acidentes com animais peçonhentos.pdf

FU

NA

SA

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Manual de

Diagnstico e

Tratamento de

Acidentes por

Animais

Peonhentos

Manual de

Diagnstico e

Tratamento de

Acidentes por

Animais

Peonhentos

Manual de Diagnstico eTratamento de Acidentes por

Animais Peonhentos

Braslia, outubro de 2001

1998. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade.1999 - 1 Reimpresso2001 - 2 Edio revisada

Permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Editor:Assessoria de Comunicao e Educao em Sade/Ascom/Pre/FUNASAFundao Nacional de Sade(FUNASA)MSSetor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5 Andar, Sala 517CEP.: 70.070.040 - Braslia - DF

Distribuio e Informao:Coordenao de Vigilncia das Doenas Transmitidas por Vetores e AntropozoonosesCentro Nacional de Epidemiologia (Cenepi)Fundao Nacional de Sade (FUNASA)Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 7 Andar, Sala 716Telefone: (061) 225.4472 - 226.6478 - FAX: (061) 321.0544CEP.: 70.070-040 - Braslia - DF

Tiragem: 3.000 exemplaresImpresso no Brasil/Printed in Brazil

ISBN 85-7346-014-8

Manual de diagnstico e tratamento de acidentes por animais peonhentos.2 ed. - Braslia: Fundao Nacional de Sade, 2001.1201. Zoonose. I. Fundao Nacional de Sade.

Apresentao

O Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais Peonhentos nesses 14 anos de existncia vem seconsolidando no pas, envolvendo a poltica de coordenao da produo e distribuio de antivenenos, capacitao derecursos humanos e vigilncia epidemiolgica dos acidentes em esfera nacional. Esse trabalho conjunto coordenadopelo Ministrio da Sade e envolvendo as secretarias estaduais e municipais de sade, centros de informaes toxicolgicas,centros de controle de zoonoses e animais peonhentos, ncleos de ofiologia, laboratrios produtores, sociedadescientficas e universidades, tem por objetivo maior a melhoria do atendimento aos acidentados por animais peonhentos.

O presente manual resulta da reviso e fuso do Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes Ofdicos(1987) com o Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos (1992). Destina-se,principalmente, aos profissionais da rea da sade, contendo informaes atualizadas que visam fornecer subsdiostcnicos para identificao, diagnstico e conduta deste tipo de agravo sade.

Os procedimentos e a bibliografia aqui referidos representam uma linha de orientao bsica, sem contudoesgotar o assunto.

Os dados apresentados referem-se s notificaes encaminhadas pelas secretarias estaduais de sade FundaoNacional de Sade (FUNASA) do Ministrio da Sade. Ainda que, em determinadas regies, ocorra subnotificao, possvel hoje dimensionar e construir um perfil epidemiolgico dos acidentes no pas.

Sumrio

I Ofidismo ............................................................................................................ 91. Introduo...................................................................................................... 92. Epidemiologia ................................................................................................ 93. Serpentes de importncia mdica ................................................................... 12Acidente Botrpico ........................................................................................... 211. Introduo ...................................................................................................... 212. Aes do veneno ............................................................................................. 213. Quadro clnico ................................................................................................ 214. Complicaes ................................................................................................. 235. Exames complementares ................................................................................. 246. Tratamento ..................................................................................................... 247. Prognstico ..................................................................................................... 25Acidente Crotlico ............................................................................................ 261. Introduo ...................................................................................................... 262. Aes do veneno ............................................................................................. 263. Quadro clnico ................................................................................................ 264. Complicaes ................................................................................................. 285. Exames complementares ................................................................................. 286. Tratamento ..................................................................................................... 287. Prognstico ..................................................................................................... 29Acidente Laqutico .......................................................................................... 291. Introduo ...................................................................................................... 292. Aes do veneno ............................................................................................. 303. Quadro clnico ................................................................................................ 304. Complicaes ................................................................................................. 315. Exames complementares ................................................................................. 316. Diagnstico diferencial .................................................................................... 317. Tratamento ..................................................................................................... 31Acidente Elapdico ............................................................................................ 321. Introduo ...................................................................................................... 322. Aes do veneno ............................................................................................. 323. Quadro clnico ................................................................................................ 324. Exames complementares ................................................................................. 335. Tratamento ..................................................................................................... 336. Prognstico ..................................................................................................... 34Acidente por Colubrdeos ................................................................................ 351. Introduo ...................................................................................................... 352. Aes do veneno ............................................................................................. 353. Quadro clnico ................................................................................................ 35

4. Complicaes ................................................................................................. 365. Exames complementares ................................................................................. 366. Tratamento ..................................................................................................... 36

II - Escorpionismo .................................................................................................. 371. Introduo ...................................................................................................... 372. Epidemiologia ................................................................................................. 373. Escorpies de importncia mdica................................................................... 374. Aes do veneno ............................................................................................. 415. Quadro clnico ................................................................................................ 416. Exames complementares ................................................................................. 427. Tratamento ..................................................................................................... 43

III - Aranesmo ....................................................................................................... 451. Introduo ...................................................................................................... 452. Epidemiologia ................................................................................................. 453. Aranhas de importncia mdica ...................................................................... 45Acidentes por Phoneutria ................................................................................ 501. Introduo ...................................................................................................... 502. Aes do veneno ............................................................................................. 503. Quadro clnico ................................................................................................ 504. Exames complementares ................................................................................. 515. Tratamento ..................................................................................................... 516. Prognstico ..................................................................................................... 51Acidentes por Loxosceles ................................................................................. 521. Introduo ...................................................................................................... 522. Aes do veneno ............................................................................................. 523. Quadro clnico ................................................................................................ 524. Complicaes ................................................................................................. 545. Exames complementares ................................................................................. 546. Tratamento ..................................................................................................... 547. Prognstico ..................................................................................................... 55Acidentes por Latrodectus ............................................................................... 561. Introduo ...................................................................................................... 562. Aes do veneno ............................................................................................. 563. Quadro clnico ................................................................................................ 564. Complicaes ................................................................................................. 575. Exames complementares ................................................................................. 576. Tratamento ..................................................................................................... 587. Prognstico ..................................................................................................... 58

IV - Acidentes por Himenpteros ......................................................................... 591. Introduo ...................................................................................................... 592. Epidemiologia ................................................................................................. 593. Himenpteros de importncia mdica ............................................................. 59

