acupuntura e nefrologia

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ARTIGO ESPECIAL | SPECIAL ARTICLE

INTRODUO

A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) apresenta conceitos diferenciados de fisiolo-gia, propedutica, etiopatogenia e teraputica quando comparados Medicina Ocidental, porm o seu linguajar simples e filosfico vem sendo compreendido e constatado luz da cincia moderna, demonstrando a valida-de e autenticidade de seus conceitos. Embora muito antiga, havendo relatos de sua aplica-o desde 2.300 a.C., apenas em meados dos anos 1970 comeou a ser estudada de forma

sistemtica com a aplicao do Mtodo Cien-tfico. Atualmente, est sendo cada vez mais aceita na Medicina Ocidental, como forma de tratamento de vrias doenas.

O sistema mdico tradicional chins pos-sui uma abordagem ampla do conceito sade doena, em que diversos aspectos so con-siderados. Os aspectos nutricionais e higini-cos so de grande importncia, assim como a abordagem das emoes aflitivas que afetam a mente do indivduo. Esta integrao mente-corpo pode ser alcanada atravs de prticas

RESUMOA Medicina Tradicional Chinesa (MTC) apresenta conceitos diferenciados de fisiolo-gia, propedutica, etiopatogenia e tratamento e vem tornando-se cada vez mais uma abor-dagem teraputica reconhecida em vrios campos da medicina. Nesse contexto, a acu-puntura constitui uma tcnica de estimulao sensorial e perifrica, que utiliza as proprie-dades integradas do sistema nervoso, para realizar sua funo teraputica. Atualmente, seus efeitos esto comeando a ser entendidos pelos crescentes estudos na rea da neuroa-natomia e da neurofisiologia. Neste artigo, propusemo-nos a discutir resumidamente os conceitos e princpios que norteiam a MTC e revisar as evidncias cientficas da sua utiliza-o em Nefrologia. Alm disso, reportamos nossa experincia com o emprego da acupun-tura e moxabusto na progresso da doena renal experimental. Este um campo novo que se abre, sendo muito promissor como mais uma estratgia auxiliar no tratamento da insuficincia renal crnica.

Palavras-chave: nefrologia, insuficincia re-nal crnica, acupuntura, medicina tradicio-nal chinesa.

[J Bras Nefrol 2009;31(2):167-172]

ABSTRACTTraditional Chinese Medicine (TCM) has different concepts of physiology, semiology, etiopathogenesis, and treatment, and it has been increasingly recognized as an effec-tive therapeutic approach in several medi-cal fields. Acupuncture is a sensorial and peripheral stimulation technique that uses the integrated properties of the nervous sys-tem to exert its therapeutic actions. The in-creased number of studies on neuroanatomy and neurophysiology has allowed us to be-gin understanding its effects. In this study, we propose a brief discussion on the con-cepts and principles that guide TCM, and review the scientific evidence of its use in Nephrology. We also report our experience with acupuncture and moxibustion on the progression of experimental renal disease. This is a new and promising ancillary thera-peutic strategy in nephrology and it may be associated with conventional methods in the management of end-stage renal disease.

Keywords: nephrology, end-stage renal disease, acupuncture, traditional Chinese medicine.

Acupuncture in nephrology: state of the art

Acupuntura em Nefrologia: estado da arte

Correspondncia para:Vicente de Paulo Castro Teixeira Disciplina de Nefrologia Departamento de Medicina, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)Rua Botucatu, 740So Paulo - So PauloCEP: 04023-900Tel: 11 5576-4242 Fax: 11 5573-9652E-mail: [email protected]

Declaramos a inexistncia de confl itos de interesse.

Data de submisso: 20/01/2009

Data de aprovao: 03/02/2009

Autores

Josne Carla Paterno1

Ana Flvia Oliveira Freire2

Vicente de Paulo Castro Teixeira3

Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM) 2 Doutora da Disciplina de Acupuntura e Medicina Tradicional Chinesa De-partamento de Medicina, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM) 3 Disciplina de Nefro-logia Departamento de Medicina, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)

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meditativas, como o Qi Kun e o Tai Chi Chuan. Da mes-ma forma, a massagem chinesa (Tui-N), assim como a fitoterapia e a acupuntura so tcnicas eficazes na preser-vao e cura das doenas.1, 2

A acupuntura a tcnica de estimulao de pontos especficos, que promove a mobilizao de determinadas substncias no interior do corpo, proporcionando a har-monizao e o fortalecimento do organismo na preven-o e na interrupo do processo patolgico.3 A palavra acupuntura foi criada para descrever o procedimento utilizado pelos chineses, reunindo as razes latinas acus (agulha) e punctum (puncionar), porm, o termo em chi-ns Zhen Jiu se traduz por agulha e moxa. Tradicional-mente, esses estmulos podem ser efetuados por agulhas e moxabusto (MO) e, atualmente, de forma integrada, so utilizados eletroacupuntura (EA), laser e aparelhos eletromagnticos.

