Agenda para o Desenvolvimento Setorial: Eixo de estímulo e indução à qualidade

Gerência de Estímulo à Inovação e Qualidade Setorial - GEEIQDiretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES

Agência Nacional de Saúde Suplementar

2

PROJETO APS

O Projeto é uma iniciativa desenvolvida pela

ANS, que propõe um modelo inovador na

saúde suplementar para reorganização da

porta-de-entrada do sistema e prestação

cuidados primários em saúde.

Visão: Mudança do Modelo de Gestão Assistencial e do Modelo de Remuneração para geração de valor.

3

CONTEXTO - PRINCIPAIS PROBLEMAS IDENTIFICADOS NO SISTEMA

1. Necessidade deestruturação e organização deserviços necessários para umcuidado integral ecoordenado, oferecidos pelasaúde suplementar no Brasil.

2. Serviços de saúde noBrasil estão orientados parao atendimento de casosagudos.

3. Emergência de hospitais como porta de entrada para o

sistema de saúde.

PROJETO APS

4

O QUE CAUSA A MAIORIA DE MORTES PREMATURAS NO BRASIL?

PROJETO APS

Fonte: Institute for Health Metrics and Evaluation, BrasilDisponível em: http://www.healthdata.org/brazil?language=129

5

QUAIS OS FATORES DE RISCO PROVOCAM A MAIORIA DAS MORTES E INCAPACIDADES DE FORMA COMBINADA?

PROJETO APS

FONTE: Institute for Health Metrics and Evaluation, BrasilDisponível em: http://www.healthdata.org/brazil?language=129

6

BRASIL: Mortalidade Geral por Capítulo da CID-10 - 2014

PROJETO APS

73% das mortes no Brasil são decorrentes de DCNT

Fonte: SIM MS

7

Os principais pilares de estruturação dos cuidados primários em saúde

PROJETO APS

FONTE: Starfield, 2002

1.Porta de entrada do sistema – primeiro contato acolhimento

2.Longitudinalidade do cuidado

3.Alta coordenação do cuidado

4.Integralidade do cuidado

5.Heterogeneidade das demandas – não atende a demandas menos

complexas

6.Centralidade na família

7.Orientação ao paciente e a comunidade

8

PROJETO APS: O MODELO DE CUIDADO INTEGRAL

Fonte: Starfield, 2002; Mendes, 2009; Almeida et al., 2011; Rodrigues et al., 2014; AHRQ, 2015; Damaceno et al., 2016; Ramos, 2016

❖ Baseado em Condições crônicas/agudas e agudas cronificadas;

❖ Ambulatorial;

❖Multiprofissional;

❖ Integral e continuado;

❖ Focado em cuidados de promoção, prevenção, reabilitação e cuidados paliativos;

❖ Avaliação da Qualidade;

❖ Incorporação de Tecnologias em Saúde baseada em evidências;

❖ Adoção de Protocolos e Diretrizes Clínicas baseada em evidências;

❖ Remuneração dos Serviços baseado em Valor.

9

PROJETO APS

APS

Urgência e emergência

Atenção Especializada

Avaliação, monitoramento,

auditoriaCuidados Paliativos

Atenção Hospitalar

Fonte: Adaptado de Mendes, 2010

Organização Poliárquica, com a APS como ordenadora da rede deatenção à saúde

PROJETO APS – O FLUXO DO PACIENTE NA REDE ASSISTENCIAL

Fonte: elaboração própria ANS.

11

1. Promover a coordenação do cuidado em saúde, tendo a APS como porta-de-entrada

principal e eixo organizativo da rede assistencial na prestação do cuidado na saúde

suplementar

2. Estimular a implementação de modelos de remuneração para sustentabilidade do setor

3. Fomentar a adoção de boas práticas em APS pela rede assistencial das operadoras

4. Implementar indicadores de atenção primária, em conformidade com evidências, para

monitoramento dos cuidados primários em saúde no setor suplementar.

