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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS




DISCURSIVANEFROLOGIA

TRANSPLANTE RENAL

ATIVIDADE DATA LOCAL

Divulgação do gabarito - Prova Discursiva

Interposição de recursos contra o gabarito da PO e PD

Divulgação do resultado dos recursos e resultado final

Prova Discursiva

wwww.cepuerj.uerj.br

05/11/2011

07 a 10/11/2011

21/11/2011

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NEFROLOGIA

Questão 1:

Um homem de 34 anos dá entrada no pronto-socorro com queixa de dor no flanco direito, sem irradiação clara, associada a náuseas e vômitos intensos. A dor, de caráter intermitente e em cólica, surgiu agudamente há cerca de 6 horas e não melhorou com analgésicos comuns. O paciente goza de boa saúde, faz atividade física intensa regular e segue uma dieta rica em proteínas de origem animal, com uso ocasional de suplementos proteicos. Ele tem lembrança de, pelo menos, dois outros episódios semelhantes, de menor intensidade e duração, ocorridos nos últimos 3 (três) anos. Há dor à palpação profunda no flanco direito e dor equívoca à percussão do ângulo costovertebral. No laboratório, observa-se apenas hematúria microscópica.

a) Diante desses dados, sugestivos de nefrolitíase, qual exame de imagem deve ser solicitado e com que justificativa?

b) Diante da história do paciente, admitindo que o exame tenha de fato revelado um cálculo em provável posição ureteral, qual é a conduta de tratamento a ser adotada de imediato?

Resposta: Curta: Tomografia helicoidal por revelar quase todos os cálculos, mesmo aqueles radio-transparentes na radiografia simples de abdome.Longa: A suspeita clínica de litíase urinária à direita. No presente, o padrão ouro de imagem é a tomografia helicoidal de abdome e pelve, sem necessidade de contraste iodado. O exame é capaz de revelar quase todas as variedades de cálculo, além de delinear o parênquima renal, sugerir obstrução e, ainda, avaliar órgãos vizinhos auxiliando no diagnostico diferencial. As modalidades de ultrassonografia, radiografia simples de abdome e urografia excretora, dotadas de menor sensibilidade, só teriam indicação eventual na impossibilidade de acesso do exame de tomografia.

Resposta:Curta: Fase aguda: Reidratação e analgesia. Ajuda à eliminação: anti-inflamatórios, prednisona, nifedipina ou tamsulosinaLonga: A migração de um cálculo urinário é uma afecção muito dolorosa e esta foi a razão do paciente ter procurado assistência médica. Além disso, o paciente refere ter vomitado intensamente. O tratamento inicial é sintomático, incluindo hidratação e controle da dor (anti-inflamatórios não esteroides, opiáceos, DDAVP) e da náusea. Se o tamanho do cálculo sugere a possibilidade de expulsão, pode-se tentar terapia de auxílio em nível ambulatorial, que inclui os anti-inflamatórios, além de, ocasionalmente, prednisona, nifedipina ou tamsulosina.

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Concurso Residência Médica 2012 CADERNO DE PROVA DISCURSIVA

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c) No caso, o que define uma postura expectante ambulatorial, expectante com internação hospitalar ou armada?

d) Classificam-se os cálculos urinários com base na sua composição química. O paciente apresenta o primeiro episódio documentado de litíase e não possui avaliação laboratorial anterior. Nesse caso, cite e justifique quais seriam as duas possibilidades mais prováveis de composição de cálculos?

Resposta:Curta: Maioria pode ser tratada ambulatoriamente enquanto se aguarda a expulsão do cálculo. Internação em casos de dor intensa refratária, obstrução com suspeita de infecção ou em rim único. Intervenção aguda (duplo J) em casos de uronefrose, principalmente com disfunção renal ou infecção. Cálculos maiores não obstrutivos podem necessitar de fragmentação após a fase aguda.Longa: A probabilidade de eliminação do cálculo depende diretamente do seu tamanho. Cálculos com diâmetro menor ou igual a 7 mm têm grande chance de eliminação. A maioria dos pacientes só precisa de algumas horas na emergência, recebendo hidratação e medicação para alivio da dor. Podem, em seguida, receber alta e continuar tratamento ambulatorial com medicação oral. As indicações de internação são: dor que não responde a medicação oral, obstrução urinária em rim único ou suspeita de pionefrose, abscesso perinefrético e/ou sepse. Indicações relativas incluem comorbidade (p.ex. diabete grave), desidratação que necessite de hidratação prolongada, disfunção renal significativa, imunossupressão intensa ou gravidez. Obstrução urinária, particularmente com disfunção renal e/ou infecção exige descompressão imediata, em geral com cateter duplo J implantado com cistoscopia. Cálculos grandes (= 7-8 mm), mesmo que não obstrutivos, são difíceis de sofrer eliminação espontanea, necessitando de intervenção armada (fragmentação) mediata. A intervenção também pode ser necessária na litíase não obstrutiva complicada por infecção ou quando há dor intratável.

