acretismo placentário: como diagnosticar e tratar€¦ · acretismo placentário fatores de risco...
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MARIO MACOTO KONDO
I° Congresso de Medicina Obstétrica
Grupo Santa Joana
Acretismo placentário: como diagnosticar e tratar
Aderência anormal da placenta na parede
uterina, com ausência parcial ou total da
decídua basal e penetração patológica do
vilo corial no útero.
Williams Obstetrics, 2005; Zugaib Obstetrícia, 2008.
Conceito
Acretismo placentário
Acretismo placentário Fatores de risco
Cesárea anterior
Idade materna >35 anos
Multiparidade
Mioma submucoso
Defeito endometrial Miller et al.,1997; Resnik, 2010
- 1 : 533partos
- 10x nos últimos 50 anos
- taxas de cesárea
- hemorragia maciça > 3000mL na
tentativa de extração manual da placenta
- politransfusão, lesões cirúrgicas, infecção
- mortalidade materna de 7%
O´Brien JM et al., 1996; Wright JD et al., 2011; ACOG, 2012
Placenta Acreta
Risco de acretismo
diante de placenta prévia
Silver et al., 2006
3
11
40
61 67
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 1 2 3 >4
no de cesáreas anteriores
%
TOTAL 2010 52,3%
Taxa de cesáreas: 2008 2010
Região Sudeste 56% 58%
Região Sul 55% 58%
Região Centro-Oeste 54% 57%
Região Nordeste 39% 44%
Região Norte 38% 42%
52,3%
47,7% Cesárea
Parto
vaginal
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações de Nascidos Vivos – SINASC
http://portal.saude.gov.br
Taxas de cesárea - Brasil
No Pré-Natal
- ultrassonografia morfológica de segundo
trimestre: placenta de inserção baixa (4-6%)
- reavaliar entre 26-28 semanas : placenta prévia
- avaliação detalhada para sinais de acretismo
Ultrassonografia
- perda do espaço hipoecóico retroplacentário
- adelgaçamento do miométrio subjacente
- irregularidade da interface útero e bexiga
- protrusão da placenta para a bexiga
- lacunas irregulares
- fluxo turbulento ao mapeamento Doppler
Finberg & Williams, 1992
Ultrassonografia
- predição semelhante à ultrassonografia
- informações adicionais:
ultrassonografia não esclarecedora
placenta prévia posterior
extensão da invasão placentária para
paramétrio e bexiga
- uso do contraste durante a gestação é controverso
Jaraquemada e Bruno,2005;Resnik, 2010
Ressonância Magnética
Ressonância magnética
sagital
axial
Como planejar o parto?
- maternidade segura : UTI neonatal e adulto,
banco de sangue, equipe de apoio
multidisciplinar
- internação precoce
- discussão dos riscos com a gestante e
familiares : histerectomia, transfusão de
sangue, lesões cirurgicas, infecção, UTI,
sequelas e risco de morte
- termo de consentimento livre e esclarecido
Riscos transfusionais imediatos
- Hemólise
- Sepse
- TRALI (transfusion-related acute lung
injury) - lesão pulmonar aguda
associada à transfusão
- cesárea-histerectomia (36 semanas)
- oclusão temporária das ilíacas internas
(radiologia intervencionista)
- solicitar autorização para o procedimento
- justificar com historia prévia e um exame
de imagem com acretismo(?)
Como fazer o parto
inicial
oclusão temporária:
- reduz perda sanguínea, n°de transfusões e tempo cirúrgico
após oclusão
Arteriografia
Tan et al., 2007; Carnevale et al.,2011
- laparotomia
- histerotomia fugidia para extração fetal
segundo a localização da placenta
- clampeamento do cordão
- tração suave + ocitocina
NÃO REALIZAR DESCOLAMENTO MANUAL
- insuflação dos balões
- histerorrafia hemostática
- histerectomia com placenta in situ
- descolar a bexiga evitando a sua abertura
ou a perfuração do útero(sangramento
intenso, não existe miométrio para suturar)
- revisão da hemostasia
- retirada dos cateteres
- damage control
CATETERIZAÇÃO DAS AA. ILÍACAS INTERNAS
LAPAROTOMIA
HISTEROTOMIA FUGIDIA
EXTRAÇÃO FETAL
CLAMPEAMENTO E TRAÇÃO DO CORDÃO
INSUFLAÇÃO DOS BALÕES
HTA
HISTERECTOMIA COM PLACENTA IN SITU
Pelo menos 4,5 l de sangue
Quantificação objetiva das perdas sanguíneas por pesagem de compressas e outras perdas em todos os partos....
Conteúdo do KIT de Hemorragia
Conduta conservadora: placenta in-situ
- transfêrencia da paciente ou cirurgia em
melhores condições
- embolização para seguimento ou histerectomia
- metotrexato(?)
Pontos-chave
- Diagnóstico adequado
- Maternidade segura
- Termo de consentimento livre e esclarecido
- Dissecção cuidadosa da bexiga, útero/placenta
- Damage control
OBRIGADO