissionais responsáveis pelos laudos

microbiológicos. Brasil, 2002-2005 (n = 464).

Nº de laboratórios Profissional que assina o laudo N %

Farmacêutico-bioquímico 304 65,5

Biomédico 162 34,9

Médico 142 30,6 Patologista clínico 115 24,8 Microbiologista 10 2,2 Infectologista 3 0,6 Outra especialidade 14 3,0

Biólogo 85 18,3

Outro profissional 13 2,8


Tabela 16 – Distribuição dos laboratórios segundo formação dos profissionais responsáveis pelos laudos microbiológicos. Brasil, 2002-2005 (n= 464)

Nº de laboratórios Profissional que assina o laudo

n %

Farmacêutico-bioquímico 171 36,9

Biomédico 53 11,4

Farmacêutico-bioquímico e Biomédico 37 8,0

Médico 35 7,5

Médico e Farmacêutico-bioquímico 31 6,7

Médico e Farmacêutico-bioquímico e Biomédico 24 5,2

Biólogo 20 4,3

Médico e Biomédico 14 3,0

Biomédico e Biólogo 13 2,8

Médico e Biólogo 13 2,8

Farmacêutico-bioquímico e Biólogo 11 2,4

Médico e Farmacêutico-bioquímico e Biólogo 11 2,4

Médico e Farmacêutico-bioquímico e Biomédico e Biólogo 11 2,4

Técnico 5 1,1

Farmacêutico-bioquímico e técnico 4 0,9

Biomédico e Outro 3 0,6

Farmacêutico-bioquímico e Biomédico e Biólogo 4 0,9

Médico e Biomédico e Biólogo 2 0,4

Médico e Biomédico e Outro 1 0,2

Ignorado 1 0,2

Total 464 100,0


Tabela 17 – Distribuição dos laboratórios segundo formação dos profissionais responsáveis pela execução da rotina bacteriológica. Brasil, 2002 (n= 464).

Nº de laboratórios Formação profissional do pessoal

que executa a rotina bacteriológica n %

Nível superior 122 26,3 Farmacêutico-bioquímico 52 11,2 Biomédico 27 5,8 Biólogo 14 3,0 Farmacêutico-bioquímico / Biomédico 11 2,4 Biomédico / Biólogo 8 1,7 Farmacêutico-bioquímico / Biólogo 4 0,9 Farmacêutico-bioquímico / Biomédico / Biólogo 2 0,4 Médico e Biomédico 1 0,2 Médico / Farmacêutico-bioquímico / Biomédico / Biólogo 1 0,2 Médico / Farmacêutico-bioquímico 1 0,2 Médico 1 0,2

Nível superior e nível técnico 291 62,7 Farmacêutico-bioquímico / Técnico 118 25,4 Biomédico / Técnico 35 7,5 Biólogo / Técnico 29 6,3 Farmacêutico-bioquímico / Biomédico / Técnico 24 5,2 Biomédico / Biólogo / Técnico 15 3,2 Médico / Técnico 14 3,0 Farmacêutico-bioquímico / Biólogo / Técnico 12 2,6 Farmacêutico-bioquímico / Técnico / Outro 10 2,2 Médico / Farmacêutico-bioquímico / Técnico 9 1,9 Farmacêutico-bioquímico / Biomédico / Biólogo / Técnico 7 1,5 Médico / Farmacêutico-bioquímico / Biólogo / Técnico 4 0,9 Médico / Biomédico / Técnico 3 0,6 Médico / Biólogo / Técnico 2 0,4 Médico / Farmacêutico-bioquímico / Biomédico / Técnico 2 0,4 Médico / Farmacêutico-bioquímico / Biomédico / Biólogo / Técnico 2 0,4 Farmacêutico-bioquímico / Biomédico / Técnico / Outro 2 0,4 Farmacêutico-bioquímico / outro 1 0,2 Médico / Técnico / Outro 1 0,2 Médico / Biomédico / Biólogo / Técnico 1 0,2

Nível técnico 50 10,8 Técnico 46 9,9 Técnico / Outros 4 0,9

Ignorado 1 0,2

Total 464 100,0

Resultados: Recursos humanos

59

Tabela 18 – Número de laboratórios visitados segundo o tipo de formação dos profissionais contratados como técnicos. Brasil, 2002-2005 (n= 340)

Nº de laboratórios Técnicos

n %

Com formação universitária 90 26,5

Sem formação universitária 250 73,5

Total 340 100,0

Tabela 19 – Número de laboratórios visitados segundo especialidade dos profissionais (*). Brasil, 2002 -2005

(n= 464).

Nº de laboratórios Especialidade dos profissionais (*)

n %

Bacteriologia 176 37,9

Micologia 60 12,9

Parasitologia 38 8,2

Virologia 10 2,2 Nota: (*) Foram consideradas as seguintes especialidades: bacteriologia,

micologia, parasitologia e virologia.

Tabela 20 - Especialidade dos profissionais nos laboratórios visitados. Brasil, 2002-2005 (*)

Nº de laboratórios Tipo de especialista (*)

N %

Com Especialista (*) 189 40,7 Bacteriologista 109 23,5 Bacteriologista e Micologista 28 6,0 Bacteriologista e Micologista e Parasitologista 17 3,7 Bacteriologista e Parasitologista 13 2,8 Micologista 8 1,7 Bacteriologista e Micologista e Virologista 4 0,9 Parasitologista 4 0,9 Bacteriologista e Micologista e Parasitologista e Virologista 3 0,6 Bacteriologista e Virologista 1 0,2 Bacteriologista e Parasitologista e Virologista 1 0,2 Virologista 1 0,2

Sem Especialista (*) 275 59,3

Total 464 100,0

Nota: (*) Foram consideradas as seguintes especialidades: bacteriologia, micologia, parasitologia e virologia.


4.3.2. CAPACITAÇÃO E ATUALIZAÇÃO PROFISSIONAL • Profissionais de 180 laboratórios (38,8%) tiveram capacitação em outro laboratório: 33,6% em

laboratórios nacionais referência em microbiologia, 2,4% em laboratórios internacionais e 2,8%

nos dois, nacional e internacional (Tabela 21). Os LACEN (s) foram os mais citados (Tabela 22).

• Em 158 unidades laboratoriais (34,1%) o entrevistado afirmou que o laboratório tem um plano de

capacitação institucional: cerca de 36% dos laboratórios privados e 29% dos públicos (Tabela 23).

Porém, em 12 desses 158 laboratórios não houve participação dos profissionais em qualquer curso

no período de 1998 a 2005 (12/158: 7,6%).

• No total, 345 laboratórios (74,4% de 464) tiveram profissionais participando de cursos de

atualização na área de microbiologia no período de 1998 a 2005: em 199 deles (57,7% de 345) por

iniciativa pessoal do profissional, visto que não há plano de capacitação institucional nessas

unidades.

• Em 25,6% dos laboratórios visitados (119 unidades) nenhum profissional participou de cursos

durante o período citado (Figura 8).

• Os temas citados dos cursos de atualização e as instituições promotoras podem ser vistos nas

Tabelas 24 e 25 respectivamente. Participação em encontros científicos foi a forma mais freqüente

de atualização (30,7% dos laboratórios).

Tabela 21 – Distribuição dos laboratórios visitados segundo capacitação dos profissionais em laboratório de

microbiologia. Brasil, 2002-2005 (n= 464).

Nº de laboratórios Capacitação / Tipo de laboratório n %

Capacitação em outro laboratório de microbiologia 180 38,8 Laboratório de referência nacional 156 33,6 Laboratório internacional 11 2,4 Laboratório de referência nacional e laboratório internacional 13 2,8

Não freqüentaram outro laboratório de microbiologia 284 61,2


Tabela 22 – Laboratórios nacionais citados onde ocorreu a capacitação em microbiologia. Brasil, 2002-2005 (n= 180).

Nº de laboratórios Laboratórios de referência nacional

n %

Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN) 79 43,9

Laboratório de hospital universitário (HC) 38 21,1

Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) 4 2,2

Instituto de pesquisa 6 3,3

Outros 26 14,4

Ignorado 13 7,2

Tabela 23 – Distribuição dos laboratórios por tipo prestador, segundo existência de plano de capacitação

institucional. Brasil, 2002-2005.

Nº de laboratórios / Tipo prestador Público Privado

Total Plano de capacitação institucional

n % n % n %

Sim 35 28,9 123 35,9 158 34,1

Não 86 71,1 220 64,1 306 65,9

Total 121 100,0 343 100,0 464 100,0

Participação em cursos de atualização (n=464) (*)

Sim74,4%

Não25,6%

Nota: (*) Período considerado: 1998-2005

Figura 8 – Distribuição dos laboratórios visitados segundo participação em cursos de atualização no período de 1998 a 2005. Brasil, 2002-2005 (n= 464).

Resultados: Recursos humanos

62

Tabela 24 – Atualização na área de microbiologia, no período de 1998-2005, freqüentados pelos profissionais dos laboratórios visitados. Brasil, 2002-2005 (n= 345).

Nº de laboratórios (n= 345)Atualização / Temas

n %

Encontro científico 106 30,7 NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) 66 19,1 Atualização em microbiologia 61 17,9 Resistência aos antimicrobianos 40 11,6 Atualização em micologia 37 10,7 Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos 19 5,5 Infecção hospitalar 13 3,8 Identificação bacteriana 11 3,2 Controle de qualidade 11 3,2 Coleta e transporte de amostras 10 2,9 Micobactérias 10 2,9 Biossegurança 3 0,9 ESBL 2 0,9 Auditoria 2 0,9 Outros 111 32,2

Tabela 25 – Instituições promotoras dos cursos na área de microbiologia, no período de 1998-2005,

freqüentados pelos profissionais dos laboratórios visitados. Brasil, 2002-2005 (n= 345).

Nº de laboratórios (n= 345) Atualização / Instituições promotoras

n %

Encontro Científico 106 30,7

Universidade 80 23,2

Consultoria 74 21,4

Reuniões de núcleos ou associações profissionais 39 11,3

Empresas representantes produtos de laboratório 35 10,1

Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN) 24 7,0

Próprio laboratório 21 6,1

Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) 15 4,3

Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) 6 1,7

Ministério da Saúde 5 1,4

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) 4 1,2

Instituto Evandro Chagas (PA) 2 0,6

CCIH 2 0,6

Outras 74 21,4


4.4. PROCEDIMENTOS PRÉ-ANALÍTICOS

Resultados: Procedimentos pré-analíticos 65

4.4.1. SOLICITAÇÃO DE EXAMES MICROBIOLÓGICOS • Os laboratórios declararam que dos 531 hospitais, 422 (79,5%) têm formulários padronizados para

solicitação dos exames microbiológicos. Em 17,5% a padronização é inexistente e 3% não

souberam informar (Tabela 26).

• Porém, apesar de existirem formulários padronizados, as informações que devem constar nesses

formulários não são padronizadas. Assim, como cada hospital padroniza o seu respectivo

formulário a variação entre as informações é muito grande (Tabela 27).

• Na Tabela 27 pode-se observar que dados pessoais do paciente e tipo de exame solicitado foram as

informações que mais freqüentemente estavam indicadas na requisição de exames (99,5% e 95,7%

respectivamente). O uso prévio de antibiótico foi a que menos apareceu (36,3%).

• Todas as informações investigadas neste trabalho (Tabela 27) constam do modelo de requisição de

exames microbiológicos recomendado no Manual de Microbiologia da ANVISA (2000), entre

outras. Dos 531 hospitais, somente 93 (17,5%) possuem especificadas no formulário todas as seis

informações.

Tabela 26 – Padronização da solicitação dos exames. Brasil, 2002-2002 (n= 531).

Nº de hospitais Formulários para solicitação de exames

N %

Padronizado 422 79,5

Não padronizado 93 17,5

Não Sabe 16 3,0

Total 531 100,0

Tabela 27 – Informações especificadas no formulário de solicitação de exames. Brasil, 2002-2005 (n=422).

Nº de hospitais Informações na requisição de exames

N %

Dados pessoais do paciente 420 99,5

Tipo de teste requisitado 404 95,7

Data e hora da coleta 263 62,3

Descrição e via de obtenção da amostra 232 55,0

Dado clínico epidemiológico do paciente 226 53,6

Indicação de uso prévio de antibiótico 153 36,3


4.4.2. COLETA E IDENTIFICAÇÃO DA AMOSTRA • A equipe de enfermagem é a responsável pela coleta das amostras para os exames microbiológicos

em 81,9% dos hospitais (435 em 531), sozinha ou com a equipe do laboratório, médicos ou outros,

dependendo do tipo e local do material a ser coletado (Tabela 28).

• O laboratório está envolvido com essa responsabilidade em 55,9% dos hospitais (297 em 531)

(Tabela 28), sendo que em 7,0% dos hospitais (37 em 531) a responsabilidade é somente do

laboratório.

• Em 146 dos 193 laboratórios visitados (75,6%) existe manual de coleta, conservação e transporte

de amostras (Figura 9). Critérios de rejeição das amostras e tempo máximo para entrega do material

no laboratório estão contemplados em 62,1% deles (90 em 145). Em 11,7% (17 em 145) não há

menção no manual sobre nenhum dos dois pontos. Em 10 laboratórios (6,9%) os critérios de

rejeição encontram-se no manual e, em 27 (18,6%), somente o tempo máximo para entrega do

material.

• Em 64,8% dos hospitais (344 em 531) existe treinamento para o pessoal responsável pela coleta,

segundo informação dada pelo laboratório. Em 19,0% não existe treinamento e em 16,2% (86 em

531) o laboratório não soube informar (Figura 10).

• A equipe do laboratório é a principal responsável pelo treinamento do pessoal envolvido na coleta

em 69,5% dos 344 hospitais onde há treinamento. Na maioria dos casos os treinamentos ocorrem

quando há contratação de novo coletor ou anualmente ou quando problemas são detectados.

(Tabela 29).

• A rotulação das amostras no hospital (local da coleta) é manuscrita em 36,2% dos casos (192 em

531). Código de barra e etiqueta impressa foram citadas em 15,6% e 23,2% respectivamente. Mas,

assinala-se que pode ter ocorrido confusão nessa informação entre como a amostra foi identificada

na coleta, antes de chegar ao laboratório (informação que nos interessa neste caso) e a identificação

feita quando a amostra entra no laboratório e é registrada.

• Quando consideramos nome do paciente, leito, material colhido, data e hora da coleta como padrão

recomendado para identificação das amostras, somente a rotulação das amostras de 31 hospitais

(5,8% do total) se enquadram nessa recomendação.

• As informações que constam no rótulo não seguem um único padrão, sofrendo grande variação

conforme o hospital. Na maioria, consta o nome do paciente (68,0%) (Tabela 30).


Tabela 28 – Equipe ou profissionais responsáveis pela coleta de amostras nos hospitais selecionados, segundo o laboratório. Brasil, 2002-2005 (n= 531).

Nº de hospitais Responsável

pela coleta de amostras N %

Equipe de enfermagem do hospital 435 81,9 Equipe do laboratório 297 55,9 Médico 317 59,7 Outros 13 2,4 Não soube informar 6 1,1 Ignorado 2 0,4

Manual de coleta, conservação e transporte de amostras (n=464)

Sim61,4%

Não37,3%

Não Sabe1,3%

Figura 9 – Percentual de laboratórios com manual de coleta, conservação e transporte de amostras.

Brasil, 2002-2005 (n= 464).

Treinamento para coleta de amostras biológicas (n=531)

Não19,0%

Não sabe16,2%

Sim64,8%

Figura 10 – Existência de treinamento para os coletores de amostras do paciente nos hospitais selecionados,

segundo o laboratório. Brasil, 2002-2005.


Tabela 29 – Responsáveis e periodicidade do treinamento para os coletores nos hospitais selecionados, segundo o laboratório. Brasil, 2002-2005 (n= 344).

