ADRIANA SOARES LOBO

DAFA (DIA TÍPICO DE ATIVIDADES FÍSICAS E ALIMENTAÇÃ O): REPRODUTIBILIDADE E VALIDADE CONCORRENTE RELATIVAS AO

CONSUMO ALIMENTAR

Orientadora: Profª. Dra. Maria Alice Altenburg de Assis

FLORIANÓPOLIS (SC) 2003

ADRIANA SOARES LOBO

DAFA (DIA TÍPICO DE ATIVIDADES FÍSICAS E ALIMENTAÇÃ O): REPRODUTIBILIDADE E VALIDADE CONCORRENTE RELATIVAS AO

CONSUMO ALIMENTAR Dissertação Apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) como requisito parcial à obtenção do Título de Mestre em Nutrição Orientadora: Profª. Dra. Maria Alice Altenburg de Assis

FLORIANÓPOLIS (SC) 2003

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: METABOLISMO E DIETÉTICA

A Dissertação DAFA (DIA TÍPICO DE ATIVIDADES FÍSICAS E ALIMENTAÇÃO): REPRODUTIBILIDADE E VALIDADE CONCORRENTE RELATIVAS AO CONSUMO ALIMENTAR

elaborada por ADRIANA SOARES LOBO

e aprovada por todos os membros da Banca Examinadora, foi aceita pelo Curso de Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), como requisito parcial à obtenção do título de

MESTRE EM NUTRIÇÃO Florianópolis, 10 de Dezembro de 2003.

______________________________________ Prof ª. Dra. Emília Addison Machado Moreira

Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição

Banca Examinadora: ______________________________________

Prof. Dr. Sérgio Fernando Torres de Freitas (Presidente)

______________________________________

Prof ª. Dra. Regina Mara Fisberg (Membro)

______________________________________

Prof. Dr. Francisco de Assis Guedes Vasconcelos (Membro)

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer a todos que contribuíram para a concretização deste

trabalho e a realização de um sonho, mas especialmente:

À Professora Maria Alice Altenburg de Assis, pela orientação e constante

incentivo para que eu fizesse um bom trabalho;

Aos Professores Regina Mara Fisberg, Sérgio F. T. de Freitas e Francisco A.

G. de Vasconcelos, por terem aceito participar da banca examinadora e pela

valorosa contribuição a este trabalho;

Aos diretores, coordenadores e escolares da E. D. João Francisco Gearcez,

da E. D. Praia de Fora e dos Colégios Ilha Tendência, Marco Inicial e Santa Mônica,

por gentilmente terem aceito participar do estudo;

À estagiárias Lara, Heide, Cristhiane, Ticiane, Caroline e Natália, não só

pela imprescindível ajuda na coleta de dados, mas também pela amizade;

À Professora Maria Cristina e, novamente, ao Professor Sérgio, pelo

paciente auxílio na análise estatística;

Ao Professor Mauro V. G. Barros, pela colaboração nos cálculos do

“PABAK”;

Aos professores do curso de Pós-Graduação em Nutrição desta

Universidade, por terem contribuído na minha formação como Mestre;

Aos colegas de Mestrado Cláudia, Neiva, Bethânia, Louise, Paulo, Ivan e

Nilo, por terem dividido comigo as alegrias e as aflições desta caminhada;

Com especial carinho, a João Marcelo, pelo afeto, confiança e paciência

demonstrados durante todo esse período;

Aos meus pais, Ivo e Emília, e aos meus irmãos, Alexandre e Giovanni, pelo

apoio incondicional em todos os momentos;

A Deus, pela minha existência.

RESUMO

DAFA (DIA TÍPICO DE ATIVIDADES FÍSICAS E ALIMENTAÇÃ O): REPRODUTIBILIDADE E VALIDADE CONCORRENTE RELATIVAS AO CONSUMO ALIMENTAR Adriana Soares Lobo Orientadora: Profa. Dra. Maria Alice Altenburg de Assis

O questionário "Dia Típico de Atividades Físicas e de Alimentação" (DAFA) foi delineado para avaliar as escolhas de atividades físicas e de consumo alimentar de crianças de sete a dez anos de idade participantes de um estudo epidemiológico que avaliou a prevalência de sobrepeso e obesidade e fatores associados em Florianópolis (SC). Este estudo teve por objetivo verificar a reprodutibilidade e a validade concorrente do DAFA relativas ao consumo alimentar. Participaram do estudo 355 escolares de 1ª a 4ª série de cinco escolas (duas públicas e três privadas) do município de Florianópolis. O DAFA foi aplicado em sala de aula como um exercício supervisionado duas vezes na semana (terça-feira e sexta-feira) por um pesquisador treinado, seguindo um protocolo padronizado. Os escolares foram observados em seu lanche escolar durante cinco dias de uma semana típica. Considerou-se como habitual a observação do consumo de um alimento ou bebida durante três ou mais dias da semana. Os dados foram comparados item a item entre as duas aplicações do DAFA (reprodutibilidade) e entre o DAFA e a observação (validade concorrente) a fim de determinar concordância relativa (%), coeficiente kappa e o kappa ajustado (PABAK). As médias de PABAK em cada refeição e por alimento foram comparadas entre as redes de ensino (pública x privada) e séries (1ª e 2ª x 3ª e 4a séries) através de análise de variância. De modo geral, os valores de concordância relativa na análise da reprodutibilidade variaram de 69,3% a 96,3%, sendo que os PABAKs variaram de fracos (0,21<k<0,40) a substancias (k<0,61). Os valores médios de PABAK foram significativamente maiores (p<0,001) na rede privada e nas séries mais avançadas (terceira e quarta séries). No tocante a validade concorrente, as concordâncias relativas variaram de 57,7% a 94,1% e os valores de PABAK também variaram de fracos a substanciais. Os alimentos que obtiveram PABAKs mais elevados foram aqueles que menos foram consumidos pelos escolares, independente do tipo de escola. A comparação das médias de PABAK entre as escolas demonstrou diferenças significativas (p<0,05) a favor da escola privada, o que poderia estar relacionado às diferenças no tipo de lanche escolar consumido nas diferentes redes de ensino. Sugere-se a modificação de alguns grupos alimentares, como o do pão, a fim de facilitar o entendimento pelos escolares e o refinamento do protocolo de aplicação com vistas a minimizar os problemas detectados neste estudo.

Palavras-chave: DAFA, consumo alimentar, escolares, validade, reprodutibilidade.

ABSTRACT

DAFA (TYPICAL DAY OF PHYSICAL ACTIVITIES AND FOOD I NTAKE): REPRODUCIBILITY AND VALIDITY RELATED TO FOOD INTAKE Author: Adriana Soares Lobo Advisor: Profa. Dra. Maria Alice Altenburg de Assis

The questionnaire "Typical Day of Physical Activities and Food Intake" (DAFA) was delineated to evaluate the choices of physical activities and food intake of children aged 7 to 10 years old participating in an epidemiologic study that evaluated the prevalence of overweight and obesity and associated factors in children of Florianópolis (SC). The purpose of this study was to assess the reproducibility and the validity of the DAFA related to food intake. The sample consisted of 355 first to fourth grader students from five schools (two public and three private) of Florianópolis city. The DAFA was applied in the classroom as a supervised exercise twice in a week (tuesday and friday) by a trained researcher, following a standardized protocol. The school-break was observed during five days of a typical week. It was considered as habitual the observed consuption of a food or beverage during three or more days of the week. The data were compared between the two applications of the DAFA (reproducibility) and between the DAFA and the researcher’s observation (validity) in order to determine relative agreement (%), kappa and kappa adjusted (PABAK) coefficients. The averages of PABAK in each meal and for food were compared between the school types (public versus private) and grades (1st and 2nd versus 3th and 4th grades) by variance analysis. In general, the values of relative agreement in the analysis of the reproducibility had varied of 69.3% to 96.3%, being that the PABAKs had varied of weak (0,21<k<0,40) to substantial (k<0,61). The average values of PABAK had been significantly higher (p<0,001) in the private school and most advanced grades (3th and 4th grades). Regarding validity, the relative agreements had varied of 57.7% to 94.1% and the values of PABAK had also varied of weak to substantial. The higher PABAKs had been those less consumed by the children, independent of the school type. The comparison of the averages of PABAK between the schools demonstrated significant differences (p<0,05) in favor of the private school, what could be related to the differences in the type of foods. Modification of some food groups is suggested, as of the bread, in order to facilitate the understanding, and refine the protocol of application with sights to minimize the problems detected in this study. Key Words: DAFA, food intake, school children, validity, reproducibility.

1 INTRODUÇÃO

1.1 O PROBLEMA

As doenças crônicas não transmissíveis, representadas principalmente pelas

doenças cardiovasculares, pela diabetes mellitus e pelas neoplasias, têm sido

apontadas como as principais causas de mortalidade nos países desenvolvidos e em

desenvolvimento (BARRETO & CARMO, 1998).

Uma série de fatores estão associados ao desenvolvimento destas doenças

e, alguns deles, parecem estar presentes em crianças. Tal como em adultos, a

obesidade em crianças, por exemplo, ocorre com outros fatores de risco para

doenças cardiovasculares, como aumento da pressão sanguínea, alterações

adversas nas lipoproteínas séricas e hiperinsulinemia (BERENSON et al.,1998).

Como o desenvolvimento de algumas doenças crônicas parece repousar na

infância, tem ocorrido no meio científico um crescente interesse sobre os

comportamentos de saúde que podem predispor ou protegê-las de doenças no

futuro.

Dentre esses comportamentos de saúde, a dieta e a atividade física atraem

particular interesse uma vez que estão inseridas no contexto das atividades diárias

(BARANOWSKI & SIMONS-MORTON, 1991).

Evidências científicas têm sugerido que o estilo de vida na infância pode

exercer um efeito importante sobre o risco de muitas doenças crônicas como

obesidade, doença arterial coronariana, hipertensão arterial, diabetes e certos tipos

de câncer (BERENSON et al.,1998; MCGIL, 1997; MUST, 1996; DIETZ, 1994).

Alguns fatores dietéticos na infância que poderiam predispor a doenças

futuras incluem a ingestão excessiva de gordura saturada e de sal e o baixo

consumo de cálcio. Por exemplo, o acúmulo de cálcio ósseo durante a infância e a

adolescência será o principal determinante do risco de osteoporose mais tarde na

vida. Similarmente, uma ingestão elevada de gordura saturada durante a infância

pode promover o processo de aterosclerose em pessoas com predisposição

genética, com isso acelerando as manifestações clínicas de doença arterial

coronariana no adulto (CABALLERO, 2001).

Com relação às atividades físicas, BOREHAM & RIDDOCH (2001) relatam

existir pouca evidência direta associando sedentarismo com saúde na infância. No

entanto, alguns benefícios da prática destas atividades na infância têm sidos

postulados. Crianças mais ativas fisicamente geralmente apresentam perfis

cardiovasculares mais saudáveis, são mais magras e desenvolvem pico de massa

óssea mais alto do que as menos ativas. Além disso, crianças ativas durante a

infância apresentam maior chance de serem ativas durante a vida adulta.

Neste contexto, torna-se imperativo a implementação de medidas de saúde

pública que visem a promoção de hábitos alimentares e de estilo de vida mais

saudáveis desde a infância. Esta ação ganha mais importância ao se analisar o

relato de HURSTI (1999). Segundo o autor, apesar dos hábitos alimentares não

serem estáveis e imutáveis, a base para a formação de hábitos saudáveis são

criados na infância.

Sobre o assunto, LIVINGSTONE & ROBSON (2000) comentam que os

hábitos formados no início da vida em resposta a necessidades fisiológicas e

pressões psicossociais podem ter, a longo prazo, um impacto considerável na

saúde.

No entanto, pesquisas a respeito do comportamento humano que poderiam

melhor elucidar as relações entre características do estilo de vida e saúde e, a partir

da aí, estabelecer estratégias educativas eficientes, são complexas. O consumo

alimentar, por exemplo, pode ser estudado em relação aos alimentos consumidos no

dia anterior ou habitualmente, à contribuição dos nutrientes nas refeições ou

lanches, à freqüência de refeições e intervalo entre elas, à velocidade das refeições

e em relação à muitas outras características. Da mesma forma, o nível de atividade

física, os tipos de atividades físicas, intensidade, duração e freqüência podem ter

diferentes implicações na saúde de indivíduos (BARANOWSKI & SIMONS-

MORTON, 1991).

Assim sendo, a obtenção de medidas precisas do consumo alimentar e de

atividade física é um desafio para o melhor entendimento da relação entre hábitos

saudáveis e a diminuição do risco de doenças crônicas no adulto.

Entretanto, a obtenção de dados sobre ingestão alimentar, tanto em adultos

quanto em crianças, apresenta problemas metodológicos relacionados à precisão

dos instrumentos de medida.

De acordo com LOPES et al. (2003), a obtenção de dados válidos e

confiáveis em estudos epidemiológicos nutricionais é tarefa difícil, uma vez que não

existe um método ouro para a avaliação da ingestão de alimentos e nutrientes.