Acidentes por abelhas ..................................................................................... 601. Caractersticas anatmicas do grupo ............................................................... 602. Aes do veneno ............................................................................................. 613. Quadro clnico ................................................................................................ 614. Complicaes ................................................................................................. 635. Exames complementares ................................................................................. 636. Tratamento ..................................................................................................... 64Acidentes por vespas ....................................................................................... 64Acidentes por formigas ................................................................................... 651. Introduo ...................................................................................................... 652. Aes do veneno ............................................................................................. 653. Quadro clnico ................................................................................................ 654. Complicaes ................................................................................................. 665. Diagnstico ..................................................................................................... 666. Tratamento ..................................................................................................... 66

V - Acidentes por Lepidpteros ............................................................................ 671. Introduo ...................................................................................................... 672. Epidemiologia ................................................................................................. 673. Lepidpteros de importncia mdica ............................................................... 67Dermatite Urticante causada por contato com lagartas devrios gneros .................................................................................................. 701. Introduo ...................................................................................................... 702. Aes do veneno ............................................................................................. 703. Quadro clnico ................................................................................................ 714. Complicaes ................................................................................................. 715. Tratamento ..................................................................................................... 71Dermatite Urticante provocada por contato com mariposa Hylesia sp ...... 721. Introduo ...................................................................................................... 722. Aes do veneno ............................................................................................. 723. Quadro clnico ................................................................................................ 724. Tratamento ..................................................................................................... 72Periartrite falangeana por contato com Pararama ...................................... 731. Introduo ...................................................................................................... 732. Aes do veneno ............................................................................................. 733. Quadro clnico ................................................................................................ 734. Exames complementares ................................................................................. 735. Tratamento ..................................................................................................... 74Sndrome Hemorrgica por contato com Lonomia ........................................ 741. Introduo ...................................................................................................... 742. Aes do veneno ............................................................................................. 743. Quadro clnico ................................................................................................ 744. Complicaes ................................................................................................. 755. Exames complementares ................................................................................. 75

6. Diagnstico ..................................................................................................... 757. Tratamento ..................................................................................................... 768. Prognstico ..................................................................................................... 76

VI - Acidentes por Colepteros ............................................................................. 771. Introduo ...................................................................................................... 772. Colepteros de importncia mdica ................................................................ 773. Aes do veneno ............................................................................................. 784. Quadro clnico ................................................................................................ 785. Tratamento ..................................................................................................... 79

VII - Ictismo ............................................................................................................ 811. Introduo ...................................................................................................... 812. Aes do veneno ............................................................................................. 813. Formas de Ictismo ........................................................................................... 814. Quadro clnico ................................................................................................ 835. Complicaes ................................................................................................. 846. Exames complementares ................................................................................. 847. Tratamento ..................................................................................................... 848. Prognstico ..................................................................................................... 85

VIII - Acidentes por Celenterados ........................................................................ 871. Introduo ...................................................................................................... 872. Aes do veneno ............................................................................................. 883. Quadro clnico ................................................................................................ 884. Diagnstico ..................................................................................................... 885. Tratamento ..................................................................................................... 89

IX - Soroterapia .................................................................................................. 91X - Insuficincia Renal Aguda ......................................................................... 97XI - Tcnica para determinao do tempo de coagulao ............................ 99XII - Aplicabilidade do mtodo de ELISA .......................................................... 101XIII - Preveno de acidentes e primeiros socorros .......................................... 103XIV - Modelo de ficha para notificao de acidentes

por animais peonhentos (Sinan) ............................................................. 107XV - Referncias bibliogrficas ......................................................................... 111

FUNASA - outubro/2001 - pg. 9

I - Ofidismo

1. Introduo

Os acidentes ofdicos tm importncia mdica em virtude de sua grande freqncia e gravidade. A padronizaoatualizada de condutas de diagnstico e tratamento dos acidentados imprescindvel, pois as equipes de sade, com freqnciaconsidervel, no recebem informaes desta natureza durante os cursos de graduao ou no decorrer da atividade profissional.

2. Epidemiologia

Foram notificados FUNASA, no perodo de janeiro de 1990 a dezembro de 1993, 81.611 acidentes, o que representauma mdia de 20.000 casos/ano para o pas. A maioria das notificaes procedeu das regies Sudeste e Sul, como mostra ogrfico 1, as mais populosas do pas e que contam com melhor organizao de servios de sade e sistema de informao.

Grfico 1Procedncia das notificaes segundo as regies fisiogrficas

Brasil, 1990 - 1993

2.1. Coeficiente de incidncia

Nos 81.611 casos notificados no perodo, o coeficiente de incidncia para o Brasil foi de aproximadamente 13,5acidentes/100.000 habitantes. Nas diferentes regies do pas, o maior ndice foi no Centro-Oeste, como se observa natabela 1. Ainda que apresente um alto coeficiente, possvel que ocorra subnotificao na regio Norte, tendo em vista asdificuldades de acesso aos servios de sade, o mesmo ocorrendo para o Nordeste.

Tabela 1Coeficiente de incidncia anual (por 100.000 habitantes) dos acidentes ofdicos por

regio fisiogrfica 1990 a 1993

Regio

BrasilNorteNordesteCentro-OesteSudesteSul

Coef.90

13,7824,44 6,7734,7513,1515,35

Coef.91

13,3023,23 6,7128,3613,2415,11

Coef.92

14,0823,77 6,2337,9812,9217,52

Coef.93

13,9425,89 7,6532,1312,3416,83


2.2. Distribuio mensal dos acidentes

A ocorrncia do acidente ofdico est, em geral, relacionada a fatores climticos e aumento da atividade humananos trabalhos no campo (grfico 2).

Com isso, nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste, observa-se incremento do nmero de acidentes no perodo desetembro a maro. Na regio Nordeste, os acidentes aumentam de janeiro a maio, enquanto que, na regio Norte, no seobserva sazonalidade marcante, ocorrendo os acidentes uniformemente durante todo o ano.

Grfico 2Distribuio mensal dos acidentes ofdicos - Brasil, 1990 a 1993

2.3. Gnero da serpente

Em 16,34% das 81.611 notificaes analisadas, o gnero da serpente envolvida no foi informado (tabela 2). Nos65.911 casos de acidentes por serpente peonhenta, quando esta varivel foi referida, a distribuio dos acidentes, deacordo com o gnero da serpente envolvida, pode ser observada no grfico 3.

Tabela 2Distribuio dos acidentes ofdicos, segundo o gnero da serpente envolvido

Brasil, 1990 - 1993

%

73,1

6,2

1,1

0,3

16,3

3,0

n acidentes

59.619

5.072

939

281

13.339

2.361

Distribuio

Bothrops

Crotalus

Lachesis

Micrurus

No informados

No peonhentos

n de casos

meses


Grfico 3Distribuio dos acidentes ofdicos segundo o gnero da serpente peonhenta

Brasil, 1990 - 1993

2.4. Local da picada

O p e a perna foram atingidos em 70,8% dos acidentes notificados e em 13,4% a mo e o antebrao. A utilizaode equipamentos individuais de proteo como sapatos, botas, luvas de couro e outros poderia reduzir em grande parteesses acidentes.