Resposta:Curta: Oxalato de cálcio (mais prevalente) e urato (sexo masculino e alta ingesta proteica que aumenta uricosúria e diminui pH urinário)Longa: O cálculo urinário mais prevalente é o de oxalato de cálcio (70% dos casos). Cálculos de ácido úrico puro ou misturados com oxalato do cálcio, embora não tão prevalentes, devem ser considerados em função de tratar-se paciente masculino com alta ingestão proteica. A ingestão alta de proteínas animais favorecem a urolitíase por três razões: aumenta a produção de ácido úrico, em geral significa aumento da ingestão de sódio que aumenta a natriurese e a alta geração de ácidos fixos diminui o pH urinário e resulta em hipocitratúria. A atividade física intensa sem reidratação adequada também pode aumentar a supersaturação urinária.

ORGANIZADOR


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Questão 2:

Uma adolescente de 17 anos é vista no ambulatório com dores articulares simétricas e queda dos cabelos. Havia ainda uma lesão cutânea eritematosa sobre o dorso do nariz que se continuava bilateralmente pela face e que piorava com exposição ao sol. Referia cansaço acima do usual que, recentemente, a levou a abandonar o grupo de dança que frequentava. Por duas vezes, no último mês, apesar de não estar menstruada, achou que a urina estava “um pouco avermelhada”. Ao exame, além das lesões na pele, havia edema de membros inferiores com cacifo. A pressão arterial era 156/88 mmHg. Trazia os seguintes exames: hemoglobina 9,2 g/dl, 3.700 leucócitos/µl, 90.000 plaquetas/µl.

a) Cite e justifique os três exames laboratoriais essenciais para a condução do caso?

b) Apos a investigação inicial, a paciente é submetida à biópsia renal, que tem os seguintes achados: proliferação celular de células mesangiais, endoteliais e epiteliais, envolvendo 62% dos 16 glomérulos presentes da amostra. Um dos glomérulos apresenta um crescente celular segmentar. A microscopia de imunofluorescência mostra depósitos de IgG, IgM, IgA, C3, C4 e C1q em localização mesangial e subendotelial. Qual o diagnóstico histopatológico da paciente, incluindo o subtipo de lesão?

Resposta:Curta: FAN (para diagnostico de lépus), creatinina sérica (para estimar a função renal) e EAS para diagnóstico de glomerulonefrite.Longa: Fator anti-núcleo (FAN), creatinina sérica e exame de elementos anormais e sedimento urinário (EAS ou urina tipo 1). A história e a apresentação são muito sugestivas de lúpus eritematoso sistêmico com envolvimento renal. São cinco critérios de classificação: alopecia, poliartrite simétrica, rash malar, fotossensibilidade e anemia O FAN é o primeiro exame na sequencia de investigações sorológicas e complementa os critérios de classificação do lúpus. Outros auto-anticorpos podem vir a ser pesquisados mas, salvo raridades, isso só ocorre apos um FAN inicialmente positivo. A creatinina serve para estabelecer a presença de disfunção renal significativa e para estimar a taxa de filtração glomerular, o quadro sugere envolvimento renal. Como a nefrite lúpica pode ter uma apresentação silenciosa e rapidamente progressiva, é importante nesse primeiro momento, obter uma avaliação da função renal. A presença de hematúria, especialmente se dismórfica, e proteinúria no exame de urina sela o diagnóstico de glomerulonefrites e serve para detectar o envolvimento renal antes de haver elevação da creatinina sérica.