PROJETO APS

OBJETIVOS

12

PROJETO APS

CONDIÇÕES DE SAÚDE CONTEMPLADAS E NÍVEIS DE CERTIFICAÇÃO

I

1. DCNT mais prevalentes em adultos/idosos e Fatores de Risco

associados

II

1. DCNT mais prevalentes em

adultos e Fatores de Risco

associados

2. Condições ligadas ao ciclo

de vida (Crianças e

adolescentes)

III

1. DCNT mais prevalentes em

adultos e Fatores de Risco

associados

3. Condições ligadas à

maternidade e ao período perinatal

IV

1. DCNT mais prevalentes em

adultos e Fatores de Risco

associados

2. Condições ligadas ao ciclo

de vida (Crianças e adolescentes)

3. Condições ligadas à

maternidade e ao período perinatal

Fonte: ANS, elaboração própria.

A escolha das condições de saúde abrangidas pelas Operadoras em seusProjetos deverá ser justificada a partir de fatores como as característicasepidemiológicas e demográficas de seus beneficiários e a perspectiva de seremimpactadas a partir das estratégias de Atenção Primária em Saúde.

ESCOLHA DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE CONTEMPLADAS

APS

CERTIFICAÇÃO

Participação em Projetos Piloto

As Operadoras poderão aderir de duas formas ao Programa APS:

CERTIFICAÇÃO EM ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE - APS

A ANS lançará uma Certificação em APS

A Certificação será realizada porEntidades Acreditadoras em Saúdeindependentes, mediante verificação inloco.

15

CERTIFICAÇÃO EM ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE - APS

Para Certificação as Operadoras deverão cumprir com requisitos nas seguintes eixos:(1) Planejamento e estruturação técnica(2) Ampliação e qualificação do acesso(3) Integração e continuidade do cuidado(4) Interações centradas no paciente5) Monitoramento e avaliação da qualidade(6) Modelos de Remuneração centrado em Valor

Acreditação é um processo voluntário no qual uma EntidadeAcreditadora reconhece formalmente que um prestador de serviçosde saúde ou uma operadora de planos de saúde atende a requisitosassociados ao aprimoramento da gestão e a melhoria na qualidadeda atenção à saúde com um prazo de validade específico.

Entidades Acreditadoras: são pessoas jurídicas que têmreconhecimento de competência ou de metodologia de acreditaçãoemitidos pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade eTecnologia - INMETRO ou pela The International Society For Qualityin Health Care - ISQua para executar programas de acreditação deOperadoras de planos de saúde ou prestadores de serviços de saúde.

Certificação da Rede das OPS em APS: processo voluntário deavaliação da adequação e eficiência dos serviços de atenção primáriadisponibilizados pelas OPS, realizado por entidades acreditadoras emsaúde, em quatro níveis.

Certificado de Acreditação/Certificação: é um documento emitidopor Entidade Acreditadora, com prazo de validade, reconhecendoformalmente que um prestador de serviços de saúde ou operadorade plano de saúde atende a requisitos associados ao aprimoramentoda gestão e a melhoria na qualidade da atenção à saúde.

16

CERTIFICAÇÃO EM ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE – APS: CONCEITOS

17

ENTIDADES ACREDITADORAS

Serão consideradas as Entidades Acreditadoras reconhecidas pelo Programa de Qualificaçãodos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar QUALISS.

As EA reconhecidas pelo QUALISS que se interessarem em participar do Projeto APS,deverão enviar solicitação para autorização pela ANS para atuação específica no âmbitodeste Projeto.

As Entidade Acreditadoras autorizadas pela ANS a atuar no Projeto APS assumirão asseguintes responsabilidades:

Avaliar os requisitos do Projeto;

Coletar e processar os dados dos indicadores bimestralmente;

Reportar os dados dos indicadores para ANS semestralmente;

Realizar visitas presenciais para Certificação da Operadora anualmente;

Enviar o relatório das visitas presenciais para a ANS anualmente.

18

Cobertura Projeto APS: Distribuição das Operadoras por Número de Beneficiários

100

200

300

400

500

600

1 a 10000 10001 a20000

20001 a30000

30001 a40000

40001 a50000

50001a100000

100001 a200000

200001 a300000

300001 a400000

400001 a500000

500001 a800000

800001 a1000000

1000001ou +

Distribuição de Beneficiários por Operadoras

Faixa de beneficiários Qtd de Ops

1 a 10000 482

10001 a 20000 185

20001 a 30000 81

30001 a 40000 57

40001 a 50000 46

50001 a100000 108

100001 a 200000 42

200001 a 300000 14

300001 a 400000 12

400001 a 500000 5

500001 a 800000 13

800001 a 1000000 1

1000001 ou + 8

Total de OPS 1.054

19

REGRA DE COBERTURA POPULACIONAL MÍNIMA PARA CERTIFICAÇÃO EM APS

Cobertura populacional mínima para Certificação em APS

Faixas de Benef Cobertura APS Nº de benef. CobertosNúmero de

Equipes

Até 14 milA depender do

porte3 mil 1

Acima de 14 milfunção

decrescente (21% a 13%)

função (acima de 3 mil a 754 mil)