Em crianças, estes problemas têm como agravante sua limitação cognitiva

para relatar a ingestão de alimentos, incluindo um inadequado desenvolvimento do

conceito de tempo, memória e atenção insuficientes e o desconhecimento do nome

dos alimentos e das preparações (LIVINGSTONE & ROBSON, 2000).

Visando avaliar a prevalência de sobrepeso e de obesidade e sua relação

com o estilo de vida em escolares do município de Florianópolis (SC), no ano de

2002 foi desenvolvido um estudo por VASCONCELOS et al. (2002). O estudo foi

delineado a partir de um protocolo de pesquisa utilizado por 15 países da

comunidade européia, com o intuito de facilitar a comparação dos dados sobre o

estado nutricional das crianças de sete a dez anos entre estes países. A publicação

de critérios internacionais de definição de obesidade no ano 2000 veio impulsionar a

realização de estudos transversais multicêntricos, possibilitando avaliação mais

precisa sobre a evolução da prevalência da obesidade em crianças e de seus

fatores determinantes, o que aumenta as possibilidades de intervenções mais

eficazes (COLE et al., 2000 ).

A inexistência no Brasil de dados populacionais sobre o estilo de vida de

escolares, conduziu os coordenadores da pesquisa a incrementar o protocolo

europeu, incluindo um instrumento de coleta de dados para identificar possíveis

fatores do estilo de vida associados ao estado nutricional. Foram escolhidos dois

indicadores do estilo de vida: a atividade física e o consumo alimentar. Para tal,

desenvolveu-se um instrumento de coleta de dados que preenchesse os requisitos

de aplicabilidade numa amostra populacional das crianças participantes do projeto.

A revisão da literatura fundamentou algumas premissas para o desenvolvimento do

instrumento, considerando as propriedades cognitivas das crianças desta faixa etária

e a difícil tarefa de se contar com pais de aproximadamente 4500 escolares para

realizarem um inquérito alimentar quantitativo para estimar a ingestão calórica, de

macro e micronutrientes.

O instrumento “Dia Típico de Atividades Físicas e de Alimentação” (DAFA)

é um questionário estruturado, desenvolvido com o objetivo de obter informações

sobre os hábitos de atividade física e de consumo alimentar representativos de um

dia habitual, típico de semana (BARROS et al., 2003).

O instrumento é original, mas baseou-se em questionários aplicados em

pesquisas americanas e européias, que empregavam representações gráficas para

identificação do tipo de exercício físico e dos alimentos e bebidas consumidos

(BARROS et al., 2003).

O questionário foi então submetido a pré-testes para aprimorar o

entendimento das crianças e a testes de reprodutibilidade, demonstrando ser um

método promissor para avaliar tipo e intensidade de atividade física e de consumo

de frutas e verduras. No entanto, necessita de outros estudos de validação para

demonstrar o grau em que o instrumento é apropriado para medir o verdadeiro valor

daquilo que se pretende medir, observar ou interpretar.

Diante do exposto, pretendeu-se com este estudo verificar a

reprodutibilidade e a validade concorrente do instrumento de coleta de dados DAFA

na obtenção de medidas de consumo alimentar de escolares de primeira a quarta

séries de escolas públicas e privadas do município de Florianópolis.

1.2 JUSTIFICATIVA

Conforme descrito anteriormente, evidências científicas têm sugerido que o

desenvolvimento de algumas doenças crônicas tem seu início na infância, causando

no meio científico um crescente interesse sobre os fatores comportamentais, mais

especificamente sobre a dieta e a atividade física, que podem predispor à doenças

no futuro.

Sobre o assunto, CINTRA et al. (1997) destacam que é através de medidas

de ingestão alimentar que se torna possível identificar grupos populacionais de alto

risco, elaborar programas de intervenção nutricional e monitorar o sucesso da

relação custo-benefício desses programas. Além disso, dados sobre ingestão

alimentar são necessários para predizer a adequação dos suprimentos alimentares e

determinar grupos que estariam de acordo com os padrões dietéticos.

No entanto, a obtenção de dados sobre ingestão alimentar, tanto em adultos

quanto em crianças, apresenta problemas metodológicos relacionados à precisão

dos instrumentos de medida. Conforme relatam CINTRA et al. (1997), muito embora

tenha ocorrido importantes avanços no campo da epidemiologia da nutrição, uma

das dificuldades que ainda persistem para estudar a relação entre dieta e um

determinado estado de saúde é a falta de instrumentos com validade e

reprodutibilidade que possibilitem sua aferição com suficiente confiança e precisão.

A escolha do método de avaliação da dieta em crianças deve levar em

consideração não somente os objetivos do estudo e a capacidade da criança ou dos

pais em responder o inquérito, mas também deve incluir medidas que avaliem a

qualidade do relato (LIVINGSTONE & ROBSON, 2000).

Assim sendo, este estudo permitirá conhecer a aplicabilidade do instrumento

no estabelecimento de relações entre o estilo de vida de crianças e o

desenvolvimento de doenças como a obesidade.

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 Geral

Verificar a reprodutibilidade e a validade concorrente do instrumento DAFA

na obtenção de medidas de consumo alimentar de escolares de primeira a quarta

séries de escolas públicas e privadas do município de Florianópolis.

1.3.2 Específicos

� Avaliar a reprodutibilidade do instrumento DAFA relativa a seção de

consumo alimentar;

� Comparar a reprodutibilidade do DAFA relativa ao consumo alimentar entre

os diferentes tipos de escolas (pública versus privada) e entre as diferentes séries

(primeira e segunda séries versus terceira e quarta séries);

� Avaliar a validade concorrente do instrumento DAFA relativa a seção

consumo alimentar, na refeição do lanche escolar (manhã ou tarde);

� Comparar a validade concorrente do DAFA relativa ao consumo alimentar

na refeição do lanche escolar entre os diferentes tipos de escolas (pública versus

privada) e entre as diferentes séries (primeira e segunda séries versus terceira e

quarta séries).

1.4 HIPÓTESES

� O DAFA é um instrumento que apresenta boa reprodutibilidade e validade

concorrente relativas ao consumo alimentar;

� Existe diferença na performance do DAFA entre os escolares da rede

pública e da rede privada;

� Existe diferença na performance do DAFA entre os escolares das

diferentes séries.

1.5 DEFINIÇÃO DE TERMOS

Instrumento DAFA (Dia Típico de Atividades Físicas e de Alimentação):

Questionário estruturado desenvolvido com o objetivo de obter informações sobre os

hábitos de atividade física e de consumo alimentar representativos de um dia

habitual, típico de semana (BARROS et al., 2003). Neste estudo, a avaliação de sua

reprodutibilidade e validade concorrente diz respeito somente a seção relativa ao

consumo alimentar.

Registro Alimentar: Instrumento de coleta de dados de consumo alimentar

que consiste na anotação em formulário próprio de todos os alimentos consumidos

ao longo do dia pelo indivíduo avaliado ou seu representante (mãe, quando é

criança ou o responsável pelo cuidado, quando incapacitado) (CINTRA et al., 1997).

Recordatório Alimentar de 24 horas: Tipo de inquérito dietético que tem por

objetivo obter informação completa sobre os alimentos ingeridos durante um período

de 24 horas. Este período pode ser o dia anterior, desde o desjejum até a ceia

(forma mais freqüentemente utilizada), ou nas 24 horas precedentes à entrevista

(CINTRA et al., 1997).

Questionário de Freqüência Alimentar: Instrumento que avalia quanto certos

alimentos ou grupo de alimentos são consumidos durante um determinado período

de tempo (dia, semana ou mês) (CINTRA et al., 1997).

Método de Observação do Consumo Alimenmtar: Método de registrar a

ingestão alimentar, onde o avaliador observa o consumo do avaliado, não

necessitando de auto-relato de ingestão (EDMUNDS & ZIEBLAND, 2002).

Validade: Grau em que um instrumento é apropriado para medir o verdadeiro

valor daquilo que é medido, observado ou interpretado. A validade informa se os

resultados representam a “verdade” ou o quanto se afastam dela (PEREIRA, 1999).

Validade concorrente (ou simultânea): Tipo de validade que refere-se a

quanto, em termos quantitativos, um teste é útil para diagnosticar um evento

(PEREIRA, 1999).

Reprodutibilidade: É a consistência dos resultados quando um exame ou

medição se repete (PEREIRA, 1999).

1.6 ESTRUTURA DO TRABALHO

Colocado o problema, definidos os objetivos e levantadas as hipóteses na

Introdução, o presente estudo organizou-se, nos capítulos subseqüentes, da

seguinte maneira:

� Revisão de Literatura: incluiu os temas que embasaram a formulação

do problema e as discussões existentes relativas ao tema;

� Metodologia: capítulo onde são detalhados os procedimentos utilizados

na coleta e análise dos dados;

� Resultados e Discussão: onde são apresentados os dados referentes a

validade e a reprodutibilidade do DAFA, nos diferentes tipos de escolas e séries, e

discutidos em relação à literatura específica;

� Conclusões e Recomendações: onde são apresentados os principais

achados deste estudo e, a partir daí, feitas as recomendações para minimizar

eventuais problemas do instrumento e orientar futuros estudos.

Na seqüência, apresentam-se as Referências Bibliográficas, que aparecem

na forma do Index Médicus, e os Anexos.

3 METODOLOGIA

3.1 ÂMBITO DO ESTUDO

Este é o terceiro de uma série de estudos que visam avaliar a

reprodutibilidade e a validade do questionário Dia Típico de Atividades Físicas e de

Alimentação (DAFA). O foco desta pesquisa direciona-se ao estudo da validade

concorrente e da reprodutibilidade da seção de consumo alimentar.

Os dados do presente estudo foram coletados entre os meses de março e

junho de 2003.

3.2 TIPO DE PESQUISA

Em virtude de suas características, o estudo se caracteriza como do tipo

descritivo transversal (RÚDIO, 1986; PEREIRA, 1999).

3.3 ASPECTOS ÉTICOS

O presente estudo integra as atividades do projeto “Sobrepeso e Obesidade

e sua Relação com o Estilo de Vida em Escolares de 7 a 10 anos no município de

Florianópolis, SC” (VASCONCELOS et al., 2002), cujo protocolo da pesquisa foi

submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da

Universidade Federal de Santa Catarina (Anexo 1).

O projeto de pesquisa foi previamente apresentado aos diretores das

escolas selecionadas, para a obtenção de uma autorização para a sua realização.

Foram realizadas reuniões com a equipe pedagógica destas escolas, com o objetivo

de discutir a proposta de pesquisa, assegurar a adesão e participação dos

professores e determinar um cronograma de atividades, de modo que as atividades

pedagógicas não inviabilizassem a realização da pesquisa (por exemplo realização

de atividades pedagógicas fora da escola, feriados, atividades festivas). Nesta

ocasião foi exposto que, como forma de retribuição pela participação na pesquisa, a

equipe pedagógica, os alunos e os pais receberiam, após o término do estudo, uma

análise nutricional qualitativa do consumo alimentar informado pelas crianças. Um

termo de consentimento livre e esclarecido foi enviado aos pais dos alunos com uma

semana de antecedência da aplicação da pesquisa nas escolas (Anexo 2).

3.4 AMOSTRAGEM

3.4.1 Escolas

Foram selecionadas duas escolas públicas e três escolas privadas do ensino

fundamental, no município de Florianópolis (SC), que não participaram do estudo de

base populacional de VASCONCELOS et al. (2002), onde houve a aplicação do

DAFA. Tratou-se, portanto, de uma amostra intencional de escolas, selecionadas

para garantir a presença de variáveis importantes para o estudo: presença de

escolares da rede pública e da rede privada, com diferentes níveis sócio-

econômicos.

Para garantir procedimentos adequados no método de observação das

crianças durante o período do lanche, foram escolhidas escolas com apenas uma

classe da primeira a quarta série, e com um limite de até 30 alunos por série. Além

disso, teve-se o cuidado de escolher escolas onde as séries das crianças mais

novas faziam o lanche escolar em horários não coincidentes aos das séries de

crianças mais velhas.

Nas escolas da rede pública os escolares recebiam o lanche da escola

através do Programa de Alimentação Escolar, não sendo permitido levar qualquer

tipo de alimento de casa. O cardápio, elaborado por nutricionistas, era quinzenal,

incluindo alimentos como bolachas, achocolatados, frutas e pratos salgados (arroz,

feijão, carnes, sopas, etc.). Já nas escolas privadas os escolares traziam de casa ou

compravam seus lanches nas cantinas. Apesar de leis (Lei n.º 5853/2001 e Lei n.º

12.061/2001) proibirem a venda de alimentos com baixo valor nutricional nas

cantinas, os escolares podiam trazer qualquer tipo de alimento de casa, incluindo

sucos artificiais, chips, pastelarias, refrigerantes, bolachas recheadas, entre outros.

3.4.2 Escolares

Escolares e pais de alunos de primeira a quarta série das cinco instituições

de ensino selecionadas foram convidados a participar deste estudo.

Do total de 389 alunos convidados, 378 tiveram o consentimento dos pais

para participarem do estudo. Destes, 355 participaram do estudo de validação,

sendo que para isso era necessário não ter faltado mais de que um dia de aula

durante a semana de observação.