2.5. Faixa etria e sexo

Em 52,3% das notificaes, a idade dos acidentados variou de 15 a 49 anos, que corresponde ao grupo etrioonde se concentra a fora de trabalho. O sexo masculino foi acometido em 70% dos acidentes, o feminino em 20% e, em10%, o sexo no foi informado.

2.6. Letalidade

Dos 81.611 casos notificados, houve registro de 359 bitos. Excluindo-se os 2.361 casos informados como nopeonhentos, a letalidade geral para o Brasil foi de 0,45%.

O maior ndice foi observado nos acidentes por Crotalus, onde em 5.072 acidentes ocorreram 95 bitos (1,87%)(tabela 3).

Tabela 3Letalidade dos acidentes ofdicos por gnero de serpente

Brasil, 1990 - 1993

Gnerono

Casosno

bitosLetalidade

(%)

BothropsCrotalusLachesisMicrurus

No informado

59.6195.072

939281

13.339

18595

91

69

0,311,870,950,360,52

Total 79.250 359 0,45


A letalidade do acidente ofdico no se mostrou uniforme nas regies fisiogrficas, como se observa no grfico 4.O maior ndice foi registrado no Nordeste, apesar desta regio apresentar o menor coeficiente de incidncia do pas.

Grfico 4Letalidade dos acidentes ofdicos por regio fisiogrfica

Brasil, 1990 a 1993

Dos 359 bitos notificados, em 314 foi informado o tempo decorrido entre a picada e o atendimento. Destes, em124 (39,49%), o atendimento foi realizado nas primeiras seis horas aps a picada, enquanto que em 190 (60,51%)depois de seis horas da ocorrncia do acidente. Os dados aqui relatados demonstram a importncia da precocidade doatendimento.

3. Serpentes de importncia mdica

3.1. Importncia da identificao das serpentes

Identificar o animal causador do acidente procedimento importante na medida em que:

- possibilita a dispensa imediata da maioria dos pacientes picados por serpentes no peonhentas;

- viabiliza o reconhecimento das espcies de importncia mdica em mbito regional;

- medida auxiliar na indicao mais precisa do antiveneno a ser administrado.

Apesar da importncia do diagnstico clnico, que orienta a conduta na grande maioria dos acidentes, o animalcausador deve, na medida do possvel, ser encaminhado para identificao por tcnico treinado. A conservao dosanimais mortos pode ser feita, embora precariamente, pela imerso dos mesmos em soluo de formalina a 10% oulcool comum e acondicionados em frascos rotulados com os dados do acidente, inclusive a procedncia.

No Brasil, a fauna ofdica de interesse mdico est representada pelos gneros:

- Bothrops (incluindo Bothriopsis e Porthidium)*- Crotalus

- Lachesis

- Micrurus

- e por alguns da Famlia Colubridae**

* Estes novos gneros resultaram da reviso do gnero Bothrops: As espcies Bothrops bilineatus, Bothrops castelnaudi e Bothrops hyoprorus

passaram a ser denominadas Bothriopsis bilineata, Bothriopsis taeniata e Porthidium hyoprora, respectivamente.

** As serpentes dos gneros Philodryas e Clelia, da famlia Colubridae, podem ocasionar alguns acidentes com manifestaes clnicas locais.


3.2.2. Fosseta loreal ausente

As serpentes do gnero Micrurus no apresentam fosseta loreal (fig. 4) e possuem dentes inoculadores poucodesenvolvidos e fixos na regio anterior da boca (fig. 5).

A identificao entre os gneros referidos tambm pode ser feita pelo tipo de cauda (fig.3).

3.2. Caractersticas dos gneros de serpentes peonhentas no Brasil

3.2.1. Fosseta loreal presente

A fosseta loreal, rgo sensorial termorreceptor, um orifcio situado entre o olho e a narina, da a denominaopopular de serpente de quatro ventas (fig. 1). Indica com segurana que a serpente peonhenta e encontrada nosgneros Bothrops, Crotalus e Lachesis.

Todas as serpentes destes gneros so providas de dentes inoculadores bem desenvolvidos e mveis situados naporo anterior do maxilar (fig. 2).

Olho

Narina

Fosseta Loreal

Fig. 1 Fig. 2

Presas

Cauda lisa Guizo ouChocalho

Escamas eriadas

Fig. 3 Bothrops Crotalus Lachesis

Fig. 4

Olho

Narina

Presas

Fig. 5


3.3. Diferenciao bsica entre serpentes peonhentas e no peonhentas

O reconhecimento das cobras venenosas, segundo o gnero, pode tornar-se mais simples utilizando-se o esquemaabaixo:

Fluxograma 1Distino entre serpentes peonhentas e no peonhentas

* As falsas corais podem apresentar o mesmo padro de colorao das corais verdadeiras, sendo distinguveis pela ausncia de dente inoculador.** Na Amaznia, ocorrem corais verdadeiras desprovidas de anis vermelhos.

3.4. Caractersticas e distribuio geogrfica das serpentes brasileiras deimportncia mdica

3.4.1. Famlia Viperidae

a) Gnero Bothrops (incluindo Bothriopsis e Porthidium)

Compreende cerca de 30 espcies, distribudas por todo o territrio nacional (figs. 6, 7, 8, 9, 10, 11 e 12). Soconhecidas popularmente por: jararaca, ouricana, jararacuu, urutu-cruzeira, jararaca-do-rabo-branco, malha-de-sapo, patrona, surucucurana, combia, caiara, e outras denominaes. Estas serpentes habitam principalmentezonas rurais e periferias de grandes cidades, preferindo ambientes midos como matas e reas cultivadas e locais ondehaja facilidade para proliferao de roedores (paiis, celeiros, depsitos de lenha).

Tm hbitos predominantemente noturnos ou crepusculares. Podem apresentar comportamento agressivo quandose sentem ameaadas, desferindo botes sem produzir rudos.

Fosseta Loreal

Ausente Presente

PeonhentasNo

Peonhentas*

Cauda comChocalho

Cauda comEscamas

ArrepiadasCauda Lisa

Com AnisColoridos (Pretos,

Brancos eVermelhos)

CrotalusLachesisBothropsMicrurus**


Fig. 6. a) Bothrops atrox. (Foto: G. Puorto) b) Distribuio da espcie no Brasil.