Com toda a sua antiguidade, a acupuntura e a MO permanecem contemporneas como procedimentos tera-puticos. A validao social e histrica da acupuntura e da MTC vem sendo confirmada nas ltimas dcadas, em que um volume considervel de publicaes, alm de ter comprovado a tradio, acrescentou novas aplicaes clnicas.4 Nos ltimos 30 anos, os avanos cientficos, especialmente no campo da Neurocincia, tm esclare-cido suas bases neurobiolgicas, principalmente atravs de modelos experimentais empregando EA no ponto E-36.5,6,7,8,9,10 Na presente reviso, abordamos os princpios da MTC e os estudos recentes que integram seus concei-tos no campo da Nefrologia.

MTC E NEFROLOGIA

A MTC apresenta, como fundamento terico principal para o raciocnio diagnstico e teraputico, o trip bsi-co: a Teoria do Yin/Yang, Teoria dos Zang/Fu (rgos e vsceras) e Teoria dos Cinco Movimentos. No contexto da MTC, o rim (Shen) tem importncia fundamental, estando intimamente relacionado origem das energias humanas. Ele tem funes diversas, dentre elas, a de ar-mazenar a Energia Ancestral (Jing), gerar o Yin e Yang Primordiais e produzir o Yaun Qi (Energia Fonte), que promove a vitalidade dos demais rgos essenciais vi-da. Desta forma, o Shen controla os processos de nasci-mento, crescimento, desenvolvimento e reproduo.11

Nas doenas renais, h o desequilbrio das foras inatas e internas em que, no contexto geral, todo o or-ganismo envolvido. Podemos constatar isso atravs dos desequilbrios fisiolgicos que ocorrem em todos os rgos: alcalose/acidose por ventilao pulmonar de-sordenada, resistncia insulnica com envolvimento do pncreas, hipertenso arterial com acometimento do co-

rao, e assim sucessivamente. Na MTC, a deficincia do Qi dos rins est relacionada a variadas patologias, tais como hipertenso arterial essencial, taquicardia, hi-pertireoidismo, diabetes melito, nefrite crnica, infeces urogenitais, lombalgia, distrbios menstruais, tuberculo-se pulmonar, entre outras.12 Na teoria dos cinco elemen-tos, os rins so responsveis pela energia inicial do ciclo e por controlar o elemento Fogo (Corao). Desta forma, na doena renal, h menor fluxo energtico para todos os outros elementos e alteraes cardiovasculares im-portantes. Atravs do tratamento com acupuntura/MO estimulam-se pontos especficos do sistema renal, sendo possvel minimizar os efeitos das disfunes geradas por essas alteraes, a fim de conduzir o organismo a melho-res condies funcionais.

ACUPUNTURA EM NEFROLOGIA

Recentemente, foram iniciadas pesquisas aplicando os conceitos da MTC e acupuntura em Nefrologia. Holub (1999) demonstrou que pacientes com diferentes formas clnicas de glomerulonefrite tratados com acupuntura obtiveram melhora estatisticamente significativa da fun-o renal, quando comparados aos controles, refletida na manuteno da capacidade de concentrao urinria, diminuio da proteinria e hematria, e considervel re-duo dos nveis de presso arterial.13 Da mesma forma, Ma (2004) realizou um estudo em que 42 pacientes com alteraes da funo renal, devidas a crises consecutivas de gota, foram tratados com acupuntura e obtiveram re-sultados sugestivos de melhora da funo renal, refletidos na normalizao dos valores sricos de creatinina, ureia e cido rico, associados diminuio da proteinria de 24 horas e do volume urinrio.10 Alm disso, Huang (2007) demonstrou que animais com insuficincia renal aguda induzida por lipopolissacrides (LPS) tratados com acu-puntura no ponto E-36 (Zusanli) apresentavam melhor funo renal, repercutida nos parmetros avaliados, tais como volume urinrio, creatinina e ureia sricas e anli-se histopatolgica.9 Sakakinara et al. (2007) reportaram um caso clnico de doena neurodegenerativa caracteri-zada por disfuno do ciclo circadiano e poliria notur-na, tratado por 6 meses com moxabusto (MO) nos pon-tos VG-3 (Zhonggji), E-30 (Qichong), BP-6 (Sanyinjao) e R-5 (Suiquan) com melhora significativa de parmetros subjetivos e objetivos como a regulao da diurese, com diminuio substancial da poliria noturna.13