3.5 ESTUDO PILOTO

Um estudo piloto foi conduzido com 21 escolares, de ambos os sexos, da

primeira série do ensino fundamental de uma escola pública da rede municipal de

ensino público, para testar a aplicabilidade dos instrumentos, verificar a melhor

técnica de observação a ser empregada e realizar treinamento dos entrevistadores e

observadores. Com base neste estudo, realizaram-se ajustes nos instrumentos de

coleta de dados e um protocolo de aplicação do DAFA e de observação dos lanches

dos escolares foi elaborado. Estudantes do Curso de Nutrição da Universidade

Federal de Santa Catarina foram treinadas durante a realização deste estudo.

Dois métodos de observação foram testados no estudo piloto. No primeiro

método, cada pesquisador observava exclusivamente cinco a seis crianças durante

o lanche escolar identificadas com um crachá contendo o nome e a série. No

segundo método, os pesquisadores distribuíam-se pelo pátio da escola observando

o maior número possível de crianças. Neste caso, os pesquisadores portavam

planilhas com o nome de cada criança, identificadas através de um crachá com o

número de chamada.

No primeiro método identificou-se dificuldades de se empregar

adequadamente a técnica de observação, devido ao deslocamento dos escolares

para diferentes locais durante o lanche escolar. O segundo método apresentou-se

como o mais adequado, pois parecia desviar a atenção das crianças para o fato de

estarem sendo observadas.

3.6 INSTRUMENTOS

3.6.1 Questionário Dia Típico de Atividades Físicas e de Alimentação (DAFA)

O questionário Dia Típico de Atividades Físicas e Alimentação (DAFA)

(Anexo 3) foi um dos instrumentos de coleta de dados utilizado na pesquisa

“Sobrepeso e Obesidade e sua Relação com o Estilo de Vida em Escolares de 7 a

10 Anos no Município de Florianópolis, SC”, estudo epidemiológico de corte

transversal, cuja coleta de dados foi realizada entre os meses de setembro e

dezembro de 2002.

O DAFA é um questionário ilustrado e estruturado desenvolvido por

BARROS et al. (2003), delineado com o objetivo de obter informações sobre os

hábitos de atividade física e de consumo alimentar representativos de um dia

habitual numa semana típica. O instrumento foi desenvolvido para as crianças de

sete a dez anos de idade, da primeira a quarta série do ensino fundamental. O termo

dia típico ou habitual se refere aos tipos de atividades físicas, de refeições, grupos

de alimentos e itens alimentares escolhidos pelas crianças como representativos de

um dia típico de semana. Como requisitos importantes na formatação do DAFA,

foram levados em consideração: a fase curricular e cognitiva das crianças na faixa

etária considerada; a viabilidade de aplicação ao conjunto de alunos em sala de

aula; a padronização de um único instrumento aos alunos das primeiras às quartas

séries, a apresentação atraente e a facilidade de aplicação em sala de aula, por

pessoal treinado e com a supervisão do professor; a clareza das informações

requeridas e o baixo custo.

O delineamento do questionário foi realizado a partir da realização de

estudos de grupos focais, conduzidos com a participação de profissionais das áreas

de educação física, nutrição e pedagogia. Para a inclusão dos alimentos e grupos de

alimentos foram consideradas as recomendações alimentares para as crianças

desta faixa etária, os dados de pesquisas sobre os hábitos alimentares de crianças e

os alimentos oferecidos pela merenda escolar nas escolas municipais de

Florianópolis. A criação dos símbolos e desenhos foi realizada por uma empresa de

design gráfico (BARROS et al., 2003).

A primeira versão do instrumento foi testada em estudo piloto, conduzido

junto a um grupo de escolares da primeira à quarta série do ensino fundamental de

uma escola da rede pública federal de Florianópolis, para avaliar a sua

reprodutibilidade e validade. As evidências da validade do instrumento foram

determinadas através da comparação entre os dados obtidos através do DAFA e de

um questionário respondido por pais e professores (para obtenção de medidas de

atividades físicas) e em relação aos dados obtidos com a aplicação de um

recordatório de 24 horas, para as medidas de consumo alimentar (BARROS et al.,

2003). O instrumento foi refinado a partir deste estudo piloto e a estrutura da versão

final do DAFA ficou distribuída em seis páginas, com cerca de 50 ilustrações

coloridas. As três primeiras páginas do instrumento dizem respeito às medidas de

atividades físicas e as três últimas ao aspecto alimentar.

Na primeira seção (atividades físicas), há quatro tipos de medidas que

podem ser derivadas das informações fornecidas pelos alunos (BARROS et al.,

2003): 1- Atitude (gosto) em relação às atividades físicas; 2- Tipo de transporte de

casa para a escola; 3- Intensidade das atividades físicas e 4- Nível geral de

atividades físicas.

Na segunda parte do instrumento, as informações relativas ao consumo

alimentar permitem obter informações sobre as escolhas de cinco refeições e 16

grupos de alimentos e itens alimentares em um dia típico. Esta seção inclui também

uma avaliação da atitude (gosto, preferência) dos sujeitos em relação a quatro tipos

de alimentos: dois de sabor doce (refrigerantes e frutas) e outros dois de sabor

neutro (verduras e feijão com arroz). O gosto ou preferência é avaliado através de

uma escala hedônica de cinco categorias de expressões faciais (detesta, não gosta,

indiferente, gosta, gosta muito).

3.6.2 Questionário dos pais

O questionário dos pais (Anexo 4) foi delineado com base num dos

instrumentos de coleta de dados da pesquisa “Sobrepeso e Obesidade e sua

Relação com o Estilo de Vida em Escolares de 7 a 10 Anos no Município de

Florianópolis, SC” (VASCONCELOS et al., 2002). Para os objetivos do presente

estudo foram incluídas questões estruturadas sobre a idade, profissão e renda

familiar, além de questões que permitissem a classificação econômica através do

Critério de Classificação Econômica do Brasil (ANEP, 2002) (Anexo 5). Este critério

tem a função de estimar o poder de compra de pessoas e famílias urbanas, sem

pretensão de classificação da população em termos de classes sociais.

Considerando alguns itens de consumo, grau de instrução do chefe da família e

presença de empregada mensalista, obtém-se uma pontuação que permite a

classificação econômica. Este critério permite estabelecer um parâmetro mais

confiável de renda familiar em cada classe, em termos de média e faixa de renda, do

que a indagação direta.

Também foram incluídas questões sobre a alimentação dos filhos e, para

avaliação do nível de conhecimento sobre o assunto, foram introduzidas questões

acerca das refeições que realizavam habitualmente com os filhos, quais os alimentos

que achavam que seus filhos habitualmente comiam no lanche escolar e quais os

itens que a criança comia habitualmente no jantar. Estas questões foram inseridas

para testar a hipótese de que o jantar seria a refeição que os pais estariam mais

freqüentemente com seus filhos, e neste caso então utilizar esta medida como

referência para testar a validade do DAFA frente às informações dos pais. No

entanto, estes dados não foram analisados no presente estudo.

3.7 DETERMINAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

O Índice de Massa Corporal (IMC), computado através da massa corporal em

quilogramas (Kg) dividido pela estatura em metros quadrados (m2), foi utilizado para

a classificação das crianças em baixo peso, sobrepeso (incluindo obesidade) ou

obesidade.

Para obtenção da massa corporal e da estatura seguiu-se o protocolo de

GORDON et al. (1991). As medidas de massa corporal foram realizadas através de

balança digital da marca Filizola, com escalas de 100 gramas. Os escolares foram

mensurados descalços, usando roupas leves.

Para mensuração da altura, utilizou-se uma fita métrica milimetrada, aderida

à parede, com o ponto zero da fita aderida ao nível do solo. Procurou-se fixá-la em

uma parede aparentemente sem inclinação e com solo regular. A medida foi feita

com o avaliado descalço, em pé, com as superfícies posteriores dos calcanhares, a

cintura pélvica, a cintura escapular e a região occipital em contato com a parede. A

cabeça estava orientada no plano horizontal de Frankfurt, paralelo ao solo. A estatura

foi medida em apnéia, após uma inspiração máxima.

Duas referências de IMC foram utilizadas para a classificação do estado

nutricional das crianças: (1) as referências propostas pela International Obesity Task

Force (IOTF), baseadas em dados de seis países, inclusive do Brasil (COLE et al.,

2000) para a classificação de sobrepeso e obesidade; e (2) as referências

recomendadas pela Organização Mundial de Saúde e publicadas por MUST et al.

(1991) para a classificação de baixo peso.

A Tabela 1 apresenta os respectivos valores de percentis do IMC,

correntemente usados como pontos de corte para definir obesidade, sobrepeso e

baixo peso, de acordo com as três referências.

TABELA 1- VALORES DE PONTOS DE CORTE DE IMC USADOS PARA DEFINIR OBESIDADE, SOBREPESO E BAIXO PESO EM DIFERENTES IDADES EM MENINAS E MENINOS, DE ACORDO

COM AS REFERÊNCIAS IOTF E MUST et al. (ADAPTADO DE ROLLAND CACHERA et al.,2002) Meninas Meninos Idade 6 7 8 9 10 6 7 8 9 10 Classificação Obesidade (C30a) 20,08 21,01 22,18 23,46 24,77 20,23 21,09 22,17 23,39 24,57 Sobrepeso incluindo obesidade (C25b)

17,53

18,03

18,69

19,45

20,29

17,71

18,16

18,76

19,46

20,20

Baixo peso (5ªpercentil) 16,14 17,16 18,19 19,21 20,23 16,52 17,31 18,10 18,88 19,67 aValores de pontos de corte definidos para passar através do IMC de 30kg/m2 na idade de 18 anos. b Valores de pontos de corte definidos para passar através do IMC de 25kg/m2 na idade de 18 anos.

Cinco idades foram definidas: 6 anos (6,0-6,9 anos), 7 anos (7,0-7,9 anos), 8

anos (8,0-8,9), 9 anos (9,0-9,9) e 10 anos (10,0 a 10,9 anos). Os pontos de corte

selecionados para cada referência foram os correspondentes ao valor da metade do

ano, por exemplo, o ponto de corte de 7,5 anos para a idade de 7 anos. Em função

do pequeno número de escolares com idade igual ou superior a 11 anos, estes não

entraram na avaliação do estado nutricional.

3.8 AVALIAÇÃO DA REPRODUTIBILIDADE E VALIDADE

3.8.1 Medida de Reprodutibilidade (teste-reteste)

A consistência das medidas de alimentação obtidas através do DAFA foi

testada em duas aplicações (T1 e T2) do instrumento ao mesmo grupo de escolares.

O intervalo entre as aplicações foi de três dias, realizadas na terça e sexta-feira, pelo

mesmo aplicador.

3.8.1.1 Protocolo de aplicação do instrumento

A aplicação do instrumento foi feita na sua totalidade, incluindo a seção

relativa às atividades físicas, com o intuito de desviar a atenção das crianças sobre o

interesse dos pesquisadores, exclusivamente sobre o consumo alimentar.

O instrumento foi aplicado em sala de aula pelo pesquisador com o auxílio

de mais dois estudantes de nutrição treinados para a realização das medidas e do

professor da classe, sempre antes do horário do lanche escolar.

Após a distribuição do questionário DAFA às crianças, o pesquisador

explicava, com linguajar apropriado, que o objetivo da pesquisa era saber quais

atividades físicas eram habitualmente realizadas pelas crianças e o que elas

costumavam comer na maioria dos dias de uma semana típica. Também era

informado às crianças que as mesmas seriam observadas, pesadas e medidas

naquela semana. Com o auxílio de um questionário DAFA em formato de pôster, o

pesquisador orientava o seu preenchimento, enquanto os demais auxiliares

circulavam pela classe para responder a eventuais dúvidas e encorajar a resposta

das crianças.

Após preencherem os dados de identificação (nome, escola, série e turno), o

pesquisador orientava sobre o significado e exemplos de algumas atividades físicas.

Na seção sobre atitude (gosto, preferência) em relação a atividades físicas, eram

estimuladas a circularem a expressão facial que melhor representasse a sua

sensação a respeito. Era possível circular mais de uma alternativa.

Em seguida, o pesquisador esclarecia o que representava cada desenho

gráfico na seção sobre os meios de locomoção para a escola, estimulando a escolha

das crianças de acordo com o tipo de transporte habitualmente utilizado para se

deslocarem de casa à escola. Na sessão sobre tipos e intensidade de atividades

físicas, o pesquisador perguntava às crianças sobre o significado de cada uma das

atividades e em seguida solicitava que, caso elas realizassem habitualmente durante

a semana cada atividade física representada, deveriam circular o desenho que

melhor representasse a sua intensidade (devagar, rápido e muito rápido). O

pesquisador lembrava que, se as crianças não costumassem fazer estas atividades,

mesmo gostando de realizá-las, nada deveria ser circulado. Estas observações

foram feitas para cada uma das onze atividades incluídas no questionário, uma de

cada vez. Havia a possibilidade de marcar mais de uma alternativa de intensidade.