Nº de hospitais correspondentes

Treinamento para coleta de amostras

n %

Responsáveis pelo treinamento Equipe do Laboratório 239 69,5 Equipe do hospital 74 21,5 CCIH 62 18,0 Outro 27 7,8 Não soube informar 3 0,9

Periodicidade do treinamento Contratação de novo coletor 90 26,1 Anual 85 24,7 Detecção de problemas 52 15,1 Semestral 30 8,7 Eventualmente 29 8,4 Educação continuada 5 1,5 Outro 22 6,4 Não soube informar 22 6,4 Ignorado 8 2,3

Tabela 30 – Identificação da amostra por laboratório segundo tipo de informação especificada. Brasil, 2002-

2005 (n= 531).


Identificação da amostra

n %

Nome do paciente 361 68,0

Leito do paciente 207 39,0

Tipo da amostra 140 26,4

Data da coleta 140 26,4

Hora da coleta 78 14,7

Outra informação 215 40,5

Não está padronizada 154 29,0


4.4.3. MEIOS DE TRANSPORTE DA AMOSTRA • Segundo declaração dos laboratórios, meios de transporte para as amostras clínicas são utilizados

para 78,5% do total de hospitais (417 em 531) (Figura 11).

• Em 114 casos (21,5%) não há utilização de meios de transporte e em 25 deles (21,9%) o

laboratório que processa os exames microbiológicos fica localizado fora do hospital.

• Na maioria das vezes, somente um meio foi citado pelo laboratório (66,2%: 276 em 417). Em

33,8% dos casos, mais de 1 meio de transporte foi indicado, dependendo do material clínico a ser

transportado (Tabela 31).

• O Stuart foi o mais citado: em 254 casos quando considerado somente um meio e em 99 casos

quando considerado mais de um.

Meios de transporte (n=531)

Não21,5%

Sim78,5%

Figura 11 – Percentual de unidades que utilizam meios de transporte para as amostras clínicas. Brasil, 2002-2005 Tabela 31 – Tipo de meio de transporte para amostras clínicas utilizados. Brasil, 2002-2005 (n= 417).


Meio de transporte utilizado

n %

Um meio de transporte utilizado 282 67,6 Stuart 254 60,9 Cary Blair 15 3,6 Amies 4 1,0 BHI 4 1,0 Salina glicerinada tamponada 3 0,7 Toddy 1 0,2 TSB 1 0,2

Mais de 1 meio de transporte utilizado (1) 135 32,4

Nota: (1) combinações entre Stuar, Glicerina tamponada, Cary Blair e Amies


4.4.4. CADASTRO DO PACIENTE NO LABORATÓRIO

• Em 87,9% dos laboratórios visitados (408 em 464) o cadastramento do paciente é informatizado

(Figura 12).

• Dos 56 laboratórios (12,1%) cujo cadastramento do paciente não é informatizado, 44 são públicos

(78,6%) e 12 são privados (22,2%).

Cadastro do paciente (n=464)

Informatizado87,9%

Não informatizado

12,1%

Figura 12 – Distribuição dos laboratórios visitados segundo tipo de cadastramento do paciente. Brasil, 2002-

2005 (n=464).


4.5. QUAL DADEI

Resultados: Qualidade 73

4.5.1. CONTROLE EXTERNO DA QUALIDADE • Entre os laboratórios visitados 75,2% (349 em 464) participavam regularmente de um programa de

controle externo da qualidade (Tabela 32 e Figura 13): 328 mantinham no laboratório relatórios e

registros da avaliação de desempenho emitida pela entidade organizadora do programa e 19

laboratórios não tinham nenhum registro no momento da visita (Tabela 32).

• O PELM, promovido pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica, foi o programa mais

freqüente entre os laboratórios, somando 230 unidades participantes (65,9% dos 349). Em seguida,

com 131 laboratórios participantes (37,5%) foi o PNCQ da Sociedade Brasileira de Análises

Clínicas (Tabela 34). Outros programas relacionados foram o PEM do Laboratório Especial de

Microbiologia da UNIFESP (5,4%) e o Surveys do CAP (College of American Pathologists) com

3,4% (Tabela 34).

• Quarenta e oito laboratórios participavam de mais de um programa externo da qualidade e a

distribuição dos laboratórios por nome e número pode ser vista na Tabela 33.

• Apesar de não ser considerado com um programa de controle externo da qualidade, 2 laboratórios

citaram a participação em avaliação interlaboratorial. Outros 6 laboratórios afirmaram realizar

avaliação interlaboratorial em conjunto com outro programa.

• Do total de 464 laboratórios, 113 (24,4%) não participavam de nenhum programa externo para

avaliação de desempenho (Tabela 32 e Figura 13).

• Doze laboratórios (3,4%) além de participarem de programas nacionais de avaliação de

desempenho, participam também de programas no exterior (Tabela 33).

Tabela 32 – Distribuição dos laboratórios segundo participação em programa de controle externo da qualidade.

Brasil, 2002 - 2005 (n= 464)

Nº de laboratórios Programa de avaliação externa n %

Não 113 24,4

Sim 349 75,2 Tem registro da avaliação de desempenho 328 70,7 Não tem registro da avaliação de desempenho 19 4,1 Ignorado 2 0,4

Ignorado 2 0,4

Total 464 100,0


Tabela 33 – Distribuição dos laboratórios que participam de avaliação externa da qualidade segundo o programa. Brasil, 2002 - 2005 (n= 349)

Nº de laboratórios Programa de controle externo da

qualidade n %

Participam de 1 programa PELM 187 53,6 PNCQ 109 31,2 Interlaboratorial 2 0,6 Outro 3 0,8

Participam de mais de 1 programa PELM + PEM 13 3,7 PELM + CAP 7 2,0 PELM + PNCQ 16 4,6 PELM + interlaboratorial 2 0,6 PNCQ + CAP 1 0,3 PNCQ + PEM 3 0,8 PELM + PEM + CAP 1 0,3 PELM + CAP + interlaboratorial 1 0,3 PELM + PNCQ + CAP 1 0,3 PELM + PEM + interlaboratorial 2 0,6 PNCQ + CAP + interlaboratorial 1 0,3

Total 349 100,0

Tabela 34 – Número de laboratórios segundo o programa de controle externo da qualidade. Brasil, 2002-2005

(n= 349)

Nº de laboratórios Programa de controle externo da qualidade n %

PELM 230 65,9

PNCQ 131 37,5

PEM 19 5,4

CAP 12 3,4

Interlaboratorial 8 2,3

Outros 3 0,9


4.5.2. SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE • Somente 16,8% dos laboratórios (78 em 464) possuem certificação da qualidade (Tabela 35 e

Figura 13).

• Entre os 78 laboratórios, a certificação ISO foi a mais freqüente com 70,5% dos laboratórios

acreditados (55 em 78). Os programas da SBPC (PALC), do CAP e da ONA foram responsáveis

pela acreditação de 21,8%, 2,6% e 10,3% dos laboratórios respectivamente (Tabela 37).

• Do total de serviços visitados, 43,3% (263 em 464) possuíam pessoal designado com função

específica em qualidade (Tabela 36), mas somente em 62 laboratórios (13,4%) o(s) responsável(is)

têm dedicação exclusiva e formação específica.

• Em 99 laboratórios (21,3% de 464) havia manual da qualidade. Auditorias internas periódicas

foram declaradas como existentes em 28,9% dos laboratórios (134 em 464), porém não foi

exigência que se apresentasse registro das auditorias já realizadas.

Tabela 35 – Distribuição dos laboratórios segundo certificação de sistema de garantia da qualidade. Brasil,

2002-2005 (n= 464)

Nº de laboratórios Certificação da Qualidade N %

Sim 78 16,8 Não 385 83,0 Ignorado 1 0,2

Total 464 100,0

Tabela 36 – Distribuição dos laboratórios segundo profissionais responsáveis pela qualidade. Brasil, 2002-2005

(n = 464).

Nº de laboratórios Pessoal da Qualidade n %

Não tem pessoal designado 263 56,7

Pessoal designado com função específica 201 43,3 Dedicação exclusiva e formação específica 62 13,4 Dedicação exclusiva 4 0,9 Formação específica 84 18,1 Não tem dedicação exclusiva e não tem formação específica 51 11,0


Tabela 37 – Distribuição dos laboratórios que possuem certificação da qualidade por tipo de programa de acreditação. Brasil, 2002-2005 (n= 78)

Nº de laboratórios Programa de acreditação da qualidade n %

ISO 43 55,1 PALC 9 11,5 ONA (*) 7 9,0 CAP 1 1,3 DICQ 1 3,8 Outro (*) 3 3,8 ISO + PALC 7 9,0 ISO + DICQ 2 2,6 ISO + ONA (*) 1 1,3 ISO + outro 2 2,6 PALC + DICQ 1 1,3 PALC + CAP 1 1,3

Total 32 100,0

Nota: (*) Certificação do laboratório em função de certificação do hospital

Controle Externo da Qualidade (n=464)

Ignorado0,4%

Não24,4%Sim

75,2%

Acreditação (n=464)

Não83,0%

Ignorado0,5%

Sim16,8%

Figura 13 – Distribuição dos laboratórios segundo participação em programa de avaliação externa de qualidade

e acreditação de sistema da qualidade. Brasil, 2002-2005 (n= 464)


4.5.3. CEPAS PADRÃO, CONTROLE DE TEMPERATURA E ANÁLISE DE ÁGUA

Controle de qualidade com cepas padrão dos testes de sensibilidade aos antimicrobianos está

descrito junto com o item que trata dos antibiogramas.

• Controle de temperatura de estufa é realizado em 419 unidades (90,3%) e de geladeira em 404

(87,1%). Cerca de 80% dessas unidades têm registro diário desse controle. O controle é feito com

termômetro de máxima e mínima em 52,5% dos laboratórios que controlam temperatura de estufa

e em 66% dos que fazem controle em geladeira (Tabela 38).

• Fonte de energia elétrica alternativa pode ser encontrada em 290 unidades: 62,5% do total (Tabela

39).

• Dos laboratórios visitados 47,0% (218 em 464) fazem análise periódica da água. Desses, 55,1%

(120 em 218) o fazem no próprio laboratório (Tabela 40).

Tabela 38 – Número de laboratórios que realizam controle de temperatura de estufa e geladeira.

Brasil, 2002-2005.

Nº de laboratórios Controle de temperatura n %

Controle de temperatura n= 464 Em estufa 419 90,3 Em geladeira 404 87,1 Não fazem controle de temperatura 42 9,1

Controle em estufa n= 419 Tem registro do controle 337 80,4 Tem termômetro de máxima/ mínima 220 52,5

Controle em geladeira n= 404 Tem registro do controle 329 81,4 Tem termômetro de máxima/ mínima 267 66,1

Tabela 39 – Distribuição dos laboratórios visitados segundo existência de energia elétrica alternativa, por tipo

prestador. Brasil, 2002-2005.

Tipo prestador Público Privado

Total Fonte de energia elétrica

alternativa N % N % N %

Sim 88 72,7 202 58,9 290 62,5 Não 33 27,3 141 41,1 174 37,5

Total 121 100,0 343 100,0 464 100,0


Tabela 40 – Laboratórios que fazem análise periódica da água segundo a instituição responsável pela análise. Brasil, 2002-2005 (n= 218).

Nº de laboratórios Análise de água / instituição responsável

n %

Próprio laboratório 120 55,1 Outras 96 44,0 Ignorado 2 0,9

Total 218 100,0


4.6. BIOSSEGURANÇA

Resultados: Biossegurança 81

• Dos 464 laboratórios 38,4% (178 unidades) afirmaram haver um programa de segurança do

laboratório (Figura 14). Ou seja, mais da metade dos laboratórios não tem programa de

segurança específico.

Profissional responsável pela biossegurança

• Existe um responsável com função específica em biossegurança em 30,2% dos laboratórios

(140 em 464) (Figura 14 e Tabela 41).

• Em 73 deles (52,1%) o profissional designado para biossegurança tem formação específica,

segundo declaração feita pelo entrevistado, sendo que desses 73, 33 têm também dedicação

exclusiva a essa função (Tabela 41).

• Em 63 dos 140 laboratórios (45%) o profissional da biossegurança não tem formação

específica e nem dedicação exclusiva (Tabela 41).

Manual de biossegurança

• Somente em 145 dos 464 laboratórios (31,3%) existe manual de biossegurança (Figura 14).

• Estão contemplados os níveis de risco no laboratório e os procedimentos para minimizar ou

eliminar esses riscos em 102 dos manuais existentes (70,3%).

• Somente em 77 laboratórios (16,6% de 464) há os três pontos considerados: programa de

segurança, manual de biossegurança e profissional com função específica.

38,4%

30,2% 31,3%

0

10

20

30

40

50

%

Programa debiossegurança

Profissionaldesignado parabiossegurança

Manual debiossegurança

(n= 464)

Figura 14 – Percentual dos laboratórios visitados que possuem de programa de segurança, manual de biossegurança e profissional designado com função específica em biossegurança. Brasil, 2002-2005 (n= 464).


Tabela 41 – Distribuição dos profissionais designados para biossegurança segundo a dedicação e a formação. Brasil, 2002-2005 (n= 140).

Nº de laboratórios Biossegurança

Responsável com função específica n %

Não tem dedicação exclusiva e não tem formação específica 63 45,0

Formação específica 40 28,6

Dedicação exclusiva e formação específica 33 23,6

Dedicação exclusiva 2 1,4

Ignorado 2 1,4

Total 140 100,0

Vacinação do pessoal do laboratório

• Em 85,3% dos laboratórios (396 em 464) existe um programa de vacinação. As vacinas mais

freqüentes são hepatite B, tétano, gripe e rubéola, nessa ordem.

• Em 64 laboratórios (13,8%) o programa é inexistente.

Câmara de Segurança Biológica (CBS) • Somente em 40,3% dos laboratórios (187 em 464) existe câmara de segurança biológica

(Figura 15), com manutenção preventiva em 123 desses 187 laboratórios. Ou seja, somente

26,5% dos 464 laboratórios possuem CBS com manutenção preventiva. Na maioria dos

laboratórios as CBS são do tipo classe II.

Laboratórios que possuem câmara de segurança biológica (n=464)

Desativada0,4

Sim40,3%

Não59,3%

Figura 15 – Percentual dos laboratórios visitados que possuem câmara de segurança biológica. Brasil, 2002-

2005 (n= 464).


Descontaminação do material biológico

• Entre os 464 laboratórios visitados, 85,1% (395) descontaminam o material biológico antes de

descartá-lo através de autoclavação.

• 12 laboratórios (2,6% do total) afirmaram utilizar outros métodos para descontaminação do

material biológico: hipoclorito, formol 100%/48h, meios físico e químico e panela de pressão.

• 51 laboratórios (11% de 464) não descontaminam o material biológico no laboratório antes de

enviá-lo para o lixo hospitalar.

Gás combustível • O número de laboratórios que utiliza o sistema tipo botijão ou cilindro é igual a 394 (84,9%).

Porém, 203 unidades (41,2% de 464) ainda utilizam botijão dentro do laboratório (Tabela 42).

• 10,8% dos laboratórios possuem sistema tipo gás encanado (gás de rua).

• 16 laboratórios (3,4%) não utilizam gás.

Tabela 42 – Laboratórios segundo tipo de distribuição de gás utilizado. Brasil, 2002-2005.

Nº de laboratórios Distribuição de gás

n %

Botijão interno 203 43,8 Botijão externo ao prédio 191 41,2 Gás de rua encanado 50 10,8 Não utiliza gás 16 3,4 Ignorado 4 0,9

Total 464 100,0

Outros • A superfície das bancadas é impermeável em 93,1% dos laboratórios (432 em 464).

• 16,8% das unidades (78 em 464) possuem chuveiro de segurança com grande fluxo de água e

lavador de olhos.

• 8,6% possuem somente lavador de olhos e 4,1% somente chuveiro de segurança; 327 unidades

(70,5%) não têm nenhum dos dois.


