CONCEPÇÕES E FATORES CAUSAIS CONCEPÇÕES E FATORES CAUSAIS DE ACIDENTES DO TRABALHODE ACIDENTES DO TRABALHO

Maria Cecília Pereira BinderMaria Cecília Pereira BinderPalestra ministrada em Piracicaba em 07 de março de 2007Palestra ministrada em Piracicaba em 07 de março de 2007

ACIDENTES DO TRABALHOACIDENTES DO TRABALHO

Eventos:Eventos:

súbitos,súbitos,

indesejáveis,indesejáveis,

que ocorrem durante o trabalho,que ocorrem durante o trabalho,

que acarretam perdas,que acarretam perdas,

que prejudicam a imagem da empresa.que prejudicam a imagem da empresa.

CONSENSO

ARMADILHASARMADILHAS

acontecimento casual, fortuito, inesperadoacontecimento casual, fortuito, inesperado

qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte.envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte.

evento súbito, imprevisívelevento súbito, imprevisível , com conseqüências , com conseqüências inesperadas e indesejadas. inesperadas e indesejadas.

1ª) SIGNIFICADO DA PALAVRA ACIDENTE:1ª) SIGNIFICADO DA PALAVRA ACIDENTE:

2ª) CONFUSÃO: FINALIDADES PREVENTIVAS E JURÍDICAS2ª) CONFUSÃO: FINALIDADES PREVENTIVAS E JURÍDICAS

acontecimento casual, fortuito, inesperadoacontecimento casual, fortuito, inesperado

qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte.envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte.

evento súbito, evento súbito, imprevisívelimprevisível , com conseqüências , com conseqüências inesperadas e indesejadas. inesperadas e indesejadas.

AT FATAL NA CONSTRUÇÃO CIVILAT FATAL NA CONSTRUÇÃO CIVIL

ObraObra: ampliação das instalações de uma confecção : ampliação das instalações de uma confecção com área nova de 2.500mcom área nova de 2.500m22

AcidentadoAcidentado: pedreiro aposentado de 68 anos, na função : pedreiro aposentado de 68 anos, na função de mestre de obrasde mestre de obras

SoterramentoSoterramento: muro tomba sobre região dorsal do : muro tomba sobre região dorsal do trabalhadortrabalhador

LesõesLesões: fraturas de costelas e hemorragia pulmonar, : fraturas de costelas e hemorragia pulmonar, além de contusões e escoriações além de contusões e escoriações

ATIVIDADE EM EXECUÇÃOATIVIDADE EM EXECUÇÃO

Situação imediatamente antes do acidenteSituação imediatamente antes do acidente

Acidentado dentro de uma vala, junto à extremidade de Acidentado dentro de uma vala, junto à extremidade de muro de 2,0m, rente ao qual há um talude a prumo com muro de 2,0m, rente ao qual há um talude a prumo com 1,80m de altura. Acidentado percebe que o muro está 1,80m de altura. Acidentado percebe que o muro está cedendo, grita para o ajudante se afastar, e começa a sair da cedendo, grita para o ajudante se afastar, e começa a sair da vala, quando o muro tomba sobre ele.vala, quando o muro tomba sobre ele.

““Tirar o nível” para fazer uma broca de concreto da Tirar o nível” para fazer uma broca de concreto da fundação do prédiofundação do prédio

Local (modificado em seguida Local (modificado em seguida à retirada do corpo, antes da à retirada do corpo, antes da chegada da polícia técnica) chegada da polícia técnica)

Parte do muro não demolidoParte do muro não demolido

Localização da parte do muro Localização da parte do muro que caiu e esmagou o tórax que caiu e esmagou o tórax

do trabalhadordo trabalhador

Muro demolido com retro-Muro demolido com retro-escavadeira para dar acesso escavadeira para dar acesso

ao terrenoao terreno

Muro com fundação Muro com fundação rasa, sem brocasrasa, sem brocas.

Acesso: demolição parcial do muro para dar passagem a Acesso: demolição parcial do muro para dar passagem a veículos e trabalhadores, feita com retro-escavadeira, sem veículos e trabalhadores, feita com retro-escavadeira, sem supervisão técnica. Passagem de veículos: vibraçõessupervisão técnica. Passagem de veículos: vibraçõesPeríodo chuvoso.Período chuvoso.