Um tema crucial em Nefrologia a progresso da do-ena renal (PDR), uma vez que a compreenso ampla dos mecanismos fisiopatolgicos determinantes desse proces-so poderia auxiliar no seu bloqueio ou, pelo menos, no retardamento do seu curso. Embora tenha havido muitos

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avanos na elucidao da fisiologia e fisiopatologia re-nal, atravs do desenvolvimento de novas tcnicas de in-vestigao utilizando os conceitos de gentica e biologia molecular, os esforos empregados ainda no conseguem interromper sua natureza progressiva que culmina em in-suficincia renal crnica (IRC) terminal, mesmo quando terapias adequadas so institudas. Vrios mecanismos fisiopatolgicos so apontados como responsveis pela deteriorao renal progressiva que se estabelece aps um determinado dano renal, incluindo fatores hemodinmi-cos, mediadores bioqumicos e celulares inflamatrios, proteinria e hipertenso arterial.

Dentre os efeitos benficos atribudos ao tratamen-to com acupuntura nas doenas renais, temos os efei-tos anti-inflamatrios e anti-hipertensivos.14 Os efeitos anti-inflamatrios possivelmente decorrem de sua ao modulatria em mediadores da resposta imune inata de estruturas do Sistema Nervoso Central, como a via efe-rente do nervo vago. O contato ntimo estabelecido entre macrfagos, clulas dendrticas e mastcitos, com as ra-mificaes do nervo vago, faz com que tais clulas, que normalmente respondem estimulao neuronal com produo e secreo de uma ampla gama de mediadores inflamatrios, incluindo as citocinas, os derivados do ci-do araquidnico e as aminas vasoativas, possam servir de ponte entre sinais locais (parcrinos) e o nervo vago.15 Assim, vrios experimentos demonstram que a acupun-tura pode modular a ao inflamatria dos macrfagos, resultando em diminuio da produo de TNF, IL-1, IL-6, IL-18, e aumentar a produo de citocinas anti-inflamatrias (IL-10), controlando de forma expressiva a extenso da resposta inflamatria.1,16

A hipertenso arterial sistmica (HAS) um dos prin-cipais fatores que contribuem de maneira decisiva para PDR. Na fisiopatognese da HAS, observam-se reteno de sdio e expanso do volume intravascular, contrati-lidade vascular aumentada devido ao de vasocons-tritores como a angiotensina II (AII) e, principalmente, fatores neurognicos, conferidos pelo aumento da ativi-dade do sistema nervoso simptico, promovendo proces-so inflamatrio.17 Esta associao, inclusive, j era co-nhecida em tempos remotos, como pode ser constatada na clebre obra Huang Di Nei Jing (2796 a.C.), traduzi-da como O Manual da Medicina Interna do Imperador Amarelo, em que descrito que quando o pulso abun-dante, tenso e cheio como um cordo, existem inchaos e h a deficincia de Qi dos rins afetando o corao.18

Como j mencionado, os rins (Shen) so a base do Yin e Yang e estocam a energia essencial (Jing). Alm disso, eles armazenam o Fogo no Portal da Vida (Ming Men), sendo a fonte da gua e do Fogo, denominados Yin e

Yang Original. Neste contexto, a HAS uma sndro-me originada do desequilbrio entre o Yin e Yang, com padro essencial de deficincia de Yin dos rins (Shen), promovendo padres de excessos interiores, tais como hiperatividade do Yang e estagnao de Qi do corao (Xin) e do fgado (Gan).19