4.7. LABORATÓRIO E CCIH

Resultados: Laboratório e CCIH 87

• 81,5% dos laboratórios (378 em 464) participam da CCIH (Tabela 43) e são responsáveis

pelos exames bacteriológicos de 78,2% dos hospitais (415 em 531) com 10 ou mais leitos de

UTI (Tabela 43).

• Os laboratórios que declararam não participar da CCIH correspondem a 17,3% do total (80 em

464) (Tabela 43). Esses laboratórios são responsáveis pelos exames bacteriológicos de 108

hospitais (20,3%). Em 81 desses 108 hospitais o laboratório é contratado e em 22 é

institucional.

• Em 6 hospitais o representante do laboratório é o Presidente da CCIH (Tabela 44).

• Segundo declaração de 272 dos 464 laboratórios entrevistados (58,6%), que corresponde a 307

hospitais (57,8%) para os quais prestam serviços bacteriológicos, existe definição no respectivo

hospital de microorganismos sob regime de vigilância (Tabela 45). Pseudomonas foi a bactéria

mais freqüentemente apontada sendo citada por 176 laboratórios (Tabela 46).

• Cento e dezessete laboratórios (25,2%) declararam não existir microorganismos sob vigilância

no hospital para o qual prestam serviços (Tabela 45).

• 74 laboratórios que prestam serviços para 97 hospitais (18,6%) não souberam dizer se existe

ou não microorganismos sob vigilância nos respectivos hospitais, apesar de 31 desses 74

terem declarado que participam da CCIH (Tabela 45).

• 30,4% dos laboratórios entrevistados (141 em 464) declararam possuir dados acumulados do

perfil de sensibilidades dos microorganismos isolados. Esses 141 laboratórios são

responsáveis pelos exames microbiológicos de 31,3% dos hospitais (166 em 531) (Tabela 47).

• Em 21,1% dos laboratórios (98 em 464) que prestam serviços para 112 hospitais não há dados

acumulados do perfil de sensibilidade dos microorganismos isolados ou não souberam dizer se

esses dados existem na CCIH (Tabela 47).

Tabela 43 – Distribuição dos laboratórios segundo participação na CCIH do respectivo hospital para o

qual presta serviços microbiológicos. Brasil, 2002-2005.

Nº de laboratórios


Participação do laboratório na CCIH

n % n %

Sim 378 81,5 415 78,2

Não 80 17,3 108 20,3

Hospital não tem CCIH 3 0,6 3 0,6

Não soube informar 2 0,4 4 0,4

Ignorado 1 0,2 1 0,2

Total 464 100,0 531 100,0


Tabela 44 – Cargo do representante do laboratório na CCIH, de acordo com declaração do laboratório. Brasil, 2002-2005.


Cargo na CCIH

n % Membro consultor 286 68,9 Microbiologista 111 26,7 Presidente 6 1,5 Médico 6 1,5 Colaborador 1 0,2 Suporte técnico 1 0,2 Não tem cargo 4 1,0

Total 415 100,0

Tabela 45 – Percentual de laboratórios segundo declaração sobre a existência de microorganismos sob

vigilância nos hospitais para os quais prestam serviços. Brasil, 2002-2005.

Existência de microorganismos sob vigilância

Nº (n) e % de laboratórios

Nº (N) e % dos hospitais

correspondentes

Laboratórios que declararam participar da CCIH n =378 N=415 Sim 252 66,7 279 67,2 Não 95 25,1 100 24,1 Não sabe 31 8,2 36 8,7

Laboratórios que declararam não participar da CCIH n =80 N=108 Sim 19 23,8 27 25,0 Não 20 25,0 24 22,2 Não sabe 41 51,3 57 52,8

Laboratórios que declararam não saber se participam da CCIH n =2 N=4

Não sabe 2 100,0 4 100,0

Laboratórios que declararam não ter CCIH no hospital n =3 N=3 Sim 1 33,3 1 33,3 Não 2 66,7 2 66,7

Total n =464 N=531 Sim 272 58,6 307 57,8 Não 117 25,2 126 23,7 Não sabe 74 15,9 97 18,3 Ignorado 1 0,2 1 0,2


Tabela 46 – Microorganismos sob vigilância citados pelos laboratórios. Brasil, 2002-2005.

Nº de laboratórios (n=272)

Microorganismos sob vigilância

n %

Pseudomonas multi resistente 176 64,7 MRSA 95 34,9 Acinetobacter multi resistente 84 30,9 S. aureus multi resistente 57 21,0 ESBL 43 15,8 Klebsiella 37 13,6 VRE 36 13,2 Microorganismos multi resistentes 26 9,6 Enterococcus 14 5,1 Enterobacter 13 4,8 Não fermentadores 7 2,6 Leveduras 6 2,2 Serratia 5 1,8 Micobactérias 4 1,5 S. pneumoniae 3 1,1 N. meningitidis 3 1,1 Outros 26 9,6

Tabela 47 – Serviço que possui dados acumulados do perfil de sensibilidade dos microorganismos isolados

segundo declaração do laboratório. Brasil, 2002-2005.

Nº de laboratórios Dados do perfil de sensibilidade dos microorganismos isolados n %

Sim 365 78,7 CCIH 224 48,3 CCIH e laboratório 118 25,4 Laboratório 23 5,0

Não tem no laboratório e não sabe se tem na CCIH 98 21,1

Ignorado 1 0,2

Total 464 100,0


4.8. PROCEDIMENTOS ANALÍTICOS

Resultados: Procedimentos analíticos 93

4.8.1. MICROSCOPIA • Entre os métodos microscópicos pesquisados neste trabalho, a coloração de Gram (considerada

isoladamente) é utilizada por quase todos os laboratórios. Exceto 1 unidade que não faz nenhuma

das colorações pesquisadas, todas as outras 463 (99,8%) utilizam esse método em sua rotina

(Tabela 48).

• A coloração de Ziehl-Neelsen e o exame a fresco são utilizados por 97,4% e 92,7% dos

laboratórios, respectivamente (Tabela 48).

• Quando consideramos mais de um método associado (Tabela 49):

− 97,4% dos laboratórios fazem Gram e Ziehl-Neelsen; − 91,6% fazem Gram, Ziehl e exame a fresco; − 83,0% : Gram, Ziehl e tinta da China e 21,8% fazem também A. Laybourn e exame a fresco. − Somente 45 laboratórios (9,7%) fazem todos os métodos microscópicos investigados.

Tabela 48 – Percentual de laboratórios que fazem microscopia segundo o método utilizado. Brasil, 2002 - 2005

(n= 464)

Nº de laboratórios Microscopia / Métodos

n %

Coloração de Gram 463 99,8

Coloração de Ziehl-Neelsen 452 97,4

Exame a fresco 430 92,7

Tinta da China 391 84,3

Hidróxido de Potássio 365 78,7

Coloração de Albert Laybourn 131 28,2

Pesquisa direta em campo escuro 100 21,6

Tabela 49 – Percentual de laboratórios que realizam diferentes métodos microscópicos. Brasil, 2002 – 2005

Nº de laboratórios (n=464) Microscopia / Métodos

n % Gram e Ziehl-Neelsen 452 97,4

Gram, Ziehl-Neelsen e exame a fresco 425 91,6

Gram, Ziehl-Neelsen e tinta da China 385 83,0

Gram, Ziehl-Neelsen, Albert Laybourn, exame a fresco e tinta da China 119 25,6

Gram, Ziehl-Neelsen, Albert Laybourn, exame a fresco, hidróxido de potássio, pesquisa direta em campo escuro e tinta da China 45 9,7


4.8.2. AUTOMAÇÃO • Do total de laboratórios, 250 (53,9%) utilizam sistema automatizado para hemocultura ou para

identificação bacteriana e antibiograma.

• Considerando os sistemas isoladamente, a hemocultura é automatizada em 30,4% dos laboratórios.

• A identificação bacteriana e antibiograma são automatizados em 38,6% (179 em 464). O sistema

automatizado pode ser encontrado em 193 laboratórios.

• A rotina bacteriológica para identificação bacteriana e antibiograma é totalmente automatizada em

67 dos 179 laboratórios (37,4%) (Tabela 50). Em 112 unidades laboratoriais (62,6% de 179) a

rotina é parcialmente automatizada (Tabela 50) e os critérios para sua utilização estão relacionados

com os custos dos insumos, limitações do próprio sistema (tanto para identificação quanto para

antibiograma) e com o grau de dificuldade na identificação bacteriana.

• A hemocultura, a identificação bacteriana e antibiograma são automatizados em 29,1% das

unidades (135 em 464); em 15,3% (71 laboratórios) somente a hemocultura é automatizada e em

9,5% (44 laboratórios) só a identificação bacteriana e antibiograma é automatizada (Figura 16).

Laboratórios e util izaçãode sistema automatizado

(n =464) Não utiliza46,1%

29,1%

9,5%

15,3%Hemocultura e Identificação bacteriana e antibiograma

Identificação bacteriana e antibiograma

Hemocultura

Figura 16 – Percentual dos laboratórios visitados que utilizam sistema automatizado para hemocultura e identificação bacteriana. Brasil, 2002 - 2005 (n= 464)

Tabela 50 – Percentual de laboratórios com rotina bacteriológica para identificação e antibiograma totalmente

ou parcialmente automatizada. Brasil, 2002 - 2005 (n= 179)

Nº de laboratórios Identificação e antibiograma / Rotina bacteriológica automatizada

n %

Totalmente 67 37,4

Parcialmente 112 62,6

Total 179 100,0


4.8.3. IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA 4.8.3.1. ENTEROBACTÉRIAS • Meios para provas de triagem de enterobactérias são usados por 84,9% do total de laboratórios

visitados (394 em 464) (Tabela 51). Os meios mais utilizados são o IAL, TSI e EPM/MILI.

• Setenta laboratórios (15,1%) não utilizam meios de triagem de enterobactérias (Tabela 51).

• Para identificação de enterobactérias:

− 142 laboratórios utilizam sistema automatizado, correspondendo a 30,6% do total de unidades

(Tabela 52 e Figura 17).

− Kits específicos para identificação são usados por 129 laboratórios: 27,8% de 464 (Tabela 52 e

Figura 18).

− Provas bioquímicas complementares são realizadas por 253 laboratórios: 54,5% (Figura 19 e

Tabela 52). As provas de citrato, lisina, indol uréia e motilidade, nesta ordem, são as mais

utilizadas. (Tabela 53).

Laboratórios que usam automação para enterobactérias (n=464)

Sim30,6%Não

69,4%

Figura 17 – Distribuição dos laboratórios segundo utilização de sistema automatizado na identificação de

enterobactérias. Brasil, 2002 - 2005 (n= 464) Tabela 51 - Número de laboratórios que fazem triagem para enterobactérias. Brasil, 2002 – 2005.

Nº de laboratórios Utilizam meios para triagem

n %

Sim 394 84,9

Não 70 15,1

Total 464 100,0


Laboratórios que usam"Kit" para identificação

de enterobactérias(n = 464)

Não72,2%

Sim27,8%

Figura 18 – Distribuição dos laboratórios segundo utilização de “kits” para identificação de enterobactérias.

Brasil, 2002 - 2005 (n= 464) Tabela 52 - Número de laboratórios por tipo de teste usado para identificação de enterobactérias. Brasil, 2022-

2005 (n= 464)

Nº de laboratórios Identificação de enterobactérias

n %

“kits” específicos Sim 129 27,8 Não 335 72,2

Sistema automatizado Sim 142 30,6 Não 322 69,4

Provas bioquímicas Sim 253 54,5 Não 211 45,5

Laboratórios que usam série bioquímica(n = 464)

Não45,5%

Sim54,5%

Figura 19 – Distribuição dos laboratórios segundo utilização de série bioquímica para identificação de

enterobactérias. Brasil, 2002 - 2005 (n= 464)


Tabela 53 – Percentual de laboratórios segundo provas bioquímicas realizadas. Brasil, 2002 - 2005 (n= 253)

Nº de laboratórios Provas bioquímicas

n % Citrato 206 81,4 Lisina 147 58,1 Indol 129 51,0 Uréia 127 50,2 Motilidade 125 49,4 Ornitina 114 45,1 Fenilalanina 101 39,9 H2S 83 32,8 Malonato 65 25,7 Lactose 63 24,9 Arginina 63 24,9 Glicose 60 23,7 VM / VP 50 19,8 Sacarose 48 19,0 Outras 55 21,7

BACTÉRIAS ENTEROPATOGÊNICAS • Para semeadura inicial das fezes, Mac Conkey é utilizado por 71,8% dos laboratórios, enquanto o

SS por 76,9% (Tabela 54).

• Um total de 272 unidades (58,6%) usa os dois meios de cultura: Mac conkey e SS.

• A coprocultura com o objetivo de isolar Shigella sp e Salmonella é realizada por mais de 90% dos

laboratórios. Cerca de 73% a realizam com o objetivo de isolar E. coli clássica e 69% E. coli

invasora. Somente 26,3% e 10,3% dos laboratórios objetivam o isolamento também de Yersinia e

Campylobacter, respectivamente (Figura 20).

• Com a finalidade de isolar os 6 microorganismos, somente 8% (37 em 464).

• Caldo de enriquecimento para fezes é usado por 72,6% dos laboratórios (Tabela 55). Entre os

caldos utilizados predomina o selenito, seguido pelo tetrationato (31,0% e 25,4% respectivamente).

Cerca de 1% dos laboratórios utilizam os dois (selenito e tetrationato) e 9,3% usam o caldo GN

(Tabela 55). Caldo BHI, citrato, caldo MH, glicerina tamponada foram citados por 12 laboratórios,

porém não são caldos de enriquecimento para fezes (Tabela 55).

• Anti-soros para identificação de enteropatógenos são utilizados por 73,7% dos laboratórios (342

em 464), conforme Figura 21. Os anti-soros na maioria encontravam-se dentro do prazo de

validade especificado, porém em 44 laboratórios (12,9%) o prazo já havia expirado (Tabela 56).

Controle de qualidade para verificação de atividade e reação cruzada é realizado por 29,2% dos

laboratórios enquanto 70,8% não o fazem (Tabela 56).


Tabela 54– Percentual de laboratórios segundo meios de cultura utilizados na semeadura inicial das fezes. Brasil, 2002 - 2005 (n= 464)

Nº de laboratórios Semeadura inicial das fezes /

Meios de cultura n %

SS 357 76,9 Mac Conkey 333 71,8 Höektoen 69 14,9 Agar eosina azul de metileno 66 14,2 Agar sangue 46 9,9 Teague 37 8,0 Agar XLD 16 3,4 Verde brilhante 14 3,0 Agar para Campylobacter 8 1,7 Agar chocolate 7 1,5 Karmali 6 1,3 Outros 42 9,1

Tabela 55 – Distribuição dos laboratórios segundo utilização de caldo de enriquecimento para fezes e tipo de

caldo. Brasil, 2002 - 2005 (n= 464)

Nº de laboratórios Caldo de enriquecimento para fezes n %

Sim 337 72,6 Selenito 144 31,0 Tetrationato 118 25,4 Tetrationato e selenito 5 1,1 Caldo GN 43 9,3 Tioglicolato 10 2,2 BHI 4 0,9 BHI e selenito 1 0,2 Glicerina tamponada 4 0,9 MH caldo 3 0,6 Caldo Verde Brilhante 2 0,4 Citrato 1 0,2 TSB 1 0,2 Rappaport 1 0,2

Não 113 24,4

Não faz coprocultura 14 3,0

Total 464 100,0


10,3%

26,3%

69,4%

73,1%

94,2%

94,4%

Campylobacter

Yersinia

E. coli invasora

E. coli clássica

Salmonella

Shigella sp

Pesquisa de enteropatógenos (n =464)

Figura 20 – Percentual dos laboratórios visitados segundo alguns enteropatógenos que objetivam isolar na

coprocultura. Brasil, 2002 - 2005 (n= 464)

Laboratórios que utilizam anti-soro para enteropatógenos (n=464)

Sim73,7%

Não26,3%

Figura 21 – Percentual dos laboratórios visitados segundo utilização de anti-soros para identificação de

enteropatógenos. Brasil, 2002 - 2005 (n=464) Tabela 56 – Percentual de laboratórios que utilizam anti-soro para enteropatógenos segundo algumas

especificações do produto e controle de qualidade. Brasil, 2002 - 2005 (n= 342)

Nº de laboratórios Enteropatógenos / Anti-soro

n %

Prazo de validade Sim 292 85,4 Não 44 12,9 Ignorado (*) 6 1,7

Controle de qualidade com cepas conhecidas Não 242 70,8 Raramente 45 13,1 Freqüentemente 55 16,1

(*) Afirmou que utiliza anti-soro, mas não havia nenhum no momento da visita.