Terminada a sessão das atividades físicas, o pesquisador informava que

começaria uma nova seção sobre consumo alimentar. Primeiramente, o pesquisador

perguntava o que significava cada alimento ou grupo de alimento representado

graficamente no questionário. Apesar de alguns alimentos não estarem

representados nos grupos ou itens alimentares, as crianças foram instruídas sobre a

sua inclusão num dos grupos, tal como apresentado no quadro abaixo (Quadro 5).

QUADRO 5- ALIMENTOS E GRUPOS DE ALIMENTOS PRESENTES NO DAFA E ALTERNATIVAS

DE INCLUSÃO NAS RESPOSTAS DAS CRIANÇAS Alimentos representados graficamente

Alimentos que poderiam ser considerados

Feijão Feijão, lentilha e ervilha Iogurte Iogurtes, leites fermentados, danoninhos Achocolatados Achocolatados: tudo quanto é tipo de leite misturado com chocolate,

como Nescau, Todinho, Chocoleite Leite e Queijo Leite, queijos, requeijão, polenguinho Bolacha recheada, pirulito, sorvete, bolo

Bolachas recheada, com cobertura e waffer, bolos, tortas, sobremesas (mousses, gelatinas, etc), pirulitos, balas, chicletes, sorvetes e picolés.

Batata frita Batata frita, salgadinhos tipo chips e salgados fritos (coxinha, risóles, etc)

Frutas Todos os tipos de frutas Pizza, hamburguer Pizza, hamburguer, cachorro quente, sanduíches como x-salada, x-

galinha e outros, salgados assados (calzone, empanados, esfiha) Arroz Arroz Pães, macarrão e bolacha salgada

Pão de todos os tipos (de forma, francês, integral, de queijo, de batata), bolacha sem recheio e sem cobertura, macarrão

Ovos Ovos Carne de vaca e frango Carnes de vaca, frango e porco, presunto, salames Verduras Verduras cruas e cozidas Refrigerante e sucos artificiais

Refrigerante e sucos artificiais em pó, latinha, garrafinha e caixinha

Suco de fruta Todos os sucos de fruta naturais Peixe e camarão Peixe, camarão e frutos do mar como marisco, berbigão, ostra

Em seguida, o pesquisador esclarecia o que representava a primeira

refeição (café da manhã) e as crianças eram encorajadas a circularem os alimentos

habitualmente consumidos nesta refeição em uma semana típica. O pesquisador

lembrava que mesmo que as crianças gostassem dos alimentos, elas somente

deveriam marcar os itens realmente consumidos. Caso consumissem um alimento

que tivessem dúvida em como enquadrá-lo, deveria levantar a sua mão e perguntar.

Preparações como sopas e sanduíches naturais poderiam ser marcados de acordo

com os alimentos presentes em de cada um deles. Este procedimento foi realizado

em cada uma das refeições.

Por fim, na parte relativa às sensações sobre grupos de alimentos, as

crianças foram orientadas a circular a expressão facial que melhor representasse as

suas sensações sobre o consumo de frutas e sucos naturais, arroz e feijão,

refrigerantes e sucos artificiais e verduras, podendo escolher mais de uma

alternativa.

Após o término do preenchimento por todos os escolares da sala, os

questionário eram recolhidos e o pesquisador agradecia a participação de todas as

crianças. No reteste, seguiu-se o mesmo protocolo de aplicação.

3.8.2 Medida de Validade Concorrente

As evidências da validade do instrumento para obtenção de medidas de

consumo alimentar foram determinadas através da comparação dos dados obtidos

no DAFA (sessão de lanche escolar) aos obtidos com o método de observação

direta dos alimentos e bebidas consumidas pelas crianças no período do lanche,

durante cinco dias consecutivos.

O método de observação tem sido citado como uma medida mais objetiva e

precisa, quando comparado às medidas de aproximação (informações das crianças,

pais ou responsáveis), pois é independente da memória para o auto-relato do

consumo alimentar. Na ausência de um padrão ouro aplicável e preciso, pode ser

utilizado como método de comparação na validação de outros instrumentos, não

necessitando de auto-relato de ingestão (EDMUNDS & ZIEBLAND, 2002).

3.8.2.1 Protocolo de observação

Como o instrumento tem por objetivo avaliar o consumo habitual das

crianças nos dias de semana, as observações do lanche escolar foram feitas durante

cinco dias de uma semana típica, ou seja, sem feriado, sem atividades extra-classe

e distante de datas comemorativas que pudessem acarretar alterações do consumo

alimentar das crianças.

Cinco estudantes de nutrição treinados distribuíam-se pelo pátio da escola

durante o lanche escolar portando planilhas com nome e número de cada criança

(Anexo 6) e observavam o maior número possível de crianças. Estas foram

identificadas através de um crachá colorido constando seu respectivo número.

Todos os tipos de alimentos e bebidas consumidos pelos escolares e observados

pelos pesquisadores eram anotados.

Este método apresentou-se no estudo piloto como o mais adequado, pois

parecia desviar a atenção das crianças para o fato de estarem sendo observadas.

Em todas as escolas as crianças foram informadas que seriam observadas

durante o período de recreio, mas não sabiam que os pesquisadores estavam

observando especialmente o consumo alimentar.

Apesar da dificuldade na identificação do conteúdo do lanche em recipientes

fechados, os pesquisadores evitavam questionar as crianças a respeito destes

lanches.

3.9 ANÁLISE DE DADOS

A distribuição da população segundo as variáveis demográficas e o estado

nutricional foi apresentada através de estatística descritiva, sendo os dados

apresentados em tabelas de distribuição de freqüência.

As médias de massa corporal, estatura e IMC foram comparadas entre

gêneros através do teste t. Por meio do teste do χ2 verificou-se associações entre

freqüências de sobrepeso, obesidade e baixo peso e as variáveis gênero e rede de

ensino. Adotou-se como significância valores de p<0,05.

Para a análise da reprodutibilidade e validade concorrente os dados foram

comparados item a item, de modo geral e por rede de ensino (público e privado) e

séries (primeira e segunda séries e terceira e quarta séries), a fim de determinar

índices de concordância absoluta, relativa (%) e o coeficiente kappa (k). Devido às

assimetrias na distribuição dos dados na tabela de contingência que comprometem a

interpretação e cálculo de índices kappa, recorreu-se à determinação de um índice

kappa ajustado (também denominado PABAK), conforme sugerido na literatura

(BYRT et al., 1993). O índice kappa, assim como o PABAK, diferencia-se da

concordância relativa em virtude de ser um índice ajustado à chance estatística de

concordância devida ao acaso.

Em geral os valores de k variam de zero (0=ausência de concordância) a um

(1= concordância perfeita), mas valores negativos são possíveis. A determinação de

k foi utilizada tanto na avaliação da consistência de medidas (reprodutibilidade)

quanto da convergência das medidas obtidas através do DAFA e do método de

referência (validade observação). Conforme sugerido na literatura (PETRIE &

SABIN, 2000), foram adotados os seguintes critérios na interpretação dos valores de

k: pobre (k≤0,20); fraco (0,21≤k≤0,4); moderado (0,41≤k≤0,6); e, substancial (k>0,6).

Como o instrumento DAFA pretende avaliar o consumo habitual de

alimentos que represente um dia de semana tipico, determinou-se como habitual o

consumo observado três ou mais vezes na semana. No entanto, a observação de

um ou mais dias também foi comparada ao auto-relato dos escolares no DAFA para

verificar qual critério apresentava melhores resultados e em função da observação

de que, nas escolas públicas, alguns alimentos eram fornecidos por meio do lanche

escolar apenas uma vez por semana.

Foram calculadas as médias e os desvios padrões de PABAK obtidos para

cada um dos 16 alimentos do DAFA e para cada uma das cinco refeições na análise

da reprodutibilidade e da refeição do lanche escolar na análise da validade

concorrente.

Posteriormente testou-se a diferença entre as médias dos grupos (primeira

e segunda versus terceira e quarta séries; rede pública versus privada), através de

análise de variância (ANOVA dois critérios), adotando-se com significância p<0,05.

Análises foram realizadas utilizando o programa SPSS e uma planilha

eletrônica desenvolvida por MACKINNON (2000), para análise da concordância de

medidas em escala nominal.

Dois estudantes de nutrição treinados, sob a supervisão do pesquisador,

foram responsáveis pela codificação e digitação dos dados, num programa

desenvolvido em EPI INFO 6.0. Procedimentos de controle dos erros de digitação

foram também efetuados através da conferência de 15% dos dados digitados.

3.10 LIMITAÇÕES DO ESTUDO

O estudo apresentou algumas limitações que podem dificultar a extrapolação

dos resultados obtidos, tais como:

• o uso do método de observação como padrão, o que pode vir a

interferir no consumo alimentar de crianças, além de ser difícil a observação do

conteúdo presente em recipientes fechados;

• o número de dias observados, o que prejudicou a análise do consumo

habitual nas escolas da rede pública, já que a variabilidade do lanche escolar é

maior em função de seguir um cardápio quinzenal;

• a escolha intencional das escolas.

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Este é o terceiro de uma série de estudos que visam avaliar a

reprodutibilidade e a validade do DAFA.

O primeiro estudo foi realizado no mês de agosto de 2002, com o objetivo de

testar a validade de face do instrumento, através da aplicação de um teste piloto em

crianças da primeira à quarta série do ensino fundamental de uma escola da rede

pública federal de Florianópolis, o que permitiu a realização de ajustes gráficos, bem

como a padronização do questionário e do protocolo de aplicação para a pesquisa

populacional (BARROS et al., 2003). O segundo foi efetuado nos meses de outubro

e novembro de 2002, com a finalidade de realizar testes de comparação entre as

respostas obtidas pelas crianças e seus pais, através da administração do DAFA

(dados não publicados).

O foco desta pesquisa direcionou-se ao estudo da validade concorrente

(relativa ao lanche escolar) e da reprodutibilidade da seção de consumo alimentar.

4.1 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO DO ESTUDO

Na Tabela 2 apresenta-se o número total de escolares que participaram do

estudo em cada escola e rede de ensino, de acordo com o gênero, a faixa etária e a

série.

TABELA 2- NÚMERO DE PARTICIPANTES POR GÊNERO, IDADE E SÉRIE DAS ESCOLAS PÚBLICAS E PRIVADAS - FLORIANÓPOLIS, 2003

Rede de ensino

Público Privado Geral (%)

Escolas A B Total C D E Total Gênero

Feminino Masculino

39 64

44 33

83 97

33 30

29 33

24 26

86 89

169 (47,6) 186 (52,4)

Idade 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos

10 anos 11 anos 12 anos

12 19 26 20 17 5 4

9 22 27 8 9 2 0

21 41 53 28 26 7 4

3 15 24 12 9 0 0

2 12 17 16 13 1 1

8 19 10 8 5 0 0

13 46 51 36 27 1 1

34 (9,6) 87 (24,5) 104 (29,3) 64 (18,0) 53 (14,9) 8 (2,3) 5 (1,4)

Série 1ª série 2ª série 3ª série 4ª série

24 25 22 32

19 24 21 13

43 49 43 45

14 21 13 15

11 16 14 21

15 18 10 7

40 55 37 43

83 (23,4) 104 (29,3) 80 (22,5) 88 (24,8)

Geral (%) 103 77 180 (50,7) 63 62 50 175 (49,3) 355

Como a seleção não foi feita pela idade, mas sim a partir das séries

(primeira a quarta série), a amostra acabou englobando crianças com idade superior

a dez anos. No entanto, pelo seu número reduzido (3,7%), as mesmas foram

incluídas apenas no estudo de validação.

A Tabela 3 apresenta o número de alunos por faixa etária nas primeiras e

segundas séries e nas terceiras e quartas séries nas escolas da rede publica e

privada. Este agrupamento foi feito em função das análises que tiveram por objetivo

testar a hipótese de que o instrumento exibiria melhor performance nas terceiras e

quartas séries e nas escolas privadas. Nas primeiras e segundas séries, 97,8% dos

escolares das escolas públicas e 94,7% dos escolares das escolas privadas

encontravam-se entre a faixa etária de 6 a 8 anos de idade. Nas terceiras e quartas

séries, todos os escolares da rede privada e 98,9% dos escolares da rede pública

apresentavam mais de oito anos de idade. Na No geral, apenas 13 escolares (3,7%)

apresentavam mais de 10 anos nas terceiras e quartas séries.

TABELA 3- NÚMERO DE ALUNOS POR IDADE NAS PRIMEIRAS E SEGUNDAS SÉRIES E NAS TERCEIRAS E QUARTAS SÉRIES NAS REDES DE ENSINO PÚBLICO E PRIVADO -

FLORIANÓPOLIS, 2003 Rede de ensino Público Privado Geral

Séries 1a e 2 a 3a e 4a 1a e 2ª 3a e 4 a 1a e 2ª 3a e 4a Idade

6 anos 7 anos 8 anos 9 anos

10 anos 11 anos 12 anos

21 40 29 1 1 0 0

0 1 24 27 25 7 4

13 46 31 2 3 0 0

0 0 20 34 24 1 1

34 86 60 3 4 0 0

0 1 44 61 49 8 5

Total 92 88 95 80 187 168

4.2 INFORMAÇÕES SOBRE OS PAIS E CLASSIFICAÇÃO ECONÔMICA

Com objetivo de realizar a caracterização sócio-econômica dos escolares do

estudo, foi enviado aos pais um questionário contendo questões estruturadas,

incluindo tópicos a respeito de idade, profissão e renda familiar, entre outros. Outras

questões incluídas neste instrumento gerarão dados que serão objeto de estudos a

serem realizados posteriormente. Dos 378 questionários enviados, 296 (78,3%)

retornaram, sendo que a maioria destes foi respondida pela mãe dos escolares,

tanto nas escolas públicas (69,5%) quanto nas privadas (77,9%), conforme

apresenta-se na Tabela 4.