De 2 a 252

Para cada 3 mil

beneficiários: 1 equipe de

APS

Obs: A definição da cobertura mínima por faixa de beneficiários não funciona, pois gera distorções nos limites das faixas de beneficiários.

Exemplo: Para uma OPS com 20 mil beneficiários, e taxa de cobertura mínima de 30%, o número de equipes necessárias seria 2.

Para uma OPS com 21 mil beneficiários, e taxa de cobertura mínima de 20%, o número de equipes necessárias seria 1.

20

PROJETO APS: Indicadores para Monitoramento

Objetivos Específicos Nome do IndicadorMetas Escalonadas

Ano 1 Ano 2

1. Ampliar o acesso a médicos

generalistas na rede de cuidados

primários da saúde suplementar

Razão de consultas com

Especialista X Generalista

ampliar em 3% ampliar em 5%

2. Ampliar a vinculação de

pacientes com Condições Crônicas

Complexas a Coordenadores do

cuidado

Percentual de Beneficiários

com Condições Crônicas

Complexas vinculados a um

Coordenador do Cuidado

ampliar em 5% ampliar em 5%

3. Reduzir as idas desnecessárias a

unidades de urgência e

emergência

Taxa de visita à emergência /

pronto-atendimento em

relação ao total de usuários

cobertos pelo Projeto

reduzir em 2% reduzir em 3%

4. Reduzir as internações por

condições sensíveis a atenção

primária (ICSAP)

Percentual de Internações por

Condições Sensíveis à

Atenção Primária (ICSAP) –

reduzir em 2% reduzir em 3%

5. Ampliar o número de médicos

generalistas (Clínico Gral ou

Médico de Família) por

beneficiário (NHS)

Taxa de médicos generalistas

por beneficiário

ampliar em 2% ampliar em 3%

6.Ampliar a proporção de pessoas

que faz uso regular de um mesmo

serviço de saúde (Canadá)

Proporção de pessoas que faz

uso regular de um mesmo

serviço de saúde

ampliar em 3% ampliar em 5%

21

1. A Certificação terá duração de 02 anos.

2. A Certificação terá 4 níveis, conforme a abrangência das condições de saúde cobertas e cobertura populacional.

3. Cada Equipe de Atenção Primária deverá cobrir no máximo 3.000 beneficiários.

4. A Operadora deverá estar conforme com requisitos e itens relativos a aPS, que são classificados em: Essenciais,

Complementares, Excelência.

5. A equipe mínima a ser definida: equipe multiprofissional, composta por, no mínimo:

(I) médico generalista, ou especialista em Saúde da Família, ou médico de Família e Comunidade;

(II) enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família;

(III) auxiliar ou técnico de enfermagem

(IV) um profissional de saúde não-medico .

Obs: Caso a APS contemple Saúde Bucal, um cirurgião dentista na equipe torna-se obrigatório.

Podem ser acrescentados a essa composição outros profissionais de saúde de acordo com demandas específicas.

PROJETO APS

Certificação APS

Classificação dos Itens

Classificação do Item Definição Ícone

Essencial

Os itens essenciais são condição sine qua non

para pontuar o requisito. Caso 01 item essencial

do requisito não seja cumprido, a operadora

receberá nota Zero no requisito inteiro.

Complementar

Os itens complementares são boas práticas

recomendáveis e, se cumpridos pela operadora,

elevam a pontuação do requisito.

Excelência

Os itens de excelência são práticas pouco

disseminadas no setor e de maior dificuldade de

consecução. O cumprimento de 80% dos itens

de excelência é uma das exigências para a

operadora alcançar a Acreditação nível I - Ouro.