Resposta:Curta: Nefrite lúpica classe IVLonga: O padrão da biopsia renal é compatível com glomerulonefrites lúpica proliferativa difusa ou glomerulonefrite lúpica classe IV, segundo a classificação da OMS.

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c) Qual o padrão de achados sorológicos que se espera encontrar no caso desta paciente?

d) Quais seriam as opções de tratamento para esta paciente?

Resposta:Curta: FAN e anti-DNA positivos. Diminuição de C3, C4 e CH100 (ou CH50).Longa: Além da positividade do FAN, pacientes com nefrite lúpica classe IV tipicamente apresentam positividade para anticorpos anti-DNA e consumo de complemento (níveis reduzidos de C3, C4 e CH100 ou CH50). Outros auto-anticorpos podem ser encontrados, mas sem grande especificidade para o padrão histopatológico observado na biopsia da paciente.

Resposta:Curta: Inicialmente pulsos de metilprednisolona (pulsoterapia). Em seguida, corticosteroides em associação com micofenolato (VO) ou ciclofosfamida (VO ou EV).Longa: O tratamento da nefrite lúpica grave inicia-se com a administração de uma sequência de pulsos com metilprednisolona, que visa o controle mais rápido da inflamação glomerular. Durante muitos anos, a opção de escolha para o tratamento de longo prazo da nefrite lúpica, das classes III e IV, era a associação de corticosteroides com ciclofosfamida, por via oral ou venosa, sob a forma de “pulsos” ou “bolus”. Existem diversas versões desse regime, empregadas segundo a experiência de cada centro. Uma vez controlada a atividade inicial é possível manter a paciente no longo prazo com azatioprina ou micofenolato mofetil. Embora altamente eficaz, este regime possui um potencial significativo de toxicidade que inclui risco de infeções, cistite hemorrágica e infertilidade, entre outras complicações. Uma série de estudos demonstrou que o uso de micofenolato mofetil, no lugar da ciclofosfamida, produz resultados equivalentes no tocante a indução de remissão da nefrite lúpica. A droga é usada em associação com corticosteroides e, geralmente, é mantida por um tempo mínimo de um a dois anos. Este regime parece resultar em menor incidência de efeitos adversos, principalmente no que tange à toxicidade vesical, infertilidade e infecções bacterianas.

ORGANIZADOR


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Questão 3:

Um paciente de 76 anos, sabidamente portador de diabete tipo 2, hipertensão arterial, cardiomiopatia isquêmica e doença renal crônica no estágio III, sofreu queda ao atravessar a rua e foi levado para avaliação ortopédica por dor no joelho esquerdo. Havia edema de partes moles e derrame articular de pequena monta, sendo recomendado o uso de compressas com gelo e prescritos dipirona, etoricoxib e tizanidina. Cerca de 10 dias depois, o paciente é novamente trazido para a emergência com dispneia, fadiga crescente e edema de membros inferiores, que não havia respondido a aumento da dose usual de furosemida. A pressão arterial estava em 174/94 mmHg. Os exames revelaram: ureia 126 mg/dl (prévia de 84 mg/dl), creatinina de 3,5 mg/dl (prévia de 1,9 mg/dl) e potassemia de 7,2 mEq/l (prévia de 5,1 mEq/l).

a) Qual a razão e mecanismo prováveis para o agravamento da função renal?

B) Qual seria a conduta indicada para controle da hiperpotassemia nesse caso e qual o mecanismo de ação de cada medida terapêutica? _

c) Qual o tratamento e a evolução esperada para o quadro de injúria aguda renal? Resposta:Curta: Reversível após a suspensão da droga implicada. Pode haver dano crônico em pacientes com disfunção renal prévia significativa.Longa: Como o distúrbio é essencialmente hemodinâmico, desde que a vida do paciente não sofra

Resposta:Curta: Injúria renal aguda funcional pelo AINH por comprometimento da hemodinâmica glomerular. Possibilidade menor de nefrite intersticial aguda.Longa: Comprometimento da hemodinâmica glomerular adaptativa à hipoperfusão pelo uso de droga anti-inflamatória não esteroide.Em situações de hipoperfusão, a manutenção da perfusão e função renal passa a depender de um aumento da produção intrarrenal de prostaglandinas vasodilatadoras, que relaxam a resistência pré-glomerular (arteríola aferente) e antagonizam os efeitos vasoconstrictores da norepinefrina e angiotensina II. O tratamento com anti-inflamatórios não hormonais bloqueia este mecanismo adaptativo, particularmente em portadores de disfunção renal prévia, insuficiência cardíaca e uso de diuréticos. O resultado é injúria aguda renal e retenção de água, sódio e potássio. Outra possibilidade seria o desenvolvimento de nefrite túbulo-intersticial aguda por anti-inflamatório não hormonal, mas a rápida velocidade de instalação não favorece esta possibilidade.