Fig. 7. a) Bothrops erythromelas. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuio da espcie no Brasil.

Fig. 8. a) Bothrops neuwiedi. (Foto: G. Puorto) b) Distribuio da espcie no Brasil.


Fig. 9. a) Bothrops jararaca. (Foto: G. Puorto) b) Distribuio da espcie no Brasil.

Fig. 10. a) Bothrops jararacussu. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuio da espcie no Brasil.

Fig. 11. a) Bothrops alternatus. (Foto: G. Puorto) b) Distribuio da espcie no Brasil.


Fig. 12. a) Bothrops moojeni. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuio da espcie no Brasil.

b) Gnero Crotalus

Agrupa vrias subespcies, pertencentes espcie Crotalus durissus (fig. 13). Popularmente so conhecidas porcascavel, cascavel-quatro-ventas, boicininga, maracambia, marac e outras denominaes populares. Soencontradas em campos abertos, reas secas, arenosas e pedregosas e raramente na faixa litornea. No ocorrem emflorestas e no Pantanal. No tm por hbito atacar e, quando excitadas, denunciam sua presena pelo rudo caractersticodo guizo ou chocalho.

Fig. 13. a) Crotalus durissus. (Foto G. Puorto) b) Distribuio da espcie no Brasil.

c) Gnero Lachesis

Compreende a espcie Lachesis muta com duas subespcies (fig. 14). So popularmente conhecidas por:surucucu, surucucu-pico-de-jaca, surucutinga, malha-de-fogo. a maior das serpentes peonhentas das Amricas,atingindo at 3,5m. Habitam reas florestais como Amaznia, Mata Atlntica e algumas enclaves de matas midas doNordeste.


Fig. 14. a) Lachesis muta (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuio da espcie no Brasil.

3.4.2. Famlia elapidae

a) Gnero Micrurus

O gnero Micrurus compreende 18 espcies, distribudas por todo o territrio nacional (figs. 15, 16 e 17). Soanimais de pequeno e mdio porte com tamanho em torno de 1,0 m, conhecidos popularmente por coral, coralverdadeira ou boicor. Apresentam anis vermelhos, pretos e brancos em qualquer tipo de combinao. Na RegioAmaznica e reas limtrofes, so encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra), com manchas avermelhadasna regio ventral.

Em todo o pas, existem serpentes no peonhentas com o mesmo padro de colorao das corais verdadeiras,porm desprovidas de dentes inoculadores. Diferem ainda na configurao dos anis que, em alguns casos, no envolvemtoda a circunferncia do corpo. So denominadas falsas-corais.

Fig. 15. a) Micrurus carallinus. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuio da espcie no Brasil.


3.4.3. Famlia Colubridae

Algumas espcies do gnero Philodryas (P. olfersii, P. viridissimus e P. patogoniensis) (fig. 18) e Clelia (C.clelia plumbea) (fig. 19) tm interesse mdico, pois h relatos de quadro clnico de envenenamento. So conhecidaspopularmente por cobra-cip ou cobra-verde (Philodryas) e muurana ou cobra-preta (Clelia).

Possuem dentes inoculadores na poro posterior da boca e no apresentam fosseta loreal. Para injetar o veneno,mordem e se prendem ao local.

Fig. 16. a) Micrurus frontalis. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuio da espcie no Brasil.

Fig. 17. a) Micrurus lemniscatus. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuio da espcie no Brasil.


Fig. 18. Philodryas olfersii. (Foto: A. Melgarejo).

Fig. 19. Clelia clelia. (Foto: G. Puorto).


Acidente Botrpico

1. Introduo

Corresponde ao acidente ofdico de maior importncia epidemiolgica no pas, pois responsvel por cerca de90% dos envenenamentos.

2. Aes do veneno

2.1. Ao Proteoltica

As leses locais, como edema, bolhas e necrose, atribudas inicialmente ao proteoltica, tm patognesecomplexa. Possivelmente, decorrem da atividade de proteases, hialuronidases e fosfolipases, da liberao de mediadoresda resposta inflamatria, da ao das hemorraginas sobre o endotlio vascular e da ao pr-coagulante do veneno.

2.2. Ao coagulante

A maioria dos venenos botrpicos ativa, de modo isolado ou simultneo, o fator X e a protrombina. Possui tambmao semelhante trombina, convertendo o fibrinognio em fibrina. Essas aes produzem distrbios da coagulao,caracterizados por consumo dos seus fatores, gerao de produtos de degradao de fibrina e fibrinognio, podendoocasionar incoagulabilidade sangnea. Este quadro semelhante ao da coagulao intravascular disseminada.

Os venenos botrpicos podem tambm levar a alteraes da funo plaquetria bem como plaquetopenia.

2.3. Ao hemorrgica

As manifestaes hemorrgicas so decorrentes da ao das hemorraginas que provocam leses na membranabasal dos capilares, associadas plaquetopenia e alteraes da coagulao.

3. Quadro clnico

3.1. Manifestaes locais

So caracterizadas pela dor e edema endurado no local da picada, de intensidade varivel e, em geral, deinstalao precoce e carter progressivo (fig. 20). Equimoses e sangramentos no ponto da picada so freqentes.Infartamento ganglionar e bolhas podem aparecer na evoluo (fig. 21), acompanhados ou no de necrose.


Fig. 20. Fase aguda de acidente botrpico: sinais de picada, edema e equimose cerca de trs horas aps o acidente.(Foto: Acervo HVB/IB).

3.2. Manifestaes sistmicas

Alm de sangramentos em ferimentos cutneos preexistentes, podem ser observadas hemorragias distnciacomo gengivorragias, epistaxes, hematmese e hematria. Em gestantes, h risco de hemorragia uterina.

Podem ocorrer nuseas, vmitos, sudorese, hipotenso arterial e, mais raramente, choque.

Com base nas manifestaes clnicas e visando orientar a teraputica a ser empregada, os acidentes botrpicosso classificados em:

a) Leve: forma mais comum do envenenamento, caracterizada por dor e edema local pouco intenso ou ausente,manifestaes hemorrgicas discretas ou ausentes, com ou sem alterao do Tempo de Coagulao. Os acidentescausados por filhotes de Bothrops (< 40 cm de comprimento) podem apresentar como nico elemento dediagnstico alterao do tempo de coagulao.

b) Moderado: caracterizado por dor e edema evidente que ultrapassa o segmento anatmico picado,acompanhados ou no de alteraes hemorrgicas locais ou sistmicas como gengivorragia, epistaxe ehermatria.

c) Grave: caracterizado por edema local endurado intenso e extenso, podendo atingir todo o membro picado,geralmente acompanhado de dor intensa e, eventualmente com presena de bolhas. Em decorrncia do edema,podem aparecer sinais de isquemia local devido compresso dos feixes vsculo-nervosos.