4.8.3.2. NÃO FERMENTADORES

• O número de laboratórios que identificam não fermentadores corresponde a 91,6% do total de

unidades visitadas (425 em 464) (Figura 22).

• Dos 425 que identificam não fermentadores 44,5% (189 unidades) o fazem utilizando “kits”

específicos; 40,7% (173 laboratórios) usam sistema automatizado.

• No total, 329 laboratórios dos 425 (77,4%) que identificam não fermentadores utilizam “kits” ou

sistema automatizado (Figura 23).

• Várias provas para identificação de não fermentadores foram pesquisadas nos laboratórios e sua

descrição e o número de laboratórios por prova que realizam estão na Tabela 57. Quando as provas

são consideradas isoladamente a oxidase é usada por 75,5% dos laboratórios (321 de 425),

crescimento em Mac Conkey por 27,5% (117 em 425) , sendo as duas mais utilizadas. Redução

nitrato-nitrito, fluorescência e coloração para flagelos são as provas menos utilizadas.

Identificação de não fermentadores (n=464)

Não8,4%

Sim91,6%

Figura 22 – Distribuição dos laboratórios segundo identificação de não fermentadores. Brasil, 2002 – 2005

(n= 464)


Laboratórios que usam "kit" ou sistema automatizado para identificação de não

fermentadores (n=425)

Não22,6%

Sim77,4%

Figura 23 – Distribuição dos laboratórios que identificam não fermentadores utilizando “kits” específicos ou

sistema automatizado. Brasil, 2002 - 2005 (n= 425) Tabela 57 – Percentual de laboratórios segundo provas utilizadas na identificação de não fermentadores. Brasil,

2002 - 2005 (n= 425)

Nº de laboratórios Provas para identificação de não fermentadores

n % Oxidase 321 75,5 Crescimento/Mac Conkey 117 27,5 OF glicose 103 24,2 DNAse 88 20,7 Indol 80 18,8 Urease 74 17,4 Crescimento/42º 66 15,5 Motilidade em lãmina 65 15,3 Descarboxilação lisina 60 14,1 OF outros açucares 47 11,1 Gelatinase 40 9,4 Redução nitrato-nitrito 18 4,2 Fluorescência (meio B ou outro) 8 1,9 Coloração para flagelos 4 0,9 Outros 37 8,7


4.8.3.3. ESTREPTOCOCOS • Agar sangue é utilizado por 460 laboratórios (99,1%). Os quatro laboratórios que não usam Agar

sangue não fazem pesquisa de estreptococos. A maioria usa sangue de carneiro (74,6%), mas

sangue humano é usado por 79 laboratórios (17,2%) e outros 24 laboratórios (5,2%) usam sangue

humano ou de carneiro (Tabela 58).

• Sistema automatizado para identificação de estreptococos é utilizado por 165 (35,6%) dos 464

laboratórios visitados.

• Noventa e quatro laboratórios (20,3%) fazem sorotipagem para estreptococos usando kits

específicos disponíveis no mercado.

Streptococcus pneumoniae:

• 26 laboratórios (5,6%) não identificam S. pneumoniae. Nove desses não fazem cultura e nenhum

dos outros métodos pesquisados (optoquina, látex, sorotipagem e automação)

• 438 laboratórios (94,4%) afirmaram identificar S. pneumoniae (Figura 24), porém 17 deles

fazem somente cultura e nenhum dos outros métodos pesquisados e 2 fazem somente látex.

• Sistema automatizado para S. penumoniae é usado por 105 laboratórios (22,6% de 464) (Figura

25).

Streptococcus β-hemolítico do grupo A:

• Dos 464 laboratórios, 88,8% (412 unidades) afirmaram identificar Streptococcus β-hemolítico

do grupo A (Figura 24).

• O teste de bacitracina é realizado por 85,2% dos laboratórios que identificam esse

microorganismo; o PYR é usado por 26,2% (108 em 412) (Tabela 59).

• Entre os 412 laboratórios, 138 (33,5%) usam sistema automatizado (Tabela 59) associado ou

não ao teste de bacitracina ou ao PYR ou a outros métodos.

• Dos 412 laboratórios, 5 (1,2%) apesar de afirmarem identificar estreptococos beta hemolítico do

grupo A, não fazem bacitracina, PYR ou automação.

Enterococos:

• 276 unidades das 464 visitadas (59,5%) afirmaram identificar espécies de enterococos (Figura

24).

• Sistema automatizado é usado por 152 laboratórios (32,7% de 464) para identificação desse

microorganismo.


Tabela 58 – Origem do sangue utilizado no agar sangue pelos laboratórios. Brasil, 2002 – 2005 (n= 460)

Nº de laboratórios Origem do sangue

n % Carneiro 343 74,6 Humano 79 17,2 Carneiro ou humano 24 5,2 Carneiro ou cavalo ou coelho 11 2,4 Cavalo 2 0,4 Coelho 1 0,2

Total 460 100,0

94,4%

88,8%

59,5%

Streptococcuspneumoniae

Streptococcusbeta-hemolítico do

grupo A

Espécies deenterococos

Identificação de Estreptococos e Enterococos (n= 464)

Figura 24 – Percentual de laboratórios que identificam Streptococcus β-hemolítico do grupo A, S. pneumoniae

e espécies de enterococos, segundo declaração do laboratório. Brasil, 2002 - 2005 (n= 464) Tabela 59 – Provas realizadas pelos laboratórios que identificam estreptococos beta-hemolítico do grupo A..

Brasil, 2002 - 2005 (n= 412)

Nº de laboratórios Provas realizadas

n % Teste da bacitracina 351 85,2 PYR 108 26,2 Automação 138 33,5 Nenhuma das provas acima 5 1,2


22,6%

32,8%

Streptococcuspneumoniae

Enterococos

Laboratórios que usam automação para S. pneumoniae e para enterococos (n=464)

Figura 25 – Percentual de laboratórios que usam sistema automatizado para identificação de S. pneumoniae e

para enterococos. Brasil, 2002 - 2005 (n= 464)


4.8.3.5. ESTAFILOCOCOS

• Sensibilidade a novobiocina e coagulase em tubo são as provas mais utilizadas pelos laboratórios

(cerca de 60%) para diferenciação do Staphylococcus (Tabela 60).

• Aglutinação em látex é usada por 36,0% (167 em 464) laboratórios (Tabela 60).

• A prova menos utilizada é a lecitinase: 1,1% dos laboratórios (Tabela 60).

• Sistema automatizado é utilizado por 30,4% dos laboratórios visitados (Figura 26)

Tabela 60 – Percentual de laboratórios segundo provas utilizadas para diferenciação do Staphylococcus. Brasil,

2002 – 2005 (n= 464)

Nº de laboratórios Provas utilizadas para Staphylococcus n %

Sensibilidade a novobiocina 282 60,8 Coagulase em tubo 275 59,3 Aglutinação em látex 167 36,0 DNAse 142 30,6 Coagulase em lâmina 113 24,4 Catalase 102 22,0 Manitol 82 17,7 Lecitinase 5 1,1 Outro 25 5,4

Sistema automatizado para Staphylococcus (n= 464)

Não69,6%

Sim30,4%

Figura 26 – Percentual de laboratórios segundo identificação de Staphylococcus por sistema automatizado.

Brasil, 2002 - 2005 (n= 464)


4.8.3.5. NEISSERIA

• Para pesquisa de Neisseria meningitidis, 414 laboratórios (89,2%) realizam 1 ou mais testes. O

total de 50 laboratórios (10,8%) não faz nenhum procedimento para pesquisa desse

microorganismo (Figura 27).

• Dos 414 laboratórios que pesquisam Neisseria meningitidis, 17 (4,1%) fazem somente

caracterização pelo Gram e 175 (42,3%) fazem somente Gram e cultura.

• Considerados isoladamente, a coloração de Gram é realizada em 99% dos laboratórios, a cultura

em 94%, a aglutinação pelo látex em 32,9% e série de açucares em 12,1% (Tabela 61).

• Sistema automatizado para identificação de Neisseria é usado por 23,3% dos laboratórios visitados

(Tabela 61).

Pesquisa de Neisseria meningitidis (n=464)

Não10,8%

Sim89,2%

Figura 27 – Distribuição dos laboratórios segundo pesquisa de N. meningitidis. Brasil, 2002-2005 (n=

464) Tabela 61– Percentual de laboratórios segundo procedimentos utilizados para pesquisa de Neisseria. Brasil,

2002 - 2005 (n= 414)

Nº de laboratórios (n= 414)

Procedimentos para Neisseria meningitidis

n %

Coloração de Gram 410 99,0 Cultura 389 94,0 Aglutinação pelo látex 136 32,9 Automação 51 12,3 Série de açucares 50 12,1 Soros específicos para N. meningitidis 21 5,1 Outros 54 13,0


4.8.3.6. HEMÓFILOS

• A cultura para hemófilos é realizada por 82,3% (382 em 464) laboratórios (Figura 28). Desses 382

laboratórios, somente 44 (11,5%) isolam hemófilos freqüentemente, 252 (66,0%) isolam raramente

e 86 (22,5%) nunca isolaram esse microorganismo (Figura 29).

• Cento e quarenta e nove unidades laboratoriais (39% de 382) utilizam somente a cultura na

pesquisa de hemófilos. A prova de satelitismo é usada por 174 laboratórios (38,5% de 382) e a

aglutinação pelo látex por 27% (Tabela 62).

• Sistema automatizado é usado por 11,5% dos laboratórios que pesquisam hemófilos (44 em 382)

(Tabela 62).

• A maioria dos laboratórios (85,3%: 326 em 382) que faz cultura para hemófilos usa o agar

chocolate como meio de cultivo, associado ou não com outro meio (Tabela 63). Agar chocolate

sangue de cavalo é utilizado por 8 laboratórios. Agar chocolate suplementado ou enriquecido por

82 unidades (21,5% de 382) (Tabela 63).

• Trinta e um laboratórios (8,1%) usam meios incompatíveis com o isolamento de hemófilos (Tabela

63).

• Entre os laboratórios que fazem cultura de hemófilos, mas nunca isolaram esse microorganismo, 65

usam agar chocolate associado ou não com outro meio (Tabela 64).

Laboratórios que fazem cultura para hemófilos (n=464)

Sim82,3%

Não17,7%

Figura 28 – Percentual de laboratórios que fazem cultura para hemófilos. Brasil, 2002 - 2005 (n= 464)


Freqüência de isolamento de hemófilos (n=382)

Frequentemente11,5%

Raramente66,0%

Nunca22,5%

Figura 29– Percentual de laboratórios segundo a freqüência com que eles isolam hemófilos entre aqueles que

fazem cultura. Brasil, 2002 - 2005 (n= 382) Tabela 62 – Percentual de laboratórios segundo tipo de procedimento utilizado para pesquisa de hemófilos.

Brasil, 2002 - 2005 (n=382)

Nº de laboratórios Tipo de procedimento para hemófilos

n % Cultura 382 100,0 Prova de satelitismo 147 38,5 Aglutinação pelo látex 103 27,0 Discos com fatores X e V 71 18,6 Soros específicos 8 2,1 Automação 44 11,5


Tabela 63– Percentual de laboratórios segundo meios de cultivo utilizados para o isolamento de hemófilos entre os laboratórios que fazem cultura. Brasil, 2002 - 2005 (n= 382)

Nº de laboratórios Meio de cultura usado para hemófilos

n %

Agar chocolate 182 47,6 Agar chocolate suplementado ou enriquecido 82 21,5 Agar chocolate e agar sangue 43 11,3 Agar chocolate e outros 11 2,8 Tayer Martin 10 2,6 Agar chocolate sangue de cavalo 8 2,1 Laminocultivo 3 0,8 HTM 1 0,3 Agar sangue 24 6,3 Agar sangue e outros 4 1,0 MH 1 0,3 Tioglicolato 1 0,3 Não sabe (recebe meio pronto do laboratório matriz) 1 0,3 Ignorado 11 2,8

Total 382 100,0

Tabela 64– Percentual de laboratórios segundo meios de cultivo utilizados para o isolamento de hemófilos,

entre os laboratórios que fazem cultura e nunca isolaram hemófilos. Brasil, 2002 – 2005 (n= 86)

Nº de laboratórios Meio de cultura usado para hemófilos (laboratório que nunca isolou hemófilos)

n %

Agar chocolate 35 40,7 Agar chocolate e agar sangue 16 18,6 Agar sangue 12 13,9 Agar chocolate suplementado ou enriquecido 9 10,5 Agar chocolate e outros 5 5,8 Laminocultivo 2 2,3 TM 1 1,2 Agar sangue e outros 1 1,2 Tioglicolato 1 1,2 Não sabe (recebe meio pronto do laboratório matriz) 1 1,2 Ignorado 3 3,4

Total 86 100,0


4.8.3.7. C. DIPHTHERIAE

• Somente 24,1% dos laboratórios (112 em 464) fazem pesquisa de C. diphtheriae (Figura 30). Cento

e quatro desses laboratórios utilizam coloração de Albert Laybourn, 43 usam meio Löeffler e agar

cistina telurito é usado por 12 unidades (Figura 31).

• A grande maioria dos laboratórios (93,3%) nunca isolou esse microorganismo. Estão aí incluídos

88 laboratórios (78,6% de 112) que, apesar de pesquisarem, nunca isolaram C. diphtheriae.

Laboratórios que pesquisam C. diphteriae (n=464)

Não75,9%

Sim24,1%

Figura 30 – Percentual de laboratórios que pesquisam C. diphtheriae. Brasil, 2002 - 2005 (n= 464)

92,6%

38,4%

9,3%

Coloração de AlbertLaybourn

Meio Löeffler Agar cistina telurito

Recursos utilizados para C. diphtheriae

(n=112)

Figura 31 – Percentual de laboratórios que fazem pesquisa de C. diphtheriae, segundo recursos utilizados.

Brasil, 2002 - 2005 (n= 112).


4.8.3.8. AGENTES DE INTERESSE EM DST • Pesquisa de doenças transmissíveis em material do trato genital é realizada em 87,5% dos

laboratórios visitados: 406 em 464 (Figura 32). Cândida, N. gonorrhoeae e Trichomonas são

pesquisados por mais de 90% deles (Tabela 65).

• Micopalasma e ureaplasma são pesquisados em somente 23,2% dos laboratórios que fazem

pesquisa em material do trato genital. (Tabela 65).

• 37,9% fazem pesquisa de Chlamydia (Tabela 65) e o método mais utilizado é o imunofluorescência

seguido por Elisa. Somente 6 laboratórios fazem cultura para Chlamydia (Tabela 66).