TABELA 4- PARENTESCO DAS PESSOAS QUE RESPONDERAM OS QUESTIONÁRIOS ENVIADOS AOS PAIS DOS ESCOLARES NAS DIFERENTES REDES DE ENSINO -

FLORIANÓPOLIS, 2003 Rede de ensino Público (n=151)

% Privado (n=145)

% Geral (n=296)

% Pai 19,2 17,2 18,2 Mãe 69,5 77,9 73,6 Outro 3,3 2,1 2,7 Não informou 7,9 2,8 5,5

Na tabela 5 são apresentadas a faixa etária, a situação de emprego e o grau

de instrução dos pais dos escolares do estudo segundo a rede de ensino.

TABELA 5- FAIXA ETÁRIA, SITUAÇÃO DE EMPREGO E GRAU DE INSTRUÇÃO DOS PAIS DOS ESCOLARES DAS DIFERENTES REDES DE ENSINO - FLORIANÓPOLIS, 2003

Rede de ensino Público (n=151) Privado (n=145) Parentesco Mãe

% Pai %

Mãe %

Pai %

Faixa etária 20-29 anos 30-39 anos 40-49 anos

>50 anos Não informou

19,9 55,6 19,9 2,0 2,6

10,6 45,0 35,1 5,3 4,0

17,9 54,5 23,4 0,7 3,4

8,3 42,8 35,2 6,9 4,0

Empregado Sim Não Não informou

67,6 27,1 5,3

79,5 13,2 7,3

66,2 27,6 6,2

85,5 6,2 8,3

Grau de instrução Primário Ginásio Colegial Superior Não informou

16,6 33,8 33,8 9,9 6,0

19,9 29,1 27,8 11,2 11,9

0,0 5,5 31,7 51,7 11,0

0,7 5,5 18,6 61,3 13,8

Na Tabela 5, pode-se observar que, com relação a idade dos pais e das

mães, a maioria se encontrava na faixa etária dos 30 a 30,9 anos, seguida pela dos

40 a 40,9 anos. A maioria dos pais encontrava-se empregado. Relativo ao grau de

instrução destes pais, percebe-se que, na rede pública, aproximadamente 84% das

mães e 75% dos pais relataram não possuir ensino superior. Por sua vez, a maioria

dos pais das crianças da rede particular relatou possuir ensino superior (51,7% das

mães e 61,3% dos pais).

Rendas mais elevadas também foram encontradas nas famílias cujos filhos

estudavam nas escolas particulares, conforme mostrado na Tabela 6. Enquanto

mais de 75% das famílias das escolas públicas relataram possuir renda inferior a mil

reais, 80% das famílias das escolas particulares relataram ter renda familiar superior

a este valor.

TABELA 6- FAIXA DE RENDA DAS FAMÍLIAS DOS ESCOLARES DAS DIFERENTES REDES DE ENSINO - FLORIANÓPOLIS, 2003

Rede de ensino Público (n=151) %

Privado (n=145) %

Geral (n=296) %

Menos de 200 reais 2,0 0,0 1,1 200-500 29,1 1,4 15,5 500-1000 45,7 13,1 29,7 1000-2000 14,6 22,1 18,2 2000-5000 4,6 43,4 23,7 + 5000 0,7 14,5 7,4 Não informou 3,3 5,5 4,4

A distribuição das famílias dos escolares com relação a classificação

econômica obtida através do Critério de Classificação Econômica Brasil da

Associação Nacional de Empresas de Pesquisa (ANEP) é apresentada na Tabela 7.

TABELA 7- CLASSIFICAÇÃO ECONÔMICA DAS FAMÍLIAS DOS ESCOLARES DAS DIFERENTES REDES DE ENSINO SEGUNDO A ANEP - FLORIANÓPOLIS, 2003

Rede de ensino Classe (Renda familiar média em R$)

Público (n=151) %

Privada (n=145) %

Geral (n=296) %

A1 (7.793 R$) 0,0 4,1 2,0 A2 (4.648 R$) 2,0 27,6 14,5 B1 (2.804 R$) 4,6 33,8 18,9 B2 (1.669 R$) 24,5 21,4 23,0 C (927 R$) 45,0 11,7 28,7 D (424 R$) 23,2 0,0 11,8 E (207 R$) 0,7 0,0 0,3 Dados incompletos 0,0 1,4 0,7

Enquanto que nas escolas públicas as maiores freqüências foram

observadas nas classes econômicas C (45,0%), e B2 (24,5%), nas particulares as

classes B1 (33,8%) e A2 (27,6) englobaram o maior número de famílias.

4.3 CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS E CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO

NUTRICIONAL

As características antropométricas (estatura, massa corporal e Índice de

Massa Corporal) dos escolares são apresentadas de acordo com o gênero e a idade

na Tabela 8. Como a seleção das crianças foi feita a partir das séries (primeira a

quarta série) e não pela idade, a amostra incluiu crianças com 11 e 12 anos (n=13).

No entanto, para estas não foram computadas as médias e os desvios padrões dos

dados antropométricos devido ao pequeno número de escolares nestas faixas

etárias.

TABELA 8- VALORES MÉDIOS (X) E DE DESVIOS PADRÕES (S) POR GÊNERO E FAIXA ETÁRIA DAS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DOS ESCOLARES - FLORIANÓPOLIS, 2003

Gênero Feminino Masculino Idade*

n 6

(19) 7

(38) 8

(50) 9

(36) 10

(23) 6

(15) 7

(49) 8

(54) 9

(28) 10

(30) Massa Corporal (Kg)

X s

23,0 3,4

26,1 4,7

29,6 5,5

31,8 7,5

36,3 9,2

22,9 2,6

27,6 6,5

28,0 4,9

35,0 8,0

36,1 8,1

Estatura (m) X s

119,4 5,3

125,1 4,2

132,2 5,2

135,4 6,7

140,2 8,7

122,0 4,9

126,7 5,9

130,4 5,3

138,8 5,9

141,9 8,6

IMC (Kg/m2) X s

16,14 1,93

16,55 2,11

16,87 2,57

17,19 3,25

18,17 2,98

15,38 1,33

17,08 2,92

16,41 2,11

18,02 3,03

17,78 3,01

As médias de massa corporal e estatura aumentam regularmente por idade

em ambos os sexos, o mesmo não ocorrendo tão claramente para os valores de

IMC, especialmente entre os escolares do sexo masculino. Comparações das

médias realizadas através do teste “t” mostraram diferença estatisticamente

significativa (p<0,05) entre os sexos somente no que diz respeito a variável estatura

aos nove anos de idade (Anexo 7).

As freqüências de obesidade e sobrepeso (incluindo obesidade), foram

realizadas de acordo com a definição do International Obesity Task Force (IOTF),

proposta pelo Childhood Obesity Working Group que utiliza pontos de corte de IMC

para sexo e idade específicos para a classificação de sobrepeso (COLE et al., 2000).

Além de ter sido desenvolvida com base em dados de muitas nações, incluindo o

Brasil, o uso desta referência apresenta como vantagem o fato dos pontos de corte

estarem relacionados com os pontos de corte de sobrepeso e de obesidade em

adultos, que são bons indicadores de risco de fatores adversos à saúde (WHO,

1995). As freqüências de baixo peso foram determinadas segundo a definição da

Organização Mundial de Saúde, cujos pontos de corte foram propostos por MUST et

al. (1991).

As freqüências de baixo peso, eutrofia, sobrepeso incluindo obesidade e

obesidade, segundo o tipo de escola e o gênero nos escolares de sete a dez anos

de idade, são apresentadas na Tabela 9. Na Figura 1 são mostradas as freqüências

gerais obtidas de acordo com o gênero.

TABELA 9- FREQÜÊNCIAS DE OBESIDADE, SOBREPESO (INCLUINDO OBESIDADE), EUTROFIA E BAIXO PESO EM ESCOLARES DOS DIFERENTES GÊNEROS E REDE DE ENSINO -

FLORIANÓPOLIS, 2003 Gênero Feminino Masculino Geral

Rede de ensino Público n= 80

Privado n= 86

Total n= 166

Público n= 89

Privado n= 87

Total n=176

n=342

Baixo peso 3,8 3,5 3,6 5,6 3,4 4,5 4,1 Eutrofia 75,0 76,7 75,9 82,0 73,6 77,8 76,9 Sobrepeso (incluindo obesidade)

21,2 19,8 20,5 12,4 23,0 17,6 19,0

Obesidade 5,0 2,3 3,6 3,4 9,2 6,2 5,0 Os pontos de corte utilizados para definição de sobrepeso e baixo peso estão apresentados na Tabela 1.

Não foram observadas associações entre as prevalências de obesidade,

sobrepeso e baixo peso com gênero e rede de ensino quando utilizado o teste de χ2

(Anexo 8).

FIGURA 1- FREQÜÊNCIA DE OBESIDADE, SOBREPESO, EUTROFIA E BAIXO PESO EM 342 ESCOLARES DE 7 A 10 ANOS DOS DIFERENTES GÊNEROS - FLORIANÓPOLIS, 2003

Os dados encontrados neste estudo revelam uma prevalência de sobrepeso

incluindo obesidade baseada no IOTF em escolares de seis a dez anos (19%) menor

3,6 4,5 4,1

75,9 77,8 76,9

16,9 11,4 14,0

3,6 5,06,2

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Femin ino M ascu lino G eral

O besidade

Sobrepeso

Eutrofia

Ba ixo peso

do que a encontrada no estudo populacional conduzido no ano de 2002 em

escolares de sete a nove anos do município de Florianópolis (23,6%) por DE ASSIS

et al.(2003). Num estudo nacional, conduzido em 1997, envolvendo crianças de seis

a nove anos das regiões do nordeste e sudeste brasileiro WANG et al. (2002)

relataram uma prevalência de 17,4% de sobrepeso, incluindo obesidade. Relativo a

freqüência de obesidade, no estudo de Florianópolis foi encontrada uma prevalência

de 6,0% (DE ASSIS et al.,2003), superior a encontrada no presente estudo (5,0%).

A freqüência de baixo peso foi de 4,1%, inferior a do estudo nacional (6,1%)

(WANG et al., 2002), porém um pouco superior a encontrada no estudo realizado no

município de Florianópolis (2,9%).

Embora a prevalência de sobrepeso (incluindo obesidade) tenha sido menor

do que a encontrada por DE ASSIS et al. (2003) no município de Florianópolis, ainda

assim ela é expressiva. De cada 100 crianças, quase 20 apresentam algum grau de

sobrepeso.

Neste sentido, cabe lembrar que o aumento do peso nesta fase de vida

indica presságios de uma aceleração da obesidade na idade adulta (ROLLAND

CACHERA & BELLISLE, 1986; ROLLAND CACHERA et al., 1996). De acordo com

FREEDMAN et al. (1999), crianças e adolescentes com sobrepeso têm um risco

elevado de apresentar níveis adversos de vários fatores de risco para doenças

cardiovasculares.

Segundo POPKIN (2001), apesar do conhecimento do componente genético

na etiologia da obesidade, as alterações nas características alimentares e de

atividade física relacionadas as mudanças sócio-econômicas e demográficas têm

sido apontadas como responsáveis pelo aumento da sua prevalência.

Em países como o Brasil, estas mudanças vêm refletindo na redução

progressiva da desnutrição e no aumento da obesidade, conforme relatam

MONTEIRO et al. (1995).

No entanto, parece existir uma dificuldade em se estabelecer relações entre

componentes da dieta e até mesmo da atividade física que expliquem o

desenvolvimento da obesidade infantil. Sob a ótica de ROLLAND-CACHERA (2002),

isto pode explicar o por quê de estudos de intervenção que visam reduzir a

prevalência de obesidade não apresentam resultados satisfatórios.

Desta forma, para melhor elucidar as relações entre aspectos nutricionais e

o desenvolvimento de doenças como a obesidade, um dos requisitos necessários é

a existência de métodos válidos de coleta de dados de consumo alimentar que

possam ser aplicados em crianças, respeitando suas limitações cognitivas.

O questionário “Dia típico de Atividades Físicas e de Alimentação” (DAFA)

foi delineado para avaliar as escolhas de atividades físicas e de consumo alimentar

de crianças levando em consideração a sua faixa etária. Além de possuir uma

apresentação atraente e ser de fácil aplicação e preenchimento, existe a viabilidade

de aplicação em conjunto. Ademais, o DAFA apresenta como vantagem a clareza

das informações requeridas e o baixo custo (BARROS et al., 2003).