Talude com 1,80mTalude com 1,80m

Muro com 2.0m de alturaMuro com 2.0m de altura

DESTROÇOS REMOVIDOS APÓS O ATDESTROÇOS REMOVIDOS APÓS O ATParte do muro que não ruiuParte do muro que não ruiu

ORGANIZAÇÃO DA CONSTRUÇÃOORGANIZAÇÃO DA CONSTRUÇÃO

• Obra clandestinaObra clandestina sem alvará de construção / sem sem alvará de construção / sem recolhimento de Anotação de Responsabilidade Técnica)recolhimento de Anotação de Responsabilidade Técnica)

• Responsável pelo projetoResponsável pelo projeto: arquiteta de São Paulo. Não havia : arquiteta de São Paulo. Não havia engenheiro responsávelengenheiro responsável

• Inexistência de diário da obraInexistência de diário da obra impossibilidade de verificar impossibilidade de verificar se arquiteta estava ou não acompanhando a obrase arquiteta estava ou não acompanhando a obra

• Administradora da obraAdministradora da obra a própria direção da confecção a própria direção da confecção

• Construtoras envolvidasConstrutoras envolvidas quatro localizadas em outras quatro localizadas em outras cidades e possuindo engenheiros (desconhecidos dos cidades e possuindo engenheiros (desconhecidos dos trabalhadores)trabalhadores)

• Empresa diretamente envolvida no ATEmpresa diretamente envolvida no AT sub-contrata o sub-contrata o acidentado (que “contrata” três pedreiros p/ trabalhar c/ ele)acidentado (que “contrata” três pedreiros p/ trabalhar c/ ele)

• Ausência de coordenaçãoAusência de coordenação entre as empresas contratadas entre as empresas contratadas

• Ausência de supervisão de engenhariaAusência de supervisão de engenharia

• Acidentado percebe Acidentado percebe situação de riscosituação de risco e procura empresa que e procura empresa que o contratou (Z) o contratou (Z) precisa escorar precisa escorar

• ContratoContrato da empresa Z com proprietária da obra da empresa Z com proprietária da obra não prevê não prevê escoramentoescoramento quem vai pagar o escoramento? quem vai pagar o escoramento?

• ESCORAMENTO NÃO É REALIZADOESCORAMENTO NÃO É REALIZADO

ORGANIZAÇÃO DA CONSTRUÇÃOORGANIZAÇÃO DA CONSTRUÇÃO

ACONTECIMENTOSACONTECIMENTOS

súbitos

com liberação de energia

complexos

gerados por muitos fatores que:

interagem uns com os outros

estão presentes muito tempo antes do AT.

CONCEITO DE ACIDENTES DO TRABALHOCONCEITO DE ACIDENTES DO TRABALHO

SÃO PREVISÍVEIS, EMBORA NÃO SE SAIBA:SÃO PREVISÍVEIS, EMBORA NÃO SE SAIBA:

quando ocorrerãoquando ocorrerão

quantos e, ou quais trabalhadores serão atingidosquantos e, ou quais trabalhadores serão atingidos

SÃO PREVENÍVEISSÃO PREVENÍVEIS

APRESENTAM RESULTADOS:APRESENTAM RESULTADOS:

inesperadosinesperados

IndesejadosIndesejados

PORTANTO, ACIDENTES DO TRABALHOPORTANTO, ACIDENTES DO TRABALHO

INDICAM MAU FUNCIONAMENTO DA EMPRESAINDICAM MAU FUNCIONAMENTO DA EMPRESA

Laflame & Menckel, 1996Laflame & Menckel, 1996

AT: EVOLUÇÃO DAS ANÁLISESAT: EVOLUÇÃO DAS ANÁLISES

UNICAUSAL OU PAUCI -CAUSAL

MULTICAUSALMÚLTIPLOS FATORES EM INTERAÇÃO

Monteau & Pham, 1994Monteau & Pham, 1994

AT: EVOLUÇÃO DAS CONCEPÇÕESAT: EVOLUÇÃO DAS CONCEPÇÕES

Fatores Fatores estruturaisestruturais

Fatores Fatores situacionaissituacionais

Seqüência linear Seqüência linear de eventosde eventos

LESÃO

Seqüência linear Seqüência linear de eventosde eventos

LELE SÃOSÃO Comportamentos do operador (ações e, ou omissões)

Posto de trabalho e vizinhanças (máquinas, materiais...)