Essencial

Complementar

Excelência

23

As operadoras que ainda não tiverem como cumprir os requisitos da

Certificação, poderão aderir ao Projeto APS por meio de Projetos Piloto

As Operadoras enviarão o Projeto para a ANS, no qual o responsável legal manifesta aintenção de participar do Projeto APS e se compromete com atividades obrigatórias

As Operadoras deverão, obrigatoriamente, vincular prestadores de serviços de saúde queintegram a sua rede assistencial no Projeto

O cumprimento dos requisitos mínimos em APS;

Percentual de beneficiários poderá ser inferior ao mínimo exigido para a Certificação

Participação em reuniões e sessões de aprendizagem virtuais e presenciais convocadas pelaANS.

PROJETO PILOTO APS

24

REGRAS DE TRANSIÇÃO DOS PILOTOS DO PROJETO IDOSO BEM CUIDADO

Todos os participantes do Projeto Piloto do Idoso Bem Cuidado poderão aderir aoProjeto APS.

A continuidade de participação no Projeto se mantém voluntária.

Em caso de aceite: prazo de 6 meses para adequação ao modelo proposto e aimplementação dos indicadores de monitoramento em conformidade com oProjeto APS.

25

REGRAS DE TRANSIÇÃO DOS PILOTOS DO PROJETO IDOSO BEM CUIDADO

1. Envio de pelo um dos Indicadores em todas as competências:Envio de pelo menos um indicador em todas as competências. O não envio dos dados por 3 competências consecutivas ensejará o desligamento da instituição do Projeto

2. Participação nas Reuniões Mensais Virtuais por Skype:A não participação dos responsáveis técnicos ou seus substitutos das instituições participantes por 3 reuniões consecutivas ensejará o desligamento da instituição do Projeto.

3. Envio de Relatório e Análise dos Indicadores do Piloto ao final da Fase I - 12 meses de coleta:O não envio do Relatório Final com a análise da instituição sobre os principais resultados da implementação do modelo proposto pelo Projeto.

A importância do Relatório Final de avaliação da implementação do modelo do Idoso Bem Cuidado reside na necessidade de dar publicidade à sociedade e ao setor suplementar dos principais resultados mudanças ocorridas na organização da prestação de serviços, na gestão assistencial e nos resultados dos indicadores de monitoramento.

Ampliação do Projeto de Certificação da Rede de Serviços para os

demais Projetos de Indução de Qualidade da DIDES

O Projeto OncoRede é uma iniciativa da ANS de

implementação de um modelo de cuidado mais coordenado e de

qualidade a pacientes oncológicos beneficiários de planos privados

de saúde.

Eixos da Certificação

1. Centralidade do Cuidado no Paciente

2. Ampliação do Acesso ao Diagnóstico e Tratamento Oportuno

3. Informação Qualificada e Integrada

3. Busca Ativa do Paciente

4. Garantia do Continuum do Cuidado –Coordenação do Cuidado

5. Avaliação de Resultados e Desfechos Clínicos

6. Incentivo à Adoção de Modelos Inovadores de Remuneração

Estratégias de monitoramento

Certificação: por meio deEntidades Acreditadoras,mediante verificação in locodo Projeto

Apoio técnico da ANS:reuniões virtuais eacompanhamento dosRelatórios das EntidadesAcreditadoras.

Projeto Parto Adequado

Certificação de Operadoras no Projeto Parto Adequado As operadoras deverão se comprometer na

contratação de uma Entidade Acreditadora de sua preferência, dentre as Entidades autorizada pela ANS a realizar a Certificação, bem como arcar com os respetivos custos decorrentes.

As entidades Acreditadoras já reconhecidas pelo QUALISS, que se interessarem em participar do Projeto, deverão enviar solicitação para autorização pela ANS, para atuação específica no âmbito deste Projeto.

Serão estabelecidos requisitos nas seguintes dimensões:

1. Planejamento e estruturação técnica; 2. Integração entre operadoras e hospitais parceiros;3. Uso e disseminação de práticas baseadas em

evidência;4. Centralidade do cuidado no paciente;5. Monitoramento e avaliação da qualidade;6. Modelos de Remuneração centrado em Valor.

A estruturação das dimensões e critérios serão debatidas e refinadas pela coordenação do PPA

Ampliação do Projeto de Certificação da Rede de Serviços para os

demais Projetos de Indução de Qualidade da DIDES

Obrigada!