Pesquisa em material do trato genital (n=464)

Sim87,5%

Não12,5%

Figura 32– Percentual de laboratórios que fazem pesquisa em material do trato genital para doenças

sexualmente transmissíveis. Brasil, 2002 - 2005 (n= 464) Tabela 65 – Agentes pesquisados pelos laboratórios que fazem exames de material do trato genital. Brasil, 2002

- 2005 (n= 406)

Nº de laboratórios Agentes pesquisados em material do trato genital n %

Cândida 401 98,8 N. gonorrhoeae 388 95,6 Trichomonas 379 93,3 H. ducrey 240 59,1 Chlamydia 154 37,9 T. pallidum 142 35,0 Micoplasma / ureaplasma 94 23,2


Tabela 66 – Métodos utilizados para pesquisa de Chlamydia. Brasil, 2002 - 2005 (n= 154)

Nº de Laboratórios Método para Chlamydia

n % Imunofluorescência 46 29,9 Elisa 35 22,7 Cultura 4 2,6 Kit (teste rápido) 4 2,6 Elisa e Imunofluorescência 3 1,9 Cultura e Elisa 1 0,6 Cultura e Imunofluorescência 1 0,6 Imunofluorescência e kit (teste rápido) 1 0,6 Outros 54 35,1 Ignorado 5 3,3

Total 154 100,0


4.8.3.9. ANAERÓBIOS • O número de laboratórios que declarou possuir rotina montada para o isolamento de anaeróbios

somou 124 unidades: 26,7% de 464 (Figura 33).

• Entre essas 124 unidades, 100 (80,6%) afirmaram ter coleta específica para anaeróbios e 23

laboratórios (18,5%) declararam não utilizar coleta específica (Figura 34).

• Considerando as 124 unidades laboratoriais com procedimentos de rotina para isolamento de

anaeróbios:

− 21,8% (27/124) empregam sistema automatizado (Figura 35). Vinte e seis deles afirmaram ter

coleta de material específica para anaeróbios.

− 102 laboratórios (90,3%) identificam o gênero e 38 (30,6%) fazem também a identificação da

espécie (Tabela 67). Entre os 38 laboratórios que identificam a espécie, 20 declararam utilizar

sistema automatizado.

− 18,5% (23/124) fazem antibiograma (Tabela 67), entre eles 8 utilizam sistema automatizado.

• Em relação aos recursos que possuem para criar atmosfera de anaerobiose, dos 124 laboratórios

com rotina para anaeróbios, 96,8% têm jarras próprias para anaeróbios, 87,1% utilizam geradores

químicos, 6,5% usam mistura de gases. Somente 3,2% (4 unidades) possuem câmara para

anaeróbios, desativada em 3 deles (Tabela 68).

• Desse conjunto podemos destacar que (Tabela 69):

− 98 laboratórios têm jarra e usam geradores químicos de anaerobiose;

− 7 têm jarra e declararam que usam geradores químicos e mistura de gases;

− 13 têm jarra mas não usam geradores químicos de anaerobiose, nem mistura de gases, não

possuem câmara para anaeróbios;

− 2 não têm jarra, não usam geradores químicos ou mistura de gases e não têm câmara.

• Pesquisa de toxinas para Clostridium dificille é realizada em 6,7% dos laboratórios visitados.

Rotina montada para isolamento de anaeróbios (n=464)

Não73,3%

Sim26,7%

Figura 33– Distribuição dos laboratórios segundo existência de rotina para o isolamento de anaeróbios. Brasil,

2002 - 2005 (n= 464)


Coleta específica para anaeróbios (n =124)

Sim80,6%

Ignorado0,8%

Não18,5%

Figura 34– Distribuição dos laboratórios que possuem rotina para isolamento de anaeróbios segundo coleta

específica de material. Brasil, 2002 - 2005 (n= 124) Tabela 67 – Percentual de laboratórios que possuem rotina para anaeróbios, segundo identificação e

antibiograma. Brasil, 2002 - 2005 (n= 124)

Nº de laboratórios Identificação e antibiograma de anaeróbios

n % Identificação presuntiva 112 90,3 Identificação de gênero 102 82,3 Identificação de espécie 38 30,6 Antibiograma 23 18,5

21,8%

78,2%

Sim Não

Sistema automatizado para anaeróbios (n=124)

Figura 35– Distribuição dos laboratórios que possuem rotina para isolamento de anaeróbios segundo utilização

de sistema automatizado. Brasil, 2002 – 2005 (n=124)


Tabela 68 – Percentual de laboratórios segundo tipo de recurso existente para criação de atmosfera de anaerobiose. Brasil, 2002 - 2005 (n= 124)

Nº de laboratórios Recursos para atmosfera de anaerobiose

n % Tem jarras para anaeróbios 120 96,8 Usa geradores químicos 108 87,1 Usa mistura de gases 8 6,5

Tem câmara para anaeróbios (*) 4 3,2 (*) 3 estão desativadas

Tabela 69 – Distribuição dos laboratórios segundo tipo de recurso usado para criar atmosfera de anaerobiose.

Brasil, 2002 - 2005 (n= 124)

Laboratórios Recursos para atmosfera de anaerobiose

n %

Tem jarras para anaeróbios e usa geradores químicos 98 79,0

Tem jarra, não usa geradores químicos, não usa mistura de gases, não tem câmara para anaerobiose. 13 10,5

Tem jarra e usa geradores químicos e/ou mistura de gases 7 5,7

Tem jarra e usa geradores químicos e tem câmara para anaerobiose 1 0,8

Tem jarra e usa mistura de gases 1 0,8

Não tem jarra própria e us geradores químicos. 2 1,6

Não tem jarra, não usa geradores químicos ou mistura de gases e não tem câmara para anaerobiose. 2 1,6

Total 124 100,0


4.8.3.10. MICOBACTÉRIAS

• Em relação as micobactérias, 449 laboratórios (96,8%) fazem pesquisa para micobactérias (Figura

36), 92 (19,8%) fazem isolamento de micobactérias atípicas, sendo que 19 deles (4,1%) também

identificam micobactérias atípicas (Tabela 70).

• Entre os métodos para micobactérias investigados neste trabalho (coloração de Ziehl-Neelsen,

cultura, niacina/catalase e provas de sensibilidade) a coloração de Ziehl é utilizada por 448 dos 449

laboratórios (99,8%) que pesquisam micobactérias (Tabela 71), sendo que em 162 deles (36,1%)

somente esse método é utilizado e, em 286 (63,7%), ele é usado associado a outros procedimentos

(Tabela 72).

• A cultura é realizada por 63,9% dos 449 laboratórios (Tabela 71) associada a coloração de Ziehl e a

outros procedimentos (Tabela 72). Somente 32 laboratórios (7,1%) fazem as provas de

niacina/catalase e 16 laboratórios (3,6%) fazem provas de sensibilidade.

• A coloração de Ziehl, cultura, niacina/catalase e provas de sensibilidade associadas são realizadas

por apenas 2,0% das unidades (Tabela 72).

• Outros métodos para pesquisa de micobactérias não foram considerados neste trabalho.

Pesquisa de micobactérias (n=464)

Sim96,8%

Não2,8%

Outro setor0,4%

Figura 36– Distribuição dos laboratórios segundo realização de pesquisa de micobactérias.

Brasil, 2002 - 2005 (n= 464)


Tabela 70 – Número de laboratórios segundo pesquisa e identificação de micobactérias atípicas. Brasil, 2002 - 2005 (n= 464)

Nº de laboratórios Pesquisa de micobactérias

n %

Isolamento de micobactérias atípicas Sim 92 19,8 Não 372 80,2

Identificação de micobactérias atípicas Sim 19 4,1 Não 445 95,9

Tabela 71 – Percentual de laboratórios que fazem pesquisa para micobactérias segundo os recursos laboratoriais

utilizados. Brasil, 2002 - 2005 (n= 449)

Nº de laboratórios Recursos laboratoriais aplicados para micobactérias

N %

Coloração de Ziehl-Neelsen 448 99,8 Cultura 287 63,9

Lowenstein Jensen 242 53,9 Liwenstein Jensen e outros meios 36 8,0 Outros meios 9 2,0

Niacina / catalase 32 7,1 Provas de sensibilidade 16 3,6

Tabela 72 – Distribuição dos laboratórios que fazem pesquisa para micobactérias segundo o tipo de método

utilizado, isoladamente ou associado. Brasil, 2002 - 2005 (n= 449)

Nº de Laboratórios Método para micobactérias

n %

Coloração de Ziehl-Neelsen 162 36,1

Coloração de Ziehl-Neelsen e cultura 247 55,0

Coloração de Ziehl-Neelsen, cultura e niacina/catalase 23 5,1

Coloração de Ziehl-Neelsen, cultura e provas de sensibilidade 7 1,6

Coloração de Ziehl-Neelsen, cultura, niacina/catalase e provas de sensibilidade 9 2,0

Cultura (*) 1 0,2

Total 449 100,0

(*) Faz cultura por sistema automatizado, não usa LJ. Isola micobactérias atípicas, mas não identifica.


4.8.3.11. FUNGOS

• Em 83,8% dos laboratórios visitados (389 em 464) há rotina para fungos e em 14,2% (66 em 464)

não há pesquisa de fungos (Figura 37).

• Ao considerarmos isoladamente cada método utilizado pelos 389 laboratórios, encontramos que a

maioria (99,2%) faz microscopia, 88,7% fazem cultura, 42,2% microcultivo e somente 14,4%

utilizam identificação bioquímica (Tabela 73).

• O sistema automatizado é utilizado para identificação de leveduras por 21,9% dos laboratórios e

10,0% usam “kits” para leveduras (Tabela 73).

• A identificação de Candida sp é feita em 84,6% dos laboratórios, sendo que 51,7% identificam

também a espécie (Tabela 74). Dos 329 laboratórios que identificam cândida, 207 (62,9%) fazem

tubo germinativo.

• Dermatófitos são identificados em 60,2% dos laboratórios que têm rotina para fungos (Tabela 74).

Os laboratórios que identificam outros fungos somam 239 unidades (61,4% de 389).

Rotina para fungos (n=464)

Sim83,8%

Outro setor2,0%

Não14,2%

Figura 37– Distribuição dos laboratórios segundo existência de rotina para fungos. Brasil, 2002 - 2005

(n= 464)


Tabela 73 – Número de laboratórios segundo método utilizado para pesquisa de fungos. Brasil, 2002 – 2005 (n= 389)

Nº de laboratórios Métodos utilizados

n %

Microscopia 386 99,2

Cultura 345 88,7

Microcultivo 164 42,2

Identificação bioquímica 56 14,4

Sistema automatizado 85 21,9

"Kit"para identificação de leveduras 39 10,0

Tabela 74 – Número de laboratórios por tipo de fungos identificados. Brasil, 2002 - 2005 (n= 389)

Nº de laboratórios Tipo de fungos

n %

Cândida (gênero) 329 84,6

Cândida (gênero e espécie) 201 51,7

Dermatófitos 234 60,2

Outros fungos 239 61,4


4.8.4. OUTROS PROCEDIMENTOS DE INTERESSE

4.8.4.1. CONTROLE DE QUALIDADE DE BOLSA DE SANGUE, ALIMENTAÇÃO

PARENTERAL E SOROS

• A maioria dos laboratórios (254 em 464: 54,7%) não faz análise microbiológica em bolsa de

sangue ou em alimentação parenteral ou em soros. Esses 254 laboratórios são responsáveis pelos

exames de 289 hospitais (54,4% dos 531 hospitais selecionados).

• Somente em 12,2% dos hospitais (65 de 531) os laboratórios que fazem os exames microbiológicos

realizam análises nos três materiais.

25,4%

34,9%

21,6%

Bolsa desangue

Alimentaçãoparenteral

Soros

Análise microbiológica (n=464)

Figura 38 – Percentual de laboratórios que fazem análise microbiológica em bolsa de sangue, alimentação

parenteral e soros. Brasil, 2002 - 2005 (n= 464)


4.8.4.2. BACTERIOTECA

• Somente 139 laboratórios (30,0% dos 464 visitados) armazenam cepas de interesse (Figura 39).

Desses, 77,7% (108 laboratórios) possuem critérios pré-definidos para o armazenamento das cepas.

Laboratórios que armazenam cepas de interesse (n=464)

Sim30,0%

Ignorado1,9%

Não68,1%

Figura 39 – Percentual de laboratórios que armazenam cepas de interesse. Brasil, 2002 - 2005

(n= 464)


4.8.4.3. TIPAGEM BACTERIANA

• Somente 11,2% dos laboratórios visitados (52 em 464) possuem métodos de tipagem bacteriana

para investigação de surtos de infecção hospitalar. Esses laboratórios correspondem a realização de

exames bacteriológicos para 11,5% dos hospitais com 10 ou mais leitos de UTI (61 hospitais

(Figura 40).

• Como pode ser visto na Tabela 75, a maioria dos laboratórios utiliza o resistograma como método

de tipagem bacteriana, biologia molecular foi citada por somente 8 laboratórios.

Laboratórios com métodos para tipagem bacteriana (n=464)

Sim11,2%

Não88,8%

Figura 40 – Percentual de laboratórios que possuem métodos de tipagem bacteriana para investigação de surtos

de infecção hospitalar. Brasil, 2002 (n= 464) Tabela 75 – Métodos de tipagem bacteriana para investigação de surtos de infecção hospitalar citados pelos

laboratórios. Brasil, 2002 - 2005 (n= 52)

Nº de laboratórios Métodos de tipagem bacteriana n %

Resistograma 36 69,2 Resistograma e série bioquímica 5 9,6 Biologia molecular 8 15,4 Série bioquímica completa 1 1,9 Outros 2 3,9

Total 52 100,0


4.8.4. TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS (TSA) • Dos 464 laboratórios visitados 459 (98,9%) fazem testes de sensibilidade aos antimicrobianos.

Cinco laboratórios (1,1%) não realizam esse teste e encaminham o material para outro laboratório

para que o TSA seja realizado (Figura 41).

• Esses 5 laboratórios fazem semeadura e incubação do material e quando ocorre crescimento

bacteriano enviam a placa para outra unidade laboratorial (própria ou terceirizada) que faz os

procedimentos de identificação e antibiograma.

• Ainda entre os 464 laboratórios visitados (Figura 42):

− 16 unidades (3,4%) fazem teste de sensibilidade para micobactérias;

− 23 unidades laboratoriais (5,0%) fazem antibiograma para anaeróbios, e

− 41 laboratórios (8,8%) fazem teste de sensibilidade de fungos a drogas.

− Drogas não padronizadas são testadas por 41,8% dos laboratórios (194 em 464). A maioria se

refere a Polimixina B utilizada para os casos de Pseudomonas multi-resistente.

Laboratórios que fazem TSA (n=464)

Sim98,9%

Não1,1%

Figura 41 – Distribuição dos laboratórios visitados segundo realização no próprio laboratório do teste de

sensibilidade aos antimicrobianos. Brasil, 2002 – 2005.

Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos 125

Percentual de Laboratórios por teste de sensibilidade (n=464)

3 ,4 % 5 ,0 % 8 ,8 %

9 6 ,6 % 9 5 ,0 % 9 1,2 %

0

20

40

60

80

100

120

Micobactérias Anaeróbios Fungos

Sim Não

Figura 42 – Percentual de laboratórios por teste de sensibilidade para micobactérias, anaeróbios e fungos. Brasil, 2002 - 2005 (n= 464)

Métodos utilizados pelos laboratórios para TSA :

• Entre os 459 laboratórios que fazem TSA, 336 (73,2%) declararam que utilizam o NCCLS/CLSI

como referência. (Figura 43) e 123 que não usam o NCCLS/CLSI.

• Dentre os diferentes métodos padronizados para TSA, o teste de difusão em disco, a concentração

inibitória mínima (CIM) e o E-test® foram os principais métodos citados pelos laboratórios

visitados.

• Quase todos os laboratórios que fazem teste de sensibilidade utilizam o método de difusão em

disco (Kirby-Bauer): 95,2% (437 em 459) (Figura 44).

• Dos 22 laboratórios que não utilizam a técnica de Kirby-Bauer, 19 usam somente o sistema

automatizado e 3 laboratórios utilizam sistema automatizado e E-test® quando necessário.

• Concentração inibitória mínima (CIM), por sistema automatizado ou manual é determinada por

40,3% dos laboratórios (185 em 459) (Figura 44).