PlanejamentoOrganização do trabalhoAlocação de recursos

Fatores Fatores situacionaissituacionais

Fatores Fatores estruturaisestruturais

ERRO HUMANOERRO HUMANO ...“termo genérico que engloba as situações ...“termo genérico que engloba as situações

em que uma seqüência planejada de atividades físicas ou mentais em que uma seqüência planejada de atividades físicas ou mentais

falha em atingir o resultado desejado...” falha em atingir o resultado desejado...” (Reason, 1999)(Reason, 1999)

cometidos por operadores na “linha de frente”cometidos por operadores na “linha de frente”

visíveisvisíveis

origens próximas no tempo / espaçoorigens próximas no tempo / espaço

ATIVOSATIVOS

ERROSERROS

LATENTESLATENTES

cometidos por projetistas, gerentes...cometidos por projetistas, gerentes...

pouco visíveis / invisíveis / silenciosospouco visíveis / invisíveis / silenciosos

distantes no tempo / espaçodistantes no tempo / espaço

Centro: erro humano e confiabilidade humanaCentro: erro humano e confiabilidade humana Ênfase: fatores humanosÊnfase: fatores humanos Operador: livre para escolher entre Operador: livre para escolher entre atos seguros ou insegurosatos seguros ou inseguros Não explica: relações entre o erro e o ambiente social Não explica: relações entre o erro e o ambiente social

Rasmussem e Reason

MODELO DO ERRO HUMANOMODELO DO ERRO HUMANO

?? DESCONSIDERA CARACTERÍSTICAS HUMANASDESCONSIDERA CARACTERÍSTICAS HUMANAS incapacidade de manter vigilância elevada por longos períodos incapacidade de manter vigilância elevada por longos períodos

facilidade para elaborar raciocínios esquemáticosfacilidade para elaborar raciocínios esquemáticos

tendência para interpretar / criar significados tendência para interpretar / criar significados

ser influenciado pela própria visão de mundo.ser influenciado pela própria visão de mundo.

Último fator precedendo o AT: geralmente é referido Último fator precedendo o AT: geralmente é referido como comportamento do acidentadocomo comportamento do acidentado

Atuar sobre esse comportamento geralmente é Atuar sobre esse comportamento geralmente é irrelevante para a prevenção de novos ATirrelevante para a prevenção de novos AT

COMPORTAMENTO DO ACIDENTADOCOMPORTAMENTO DO ACIDENTADO

Buscar as origens do comportamento do acidentadoBuscar as origens do comportamento do acidentado

Identificar as fragilidades do sistemaIdentificar as fragilidades do sistema

BUSCAR AS ORIGENS DO AT ou “ CAUSAS DAS CAUSAS”BUSCAR AS ORIGENS DO AT ou “ CAUSAS DAS CAUSAS”

PARA A PREVENÇÃOPARA A PREVENÇÃO

Último fator precedendo o AT: geralmente é referido Último fator precedendo o AT: geralmente é referido como comportamento do acidentadocomo comportamento do acidentado

Atuar sobre esse comportamento geralmente é Atuar sobre esse comportamento geralmente é irrelevanteirrelevante para a prevenção de novos AT para a prevenção de novos AT

Quanto maior o nível de segurança, menor a necessidade

de regras para garanti-la.

Ênfase em regras e regulamentos indica concepção de

acidente como infração, evoluindo para responsabilização

do acidentado.

BLOQUEIA O PROGRESSO DA PREVENÇÃOBLOQUEIA O PROGRESSO DA PREVENÇÃO

REGRAS E NÍVEL DE SEGURANÇAREGRAS E NÍVEL DE SEGURANÇA

ACIDENTE

FATORES DE AT: dos indivíduos (qualificação, experiência etc)

da atividade ou tarefa

dos materiais

do ambiente

GERENCIAIS E ORGANIZACIONAIS

HÁ RELAÇÕES ENTRE

SEGURANÇA E

QUALIDADE/PRODUTIVIDADE?

CONTROLE DE QUALIDADEControle do acaso: aumento da confiabilidade humana; diminuição da variabilidade interna; restrição da zona de incertezas.

REDUÇÃO SIGNIFICATIVA DOS ACIDENTESREDUÇÃO SIGNIFICATIVA DOS ACIDENTES

SEGURANÇAQUALIDADE

PRODUTIVIDADE INTERSECÇÃO

MUITO OBRIGADA.MUITO OBRIGADA.