Resposta:Curta: Agudamente: Suspender o AINH (interromper o efeito iatrogênico), administrar Cálcio EV (diminuir a chance de arritmia), glicoinsulinoterapia (translocar potássio para o meio intracelular) e bicarbonato (se houver acidose favorece translocação intracelular). Em seguida: Eliminar o potássio do organimos por via intestinal (resina de troca) ou extrarrenal (diálise).Longa: Há hiperpotassemia significativa e disfunção renal sem evidência de hipovolemia. A medicação suspeita deve ser suspensa (etoricoxib) e o paciente deve ser medicado para evitar complicações. Pacientes com disfunção renal respondem mal ao uso de agonistas adrenérgicos beta-2. No caso de existirem manifestações eletrocardiográficas de hiperpotassemia é preciso aumentar (diminuir a negatividade) o limiar de excitação do músculo cardíaco com administração intravenosa de cálcio. Pode-se tentar insulina com glicose e bicarbonato (se houver acidose) para favorecer a translocação do excesso de potássio para o meio intracelular. A administração oral de resina de troca iônica pode ajudar a eliminar o potássio do organismo, mas existe preocupação crescente com efeitos adversos intestinais, principalmente perfurações. Casos refratários devem ser submetidos a suporte renal artificial, sendo a hemodiálise convencional particularmente eficaz.

ORGANIZADOR


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c) Qual o tratamento e a evolução esperada para o quadro de injúria aguda renal? Resposta:Curta: Reversível após a suspensão da droga implicada. Pode haver dano crônico em pacientes com disfunção renal prévia significativa.Longa: Como o distúrbio é essencialmente hemodinâmico, desde que a vida do paciente não sofra risco em virtude da magnitude da disfunção renal ou dos distúrbios eletrolíticos associados, espera-se melhora significativa da função renal após a suspensão da droga. No entanto, pode-se observar agravamento irreversível da disfunção em pacientes com doença renal crônica significativa.

ORGANIZADOR


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Questão 4:

Um paciente de 48 anos, de raça negra, tem diagnóstico de hipertensão arterial e diabete melito do tipo 2 há 7 (sete) anos. Ele faz uso diário de clortalidona 12,5 mg, glimepirida 2 mg e metformina

21000mg. A pressão arterial é de 146/86 mmHg e o índice de massa corporal de 30 kg/m . O restante do exame físico é essencialmente normal. Um exame de sangue, realizado dois anos antes, mostrava: ureia 32 mg/dl e creatinina 0,9 mg/dl. Na mesma ocasião, o exame de elementos anormais e sedimento urinário só mostrava glicosúria +/4+. No presente, a função renal encontra-se no mesmo patamar e o resultado da pesquisa de microalbuminúria em amostra isolada de urina foi de 62 mg/g de creatinina (sendo o resultado confirmado com uma segunda coleta).

a) Comparando-se com o diabete do tipo1, qual é a probabilidade de haver progressão para nefropatia diabética ? Justifique a resposta.

b) Qual a conduta terapêutica apropriada para proteger a função renal do paciente?

Resposta:Curta: Estudos longitudinais mostram não haver diferença no risco de nefropatia diabética em pacientes diabéticos dos tipos 1 ou 2.Longa: A probabilidade é semelhante, em torno de 20 a 40%, sendo ainda maior em indivíduos da raça negra. No passado acreditava-se que pacientes com diabetes do tipo 1 tinham maior probabilidade de progressão mas estudos longitudinais não confirmaram essa observação. Como a prevalência de diabete do tipo 2 é maior do que do tipo 1, também é maior a prevalência de nefropatia diabética associada a diabete do tipo 2.