Manifestaes sistmicas como hipotenso arterial, choque, oligoanria ou hemorragias intensas definem o casocomo grave, independentemente do quadro local.


4. Complicaes

4.1. Locais

a) Sndrome Compartimental: rara, caracteriza casos graves, sendo de difcil manejo. Decorre da compressodo feixe vsculo-nervoso conseqente ao grande edema que se desenvolve no membro atingido, produzindoisquemia de extremidades. As manifestaes mais importantes so a dor intensa, parestesia, diminuio datemperatura do segmento distal, cianose e dficit motor.

b) Abscesso: sua ocorrncia tem variado de 10 a 20%. A ao proteoltica do veneno botrpico favorece oaparecimento de infeces locais. Os germes patognicos podem provir da boca do animal, da pele do acidentadoou do uso de contaminantes sobre o ferimento. As bactrias isoladas desses abscessos so bacilos Gram-negativos, anaerbios e, mais raramente, cocos Gram-positivos.

c) Necrose: devida principalmente ao proteoltica do veneno, associada isquemia local decorrente deleso vascular e de outros fatores como infeco, trombose arterial, sndrome de compartimento ou usoindevido de torniquetes. O risco maior nas picadas em extremidades (dedos) podendo evoluir para gangrena(fig. 22).

Fig. 21. Fase evolutiva de acidente botrpico: picado no tornozelo h 2 dias com edema extenso eequimose (Foto: acervo HVB/IB).


Fig. 22. Complicao de acidente botrpico: necrose muscular extensa com exposio ssea. (Foto: M. T. Jorge)

4.2. Sistmicas

a) Choque: raro e aparece nos casos graves. Sua patognese multifatorial, podendo decorrer da liberao desubstncias vasoativas, do seqestro de lquido na rea do edema e de perdas por hemorragias.

b) Insuficincia Renal Aguda (IRA): tambm de patognese multifatorial, pode decorrer da ao direta doveneno sobre os rins, isquemia renal secundria deposio de microtrombos nos capilares, desidratao ouhipotenso arterial e choque (vide capitulo X).

5. Exames complementares

a) Tempo de Coagulao (TC): de fcil execuo, sua determinao importante para elucidao diagnsticae para o acompanhamento dos casos (vide captulo XI).

b) Hemograma: geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda, hemossedimentao elevadanas primeiras horas do acidente e plaquetopenia de intensidade varivel.

c) Exame sumrio de urina: pode haver proteinria, hemafria e leucocitria.

d) Outros exames laboratoriais: podero ser solicitados, dependendo da evoluo clnica do paciente, comespecial ateno aos eletrlitos, uria e creatinina, visando possibilidade de deteco da insuficincia renalaguda.

e) Mtodos de imunodiagnstico: antgenos do veneno botrpico podem ser detectados no sangue ou outroslquidos corporais por meio da tcnica de ELISA (vide capitulo XII).

6. Tratamento

6.1. Tratamento especfico

Consiste na administrao, o mais precocemente possvel, do soro antibotrpico (SAB) por via intravenosa e, nafalta deste, das associaes antibotrpico-crotlica (SABC) ou antibotrpicolaqutica (SABL).

A posologia est indicada no quadro 1 e as normas gerais para soroterapia esto referidas no Capitulo IX.

Se o TC permanecer alterado 24 horas aps a soroterapia, est indicada dose adicional de duasampolas de antiveneno.


6.2. Tratamento geral

Medidas gerais devem ser tomadas como:

a) Manter elevado e estendido o segmento picado;

b) Emprego de analgsicos para alvio da dor;c) Hidratao: manter o paciente hidratado, com diurese entre 30 a 40 ml/hora no adulto, e 1 a 2 ml/kg/hora na

criana;

d) Antibioticoterapia: o uso de antibiticos dever ser indicado quando houver evidncia de infeco. Asbactrias isoladas de material proveniente de leses so principalmente Morganella morganii, Escherichiacoli, Providentia sp e Streptococo do grupo D, geralmente sensveis ao cloranfenicol. Dependendo da evoluoclnica, poder ser indicada a associao de clindamicina com aminoglicosdeo.

6.3. Tratamento das complicaes locais

Firmado o diagnstico de sndrome de compartimento, a fasciotomia no deve ser retardada, desde que ascondies de hemostasia do paciente o permitam. Se necessrio, indicar transfuso de sangue, plasma fresco congeladoou crioprecipitado.

O debridamento de reas necrosadas delimitadas e a drenagem de abscessos devem ser efetuados. A necessidadede cirurgia reparadora deve ser considerada nas perdas extensas de tecidos e todos os esforos devem ser feitos nosentido de se preservar o segmento acometido.

7. Prognstico

Geralmente bom. A letalidade nos casos tratados baixa (0,3%). H possibilidade de ocorrer seqelas locaisanatmicas ou funcionais.

Quadro IAcidente botrpico

Classificao quanto gravidade e soroterapia recomendada

* TC normal: at 10 min; TC prolongado: de 10 a 30 min; TC incoagulvel: > 30 min.** Manifestaes locais intensas podem ser o nico critrio para classificao de gravidade.*** SAB = Soro antibotrpico/SABC = Soro antibotrpico-crotlico/SABL = Soro antibotrpico-laqutico.

Manifestaes eTratamento Leve Moderada Grave

Classificao

Locais

dor edema equimose

Sistmicas hemorragia grave choque anria

Tempo de Coagulao(TC)*

Soroterapia(n ampolas)SAB/SABC/SABL***

Via de administrao

ausentes oudiscretas

ausentes ausentes

evidentes intensas**

presentes

normal ou alterado normal ou alterado normal ou alterado

2-4 4-8 12

intravenosa


Acidente Crotlico

1. Introduo

responsvel por cerca de 7,7% dos acidentes ofdicos registrados no Brasil, podendo representar at 30% dosacidentes em algumas regies. Apresenta o maior coeficiente de letalidade devido freqncia com que evolui parainsuficincia renal aguda (IRA).

Observao: As informaes que se seguem referem-se aos estudos realizados com as cascavis das subespcies Crotalus durissus

terrificus, C. d. collilineatus e C. d. cascavella e as observaes clnicas dos acidentes ocasionados por estas serpentes nas regies Sul,

Sudeste, Centro-Oeste e Nordeste. Os dados sobre acidentes com cascavis da regio Norte so ainda pouco conhecidos.