A atuao benfica da EA e MO sobre a HAS des-crita na literatura em modelos clnicos e experimentais. A eficcia da acupuntura j foi relatada no tratamento da HAS20 e da hipertrofia do msculo cardaco, em animais hipertensos,21 pela provvel inibio do sistema simptico. Em 1982, Yao et al. usaram uma estimula-o semelhante acupuntura em ratos espontaneamen-te hipertensos (SHR) e compararam aos efeitos obtidos em ratos normotensos. Houve uma elevao inicial da presso arterial (PA) nos dois grupos, seguida de que-da prolongada, com diferena significativa, no grupo SHR, e da reduo do tnus simptico, revelada pela taxa de disparos no nervo esplncnico, sendo esse efeito revertido pela administrao de naloxona.22 De modo semelhante, Lee et al. (1997) aplicaram MO no ponto B-15 (Xinxhu) e B-27 (Xiaochangshu) em ratos SHR e conseguiram observar que tal procedimento reduzia a PA dos animais.23 Em 2001, Li et al., estudando ratos com hipertenso induzida, demonstraram que EA por 20 minutos no ponto E-36 (Zusanli) promoveu efeito depressor sobre a PA, provavelmente mediado pela li-berao de NO na substncia cinzenta periaquedutal (PAQ) atravs da ativao de inibidores do sistema simptico.24 Wu et al. (2004) demonstraram que acu-puntura no ponto VB-34 (Yanglingquan) resultou na di-minuio da PA e preveniu a hipertrofia das clulas do msculo cardaco em ratos SHR.21 Mais recentemente, Huang et al. (2005) demonstraram que EA nos pontos E-36 (Zusanli) e EX-37 (Lanwei) diminuiu a PA sist-lica e alterou a expresso do RNAm da nNOS e iNOS na regio rostroventrolateral do bulbo (RLVM) em ra-tos.6 Essa regio a via final comum da integrao do sistema nervoso simptico e cardiovascular.25 Da mesma forma, Ma et al. (2005) aplicaram EA no ponto E-36 (Zusanli) e sugeriram que o efeito hipotensor envolve a modulao da sntese de nNOS na regio medial da NTS (ncleo trato solitrio) em ratos.5 Um estudo cl-nico com 67 pacientes, com idades entre 45 e 75 anos e hipertenso leve ou moderada, tratados com a acupun-tura, demonstrou diminuio da PA sistlica e diast-lica de 5,4 e 3,0 mmHg, respectivamente, sem efeitos colaterais.26

Com base nesses estudos, parece que os provveis me-canismos da EA e MO estariam na ao sobre os fatores de ajuste humorais e fatores neurognicos, em especial sobre o sistema nervoso simptico (SNS), que contribuem

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para a regulao da PA. Desta forma, esses procedimen-tos poderiam agir atravs da reduo da atividade nervo-sa simptica e, consequentemente, reduziriam o dbito cardaco e a resistncia perifrica. Sabe-se que a hipera-tividade simptica um evento precoce e subsequente leso renal de diferentes etiologias e que pode contribuir para a PDR.27

A leso renal em condies experimentais pode le-var a hiperatividade simptica associada ativao do nervo renal aferente e hipertenso. A atividade eferente da ANSR provoca maior secreo de renina, atravs da estimulao do receptor adrenrgico 1 das clulas jus-taglomerulares, causa ainda aumento da reabsoro de sdio e gua no tbulo proximal atravs da ativao do receptor adrenrgico 1 nas clulas epiteliais tubulares, diminui a taxa de filtrao glomerular e o fluxo plasmti-co renal (FPR) atravs da ativao do receptor adrenrgi-co 1 nas arterolas renais, aumentando a contratilidade vascular.28 A diminuio do FPR provoca o aumento da descarga do nervo renal aferente. Estudos experimentais em animais submetidos nefrectomia de 5/6 demonstra-ram aumento da atividade simptica renal, atravs do aumento da produo de norepinefrina plasmtica e da liberao local de noradrenalina (spillover).17,29 Portanto, a informao dos rins lesados enviada ao sistema ner-voso central pelos nervos renais aferentes, resultando no aumento do tnus simptico,30 promovendo a secreo de renina, com aumento da reabsoro de sdio e expan-so do volume intravascular, que, por sua vez, colabora para hipertenso glomerular e aumento da proteinria, que pode culminar na glomeruloesclerose e leso tbulo-intersticial.18

A hiperatividade do SNS foi demonstrada com estu-dos em pacientes com hipertenso e IRC no-dialtica, atravs do registro direto de atividade simptica perif-rica, com microneurografia e dosagens plasmticas de norepinefrina elevadas.31 Coerentemente, a reduo da atividade simptica pode auxiliar no tratamento anti-hipertensivo e da PDR.32 Campese et al. (1995) demons-traram que a rizotomia do rim remanescente promove o retardo da PDR pelo efeito benfico, comprovado pelos valores da dosagem de creatinina srica, da PA mdia e da anlise histopatolgica.33