Resposta:Curta: Controle da pressão arterial, de preferência com IECA ou bloqueador do receptor da AII.Longa: Deve-se melhorar o controle da pressão arterial que está acima do objetivo usual de 130/80 mmHg para pacientes diabéticos em geral. Como existe microalbuminúria, há indicação de que esse melhor controle seja obtido com a adição de droga com ação sobre o sistema renina-angiotensina, seja um bloqueador do receptor da angiotensina II ou um inibidor da sua enzima conversora. A substituição total do tiazídico, que piora a disglicemia, por essas drogas também seria uma possibilidade. Medidas adicionais incluem bom controle da glicemia e dislipemia.

ORGANIZADOR


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Questão 5:

Um paciente de 22 anos está internado na ortopedia com osteomielite tibial complicando uma fratura aberta após queda de motocicleta. Na internação, duas semanas antes, havia febre de 38,2ºC, a creatinina sérica era de 0,8 mg/dl e a leucometria de 10.800 leucócitos/µl, com 0 eosinófilos e 9 bastões. Após limpeza cirúrgica, foi iniciado tratamento com oxacilina, nimesulida e omeprazol. Após ter ficado afebril por uma semana, o paciente está estável clinicamente mas desenvolveu um rash eritematoso difuso e febre de 38,1º C, que persistiu em menor intensidade. Novos exames mostraram creatinina de 2,8 mg/dl e 8.600 leucócitos/µl, com 8 eosinófilos e 3 bastões.

a) Qual o diagnóstico mais provável? Justifique a resposta.

b) Qual a etiologia do quadro apresentado pelo paciente?

c) Qual a conduta terapêutica indicada para o caso?

Resposta:Curta: Nefrite túbulo-intersticial aguda por tríade clássica de rash, disfunção renal e eosinofilia.Longa: Nefrite túbulo-intersticial aguda. A combinação de rash, febre, disfunção renal e eosinofilia, na presença de droga suspeita recentemente iniciada, é bastante característica.

Resposta:Curta: Reação imuno-alérgica que pode estar associada às três drogas.Longa: As três drogas em uso são capazes de se associar com nefrite intersticial por hipersensibilidade (reação imuno-alérgica). A eosinofilia é mais rara com os antiinflamatórios e quadros floridos, como no caso, são mais frequentes com as isoxazolil penicilinas. Os inibidores de bombas de prótons, pelo uso disseminado, provavelmente são responsáveis pela maioria dos casos no presente.

Resposta:Curta: Suspensão da droga com ou sem uso de corticoide.Longa: Interrupção da exposição às drogas suspeitas, o que, no caso do paciente, significa a suspensão dos três medicamentos. Embora haja dúvida em relação à necessidade, a maioria dos clínicos faz uso de corticoterapia oral por 4 a 12 semanas.

ORGANIZADOR


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INSTRUÇÕES:

Esta prova contém 5 (cinco) questões discursivas.

A forma definitiva das respostas deverá ser dada com caneta esferográfica tinta azul ou preta.

Somente as respostas contidas no espaço pautado serão objeto de correção.

Não se esqueça de obedecer aos limites estabelecidos quanto ao número de linhas.

Preencha de forma legível os espaços existentes na parte inferior desta folha.(ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO)

O preenchimento desta ÁREA tem como finalidade não identificação da prova para efeito de correção, garantindo, assim, a lisura do processo.

Deixe em branco os retângulos existentes nesta folha e os espaços destinados à ÁREA DE PREENCHIMENTO DA BANCA EXAMINADORA.

Nestes espaços e nas demais folhas deste caderno, qualquer assinatura, rubrica ou sinal de identificação acarretará a anulação desta prova.

É OBRIGATÓRIO DEVOLVER ESTA PROVA AO FISCAL DE SALA.

ÁREA DE PREENCHIMENTO DA BANCA EXAMINADORA

_____________________________________________________Total de Pontos (algarismos):

________________________________________________________________________Total de Pontos (extenso) Rubrica de Correção

ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO

________________________________________________________________________Assinatura Usual Data de Nascimento

________________________________________________________________________Nome (letra de forma) Nº de Inscrição

________________________________________________________________________Nº da Carteira de Identidade/Órgão Expedidor

________________________________________________________________________Local de Realização da Prova Data

PARA USO DO CEPUERJ

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