• O E-test® é empregado em 22,4% das unidades (103 em 459) (Figura 44).

Kirby-Bauer (método de disco difusão) : • Dos 459 laboratórios que fazem TSA, 437 (95,2%) utilizam a técnica de Kirby-Bauer.

• Entre esses 437 que fazem Kirby-Bauer, 324 (74,1%) usam o NCCLS/CLSI como referência para

execução do teste.


Concentração Inibitória Mínima (CIM) : Dos 185 laboratórios em 459 (40,3%) que fazem CIM (Tabela 76):

• 121 unidades (65,4%) o fazem por sistema automatizado;

• 30 unidades (16,2%) declararam fazer por método manual;

• 34 laboratórios (18,4%) utilizam ambos – sistema automatizado ou manual.

• 157 laboratórios (84,9%) utilizam o NCCLS/CLSI.

E-test® : • E-test®

é usado por 24,4% dos laboratórios (103 em 459).

• Esses laboratórios utilizam o E-test® principalmente para Streptococcus pneumoniae,

Pseudomonas, Staphylococcus e Enterococcus (Tabela 77).

Laboratórios que utilizam NCCLS (n=459)

Não26,8%

Sim73,2%

Figura 43 – Distribuição dos laboratórios segundo utilização do NCCLS/CLSI. Brasil, 2002 – 2005 (n =459)

95,2%

4,8%

40,3%

59,7%

22,4%

77,6%

Kirby-Bauer ConcentraçãoInibitória Mínima

E-test

Métodos utilizados para TSA (n=459)

Sim Não

Figura 44 – Percentual de laboratórios segundo método utilizado no teste de sensibilidade aos antimicrobianos.

Brasil, 2002 - 2005 (n= 459)


Tabela 76 – Distribuição dos laboratórios que fazem Concentração Inibitória Mínima (CIM) segundo o tipo de método utilizado. Brasil, 2002 - 2005 (n= 185)

Nº de laboratórios Método utilizado na

Concentração Inibitória Mínima n %

Automatizado 121 65,4

Manual 30 16,2

Automatizado e manual 34 18,4

Total 185 100,00 Tabela 77 – Microorganismos para os quais os laboratórios utilizam E-test®. Brasil, 2002 - 2005 (n= 103)

Nº de laboratórios Microorganismo n %

S. pneumoniae 64 62,1

Pseudomonas 26 25,2

Staphylococcus 17 16,5

Enterococcus 15 14,6

S. viridans (sítios estéreis) 10 9,7

S. maltophilia 8 7,8

Não Fermentadores 8 7,8

Microorganismos resistentes 8 7,8

ESBL 7 6,8

Acinetobacter 7 6,8

Gram positivos resistentes 5 4,8

Levedura 3 2,9

Outros 21 20,4


4.8.5.1. Procedimentos práticos realizados pelos laboratórios

Como os laboratórios procedem em alguns aspectos do teste de disco difusão (Kirby-Bauer): Seis aspectos práticos do teste de disco difusão foram investigados: preparação do inóculo,

quantidade de discos aplicados por placa, conservação e validade dos discos, tempo de incubação

para enterobactérias e meio utilizado no antibiograma de H. influenzae. A referência para esses

procedimentos são as normas americanas do NCCLS/CLSI adaptadas e modificadas com subsídios da

Sociedade Francesa e Espanhola de Microbiologia, descritas no Manual de Microbiologia, Módulo

IV, da ANVISA (2003).

1) Preparação do inóculo:

• Do total de 437 laboratórios que fazem Kirby-Bauer o inóculo é preparado em caldo por 137

laboratórios (31,4%), em salina por 245 laboratórios (56,1%) e em caldo ou salina por 52 unidades

(11,9%). Dois laboratórios inoculam diretamente na placa para antibiograma (Tabela 78).

• Na Tabela 79 podemos ver os tipos de caldo utilizados na preparação do inóculo pelos 189

laboratórios que usam caldo:

− BHI é o mais freqüente: 84 em 189 (44,4%);

− TSB é utilizado por 38 laboratórios em 189 (20,1%)

− Caldo Mueller- Hinton é usado por 23 laboratórios em 189 (12,2%)

− 2 laboratórios usam TSB ou caldo Mueller- Hinton (1,1%).

• No geral, a maioria dos laboratórios que utiliza caldo na preparação do inóculo não usa nenhum

dos dois caldos indicados – TSB ou Mueller-Hinton:

− Somente 33,4% dos laboratórios (63 em 189) usam caldo TSB ou MH.

− Mesmo quando analisamos somente os laboratórios que utilizam o NCCLS/CLSI, a

concordância com o recomendado é de 33,8% (48 laboratórios em 142) (Tabela 79).

Tabela 78 – Distribuição dos laboratórios que usam o método de Kirby-Bauer por material usado na preparação

do inóculo. Brasil, 2002 - 2005 (n= 437)

Nº de laboratórios Preparação do inóculo

n % Caldo 137 31,4 Salina 245 56,1 Salina e caldo 52 11,9 Direto 2 0,4 Ignorado 1 0,2

Total 181 100,0


2) Tamanho de placa e quantidade de discos:

• Entre os 437 laboratórios que fazem KB (Figura 45):

− 307 usam a placa de 150mm (70,3%)

− 55 usam a placa de 90mm (12,6%)

− 75 usam uma ou outra (17,1%)

• Na Tabela 79 encontra-se a distribuição dos laboratórios de acordo com o número de discos

aplicados na placa:

− quando utilizam placas de 90mm 43,1% dos laboratórios (56 em 130) aplicam até 5 discos

por placa

− quando usam placas de 150mm 57,9% dos laboratórios (221 em 382) aplicam até 12 discos

• 56,9% dos laboratórios quando utilizam placas de 90mm e 42,1% quando a placa é de 150mm,

não seguem o padrão recomendado e o número de discos varia de 6 a 15 (para 90mm) e de 13

a 30 (para 150mm) (Tabela 79).

• O maior número de laboratórios em concordância com o recomendado utiliza o NCCLS/CLSI,

embora 47,2% dos que usam placas de 90mm e 32,8% dos que usam placas de 150mm

excedam o número ideal de discos por placa (Tabela 79).

Tamanho da placa usada no antibiograma (n=437)

70,3%

12,6%

17,1%

150 mm 90 a 110 mm e 150 mm 90 a 110 mm

Figura 45 – Distribuição dos laboratórios segundo o tamanho de placa utilizada no antibiograma. Brasil, 2000 – 2005 (n= 437).

3) Validade dos discos e 4) Conservação dos discos: • Quase todos os laboratórios (430 em 437: 98,4%) adquirem os discos de antibióticos

comprando-os do fabricante.

• Em 9 laboratórios (2,0%) foram encontrados discos em uso com a validade vencida (Tabela 79

e Figura 46).


• A maioria das unidades laboratoriais conserva os discos que estão em uso em geladeira

(74,7%) (Tabela 79).

• O estoque é conservado em freezer por 22,2% dos laboratórios (97 em 437); é conservado em

freezer ou em geladeira (dependendo do antibiótico) por 7,1% dos laboratórios (31 em 437)

(Tabela 79).

• O percentual de concordância para conservação do estoque nos laboratórios que não usam

NCCLS/CLSI é muito baixo: 8,0% de 113. Entre aqueles que usam o NCCLS/CLSI é igual a

37,1% (Tabela 79).

Validade dosdiscos de

antibióticos(n=437)

Dentro da

validade97,5%

Fora da validade

2,0% Ignorado0,5%

Figura 46 – Percentual de laboratórios segundo a validade dos discos de antibióticos em uso. Brasil, 2002 –

2005 (n =437).

5) Tempo de incubação das placas com os discos de antimicrobianos:

• Dos 437 laboratórios que fazem TSA e utilizam a técnica de Kirby-Bauer, a maioria (79,3%)

incuba as placas para enterobactérias por 18 a 24h (Tabela 79 e Figura 47).

• Somente 10,4% dos laboratórios declararam 16 a 18h como tempo de incubação para essas

bactérias, 3,7% declararam usar 24 a 30h e 5,7% 10 a 16h (Tabela 79 e Figura 47).

• O baixo percentual de laboratórios que utilizam o tempo de incubação indicado para

enterobactérias ocorre tanto entre laboratórios que não utilizam NCCLS/CLSI quanto entre os

que o utilizam (Tabela 79).


Tempo de incubação das placas de antibiograma

de enterobactérias(n=435) *

3,7%0,7%

0,2%

5,7%

10,4%

79,3%

6 a 8h10 a 16h16 a 18h18 a 24h24 a 30hIgnorado

(*) 2 laboratórios não fazem KB para enterobactérias

Figura 47 – Distribuição dos laboratórios por tempo de incubação das placas com discos de antibióticos para TSA de enterobactérias. Brasil, 2002 – 2005 (n= 435).

6) Meio utilizado no antibiograma de H. influenzae: • Entre os 437 laboratórios que fazem Kirby-Bauer, 159 fazem antibiograma para hemófilos

(36,4%) (Figura 48).

• Desses 159 laboratórios somente 26 (16,3%) utilizam Haemophilus Test Medium (HTM). A

maioria usa o agar chocolate (105 em 159: 66,0%). Outros meios são utilizados por 17,0% dos

laboratórios (27 em 159) (Tabela 79).

• Todos os laboratórios que usam o HTM utilizam o NCCLS/CLSI e entre os laboratórios que não

usam NCCLS/CLSI nenhum usa o HTM no antibiograma de hemófilos (Tabela 79).

Laboratórios que fazem antibiograma de hemófilos (n=437)

Não63,6%

Sim36,4%

Figura 48 – Percentual de laboratórios que fazem antibiograma para hemófilos dentre aqueles que fazem

cultura. Brasil, 2002 - 2005 (n= 437)


Tabela 79 – Respostas para seis questões específicas sobre procedimentos práticos utilizados pelos laboratórios para o método de Kirby-Bauer. Brasil, 2002 - 2005.

Nº e % de laboratórios Questões e respostas específicas

Não usam NCCLS/CLSI

Usam NCCLS/CLSI

Total

Caldo utilizado na preparação do inóculo n=47 n=142 n=189 TSB 19,2 20,4 20,1 Mueller Hinton (MH) 12,8 12,0 12,2 TSB ou MH 0,0 1,4 1,1 BHI 48,9 43,0 44,4 Tioglicolato 8,5 0,0 2,1 Outros 10,6 14,1 13,2 Ignorado 0,0 9,1 6,9 Total em concordância com o recomendado 32,0 33,8 33,4

Número de discos por placa de 90 mm n=22 n=108 n=130 2 a 5 4,5 50,9 43,1 6 a 9 50,0 43,5 44,6 10 a 15 40,9 3,7 10,0 > 15 4,5 0,0 0,8 Ignorado 0,0 1,9 1,5 Total em concordância com o recomendado 4,5 50,9 43,1

Número de discos por placa de 150 mm n=98 n=284 n=382 5 a 12 35,7 65,5 57,9 13 a 15 41,8 22,9 27,7 16 a 20 15,3 9,5 11,0 21 a 30 7,1 0,4 2,1 Ignorado 0,0 1,7 1,3 Total em concordância com o recomendado 35,7 65,5 57,9

Validade dos discos n=113 n=324 n=437 Sim 97,3 97,5 97,5 Não 1,8 2,2 2,0 Ignorado 0,9 0,3 0,5 Total em concordância com o recomendado 97,3 97,5 97,5

Armazenamento dos discos em uso n=113 n=324 n=437 Geladeira 92,9 74,7 79,4 Congelador 3,5 7,7 6,6 Freezer 3,5 7,1 6,2 Geladeira e congelador 0,0 2,8 2,1 Geladeira e freezer 0,0 7,1 5,3 Congelador e freezer 0,0 0,3 0,2 Ignorado 0,0 0,3 0,2 Total em concordância com o recomendado 92,9 74,7 79,4

(continua)


Tabela 79 – Respostas para seis questões específicas sobre procedimentos práticos utilizados pelos laboratórios para o método de Kirby-Bauer. Brasil, 2002 - 2005.

(conclusão)



Usam NCCLS/CLSI

Total

Armazenamento dos discos em estoque n=113 n=324 n=437 Geladeira 71,7 33,3 43,2 Congelador 6,2 17,0 14,2 Freezer 7,1 27,5 22,2 Geladeira e congelador 0,9 5,6 4,4 Geladeira e freezer 0,9 9,3 7,1 Congelador e freezer 0,0 0,3 0,2 Outros 0,9 0,6 0,7 Não tem estoque 10,6 5,2 6,6 Ignorado 1,8 1,2 1,4 Total em concordância com o recomendado 8,0 37,1 29,5

Tempo de incubação para enterobactérias n=111(*) n=324 n=435 (*)

6 a 8 h 0,9 0,0 0,2 10 a 16 h 6,3 5,6 5,7 16 a 18 h 5,4 12,0 10.4 18 a 24 h 79,3 79,3 79,3 24 a 30 h 8,1 2,2 3,7 Ignorado 0,0 0,9 0,7 Total em concordância com o recomendado 5,4 12,0 10,4

Meio usado para H. influenzae n=25 n=134 n=159 Agar Chocolate 44,0 60,5 57,9 Agar chocolate suplementado 8,0 8,2 8,2 HTM 0,0 19,4 16,3 Muller-Hinton 36,0 4,5 9,4 Agar sangue 8,0 3,0 3,8 Outros 4,0 3,7 3,8 Ignorado 0,0 0,7 0,6 Total em concordância com o recomendado 0,0 19,4 16,3

Nota: (*) 2 laboratórios não fazem KB para enterobactérias.


Microorganismos específicos e escolha das drogas testadas: Três questões foram utilizadas como indicadoras para análise da atualização em relação às

normas e procedimentos na escolha das drogas testadas: como o laboratório testa a sensibilidade do S.

aureus as cefalosporinas, a sensibilidade do pneumococo à penicilina e do enterococo à clindamicina.

1) Como o laboratório testa a sensibilidade do S. aureus às cefalosporinas: • Dos 459 laboratórios que fazem TSA, 37,7% (173) utilizam oxacilina para testar a

sensibilidade do S. aureus às cefalosporinas. Vinte e dois laboratórios (4,8%) testam através

da cefoxitina e 7,8% (36 em 459) testam com oxacilina e cefoxitina (Tabela 80).

• Em 26 laboratórios (5,7%), o TSA de S.aureus é realizado por automação (Tabela 80).

• Somam 182 laboratórios (39,6%) os que usam discos de cefalosporinas no antibiograma de S.

aureus (Tabela 80).

• Podemos considerar que 56,0% dos laboratórios visitados que fazem TSA procedem como o

recomendado em relação à determinação da sensibilidade do S. aureus às cefalosporinas

(Tabela 80).

2) Como o laboratório testa a sensibilidade do S. pneumoniae à penicilina: • Dos 459 laboratórios que fazem TSA, 427 unidades (93,0%) relataram testar a sensibilidade do

S. pneumoniae à penicilina (Tabela 80).

• 32 unidades (7,0%) não testam penicilina. Entre esses, 25 laboratórios fazem TSA para

pneumococo, mas não testam sensibilidade à penicilina, 18 não definem espécie, 3 não fazem

TSA para pneumococo e 4 nunca isolaram S. pneumoniae (Tabela 80).

• 26 laboratórios (5,7%) fazem TSA de pneumococo por sistema automatizado (Tabela 80).

• 210 laboratórios (45,7%) procedem como o recomendado, ou seja, utilizam discos de oxacilina

1µg ou E-test® na determinação de sensibilidade à penicilina (Tabela 80).

• Somaram 172 laboratórios (37,4%) que declararam testar a sensibilidade do pneumococo com

discos de penicilina, associado ou não à oxacilina (Tabela 80). 3) Como o laboratório testa a sensibilidade de Enterococcus à clindamicina: • Dos 459 laboratórios que fazem TSA (Tabela 80):

− 241 unidades (52,5%) não testam clindamicina para avaliação de sensibilidade do

enterococo.