4.4 TESTE DE REPRODUTIBILIDADE DO INSTRUMENTO DAFA

A reprodutibilidade das medidas de consumo de alimentos do DAFA foi

testada em duas aplicações do instrumento (teste - T1; reteste - T2). Os percentuais

de consumo de alimentos relatados em cada uma das cinco refeições em T1 e T2, a

diferença com o intervalo de confiança, as concordâncias absolutas e relativas entre

as duas aplicações, os valores de kappa (k) e do kappa ajustado (PABAK) obtidos

de modo geral e nos diferentes tipos de escola (pública, privada) e séries (primeira e

segunda séries; terceira e quarta séries) são apresentados no Anexo 9.

De modo geral, os valores de concordância relativa variaram de 69,3% (pão

no lanche da tarde) a 96,3% (arroz no café da manhã).

Quando os dados são analisados em relação a rede de ensino, para o

conjunto de alunos das primeiras às quartas séries, observa-se que a concordância

relativa na escola pública variou de 63,9% (frutas e iogurte no lanche da tarde) a

95,6% (verduras no café da manhã), enquanto que na escola privada a variação foi

de 72% (ovo no almoço) a 99,4% (feijão e arroz no lanche da manhã).

Na análise dos dados considerando-se as séries, observou-se que os

valores de concordância relativa para as primeiras e segundas séries variaram de

54,3% (iogurte no lanche da tarde) a 95,7% (frutos do mar no café da manhã) na

rede de ensino público e de 66,3% (pão no lanche da tarde) a 98,9% (feijão e arroz

no lanche da manhã) na rede privada. Já na terceira e na quarta séries, a rede

publica apresentou uma concordância relativa variando entre 61,4% (achocolatado

no lanche da tarde) e 98,9% (feijão no café da manhã). Nas mesmas séries da

escola privada, muitos alimentos obtiveram 100% de concordância no relato (feijão

no café da manhã e lanches da manhã e da tarde, batata frita no café da manhã,

arroz na café da manhã e lanche da manhã, carne no lanche da manhã e frutos do

mar no jantar), e a menor concordância relativa foi de 72,5% (pão no almoço). Os

alimentos com maiores concordâncias relativas são aqueles que geralmente não são

consumidos pelas crianças em um determinada refeição (exemplo: feijão no café da

manhã).

Os valores do kappa indicaram concordâncias pobres (k<0,20) a

substanciais (k >0,61) entre as duas aplicações do instrumento.

Na rede pública, dos 80 itens do DAFA (16 em cada uma das cinco

refeições), somente em dois (arroz e feijão no lanche da manhã) o kappa foi

substancial (k > 0,61). Na rede privada, valores de kappa que indicam concordância

pobre também foram encontrados, porém em menor número. Também houve um

maior número de itens alimentares com concordância substancial (sete itens).

Todavia, quando os valores do kappa são ajustados às assimetrias das

tabelas de contigência através do cálculo do PABAK, observam-se valores de

concordância mais elevados. Somente os alimentos carne e refrigerante na refeição

do jantar apresentam PABAK fracos (0,21 < k < 0,40).

Na rede de ensino pública os valores de PABAK passam a variar de fracos a

substanciais, enquanto que na rede privada de moderados (0,41 < k < 0,60) a

substanciais, quando todas as séries são consideradas. Cabe ressaltar que quando

se consideram as séries, ainda exibem-se valores de PABAK pobres na escola

pública e fracos na privada, principalmente nas séries iniciais (primeira e segunda

séries).

O Anexo 10 apresenta a distribuição dos alimentos de acordo com a

classificação do PABAK em cada uma das cinco refeições. Somente as primeiras e

segundas séries da escola pública obtiveram alimentos com valores pobres de

PABAK (<0,21). Valores de PABAKs moderados e substanciais foram encontrados

em maior número na rede privada, especialmente nas séries mais avançadas.

A Tabela 10 mostra o número de itens alimentares que obtiveram valores

substanciais de PABAK em cada refeição, nas diferentes redes de ensino e séries.

TABELA 10- QUANTIDADE DE ITENS ALIMENTARES EM CADA REFEIÇÃO QUE OBTIVERAM VALORES DE PABAK SUBSTANCIAIS (> 0,60) NA ANÁLISE DA REPRODUTIBILIDADE DE ACORDO COM AS DIFERENTES REDES DE ENSINO E SÉRIES - FLORIANÓPOLIS, 2003

Rede de ensino Público Privado Geral Séries

Refeição 1ª e 2ª 3ª e 4ª Geral 1ª e 2ª 3ª e 4ª Geral

Café da manhã

9 12 10 11 15 12 11

Lanche da manhã

7 6 9 10 15 12 11

Almoço 5 8 5 6 13 10 7 Lanche da tarde

4 8 7 10 14 11 9

Jantar 4 5 3 7 11 8 6 Total 29 (36,3%) 39 (48,8%) 34 (42,5%) 44 (55%) 68 (85%) 53 (66,3%) 44 (55%)

Dos 80 itens de alimentos contidos no DAFA (16 em cada uma das cinco

refeições), observa-se que, de modo geral, a maioria deles (55%) apresentou

PABAK substancial. Uma maior quantidade de itens com PABAKs substanciais foi

encontrada na rede privada, principalmente na terceira e na quarta séries (85%).

Apenas 36,3% dos itens apresentaram PABAKs acima de 0,60 na rede pública.

Os valores médios de PABAK por alimento (média das cinco refeições do

DAFA) são apresentados na Tabela 11.

TABELA 11- VALORES MÉDIOS E DESVIOS PADRÕES DE PABAK POR ALIMENTO OBTIDOS ENTRE AS DUAS APLICAÇÕES DO DAFA NAS DIFERENTES REDES DE ENSINO

E SÉRIES - FLORIANÓPOLIS, 2003 Rede de

ensino Público Privado Geral

Alimento 1ª e 2ª 3ª e 4ª Geral 1ª e 2ª 3ª e 4ª Geral Feijão 0,56+0,25 0,74+0,22 0,65+0,15 0,81+0,20 0,86+0,19 0,83+0,19 0,74+0,15 Iogurte 0,46+0,24 0,66+0,26 0,56+0,23 0,68+0,16 0,77+0,11 0,72+0,13 0,69+0,13 Achocolatado 0,62+0,15 0,69+0,28 0,65+0,17 0,66+0,18 0,74+0,11 0,70+0,14 0,64+0,17 Leite 0,65+0,22 0,71+0,16 0,68+0,17 0,65+0,17 0,77+0,16 0,71+0,16 0,69+0,15 Doces 0,42+0,15 0,63+0,13 0,52+0,10 0,54+0,10 0,66+0,10 0,59+0,08 0,56+0,06 Batata frita 0,63+0,16 0,65+0,20 0,64+0,16 0,69+0,12 0,86+0,12 0,77+0,12 0,70+0,14 Frutas 0,49+0,14 0,41+0,09 0,45+0,11 0,63+0,14 0,70+0,11 0,66+0,05 0,55+0,07 Pizza 0,63+0,15 0,71+0,16 0,67+0,10 0,62+0,15 0,76+0,11 0,68+0,12 0,68+0,10 Arroz 0,57+0,24 0,73+0,17 0,65+0,14 0,79+0,24 0,87+0,15 0,82+0,20 0,74+0,15 Pão 0,33+0,09 0,47+0,10 0,40+0,08 0,41+0,07 0,56+0,07 0,48+0,04 0,44+ 0,06 Carne 0,63+0,13 0,55+0,19 0,59+0,14 0,72+0,15 0,84+0,16 0,78+0,14 0,68+0,12 Ovo 0,54+0,24 0,68+0,23 0,61+0,13 0,65+0,23 0,80+0,18 0,72+0,20 0,66+0,14 Verduras 0,67+0,19 0,57+0,29 0,62+0,19 0,75+0,20 0,84+0,17 0,79+0,19 0,71+0,18 Refrigerante 0,38+0,11 0,61+0,14 0,49+0,12 0,57+0,14 0,66+0,11 0,61+0,13 0,55+0,12 Suco natural 0,43+0,11 0,42+0,13 0,42+0,08 0,54+0,06 0,64+0,07 0,58+0,02 0,50+0,05 Frutos mar 0,67+0,19 0,68+0,22 0,68+0,15 0,79+0,21 0,87+0,16 0,82+0,18 0,75+0,16

Os valores da estatística PABAK para os alimentos variaram de moderado a

substanciais. Nenhum alimento obteve valor de PABAK maior do que 0,80, valor

este classificado como ótimo (LANDIS & KOCH, citados por PEREIRA, 1999).

Na escola pública, os valores de PABAK variaram de fraco a substancial,

enquanto que na privada variaram de moderado a substancial, sendo que três

alimentos (feijão, arroz e frutos do mar) foram classificados com ótimo PABAK.

O grupo de alimentos representados pelo achocolatado, pela batata frita,

pela pizza e pelos frutos do mar obtiveram médias de PABAK substanciais em

ambas as redes de ensino e grupo de séries. O grupo do pão obteve média de

PABAK inferior a 0,6 em todos as séries e rede de ensino.

Dos 16 itens alimentares representados no DAFA, houve uma

predominância de valores de PABAK considerados substanciais (68,8%), como pode

ser visualizado na Tabela 12. Somente na escola pública ocorreram valores de

PABAK que indicam concordância fraca.

TABELA 12- DISTRIBUIÇÃO DOS 16 ITENS ALIMENTARES DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO DO PABAK NA ANÁLISE DA REPRODUTIBILIDADE NAS DIFERENTES

REDES DE ENSINO E SÉRIES - FLORIANÓPOLIS, 2003 Rede de ensino Público Privado Geral

PABAK

1ª e 2ª 3ª e 4ª Geral 1ª e 2ª 3ª e 4ª Geral

Fraco (0,21 a 0,4) 2 0 1 0 0 0 0 (0%) Moderado (0,41 a 0,6) 7 5 6 4 1 3 5 (31,2%) Substancial (>0,6) 7 11 9 12 15 13 11 (68,8%)

A Tabela 13 apresenta os valores médios de PABAK obtidos em cada

refeição (média dos 16 alimentos presentes em cada refeição), de acordo com a

rede de ensino e séries.

TABELA 13- VALORES MÉDIOS E DESVIOS PADRÕES DE PABAK OBTIDOS EM CADA REFEIÇÃO NA ANÁLISE DA REPRODUTIBILIDADE, DE ACORDO COM A REDE DE ENSINO E

SÉRIE - FLORIANÓPOLIS, 2003 Rede de

ensino Público Privado Geral

Refeição 1ª e 2ª 3ª e 4ª Geral 1ª e 2ª 3ª e 4ª Geral Café da manhã

0,62+0,21 0,74+0,17 0,68+0,18 0,70+0,15 0,83+0,15 0,76+0,15 0,72+0,17a

Lanche da manhã

0,61+0,17 0,59+0,22 0,60+0,13 0,70+0,20 0,83+0,14 0,76+0,17 0,68+0,17

Almoço

0,54+0,16 0,60+0,19 0,57+0,15 0,62+0,18 0,70+0,13 0,65+0,15 0,61+0,16

Lanche da tarde

0,44+0,22 0,61+0,24 0,52+0,16 0,69+0,21 0,79+0,17 0,74+0,18 0,63+0,20

Jantar

0,50+0,14 0,56+0,17 0,53+0,13 0,56+0,12 0,66+0,10 0,61+0,10 0,57+0,12 b

Geral 0,54+0,19 0,62+0,20 0,58+0,16 a 0,66+0,18 0,76+0,15 0,70+0,16b 0,64+0,17 a,b: letras diferentes entre linhas e colunas indicam diferenças estatisticamente significativas (p<0,05)

As médias de PABAK foram comparadas por meio de Análise de Variância

(Anexo 11). Na comparação entre as refeições, observou-se que a média do café da

manhã apresentou-se significativamente maior que a do jantar (p<0,01). Diferença

significativa também foi observada entre os tipos de escolas (p<0,001), sendo que a

concordância da escola pública (0,58+0,16) foi menor que a da privada (0,70+0,16).

No entanto, na interação entre estas duas variáveis (refeição e tipo de escola) não

foram verificadas diferenças estatísticas.

Quando consideram-se as séries, observam-se as maiores concordâncias,

através dos valores do PABAK nas séries mais avançadas (terceira e quarta séries),

em relação às primeiras e segundas séries (p<0,001). Na análise da interação entre

as duas variáveis (tipo de escola e séries), as séries mais avançadas das escolas

privadas apresentaram PABAKs mais elevados do que as primeiras e segunda

séries do mesmo tipo de escola (p<0,01), primeira e segunda séries da escola

pública (p<0,001) e terceira e quarta séries da escola pública (p<0,001). O PABAK

das primeira e segunda séries da escola privada também se mostrou superior ao das

mesmas séries da escola pública (p<0,01).

Os valores médios de PABAK em cada refeição variaram de moderado a

substancial. O café da manhã apresentou valores substanciais de PABAK em todas

as escolas e séries. Na escola privada, somente o jantar das primeiras e segundas

séries não apresentou média de PABAK acima de 0,6. Valores moderados de

PABAK foram obtidos em todas as séries da escola pública nas refeições do almoço

e jantar.