2. Aes do veneno

So trs as aes principais do veneno crotlico neurotxica, miotxica e coagulante.

2.1. Ao neurotxica

Produzida principalmente pela frao crotoxina, uma neurotoxina de ao pr-sinptica que atua nas terminaesnervosas inibindo a liberao de acetilcolina. Esta inibio o principal fator responsvel pelo bloqueio neuromusculardo qual decorrem as paralisias motoras apresentadas pelos pacientes.

2.2. Ao miotxica

Produz leses de fibras musculares esquelticas (rabdomilise) com liberao de enzimas e mioglobina para osoro e que so posteriormente excretadas pela urina. No est identificada a frao do veneno que produz esse efeitomiotxico sistmico. H referncias experimentais da ao miotxica local da crotoxina e da crotamina. A mioglobina, eo veneno como possuindo atividade hemoltica in vivo. Estudos mais recentes no demonstram a ocorrncia dehemlise nos acidentes humanos.

2.3. Ao coagulante

Decorre de atividade do tipo trombina que converte o fibrinognio diretamente em fibrina. O consumo dofibrinognio pode levar incoagulabilidade sangnea. Geralmente no h reduo do nmero de plaquetas. Asmanifestaes hemorrgicas, quando presentes, so discretas.

3. Quadro clnico


So pouco importantes, diferindo dos acidentes botrpico e laqutico. No h dor, ou esta pode ser de pequenaintensidade. H parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo varivel, podendo ser acompanhada de edemadiscreto ou eritema no ponto da picada.


a) Gerais: mal-estar, prostrao, sudorese, nuseas, vmitos, sonolncia ou inquietao e secura da boca podemaparecer precocemente e estar relacionadas a estmulos de origem diversas, nos quais devem atuar o medo ea tenso emocional desencadeados pelo acidente.

b) Neurolgicas: decorrem da ao neurotxica do veneno, surgem nas primeiras horas aps a picada, ecaracterizam o fcies miastnica (fcies neurotxica de Rosenfeld) evidenciadas por ptose palpebral uni oubilateral, flacidez da musculatura da face (fig. 23), alterao do dimetro pupilar, incapacidade de movimentao


do globo ocular (oftalmoplegia), podendo existir dificuldade de acomodao (viso turva) e/ou viso dupla(diplopia). Como manifestaes menos freqentes, pode-se encontrar paralisia velopalatina, com dificuldade deglutio, diminuio do reflexo do vmito, alteraes do paladar e olfato.

Fig. 23. Acidente grave em criana de seis anos, atendida trs horas aps a picada:

ptose palpebral bilateral (Foto: F. Bucaretchi).

c) Musculares: a ao miotxica provoca dores musculares generalizadas (mialgias) que podem aparecerprecocemente. A fibra muscular esqueltica lesada libera quantidades variveis de mioglobina que excretadapela urina (mioglobinria), conferindo-lhe uma cor avermelhada ou de tonalidade mais escura, at o marrom(fig. 24). A mioglobinria constitui a manifestao clnica mais evidente da necrose da musculatura esqueltica(rabdomilise).

Fig. 24. Coleta de urina seqencial entre a admisso e 48 horas aps o acidente: diurese escurecidacom mioglobinria (Foto: F. Bucaretchi).


d) Distrbios da Coagulao: pode haver incoagulabilidade sangnea ou aumento do Tempo de Coagulao(TC), em aproximadamente 40% dos pacientes, observando-se raramente sangramentos restritos s gengivas(gengivorragia).

3.3. Manifestaes clnicas pouco freqentes

Insuficincia respiratria aguda, fasciculaes e paralisia de grupos musculares tm sido relatadas. Tais fenmenosso interpretados como decorrentes da atividade neurotxica e/ou da ao miotxica do veneno.

Com base nas manifestaes clnicas, o envenenamento crotlico pode ser classificado em:a) Leve: caracteriza-se pela presena de sinais e sintomas neurotxicos discretos, de aparecimento tardio, sem

mialgia ou alterao da cor da urina ou mialgia discreta.

b) Moderado: caracteriza-se pela presena de sinais e sintomas neurotxicos discretos, de instalao precoce,mialgia discreta e a urina pode apresentar colorao alterada.

c) Grave: os sinais e sintomas neurotxicos so evidentes e intensos (fcies miastnica, fraqueza muscular), amialgia intensa e generalizada, a urina escura, podendo haver oligria ou anria.

4. Complicaes

a) Locais: raros pacientes evoluem com parestesias locais duradouras, porm reversveis aps algumas semanas.b) Sistmicas: a principal complicao do acidente crotlico, em nosso meio, a insuficincia renal aguda

(IRA), com necrose tubular geralmente de instalao nas primeiras 48 horas (vide captulo X).


a) Sangue: como resultado da milise, h liberao de mioglobina e enzimas, podendo-se observar valoressricos elevados de creatinoquinase (CK), desidrogenase ltica (LDH), aspartase-amino-transferase (AST),aspartase-alanino-transferase (ALT) e aldolase. O aumento da CK precoce, com pico de mxima elevaodentro das primeiras 24 horas aps o acidente, O aumento da LDH mais lento e gradual, constituindo-se,pois, em exame laboratorial complementar para diagnstico tardio do envenenamento crotlico.

Na fase oligrica da IRA, so observadas elevao dos nveis de uria, creatinina, cido rico, fsforo, potssio ediminuio da calcemia.

O Tempo de Coagulao (TC) freqentemente est prolongado.

O hemograma pode mostrar leucocitose, com neutrofilia e desvio esquerda, s vezes com presena de granulaes txicas.

b) Urina: o sedimento urinrio geralmente normal quando no h IRA. Pode haver proteinria discreta, comausncia de hematria. H presena de mioglobina, que pode ser detectvel pelo teste de benzidina ou pelastiras reagentes para uroanlise ou por mtodos especficos imunoqumicos como imunoeletroforese,imunodifuso e o teste de aglutinao de mioglobina em ltex.

6. Tratamento

6.1. Especfico

O soro anticrotlico (SAC) deve ser administrado intravenosamente, segundo as especificaes includas no captuloSoroterapia. A dose varia de acordo com a gravidade do caso, devendo-se ressaltar que a quantidade a ser ministrada criana a mesma do adulto. Poder ser utilizado o soro antibotrpico-crotlico (SABC).

6.2. Geral

A hidratao adequada de fundamental importncia na preveno da IRA e ser satisfatria se o paciente mantivero fluxo urinrio de 1 ml a 2 ml/kg/hora na criana e 30 a 40 ml/hora no adulto.