− 162 unidades (35,3%) utilizam clindamicina na avaliação de sensibilidade do

enterococo.


− 35 laboratórios responderam que fazem o teste por automação, 15 laboratórios não

isolam enterococo e 1 nunca isolou.

− Dos laboratórios que usam NCCLS/CLSI, 8,5% estão em concordância com o

recomendado e entre aqueles que não usam o NCCLS/CLSI, 37,4% estão em

concordância (Tabela 80).

Tabela 80– Respostas para três questões sobre escolha das drogas testadas contra microorganismos específicos.

Brasil, 2002 - 2005.



Usam NCCLS/CLSI

Total

Como testa a sensibilidade do S. aureus às cefalosporinas n=123 n=336 n=459 Oxacilina 14,6 46,1 37,7 Oxacilina e Cefalosporinas 41,5 14,6 21,8 Cefalosporinas 29,3 12,8 17,2 Cefoxitina 0,0 6,5 4,8 Cefoxitina e oxacilina 1,6 10,1 7,8 Cefoxitina e cefalosporinas 0,0 0,9 0,6 Por automação 10,6 3,9 5,7 Não define espécie, somente gênero 0,0 1,2 0,9 Não testa 2,4 3,9 3,5 Total em concordância com o recomendado 26,8 66,6 56,0

Como testa a sensibilidade do S. pneumoniae à penicilina n=123 n=336 n=459 Oxacilina 1µg 8,9 42,9 33,8 Oxacilina 1µg e Penicilina 10UI 29,3 17,8 21,0 Penicilina 10UI 24,4 13,4 16,3 Oxacilina 1µg e E-test® 0,0 12,5 9,1 E-test® 0,8 3,6 2,8 Penicilina 10UI, Oxacilina 1µg e E-test® 0,0 0,3 0,2 Não testa 12,2 3,0 5,4 Por automação 11,4 3,6 5,7 Nunca isolou S. pneumoniae 0,8 0,9 0,9 Não define espécie, somente gênero. 11,4 1,2 3,9 Não faz TSA para S. pneumoniae 0,8 0,6 0,7 Não sabe 0,0 0,3 0,2 Total em concordância com o recomendado 9,7 59,0 45,7

Como testa a sensibilidade do Enterococcus à clindamicina n=123 n=336 n=459 Clindamicina 50,4 29,8 35,3 Não testa 26,0 62,2 52,5 Por automação 11,4 6,3 7,6 Não isola enterococo 8,9 1,2 3,3 Nunca isolou enterococo 0,8 0,0 0,2 Ignorado 2,4 0,6 1,1 Total em concordância com o recomendado 37,4 68,5 60,1


4.8.5.2. RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA: MRSA, VISA, VRE E ESBL

Durante a visita aos laboratórios que fazem microbiologia para os hospitais com 10 ou mais

leitos de UTI nos interessou saber se microorganismos resistentes como MRSA, VISA, VRE e ESBL

tinham sido isolados e alguns procedimentos práticos realizados pelos laboratórios.

A) Detecção de ORSA / MRSA: • Do total de 459 laboratórios visitados que fazem TSA para os hospitais com 10 ou mais leitos de

UTI do estado de São Paulo:

− 376 unidades (82,0%) declararam já ter isolado ORSA/MRSA (Figura 49).

− 80 unidades laboratoriais (17,4%) declararam que nunca isolaram MRSA, 2 laboratórios não

sabiam dizer se já haviam isolado MRSA e 1 não testa oxacilina.

82,0%

19,4%6,1%

MRSA VRE VISA

Percentual de laboratórios por detecção de MRSA, VRE e VISA (n=459)

Figura 49 – Percentual de laboratórios que já isolaram MRSA, S. aureus vancomicina resistente e VRE. Brasil,

2002 - 2005 (n= 459) B) Detecção de VISA: • Dos 459 laboratórios que fazem TSA, 6,1% (28 em 459) declararam já ter isolado VISA. (Figura

49). Entre eles 8 utilizam o NCCLS/CLSI e 20 não.

• Entre os 28 laboratórios que declararam ter isolado VISA, 14 deles utilizam o método de Kirby-

Bauer na sua rotina, sem nenhum outro método adicional.

• Dos 28 laboratórios que declararam isolamento de VISA, somente 3 deles encaminharam cepa

para outro laboratório (Tabela 81).


C) Detecção de VRE: • Dos 459 laboratórios visitados que fazem TSA, 19,4% (89 em 459) declararam ter isolado VRE

(Figura 49), sendo que 50 deles (56,2%) encaminharam as cepas isoladas para confirmação em

outro laboratório (Tabela 81).

• Dos 89 laboratórios que referem o isolamento de VRE, 85 (95,5%) afirmaram usar o

NCCLS/CLSI.

Tabela 81 – Laboratórios que encaminharam as cepas isoladas de S. aureus vancomicina resistente e VRE para

confirmação em outro laboratório. Brasil, 2002 -2005.

Nº de laboratórios Cepas encaminhadas para confirmação n %

S. aureus vancomicina resistente 28 100,0 Sim 3 10,7 Não 20 71,4 Ignorado 5 17,9

Enterococcus vancomicina resistente 89 100,0 Sim 50 56,2 Não 38 42,7 Ignorado 1 1,1

D) Detecção de ESBL: • Dos 459 laboratórios que fazem TSA, 269 (58,6%) afirmaram fazer pesquisa de ESBL (Figura

50), principalmente nos casos de E. coli e Klebsiella (Tabela 82).

• Como podemos observar na Tabela 83, a maioria dos laboratórios, entre os 269 que referiram

pesquisar ESBL, utilizam o teste de disco aproximação (72,9% - 196 em 269).

• E-test® é utilizado por 22 laboratórios (8,2%) sozinho ou associado a outro teste e 37

laboratórios utilizam o teste de disco combinado (Tabela 83).

• Dos 269 laboratórios, 32 unidades usam automação e 5 unidades usam medida do halo de

cefalosporinas (Tabela 83). São testes presuntivos de ESBL. Portanto, 37 laboratórios em 269

(13,8%) fazem somente triagem para ESBL.

• Ainda na mesma tabela, 2 laboratórios declararam utilizar somente o teste cromogênico que não

tem utilidade para pesquisa de ESBL, e 2 utilizam outros testes inadequados (Tabela 83).

• Somente 228 (49,6% do total de 459 laboratórios) fazem pesquisa de ESBL utilizando pelo

menos um dos testes preconizados.


Laboratórios que pesquisam ESBL (n=459)

Sim58,6%

Não41,4%

Figura 50 – Distribuição dos laboratórios segundo pesquisa de beta lactamase de espectro ampliado (ESBL).

Brasil, 2002 – 2005 (n= 459). Tabela 82 – Percentual de laboratórios por bactéria para as quais pesquisam ESBL. Brasil, 2002 – 2005

(n= 269)

Nº de laboratórios Bactéria

n %

Klebsiella 178 66,2

E. coli 174 64,7

Enterobactérias 74 27,5

Proteus 22 8,2

Enterobacter 8 3,0

Serratia 3 1,1

Pseudomonas 1 0,4

Citrobacter 1 0,4

Enterococcus 1 0,4

Outras 17 6,3

Ignorado 24 8,9


Tabela 83 – Percentual de laboratórios por tipo de teste utilizado na pesquisa de ESBL. Brasil, 2002 – 2005 (n= 269)

Nº de laboratórios Teste usado para pesquisa de ESBL

n %

Utilizam pelo menos 1 teste recomendado(1) 228 84,8 Disco aproximação 139 51,7 Disco aproximação e automação 19 7,1 Disco aproximação e E-test® 5 1,9 Disco aproximação e disco combinado 13 4,8 Disco aproximação e teste cromogênico 3 1,1 Disco aproximação, E-test® e teste cromogênico 2 0,7 Disco aproximação, E-test® e automação 6 2,2 Disco aproximação e halo de cefalosporina 8 3,0 Disco aproximação e outro 1 0,4 Disco combinado 23 8,5 E-test® 6 2,2 E-test® e teste cromogênico 1 0,4 E-test® e automação 1 0,4 E-test® e disco combinado 1 0,4

Utilizam testes para triagem 37 13,8 Automação 32 11,9 Medida do halo de cefalosporina 5 1,9

Não utilizam nenhum teste recomendado 4 1,4 Teste cromogênico 2 0,7 Outros 2 0,7

Nota: (1) disco aproximação, disco combinado e E-test®, sozinhos ou associados inclusive com automação ou teste cromogênico.


4.8.5.3. CEPAS PADRÃO NO CONTROLE DE QUALIDADE E TESTES DE

SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS

• Dos 459 laboratórios que fazem TSA, 198 (43,1%) fazem controle de qualidade desse teste com

cepas padrão (Figura 51).

• 91,9% (182 em 198) dos laboratórios que fazem controle de qualidade com cepas padrão possuem

tabela para interpretação (Tabela 84). A tabela para interpretação mais freqüente é a do

NCCLS/CLSI. Dos 182 laboratórios, 135 usam essa tabela (68,2%).

• 15 dos 198 laboratórios (7,6%) não tinham tabela de interpretação (Tabela 84)

• Em 64,1% dos casos (127 em 198) as cepas estão dentro do prazo de validade. Em 31,8% (63 em

198) essa informação é ignorada pelos laboratórios e em 4,0% (8 em 198) as cepas já perderam a

validade (Tabela 85).

• Cerca de 90% dos laboratórios utilizam as cepas E. coli ATCC®25922, S. aureus ATCC®25923 ou

P. aeruginosa ATCC®27853. (Tabela 86). E. coli é a mais freqüente sendo utilizada por 90,4%

dos laboratórios que fazem controle de qualidade com cepas padrão.

• O número de laboratórios que utilizam pelo menos as 3 cepas juntas é igual a 154 (77,8% dos 198

laboratórios que fazem controle de qualidade).

• Outras cepas ATCC também são utilizadas com menos freqüência (Tabela 86).

Controle de qualidade do TSA com cepas padrão (n=459)

Sim43,1%

Não56,9%

Figura 51 – Laboratórios que fazem controle de qualidade do antibiograma com cepas padrão. Brasil, 2002 -

2005 (n= 459)


Tabela 84 – Laboratórios que fazem controle de qualidade com cepas padrão e têm tabela de interpretação. Brasil, 2002 – 2005 (n= 198)

Nº de laboratórios Tabela de interpretação n %

Sim 182 91,9 NCCLS/CLSI 135 68,2 Dados do sistema automatizado 16 8,1 Outra tabela 28 14,1 Ignorado 3 1,5

Não tem 15 7,6

Ignorado 1 0,5

Total 198 100,0 Tabela 85 – Tipo de cepas usadas nos laboratórios que fazem controle de qualidade com cepas padrão. Brasil,

2002 - 2005 (n= 198)

Nº de laboratórios Cepa padrão n %

Origem das cepas Originais 51 25,8 Repiques 110 55,5 Originais e repiques 35 17,7 Ignorado 2 1,0

Validade das cepas Sim 127 64,1 Não 8 4,0 Não sabe (*) 63 31,8

Nota: (*) Em 5 laboratórios as cepas estão repicadas e armazenadas em freezer -200 C e em 3 laboratórios estão em freezer -700 C.


Tabela 86 – Cepas padrão mais utilizadas nos laboratórios que fazem controle de qualidade. Brasil, 2002 - 2005 (n= 198)

Nº de laboratórios Cepa padrão utilizada n %

Escherichia coli ATCC ® 25922 179 90,4

Staphylococcus aureus ATCC ® 25923 177 89,4

Pseudomonas aeruginosa ATCC ® 27853 173 87,4

Outras

Enterococcus faecalis ATCC ® 29212 73 36,9

Escherichia coli ATCC ® 35218 35 17,7

Streptococcus pneumoniae ATCC ® 49619 14 7,1

K. pneumoniae ATCC ® 13883 10 5,1

Haemophilus influenzae ATCC ® 49247 6 3,0

S. aureus ATCC ® 29213 4 2,0

Haemophilus influenzae ATCC ® 49766 3 1,5

K. pneumoniae ATCC ® 700603 3 1,5

S. flexneri ATCC ® 12022 3 1,5

Enterococcus faecalis ATCC ® 51299 3 1,5

S. pyogenes ATCC ® 19615 2 1,0

E.coli ATCC ® 51446 2 1,0

E. cloacaeae ATCC ® 13047 1 0,5

S. aureus ATCC ® 13666 1 0,5 Outras 38 19,2


5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Considerações Finais 145

O inquérito foi realizado em 464 laboratórios de microbiologia distribuídos no sudeste

(67,5%), sul (18,8%), nordeste (7,3%), norte (3,2%) e centro-oeste (3,2%), contemplando os estados

do ES, MG, RJ, SP, PR, RS, SC, BA, PE, PI, SE, AM, PA, MT e o DF. Esses laboratórios fazem os

exames microbiológicos de 531 hospitais com 10 ou mais leitos de UTI.

Os hospitais têm exames microbiológicos realizados por laboratórios intra-hospitalares

(61,8%) e contratados (50,3%). Entre os laboratórios intra-hospitalares a maioria é institucional

(70,7%) e entre aqueles localizados fora do hospital, a maioria é contratado (84,2%). Os laboratórios

contratados e extra-hospitalares correspondem a 32,2% do total.

Dos 464 laboratórios visitados a maioria é privado (70,9%). Os laboratórios públicos

representam 19,6% do total e os universitários 9,5%.

Um total de 37,5% dos laboratórios tem uma produção total (compreendendo todos os setores

do laboratório) entre 10 a 30 mil exames/ mês; 18,1% produzem de 30 a 50 mil exames/ mês e 13,4%

produzem de 50 a 100 mil exames/ mês. Os laboratórios com uma produção menor do que 10.000

exames/ mês somam 17,2% do total e , no outro extremo, maior do que 100.000 exames/ mês

correspondem a 12.1%.

A maioria dos laboratórios são prestadores SUS (67,9%), sendo que 25,2% atendem

exclusivamente SUS. Somam 30,4% os laboratórios que prestam serviços somente a particulares ou a

conveniados a planos de saúde.

Um número importante de laboratórios apresentou deficiência na sua estrutura física (43,3%).

Área física pequena e má conservação foram as deficiências mais freqüentes.

Em relação aos ambientes separados 87,9% das unidades possuem sala de bacteriologia

separada. A maioria dos laboratórios não tem sala específica para micologia (87,3%), nem para

preparação de meios de cultura (cerca de 70%). Somam 16,4% as unidades que têm ambientes

separados para bacteriologia, preparação de meios e esterilização.

O conjunto de equipamentos nos laboratórios é muito variado, dependente da complexidade e

demanda dos mesmos. Somente o microscópio, a geladeira e a estufa bacteriológica, entre os

equipamentos considerados neste trabalho, são comuns a todos os laboratórios visitados.

O número de laboratórios que possui o conjunto mínimo de equipamentos para o

funcionamento da microbiologia (Anexo 2) é muito pequeno, correspondendo a somente 13,6% dos

laboratórios. A capela de fluxo laminar pode ser encontrada em 40,9% dos laboratórios.

Sistema automatizado para hemocultura é encontrado em 45,4% dos laboratórios; sistema para

identificação bacteriana e antibiograma em 41,6% e para micobactérias em 8,4%. Laboratórios que

possuem sistema automatizado para hemocultura e também para identificação bacteriana e

antibiograma somaram 143 unidades (30,8% do total). Estão aí incluídos os laboratórios que, apesar


de possuírem o equipamento, a automação para hemocultura está desativada em 8 laboratórios e para

identificação e antibiograma em 12.

Os meios de cultura mais freqüentes foram o agar sangue, Mac Conkey, Müller-Hinton e agar

chocolate e, apesar de nenhum meio ter sido comum a todos os laboratórios, 95,3% possuem esses

quatro meios pelo menos. Poucos laboratórios (9,7%) possuem todos os meios de cultura para

semeadura de todos os materiais clínicos relacionados Anexo 3 (baseado no Manual de Microbiologia

da ANVISA - 2003a).