Desde a dcada de 1990, pesquisadores esto inte-ressados em explicar os mecanismos possveis da modu-lao do SNS pela ao da EA e MO. Em 1999, Chao et al. sugeriram que o efeito inibitrio da EA sobre as respostas reflexas cardiovasculares simpticas decorreria da ativao de receptores opiceos na RVLM e que esse efeito poderia ser revertido pela administrao intrave-nosa de microinjees de naloxona na RVLM.34 Lon-

ghurst et al. (2000) demonstraram, em modelo animal de doena coronariana, que a EA melhora a resposta da PA e reduz a isquemia do miocrdio atravs da ativao de receptores opioides na RVLM, com inibio do estmulo simptico.35 Li et al. (2001) estudaram os efeitos da EA nos pontos PC-5 e PC-6 em gatos e demonstraram que a modulao das respostas cardiovasculares envolve a ati-vao dos receptores e na RVLM pela -endorfina e encefalinas.36 Posteriormente, o mesmo grupo constatou que os efeitos inibitrios da EA na RVLM esto relacio-nados com a ativao de neurnios da regio ventrola-teral da PAQ em gatos, resultando na diminuio das respostas simpticas cardiovasculares.37

Como mencionado anteriormente, os efeitos anti-in-flamatrios provocados pela acupuntura esto entre as suas principais indicaes na prtica.1 Em modelos ex-perimentais de inflamao da mucosa gstrica induzida por indometacina, tanto a EA quanto a MO apresenta-ram efeitos benficos na preveno e no tratamento das leses.38 Em outro modelo, que avaliou o efeito da MO no ponto B-23 (Shenshu) em ratos com artrite induzida, os resultados indicam efeitos anti-inflamatrios diretos e diminuio do edema, atravs da intensificao da habi-lidade da resposta imunolgica.39

ACUPUNTURA E PROGRESSO DA DOENA RENAL

Instigados por essa abundante informao cientfica so-bre EA e MO, cujas aes teraputicas podem interferir com alguns dos mecanismos fisiopatolgicos contribui-dores para a deteriorao renal, e devido inexistn-cia de trabalhos na rea de progresso de doena renal empregando tais procedimentos, decidimos empreender um trabalho, abordando os efeitos da associao de EA e MO sobre a PDR em modelo de doena renal pro-gressiva em ratos. Para isso, utilizamos a nefrectomia de 5/6, modelo amplamente empregado em pesquisas sobre progresso de doena renal e avaliamos, atravs de parmetros bioqumicos, funcionais e estruturais, os efeitos da associao de EA nos pontos E-36 (Zunzanli) e R-3 (Taixi) e MO no ponto B-23 (Shenshu) sobre a funo renal.

Pudemos observar, ento, que os animais tratados com EA e MO apresentaram menor presso arterial mdia, proteinria significativamente menor e redu-o da atividade do nervo simptico renal. Alm disso, eles apresentaram maior capacidade de concentrao urinria com diminuio significativa da diurese. A melhoria de todos os parmetros acima refletiu-se na normalizao da creatinina srica. Do ponto de vista histopatolgico, os animais tratados tambm apresen-taram melhora significativa com menor ndice de leso

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glomerular e espao tbulo-intersticial mais bem preser-vado. Consequentemente, podemos afirmar que a EA e a MO exerceram, indubitavelmente, efeito benfico sobre a progresso da doena renal no modelo experi-mental de nefrectomia de 5/6, por interferir em vrios fatores que so capazes de influenciar o curso da doena renal progressiva.40 Portanto, conforme citado acima, pode-se supor que tais efeitos benficos se devam s aes moduladora da EA sobre os vrios mecanismos fisiopatolgicos responsveis pela progresso da doena renal, tais como a inflamao, a hiperatividade simpti-ca e a hipertenso arterial.

Diante do exposto, podemos concluir que os concei-tos da MTC, mais precisamente, o emprego da acupun-tura e moxabusto, apresentam grande potencial no tra-tamento das condies nefrolgicas. evidente que mais pesquisas necessitam ser realizadas para ampliar a nossa compreenso dos mecanismos responsveis por essa ao positiva da acupuntura e moxabusto, visando aplica-o dessa prtica teraputica integrada aos tratamentos clssicos para pacientes com IRC. Poderemos contar, en-to, para o combate desse processo destrutivo, com mais uma possibilidade no nosso arsenal, com a finalidade de interromper e/ou fazer regredir sua marcha irrefrevel em direo perda completa da funo renal.

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acupuntura e nefrologia

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