A diurese osmtica pode ser induzida com o emprego de soluo de manitol a 20% (5 ml/kg na criana e 100 mlno adulto). Caso persista a oligria, indica-se o uso de diurticos de ala tipo furosemida por via intravenosa (1 mg/kg/dose na criana e 40mg/dose no adulto).

O pH urinrio deve ser mantido acima de 6,5 pois a urina cida potencia a precipitao intratubular de mioglobina.Assim, a alcalinao da urina deve ser feita pela administrao parenteral de bicarbonato de sdio, monitorizada porcontrole gasomtrico.

7. Prognstico

bom nos acidentes leves e moderados e nos pacientes atendidos nas primeiras seis horas aps a picada, onde seobserva a regresso total de sintomas e sinais aps alguns dias. Nos acidentes graves, o prognstico est vinculado existncia de IRA. mais reservado quando h necrose tubular aguda de natureza hipercatablica pois a evoluo doquadro est relacionada com a possibilidade de instalao de processo dialtico eficiente, em tempo hbil.

Quadro IIAcidente Crotlico

Classificao quanto gravidade e soroterapia recomendada

* SAC = Soro anticrotlico/SABC = Soro antibotrpico-crotlico.

Manifestaese Tratamento Leve Moderada Grave

Classificao (Avaliao Inicial)

Fcies miastmica/Viso turva

Urina vermelha oumarrom

Oligria/Anria

Tempo de Coagulao(TC)

Via de administrao

ausente outardia

ausente oudiscreta

discreta

discreta ouevidente

evidente

intensa

ausente pouco evidente ouausente

presente

5 10 20

intravenosa

Soroterapia(n ampolas)SAC/SABC*

ausente ausentepresente ou

ausente

Mialgia

normal oualterado

normal oualterado

normal oualterado

Acidente Laqutico

1. Introduo

Existem poucos casos relatados na literatura. Por se tratar de serpentes encontradas em reas florestais, onde adensidade populacional baixa e o sistema de notificao no to eficiente, as informaes disponveis sobre essesacidentes so escassas.

Estudos preliminares realizados com imunodiagnstico (ELISA) sugerem que os acidentes por Lachesis so raros,mesmo na regio Amaznica.


2. Aes do veneno

2.1. Ao proteoltica

Os mecanismos que produzem leso tecidual provavelmente so os mesmos do veneno botrpico, uma vez que aatividade proteoltica pode ser comprovada in vitro pela presena de proteases.

2.2. Ao coagulante

Foi obtida a caracterizao parcial de uma frao do veneno com atividade tipo trombina.

2.3. Ao hemorrgica

Trabalhos experimentais demonstraram intensa atividade hemorrgica do veneno de Lachesis muta muta,relacionada presena de hemorraginas.

2.4. Ao neurotxica

descrita uma ao do tipo estimulao vagal, porm ainda no foi caracterizada a frao especfica responsvelpor essa atividade.

3. Quadro clnico


So semelhantes s descritas no acidente botrpico, predominando a dor e edema, que podem progredir paratodo o membro. Podem surgir vesculas e bolhas de contedo seroso ou sero-hemorrgico nas primeiras horas aps oacidente (fig. 25). As manifestaes hemorrgicas limitam-se ao local da picada na maioria dos casos.

Fig. 25. Acidente laqutico: edema, equimose e necrose cutnea (Foto: J. S. Haad).



So relatados hipotenso arterial, tonturas, escurecimento da viso, bradicardia, clicas abdominais e diarria(sndrome vagal).

Os acidentes laquticos so classificados como moderados e graves. Por serem serpentes de grande porte,considera-se que a quantidade de veneno por elas injetada potencialmente muito grande. A gravidade avaliadasegundo os sinais locais e pela intensidade das manifestaes sistmicas.

4. Complicaes

As complicaes locais descritas no acidente botrpico (sndrome compartimental, necrose, infeco secundria,abscesso, dficit funcional) tambm podem estar presentes no acidente laqutico.


A determinao do Tempo de Coagulao (TC) importante medida auxiliar no diagnstico do envenenamento eacompanhamento dos casos. Dependendo da evoluo, outros exames laboratoriais podem estar indicados (hemograma,dosagens de uria, creatinina e eletrlitos). O imunodiagnstico vem sendo utilizado em carter experimental, noestando disponvel na rotina dos atendimentos.

6. Diagnstico diferencial

Os acidentes botrpico e laqutico so muito semelhantes do ponto de vista clnico, sendo, na maioria das vezes,difcil o diagnstico diferencial. As manifestaes da sndrome vagal poderiam auxiliar na distino entre o acidentelaqutico e o botrpico.

Estudos preliminares, empregando imunodiagnstico (ELISA), tm demonstrado que a maioria dos acidentesreferidos pelos pacientes como causados por Lachesis do gnero botrpico.

7. Tratamento


O soro antilaqutico (SAL), ou antibotrpico-laqutico (SABL) deve ser utilizado por via intravenosa (quadro III).

Nos casos de acidente laqutico comprovado e na falta dos soros especficos, o tratamento deve ser realizado comsoro antibotrpico, apesar deste no neutralizar de maneira eficaz a ao coagulante do veneno laqutico.


Devem ser tomadas as mesmas medidas indicadas para o acidente botrpico.

Quadro IIIAcidente laqutico

Tratamento especfico indicado

Orientao para otratamento

Soroterapia(no de ampolas)

Via deadministrao

Poucos casos estudados. Gravidadeavaliada pelos sinais locais eintensidade das manifestaes vagais(bradicardia, hipotenso arterial,diarria)

10 a 20SAL ou SABL*

intravenosa

* SAL - Soro antilaqutico/SABL = Soro antibotrpico-laqutico.


Acidente Elapdico

1. Introduo

Corresponde a 0,4% dos acidentes por serpentes peonhentas registrados no Brasil. Pode evoluir para insuficinciarespiratria aguda, causa de bito neste tipo de envenenamento.

2. Aes do veneno

Os constituintes txicos do veneno so denominados neurotoxinas (NTXs) e atuam da seguinte forma:

2.1. NTX de ao ps-sinptica

Existem em todos os venenos elapdicos at agora estudados. Em razo do seu baixo peso molecular podem serrapidamente absorvidas para a circulao sistmica, difundidas para os tecidos, explicando a precocidade dos sintomasde envenenamento. As NTXs competem com a acetilcolina (Ach) pelos receptores colinrgicos da juno neuromuscular,atuando de modo semelhante ao curare. Nos envenenamentos onde predomina essa ao (M. frontalis), o uso desubstncias anticolinestersticas (edrofnio e neostigmina) pode prolongar a vida mdia do neurotransmissor (Ach),levando a uma rpida melhora da sintomatologia.