Apesar de ser difícil comparar resultados de estudos de reprodutibilidade em

função do tipo de variável avaliada e dos diferentes métodos empregados, é

possível que algumas considerações sejam conduzidas. Torna-se importante

ressaltar que a maioria dos estudos encontrados na literatura pesquisada foram

conduzidos com crianças mais velhas, freqüentando séries mais avançadas do que

a primeira e segunda séries. Além disso, não foram encontrados na literatura

pesquisada estudos de reprodutibilidade e de validação de instrumentos de coleta

de dados de consumo alimentar que comparassem dados obtidos em escolas

publicas e privadas.

Neste estudo, crianças das séries mais avançadas (terceira e quarta séries)

forneceram melhores medidas de reprodutibilidade do que as das séries iniciais

(primeira e segunda séries).

No estudo conduzido por FIELD et al. (1999), as medidas de

reprodutibilidade de um questionário de freqüência de alimentos foram menores

entre escolares de quarta e quinta séries do que entre os de sexta e sétima séries.

De acordo com os autores, as crianças mais jovens do estudo apresentavam

dificuldade em completar o questionário, o que poderia estar relacionado com a

dificuldade de abstrair conceitos de médias de ingestão em função do estágio de

desenvolvimento cognitivo em que as mesmas se encontravam.

De acordo com LIVINGSTONE & ROBSON (2000), a idade parece ser um

fator que claramente afeta a qualidade do relato do consumo alimentar. Dentre as

habilidades cognitivas requeridas para o auto-relato da ingestão alimentar, os

autores citam um adequado desenvolvimento do conceito de tempo, boa memória,

atenção e conhecimento do nome dos alimentos. Apesar de haver um rápido

desenvolvimento a partir dos oito anos de idade na habilidade de reportarem a

ingestão alimentar, algumas dessas características ainda não estão totalmente

desenvolvidas em crianças.

Conforme descrito anteriormente, houve uma predominância de itens

alimentares do DAFA com valores de kappa substanciais.

SMITH et al. (2001) avaliaram a reprodutibilidade de um instrumento

denominado CATH Food Checklist (CFC), delineado para obter dados à respeito da

ingestão de gorduras e sódio de crianças. O CFC consiste de 40 itens de alimentos

e grupos de alimentos, onde os avaliados indicam se os consumiram ou não no dia

anterior, servindo como uma alternativa de recordatório de 24 horas. Valores de

kappa encontrados pelos autores variaram de 0,66 a 0,94.

Cabe ressaltar que o CFC é um instrumento que tem por objetivo obter

dados sobre o consumo alimentar de crianças no dia anterior a sua aplicação,

minimizando o problema de memória. Por sua vez, o objetivo do DAFA é obter

informações acerca do consumo habitual, o que parece ser uma tarefa cognitiva um

pouco mais trabalhosa.

4.5 TESTE DE VALIDADE CONCORRENTE DO INSTRUMENTO DAFA

Para o teste de validade concorrente utilizou-se como método padrão a

observação direta do lanche dos escolares. Este método tem sido utilizado em

muitos estudos de validação (LYTLE et al.,1998; EDMUNDS & ZIEBLAND, 2002;

BAXTER et al., 2002; BAXTER et al.,2003), apresentando a vantagem de utilizar um

método comparativo que seja independente do auto-relato da ingestão alimentar das

crianças, tais como os métodos do inquérito recordatorio ou de freqûência alimentar.

O auto-relato dos escolares de seus consumos alimentares no lanche

escolar (lanche da manhã para os escolares do turno matutino e lanche da tarde

para os escolares do período vespertino) obtido através da aplicação do DAFA foi

comparado à observação do lanche escolar por examinadores treinados durante

cinco dias de uma semana típica a fim de verificar sua validade concorrente.

Como o instrumento DAFA pretende avaliar o consumo habitual de

alimentos que represente um dia de semana tipico, determinou-se como habitual os

alimentos que eram observados serem consumidos três ou mais vezes na semana

em que o estudo foi conduzido. No entanto, a observação de um ou mais dias

também foi comparada ao auto-relato dos escolares no instrumento DAFA. Em

ambos os casos, as analises foram conduzidas com os resultados do teste e do

reteste.

Os valores médios de PABAK obtidos através da comparação do auto-relato

(no teste e no reteste) com a observação (três ou mais dias e um ou mais dias) nas

diferentes redes de ensinos e séries são mostrados na Tabela 14.

TABELA 14- VALORES MÉDIOS DE PABAK POR ALIMENTO OBTIDOS NA COMPARAÇÃO ENTRE O DAFA (TESTE E RETESTE) E A OBSERVAÇÃO (UM OU MAIS DIAS; TRÊS OU MAIS

DIAS) NAS DIFERENTES REDES DE ENSINO E SÉRIES - FLORIANÓPOLIS, 2003 Rede de ensino Público Privado Geral

Nº dias considerados

1ª e 2ª 3ª e 4ª Geral 1ª e 2ª 3ª e 4ª Geral

Teste Um ou mais

Três ou mais

0,30+0,29 0,43+0,29

0,43+0,35 0,45+0,38

0,36+0,31 0,42+0,34

0,49+0,34 0,65+0,29

0,64+0,30 0,69+0,31

0,56+0,31 0,67+0,29

0,45+0,19 0,54+0,22

Reteste Um ou mais

Três ou mais

0,38+0,30 0,53+0,31

0,46+0,31 0,46+0,36

0,41+0,29 0,45+0,35

0,51+0,32 0,62+0,28

0,59+0,33 0,67+0,31

0,54+0,32 0,65+0,28

0,47+0,21 0,53+0,21

De modo geral, quando o consumo de três ou mais dias foi considerado

habitual, os valores médios de PABAK mostraram-se ligeiramente superiores em

relação ao consumo de um ou mais dias, tanto no teste quanto no reteste. No

entanto, em ambas as situações os valores de PABAK foram moderados.

Somente na rede privada, quando considerou-se como habitual o consumo

durante três ou mais dias, a média de PABAK foi substancial, tanto no teste quanto

no reteste. Quando considerou-se o consumo de um dia ou mais, os valores

variaram de fraco a moderado na escola pública, tanto no teste quanto no reteste.

Na privada, com exceção das séries avançadas que obteve PABAK substancial no

teste, os valores foram todos moderados.

Como o critério de freqüência que considera como habitual três ou mais dias

fornece melhores medidas de concordância e, por sua vez, o objetivo do DAFA é

obter medidas de consumo habitual, as demais análises foram feitas a partir desta

freqüência.

No teste, a comparação das médias de PABAK entre as escolas através da

Análise de Variância demonstrou diferenças significativas a favor da escola privada

(p=0,036) (Anexo 12). No entanto, entre as séries não foram observadas diferenças

estatisticamente significativas. Quando consideram-se as médias obtidas no reteste,

as diferenças entre os tipos de escola deixam de existir. Dessa forma, o reteste

apresenta a vantagem de eliminar as diferenças entre os tipos de escola.

O percentual de consumo dos alimentos no lanche escolar (no teste) e que

foram observados consumindo (3 ou mais vezes), a diferença com o intervalo de

confiança, as concordâncias absolutas e relativas entre os dois métodos, os valores

de kappa (k) e do kappa ajustado (PABAK) obtidos de modo geral e nas diferentes

redes de ensino e grupo de séries são apresentadas no Anexo 13.

De modo geral, a concordância relativa variou de 57,7% (pão) a 94,1%

(batata frita). Na rede pública a variação ficou entre 44,6% (iogurte na primeira e

segunda séries) e 100% (pizza na terceira e quarta séries). Na escola privada, a

menor concordância foi 58,9% (suco natural na primeira e segunda séries). Na

privada, alguns alimentos obtiveram 100% de concordância, incluindo o feijão e

peixe em todas as séries e o arroz e as verduras nas séries mais avançadas.

Na Tabela 15 são apresentados os valores de PABAK obtidos para cada

alimento nas diferentes redes de ensino e séries.

TABELA 15- VALORES DE PABAK OBTIDOS PARA CADA ALIMENTO NA COMPARAÇÃO

DO DAFA (TESTE) COM A OBSERVAÇÃO (TRÊS OU MAIS DIAS) NAS DIFERENTES REDES DE ENSINO E SÉRIES - FLORIANÓPOLIS, 2003

Rede de ensino Público Privado Geral Alimento 1ª e 2ª 3ª e 4ª Geral 1ª e 2ª 3ª e 4ª Geral Feijão 0,13 -0,25 -0,06 1,00 1,00 1,00 0,46 Iogurte 0,74 0,98 0,86 0,60 0,40 0,51 0,68 Achocolatado -0,11 0,07 -0,02 0,37 0,75 0,54 0,26 Leite 0,74 0,93 0,83 0,81 0,78 0,79 0,81 Doces 0,50 0,77 0,63 0,37 0,18 0,28 0,46 Batata frita 0,87 0,89 0,88 0,89 0,88 0,89 0,88 Frutas 0,17 0,34 0,26 0,45 0,63 0,53 0,39 Pizza 0,91 1,00 0,96 0,56 0,50 0,53 0,75 Arroz 0,13 0,05 0,09 0,98 1,00 0,99 0,53 Pão 0,04 -0,07 -0,01 0,35 0,30 0,33 0,15 Carne 0,54 0,39 0,47 0,96 0,98 0,97 0,71 Ovo 0,28 0,11 0,20 0,68 0,98 0,82 0,50 Verduras 0,46 0,07 0,27 0,98 1,00 0,99 0,62 Refrigerante 0,57 0,84 0,70 0,28 0,20 0,25 0,48 Suco natural 0,22 -0,05 0,09 0,18 0,40 0,28 0,18 Frutos mar 0,43 0,41 0,42 1,00 1,00 1,00 0,71

Os valores de PABAK variaram de fraco a substancial. Observa-se que

existe uma diferença nos valores do PABAK entre as redes de ensino, ou seja,

alimentos com PABAKs elevados na rede pública necessariamente não

apresentaram PABAKs elevados na privada, e vice-versa.

A Tabela 16 apresenta a distribuição dos alimentos do lanche escolar de

acordo com a classificação do PABAK. Ao contrário do teste de reprodutibilidade,

muitos itens apresentaram valores de PABAK pobres, principalmente na escola

pública.

TABELA 16- DISTRIBUIÇÃO DOS ITENS ALIMENTARES DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO DO PABAK OBTIDO NA ANÁLISE DA VALIDADE CONCORRENTE NAS DIFERENTES REDES DE

ENSINO E SÉRIES - FLORIANÓPOLIS, 2003 Rede de ensino Pública Privada Geral

Séries PABAKs

1ª e 2ª 3ª e 4ª Geral 1ª e 2ª 3ª e 4ª Geral

Pobre 5 6 6 1 2 0 2 Fraco 2 3 2 4 3 4 2 Moderado 5 1 2 3 1 4 5 Substancial 4 6 6 8 10 8 7

Na escola pública, iogurte, feijão, arroz, pão, ovo, suco natural, peixe, frutas

e verduras foram os alimentos que obtiveram PABAKs pobres. Já na rede privada,

onde a quantidade de concordâncias pobres foram menores, os alimentos que aí se

enquadram foram apenas os doces e o refrigerante nas terceira e quarta séries e o

suco natural nas primeira e segunda. Assim sendo, alimentos que obtiveram

PABAKs mais elevados foram aqueles que menos são consumidos pelos escolares,

independente do tipo de escola.

Conforme relatado anteriormente, é tarefa complicada comparar resultados

de estudos de validação e reprodutibilidade de diferentes instrumentos, em função

do tipo de variável avaliada e dos diferentes métodos de validação empregados.

Parece claro, no entanto, que em função das limitações cognitivas

apresentadas por crianças para responder a inquéritos alimentares, não se pode

considerar que os métodos utilizados para coletar dados de ingestão alimentar em

adultos (recordatórios, registros e questionário de freqüência de alimentos) sejam

apropriados para a população infantil (LIVINGSTONE & ROBSON, 2000).

BAXTER et al. (2002) investigaram a acurácia do relato dos alimentos

consumidos na escola obtido através da aplicação de um recordatório alimentar de

24 horas seguindo um protocolo de múltiplos passos com 104 escolares de quarta

série comparando-o com método de observação. Os níveis de omissão (item

observado mas não relatado) e intrusão (item relatado mas não observado) foram de

51% e 39%, respectivamente. Deste modo, os autores concluíram que os relatos

alimentares obtidos de crianças parecem apresentar baixa acurácia e baixa

consistência.

Num estudo subsequente, BAXTER et al. (2003) avaliaram a aplicação do

recordatório obtido por entrevista pessoal ou por telefone com 69 escolares de 4a

série, também utilizando um protocolo de múltiplos passos, comparando com o

método de observação. Neste estudo, os autores verificaram que apenas 67% dos

itens observados foram relatados, enquanto que 17% dos itens ralatados não foram

observados.

A avaliação do uso de um registro alimentar de oito dias conduzido por

CHAMPAGNE et al.(1998) em 118 escolares divididas em grupos com diferentes

tipos corporais demonstrou que a ingestão calórica era subestimada entre 17 a 33%

em relação ao gasto energético obtido pela água duplamente marcada, ocorrendo

subestimativa em todos os grupos estudados.