Em 459 laboratórios há pelo menos um profissional de nível superior responsável pelo laudo

microbiológico (farmacêutico na maioria, biomédico, médico ou biólogo, nessa ordem), porém em

menos da metade dos laboratórios (37,9%) existe especialista em bacteriologia.

O percentual de laboratórios com especialista em micologia é igual a 12,9%. Em 59,3% dos

laboratórios não há especialista em nenhuma das quatro áreas consideradas (bacteriologia, micologia,

parasitologia e virologia).

Na maioria dos laboratórios a rotina bacteriológica é executada por profissionais de nível

superior e técnico (62,7%). Somente em 10,8% a rotina é executada somente por técnicos. Do total de

340 técnicos, 26,5% têm formação universitária (biólogo na maioria, biomédico ou farmacêutico).

Em 74,4% dos laboratórios há profissionais que participaram de atualização profissional

relacionada à área de microbiologia no período de 1998-2005. A forma mais freqüente de atualização

foi a participação em encontros científicos (30,7% de 345). Em 25,6% (119 unidades) não houve

participação em cursos ou outra forma de atualização no período referido.

Somente 16,8% dos laboratórios possuem certificação de qualidade, sendo a ISO a mais

freqüente (apesar de não ser específica para laboratório).

O percentual de laboratórios que possui alguns parâmetros da qualidade implantados sugere

que a preocupação nessa área ainda é pequena: apenas 21,3% dos laboratórios têm manual da

qualidade; em 43,3% há pessoal designado com função específica em qualidade, porém somente em

13,4% desses o pessoal responsável tem formação específica e dedicação exclusiva; auditorias internas

foram declaradas em 28,9% dos laboratórios visitados.

Em relação ao controle externo da qualidade, 75,2% dos laboratórios participam regularmente

de um programa nacional de avaliação de desempenho. Destaca-se que 12 laboratórios, além do

programa nacional, participam também de programa do exterior. Ainda há um número importante de

laboratórios que não participam de nenhum programa de qualidade (24,4% de 464).

Em relação a biossegurança, alguns parâmetros pesquisados sugerem que a preocupação com a

biossegurança no laboratório está longe de ser satisfatória. Cerca de 61,6% dos laboratórios não têm

programa específico de segurança no laboratório. No geral, a situação encontrada foi: somente 30,2%

têm responsável por biossegurança; existe manual de biossegurança em apenas 31,3% das unidades Considerações Finais

148

visitadas; programa de vacinação é inexistente em 13,8%; em somente 40,9% dos laboratórios há

câmara de segurança biológica em atividade, mas apenas em 26,5% há manutenção preventiva; 41,2%

dos laboratórios ainda utilizam botijão de gás dentro do laboratório. Apesar de quase todos os

laboratórios terem declarado descontaminar em autoclave o material biológico da microbiologia antes

de descartá-lo, ainda há 11% dos laboratórios que não o descontaminam antes de enviar para o lixo

hospitalar.

Os laboratórios que declararam participar da CCIH dos respectivos hospitais para os quais

prestam serviços somaram 81,5% do total. O número de laboratórios cujos representantes declararam

não participar da CCIH é igual a 17,3% e são responsáveis pelos exames microbiológicos de 108 dos

531 hospitais selecionados.

Somente 30% dos laboratórios declararam possuir dados acumulados do perfil de

sensibilidade dos microorganismos isolados e em 21% não há dados acumulados no laboratório e não

sabiam se existia na CCIH.

PROCEDIMENTOS PRÉ-ANALÍTICOS

Os resultados apresentados mostram no geral que:

(1) não existe uma padronização das informações especificadas na requisição de exames nem na

rotulação da amostra coletada;

(2) a equipe de enfermagem, na maioria dos casos, é a responsável pela coleta de amostras para os

exames microbiológicos. O pessoal do laboratório faz a coleta em 56% dos hospitais, mas é o

único responsável somente em 7%;

(3) existe manual de coleta, conservação e transporte de amostras em 75,6% dos laboratórios;

(4) existe treinamento para os profissionais que fazem a coleta na maioria dos hospitais

(5) nem todos os laboratórios utilizam meios de transporte para o material coletado e, entre aqueles

que usam, o meio de Stuart foi o mais freqüente (quando considerado somente um meio

utilizado);

(6) O cadastro do paciente é informatizado em 88% dos laboratórios. Entre aqueles cujo cadastro

não é informatizado, 78% são públicos.

PROCEDIMENTOS ANALÍTICOS

Dos 464 laboratórios visitados, exceto um que não faz nenhuma das colorações pesquisadas

neste trabalho, todos os outros 463 utilizam a coloração de Gram e 97,4% a de Ziehl-Neelsen.


O percentual de automação em microbiologia é igual a 53,9%. Os laboratórios que

automatizaram a hemocultura representam 30,4%. Cerca de 38,6% têm automação para identificação

bacteriana e teste de sensibilidade, embora mais da metade deles seja apenas para parte da rotina.

Para identificação de enterobactérias a automação é utilizada por 30,6% dos laboratórios. Para

triagem das enterobactérias, três meios são os mais usados: IAL, TSI e EPM/MILI. Cerca de 85% dos

laboratórios. Utilizam meios de triagem e 54% dos laboratórios, após realizarem a triagem,

informaram que concluem a identificação com provas bioquímicas complementares: citrato é usada

por 81% dos laboratórios, lisina por 58% e indol, uréia e motilidade por cerca de 50%. Entre as

provas bioquímicas que permitem diferenciar melhor gênero e espécies, ornitina é usada por 45%,

arginina e malonato por cerca de 25% dos laboratórios.

Os meios de cultura Mac Conkey e SS são os dois meios mais utilizados pelos laboratórios

para semeadura inicial das fezes. Caldo de enriquecimento para fezes é usado por 72% dos

laboratórios. Somente 26% dos entrevistados afirmaram pesquisar Yersinia, que é um patógeno raro.

Campylobacter, cuja freqüência é maior, é pesquisado por apenas 10,3% dos laboratórios. Os

enteropatógenos mais pesquisados na rotina ainda são E. coli, Slamonella e Shigella.

Anti-soros para enteropatógenos não é um procedimento de rotina em 26,4% dos laboratórios.

Entre aqueles que os utilizam, a grande maioria não realiza controle de qualidade com cepas

conhecidas para verificar reações cruzadas. Soros dentro da validade foram encontrados em 85% dos

laboratórios que os utilizam.

É significativo o número de laboratórios que afirma fazer a identificação de não

fermentadores: 91,6%. Mas, 39 laboratórios não têm essa rotina. Entre os laboratórios que identificam

não fermentadores 75,5% realizam a prova de oxidase. A grande maioria dos laboratórios utiliza kits

ou sistema automatizado para identificar esses patógenos (77,4% dos 425 que afirmaram identificar

não fermentadores).

Somente 59,5% dos laboratórios identificam enterococos, 11,2% não identificam espécies de

estreptococos beta-hemolítico do grupo A e 5,6 % não identificam S. pneumoniae.

A automação para estreptococos é usada por 35,6% dos 464 laboratórios. No caso de

estreptococos beta-hemolítico grupo A, a bacitracina é usada por 85,2% dos laboratórios. A prova de

PYR é utilizada por um número muito pequeno (26,2%) em comparação com a bacitracina.

Enterococos é identificado por 59,5% dos 464 laboratórios visitados.

Em relação aos pneumococos, cerca de 9% não têm rotina adequada, pois só fazem cultura ou

informam que não identificam. Usam automação cerca de 24% dos que afirmaram identificar esse

patógeno.

Os resultados sugerem uma pequena preocupação dos laboratórios em diferenciar os

estafilococos coagulase negativa uma vez que a maioria das provas usadas só diferencia S. aureus dos Considerações Finais

150

outros estafilococos: sensibilidade a novobiocina, coagulase, aglutinação em látex e DNAse. Sistema

automatizado é usado por 30,4% dos laboratórios.

Em relação à neisseria e hemófilos, embora seja pequeno, é significativo o número de

laboratórios que não faz cultura para neisseria (10,8%) e para hemófilos (17,7%). Entre os laboratórios

que fazem cultura para hemófilos, a maioria usa agar chocolate (87,9% de 382 que têm procedimento

para isolar hemófilos). Trinta e um laboratórios (8,1% de 382) usam meios incompatíveis com o

isolamento de hemófilos.

Do total de laboratórios que fazem cultura para hemófilos 66% o isolam raramente, 11,5% o

isolam com freqüência e 22,5% nunca o isolaram.Dos 86 que nunca isolaram, 68 informaram usar

meios adequados.

Somente 124 laboratórios (26,7%) declararam ter rotina montada para anaeróbios. Porém,

desses 124 laboratórios, 23 declararam não ter coleta específica para anaeróbios. Em relação à

atmosfera de anaerobiose, treze unidades, apesar de terem jarra para anaerobiose, não usam geradores

químicos nem mistura de gases. Câmara para anaeróbios foi encontrada em quatro laboratórios, porém

desativada em três deles.

TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS

Dos 464 laboratórios 98,9% fazem TSA e 1,1% não. Esses últimos fazem semeadura e

incubação do material e, ocorrendo crescimento bacteriano, enviam a placa para outro laboratório que

faz a identificação e antibiograma.

O método de Kirby-Bauer, a determinação da Concentração Inibitória Mínima e o E-test® são

utilizados por 95,2%, 40,3% e 24,4% (respectivamente) dos laboratórios que fazem TSA. Dos 185

laboratórios que determinam a concentração inibitória mínima 121 unidades (65,4%) o fazem por

sistema automatizado.

Ao analisarmos 6 aspectos práticos do teste de disco difusão, percentuais muito baixos de

laboratórios em concordância com o recomendado foram observados nos itens: caldo utilizado na

preparação do inoculo (concordância de 33,4%), armazenamento dos discos em estoque (concordância

de 29,5%), tempo de incubação para enterobactérias (concordância de 10,4%) e meio utilizado no

antibiograma de hemófilos (concordância de 16,3%). Mesmo entre os laboratórios que utilizam o

NCCLS, o percentual para essas questões foi baixo, embora um pouco maior quando comparado com

aqueles laboratórios que não usam o NCCLS.

Em relação a preparação do inóculo, dependendo do microorganismo a ser inoculado o

inóculo pode ser preparado em caldo TSB, caldo Mueller-Hinton ou em solução fisiológica estéril.

Porém o BHI mostrou-se o mais freqüente entre os caldos usados pelos laboratórios.


Poucos laboratórios conservam os discos em estoque como recomendado.

A grande maioria dos laboratórios (79,3%) incuba as placas para enterobactérias por 18 a 24h.

Mesmo entre aqueles que utilizam o NCCLS como referência, o percentual de laboratórios em

concordância com o recomendado é muito baixo (12%).

Em relação ao meio utilizado no antibiograma de H. influenzae o Haemophilus Test Medium –

HTM– é o meio recomendado pelo NCCLS (2000). Porém, entre os laboratórios que fazem

antibiograma para hemófilos (159 unidades) somente 26 utilizam o HTM. A maioria usa agar

chocolate.

Sobre a quantidade de discos de antibióticos por placa, a maioria entre os que usam placas de

150 mm estava em concordância com o recomendado, mas um número significativo dos laboratórios

(cerca de 40%) aplica mais discos por placa do que o recomendado. Entre os que usam placas de 90

mm a maioria excede o número de discos recomendado (56,9%).

No antibiograma do S. aureus somente 56% dos laboratórios procedem como recomendado

em relação a determinação da sensibilidade do S. aureus às cefalosporinas.

Em relação a como o laboratório testa a sensibilidade do S. pneumoniae à penicilina, somente

45,7% fazem de acordo com o recomendado. Mesmo entre aqueles laboratórios que usam o NCCLS, o

percentual de concordância é de 59% . Dos laboratórios que fazem TSA, 3 não fazem antibiograma de

pneumococo, 4 nunca o isolaram e 18 não definem espécie.

Os resultados relativos a “como o laboratório testa a sensibilidade de enterococos à

clindamicina” revelam os seguintes problemas:

1. Laboratórios que cometem erros graves no teste de sensibilidade por não seguir normas

atualizadas (neste caso 162 laboratórios ou 35,3% dos que realizam TSA)

2. Laboratórios de hospitais com UTI com 10 ou mais leitos e afirmam não isolar ou nunca

terem isolado enterococo (16 unidades).

3. Os laboratórios que testam a clindamicina para enterococos e afirmam utilizar o NCCLS

(29,8% dos 336 que usam NCCLS).

Entre os laboratórios que fazem TSA 82% declararam já ter isolado ORSA.

Em relação à detecção de VISA, 28 laboratórios (6,1%) declararam já ter isolado esse

microorganismo, porem somente 3 deles encaminharam a cepa para outro laboratório. Desses 28

laboratórios, só 8 usam o NCCLS e 14 utilizam apenas o método de difusão na sua rotina.

Enterococo vancomicina resistente (VRE) já foi isolado em 89 laboratórios (19,4%), sendo

que 50 deles foram encaminhados para confirmação em outro laboratório, não necessariamente de

referência. Quase todos eles (85 laboratórios) afirmaram usar NCCLS como referência.


Em relação a pesquisa de ESBL, cerca de 50% dos 459 laboratórios incluem em sua rotina

pelo menos 1 teste indicado e 8% fazem triagem por automação ou medida do halo de cefalosporinas.

Oito laboratórios informaram que utilizam teste cromogênico para pesquisa de ESBL, revelando

desconhecimento da indicação e utilidade desse teste e das recomendações do NCCLS.

CONTROLE DE QUALIDADE DO ANTIBIOGRAMA COM CEPAS PADRÃO

Somente 43,1% (198) dos laboratórios fazem controle de qualidade do TSA com cepas

padrão. Desses, 92% possuem tabela de interpretação (do NCCLS, na maioria) e 15 laboratórios não.

Em 127 laboratórios as cepas estavam dentro da validade, em 63 essa informação era ignorada pelo

entrevistado e em 8 a validade já havia expirado. As cepas E. coli ATCC® 25922, S. aureus ATCC®

25923 e P. aeruginosa ATCC® 27853 foram as mais freqüentes, sendo que 154 laboratórios entre os

198 (77,8%) usam as três cepas.


6. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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7. ANEXOS

Anexos 161

Número de hospitais com 10 ou mais leitos de UTI e número de laboratórios visitados e entrevistados

Brasil, regiões e UF, 2002-2005

Nº de hospitais Nº de laboratórios Região / UF

n % n %

Sudeste 360 67,8 313 67,5 ES 13 2,4 11 2,4 MG 42 7,9 40 8,6 RJ 81 15,3 69 14,9 SP 224 42,2 193 41,6

Sul 98 18,5 87 18,8 PR 39 7,3 35 7,6 RS 38 7,2 33 7,1 SC 21 4,0 19 4,1

Nordeste 39 7,4 34 7,3 BA 16 3,0 14 3,0 PE 16 3,0 14 3,0 PI 3 0,6 2 0,4 SE 4 0,8 4 0,9

Norte 18 3,4 15 3,2 AM 5 0,9 4 0,8 PA 13 2,5 11 2,4

Centro-oeste 16 3,0 15 3,2 DF 8 1,5 8 1,7 MT 8 1,5 7 1,5

Total 531 100,0 464 100,0

Anexos 163

Equipamento mínimo para funcionamento de um laboratório de microbiologia

Estufa bacteriológica Forno de Pasteur Autoclave Microscópio binocular Centrifugador Homogeneizador Banho Maria Destilador de água Balança para tarar tubos Balança comum com uma ou duas casas decimais Bico de Bunsen Geladeira Capela de fluxo laminar

Fonte: Manual de Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção Hospitalar, Ministério da Saúde, 2000.

Anexos 165

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