A validade de um questionário de freqüência de alimentos, o Youth-

Adolescence Food-Frequency Questionnaire (YAQ) foi estudada por PERKS et

al.(2000) em uma amostra de 50 crianças e adolescentes de oito anos e seis meses

a 16,2 anos de idade. Em seu estudo, os autores concluíram que o YAQ é capaz de

oferecer uma boa estimativa da média de ingestão calórica de crianças e

adolescentes. Por outro lado, o instrumento mostrou uma variabilidade individual

significante.

Os resultados aqui apresentados apontam para a obtenção de melhores

medidas de reprodutibilidade e de validade do instrumento DAFA entre os escolares

da rede de ensino privada. No entanto, não foram encontrados estudos tratando da

diferença na qualidade do relato do consumo alimentar entre escolares de diferentes

redes de ensino.

Interpretações a respeito do assunto devem ser cuidadosamente realizadas,

principalmente no que tange ao teste de validade concorrente. Antes de assumir que

diferenças no nível de ensino sejam responsáveis pela superioridade das escolas de

ensino privado, é de fundamental importância considerar as diferenças nas

características do lanche escolar nos diferentes tipos de escola.

Nas escolas privadas os escolares trazem de casa o seu lanche ou então o

compram nas cantinas. Embora uma lei municipal (Lei n.º 5853/2001) e uma

estadual (Lei n.º 12.061/2001) proíbam a venda de alimentos com baixo valor

nutricional nas cantinas das escolas, os escolares podem comer qualquer tipo de

alimento, incluindo sucos artificiais, chips, pastelarias, refrigerantes, bolachas

recheadas, entre outros alimentos, uma vez que é permitido trazê-los de casa.

Assim sendo, nas escolas privadas, os escolares costumam consumir com

maior freqüência no lanche alimentos como os dos grupos dos doces, pão e

refrigerante. Por outro lado, alimentos como os dos grupos do feijão, verduras, arroz,

carnes ovos e peixe não fazem parte do lanche desses escolares. Isto pode ser

observado através do percentual de consumo observado (Anexo 13).

Estes alimentos que realmente não fazem parte do lanche dos escolares das

escolas privadas foram aqueles que obtiveram melhores medidas de validade

(diferença entre o percentual relatado e observado, concordâncias absoluta e

relativas, kappa e PABAK). O peixe e o feijão, por exemplo, apresentaram

concordâncias máximas entre os dois métodos (DAFA e observação), ou seja, todos

os 175 escolares não relataram o consumo no DAFA e, de fato, não o consumiram

em nenhum dos cinco dias observados. Os outros alimentos (arroz, carnes e

verduras) também obtiveram concordâncias superiores a 95%, variando em função

das diferentes séries. Assim sendo, reforça-se o achado de que o DAFA parece ser

um bom instrumento para detectar os alimentos que não são habitualmente

consumidos.

Entretanto, o grupo dos doces, refrigerantes e sucos naturais obtiveram

baixos valores de concordância na escola privada, inclusive valores de PABAK

pobres, dependendo das séries consideradas. Estes, juntamente com o grupo dos

pães, foram os alimentos que mais foram observados serem consumidos pelos

escolares (Anexo13), implicando, portanto, numa baixa validade do instrumento para

detectar o consumo de alimentos habitualmente consumidos.

Já na escola pública, os escolares recebem o lanche da escola através do

Programa de Alimentação Escolar. Além disso, as escolas que fizeram parte da

amostra não permitiam que os escolares levassem qualquer tipo de alimento de

casa. O cardápio, elaborado por nutricionistas, é quinzenal e garante uma

alimentação bem variada, que inclui alimentos como bolachas, achocolatados, frutas

e pratos salgados (arroz, feijão, carnes, sopas, etc.).

Alimentos dos grupos do feijão, arroz, peixe, massas (grupo do pão no

DAFA), carnes e ovos, de acordo com o cardápio da escola, aparecem pelo menos

uma vez por semana, assim como achocolatados e pães. Frutas e verduras

aparecem com maior freqüência. Em função da variabilidade muito grande do lanche

escolar da rede pública, o que se pode inferir é que isto possa ter aumentado a

dificuldade do relato do que é habitualmente consumido por elas nesta refeição.

Concordâncias pobres foram observadas para alguns destes grupos que são

consumidos pelo menos uma vez por semana nas escolas públicas, como o feijão,

achocolatados, arroz, pães e sucos naturais.

Quando se considera como concordante ao DAFA a observação de pelo

menos um dia de consumo, algumas concordâncias têm seu valor aumentado

(feijão, frutas, pão e arroz) em relação à observação de três ou mais dias (Anexo

13). No entanto, outras acabam diminuindo, como é o caso das verduras, peixe,

ovos e carnes.

Assim como aconteceu na escola privada, na rede pública os alimentos que

não fazem parte do lanche dos escolares (como os dos grupos dos doces,

refrigerantes, pizzas e batatas fritas) apresentaram elevados valores de

concordância.

Diante disso, não se pode inferir que o DAFA não é um bom instrumento

para coletar informações acerca do consumo habitual de alimentos de escolares da

rede pública de ensino ou que estes escolares apresentaram limitações no

preenchimento do instrumento. Talvez o número de dias de observação não tenha

sido suficiente para contemplar as diferenças existentes entre os tipos de escolas e

detectar a variabilidade do lanche das escolas públicas, o que representaria uma

limitação do estudo.

Conforme relatado anteriormente, as medidas de reprodutibilidade

apresentadas pelas crianças da escola pública se apresentaram mais baixas. A

menos que análises do consumo alimentar das outras refeições sejam realizadas,

este tipo de argumento que justifica a inferioridade das medidas de validade na

escola pública parece não ser válido para as medidas de consistência

(reprodutibilidade), uma vez que englobaram todas as cinco refeições do DAFA.

Algumas considerações ainda podem ser feitas sobre alimentos em

particular. O pão obteve PABAK de 0,15 na avaliação de sua validade concorrente.

Além disso, na avaliação de sua reprodutibilidade, em todos as séries e tipos de

escolas os valores de PABAK não ultrapassaram 0,60.

Num estudo preliminar da validade e da reprodutibilidade do DAFA

conduzido por BARROS et al. (2003), este alimento também apresentou medidas de

convergência baixas. Segundo os autores, parte disso poderia ser explicado pelo

fato das crianças tenderem a consumir este tipo de alimento na forma de

sanduíches (representado graficamente no DAFA no grupo de pizza e pastelarias).

Apesar de que na aplicação do instrumento esta questão seja enfatizada, algumas

crianças ainda podem apresentar problemas de interpretação. Além disso, este

grupo é representado por uma variedade de alimentos (Quadro 5), incluindo todos

os tipos de pães e massas, o que pode se tornar um desafio para a criança caso não

seja bem explicado na aplicação do instrumento. Diante disso, parece existir a

necessidade de reformulação gráfica deste alimento a fim de torná-lo mais

compreensível, além de garantir na aplicação do DAFA a explicação de todas as

possibilidades cabíveis a este grupo de alimentos.

Outros grupos de alimentos que merecem destaque são os dos sucos

naturais e refrigerantes (que incluem também os sucos artificiais).

Os baixos valores de concordância obtidos entre o relato e a observação do

consumo de sucos naturais e refrigerantes parecem estar relacionados com a

dificuldade de definir que tipo de bebida está sendo realmente consumida. Sobre o

assunto, EDMUNDS & ZIEBLAND (2002) chamam a atenção para o fato de que

crianças têm dificuldade em dizer se o consumido foi um suco natural ou artificial, da

mesma forma que é difícil para o observador verificar o que foi consumido, o que

poderia ter sido responsável pelos baixos valores de concordância.

Apesar destes problemas, cabe ressaltar que dos 16 itens de alimentos,

houve uma predominância de valores de PABAK considerados substanciais (nove

na escola pública e 13 na privada) na análise da reprodutibilidade do instrumento.

No que diz respeito ao teste de validade, pelo menos nas escolas privadas a maioria

dos alimentos se apresentou com PABAks moderados ou substanciais.

Ainda no que tange o teste de validade, cabe ressaltar que reteste eliminou

as diferenças entre os tipos de escolas, permitindo inferir que o instrumento se torna

mais compreensível quando os escolares da rede pública já estão mais

familiarizados com o mesmo.

A validação do DAFA pode ser comparada a validação de outros

instrumentos de seleção de alimentos, apesar das peculiaridades de cada um

desses estudos.

No estudo de KOEHLER et al.(2000), a validade de um instrumento de

seleção de alimentos denominado Yesterday’s Food Choice (YFC) contendo 33

questões sobre alimentos consumidos no dia anterior foi avaliada em uma amostra

de 120 escolares de quinta a sétima séries envolvidas em um programa de

prevenção de câncer. Usando um recordatório de 24 horas como método de

validação, os autores observaram um baixo percentual de concordância entre os

dois métodos. Apenas cinco itens apresentaram valores de kappa moderados ou

substanciais. Segundo os autores, este fato justifica-se uma vez que foram

comparados grupos de alimentos com alimentos específicos, além do

desconhecimento do nome dos alimentos e das preparações por parte das crianças,

que também superestimam a ingestão de alimentos atrativos.

SMITH et al. (2001) avaliaram a validade dos escores de um checklist

(CATH Food Checklist - CFC) à respeito da ingestão de gorduras e sódio em uma

amostra de 365 estudantes de sétima série de escolas nos estados da Califórnia,

Lousiana, Minnesota e do Texas (USA). O instrumento consiste de 40 itens de

alimentos e grupos de alimentos, onde os avaliados indicam se os consumiram ou

não no dia anterior, servindo como uma alternativa de recordatório de 24 horas de

fácil administração. Todos os itens avaliados (sódio, gordura total e gordura

saturada) apresentaram correlações significativas (p<0,001) com os dados do

método padrão (recordatório de 24 horas).

Apesar dos bons valores de reprodutibilidade e de validade do CFC

encontrados por SMITH et al. (2001), é digno de nota que este é um instrumento que

avalia apenas o consumo do dia anterior de determinados alimentos, sendo menos

preciso do que o tradicional recordatório de 24 horas, como relatam os autores.

Ademais, o CFC não mede o consumo de alimentos como frutas e verduras,

alimentos alvos em estudos de intervenção nutricional.

EDMUND & ZIEBLAND (2002) desenvolveram e testaram a validade e a

reprodutibilidade de um questionário (The Day in theLife Questionaire- DILQ) para

avaliar o consumo de frutas e verduras de escolares de sete a nove anos em

escolas de Oxford, Inglaterra, utilizando como referência o método de observação. O

instrumento foi construído para ser aplicado na forma de exercício em classe e

continha palavras e desenhos que estimulavam as crianças a recordarem e

descreverem uma série de atividades do dia anterior, inclusive sua ingestão

alimentar. O relato da ingestão pelas crianças apresentou um percentual de

concordância de 70% com relação à observação dos pesquisadores.

Contudo, parece que todos os instrumentos de coleta de dados sobre o

consumo alimentar de crianças apresentam problemas relacionados à sua validade.

O DAFA, desenvolvido para medir o consumo habitual de escolares, também

apresentou problemas. Reformulações gráficas parecem ser necessárias, ao mesmo

tempo que é fundamental refinar o protocolo de aplicação. Destaca-se ainda que,

ao contrário de alguns estudos aqui apresentados, o estudo de validação do DAFA

foi feita utilizando-se um método independente do auto-relato das crianças, o que lhe

confere maior credibilidade, apesar das limitações apresentadas.

5 CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

• A seção relativa ao consumo alimentar apresenta uma reprodutibilidade

razoável, sendo que os 16 itens alimentares apresentaram valores de PABAK

variando de moderados a substanciais;

• A seção relativa ao consumo alimentar responde melhor à reprodutibilidade

entre escolares das séries mais avançadas (terceira e quarta séries) do ensino

básico;

• A seção relativa ao consumo alimentar responde melhor à reprodutibilidade

entre os escolares da rede de ensino privado;

• O item pão apresentou os mais baixos valores de PABAK no teste de

reprodutibilidade em todos as séries e tipos de escolas;

• A seção relativa ao lanche escolar (matutino ou vespertino) apresenta

validade concorrente razoável, sendo que os itens alimentares apresentaram valores

de PABAK variando de fracos a substanciais;

• A seção relativa ao lanche escolar (matutino ou vespertino) responde

melhor à validade entre os escolares da rede de ensino privado, o que poderia estar

associado às diferenças no tipo de lanche escolar;

• A seção relativa ao lanche escolar é mais válida para detectar quais

alimentos não são habitualmente consumidos pelos escolares.

A partir das conclusões levantadas recomenda-se:

• A modificação de alguns grupos alimentares, como o do pão, a fim de

facilitar o entendimento pelos escolares;

• Como o reteste eliminou as diferenças entre as escolas, nas públicas a

aplicação do DAFA poderia ser feita duas vezes, usando sempre o reteste como

padrão;

• O refinamento do protocolo de aplicação do instrumento com vistas a

minimizar os problemas detectados neste estudo de validação;

• Novos estudos de validação que contemplem as outras refeições do DAFA;

• Estudos que comparem a validade do DAFA entre escolares com

sobrepeso e eutróficos.

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ANEXOS