2.2. NTX de ao pr-sinptica

Esto presentes em algumas corais (M. coralliunus) e tambm em alguns viperdeos, como a cascavel sul-americana. Atuam na juno neuromuscular, bloqueando a liberao de Ach pelos impulsos nervosos, impedindo adeflagrao do potencial de ao. Esse mecanismo no antagonizado pelas substncias anticolinestersicas.

3. Quadro clnico

Os sintomas podem surgir precocemente, em menos de uma hora aps a picada. Recomenda-se a observaoclnica do acidentado por 24 horas, pois h relatos de aparecimento tardio dos sintomas e sinais.


H discreta dor local, geralmente acompanhada de parestesia com tendncia a progresso proximal.


Inicialmente, o paciente pode apresentar vmitos. Posteriormente, pode surgir um quadro de fraqueza muscularprogressiva, ocorrendo ptose palpebral, oftalmoplegia e a presena de fcies miastnica ou neurotxica (fig. 26).Associadas a estas manifestaes, podem surgir dificuldades para manuteno da posio ereta, mialgia localizada ougeneralizada e dificuldade para deglutir em virtude da paralisia do vu palatino.

A paralisia flcida da musculatura respiratria compromete a ventilao, podendo haver evoluo para insuficinciarespiratria aguda e apnia.


Fig. 26. Acidente elapdico: fcies miastnica (Foto: G. Rosenfeld).


No h exames especficos para o diagnstico.

5. Tratamento


O soro antielapdico (SAE) deve ser administrado na dose de 10 ampolas, pela via intravenosa, segundo asespecificaes includas no Captulo Soroterapia. Todos os casos de acidente por coral com manifestaes clnicasdevem ser considerados como potencialmente graves.


Nos casos com manifestaes clnicas de insuficincia respiratria, fundamental manter o paciente adequadamenteventilado, seja por mscara e AMBU, intubao traqueal e AMBU ou at mesmo por ventilao mecnica.

Estudos clnicos controlados e comunicaes de casos isolados atestam a eficcia do uso de anticolinestersicos(neostigmina) em acidentes elapdicos humanos. A principal vantagem desse procedimento, desde que realizadocorretamente, permitir uma rpida reverso da sintomatogia respiratria enquanto o paciente transferido para centrosmdicos que disponham de recursos de assistncia ventilatria mecnica. Os dados disponveis justificam esta indicaonos acidentes com veneno de ao exclusivamente ps-sinptica (M. frontalis, M. lemniscatus). No entanto, este esquemapode ser utilizado quando houver envenenamento intenso por corais de espcies no identificadas.


5.3. Tratamento medicamentoso da insuficincia respiratria aguda

5.3.1. Neostigmina

Pode ser utilizado como teste na verificao de resposta aos anticolinestersicos e como teraputica.

a) Teste da Neostigmina: aplicar 0,05 mg/kg em crianas ou uma ampola no adulto, por via IV. A resposta rpida, com melhora evidente do quadro neurotxico nos primeiros 10 minutos.

b) Teraputica de Manuteno: se houver melhora dos fenmenos neuroparalticos com o teste acima referido,a neostigmina pode ser utilizada na dose de manuteno de 0,05 a 0,1 mg/kg, IV, a cada quatro horas ou emintervalos menores, precedida da administrao de atropina.

5.3.2. Atropina

um antagonista competitivo dos efeitos muscarnicos da Ach, principalmente a bradicardia e a hipersecreo.Deve ser administrada sempre antes da neostigmina, nas doses recomendadas.

Esquema teraputico indicado para adultos e crianas

Obs.: cloridrato de edrofnio (Tensilon , 1 ml = 10 mg) um anticolinestersico de ao rpida. Apesar de no ser disponvelcomercialmente no Brasil, mais seguro e pode substituir o uso da neostigmina como teste.

Medicamento Crianas Adultos

Atropina(Amp 0,25 mg)

Neostigmina(Amp 0,5 mg)

Tensilon(Amp 10 mg)

0,05 mg/kg IV

0,05 mg/kg IV

0,25 mg/kg IV

0,5 mg IV

0,05 mg/kg IV

10 mg IV

6. Prognstico

favorvel, mesmo nos casos graves, desde que haja atendimento adequado quanto soroterapia e assistnciaventilatria.

Quadro IVAcidentes elapdicos

Soroterapia recomendada

SAE - Soro antielapdico.

Orientao para otratamento

Soroterapia(no de ampolas) SAE

Via deadministrao

Acidentes raros. Pelo risco deInsuficincia Respiratria Aguda,devem ser considerados comopotencialmente graves.

10 intravenosa


Acidentes por Colubrdeos

1. Introduo

A maioria dos acidentes por Colubrdeos so destitudos de importncia por causarem apenas ferimentos superficiaisda pele, no havendo inoculao de peonha.

Os Colubrdeos de importncia mdica pertencem aos gneros Philodryas (cobra-verde, cobra-cip) e Cleia(muurana, cobra-preta), havendo referncia de acidente com manifestaes locais tambm por Erythrolamprusaesculapii. A posio posterior das presas inoculadoras desses animais pode explicar a raridade de acidentes comalteraes clnicas.

2. Aes do veneno

Muito pouco se conhece das aes dos venenos dos Colubrdeos. Estudos com animais de experimentaomostraram que o veneno de Philodryas olfersii possui atividades hemorrgica, proteoltica, fibrinogenoltica e fibrinolticaestando ausentes as fraes coagulantes.

3. Quadro clnico

Acidentes por Philodryas olfersii e Clelia clelia plumbea podem ocasionar edema local importante, equimose edor, semelhantes aos observados nos acidentes botrpicos, porm sem alterao da coagulao (fig. 27).

Fig. 27. Acidente por Philodryas olfersii: edema extenso e equimoses empaciente picado no punho h dois dias (Foto: Acervo HVB/IB).


4. Complicaes

No so observadas complicaes nesses casos.


A determinao do TC pode ser til no diagnstico diferencial com os envenenamentos botrpicos e laquticos,uma vez que este parmetro no deve se mostrar alterado nos acidentes por colubrdeos.

6. Tratamento

O tratamento nos casos de acidentes por P. olfersii sintomtico.

Tem sido relatada experimentalmente a neutralizao da ao hemorrgica do veneno de Philodryas pelo soroantibotrpico. Este fato sugere a presena de antgenos comuns aos venenos dessas serpentes e algumas espcies deBothrops. Em raros acidentes humanos por esses Colubrdeos, o soro antibotrpico foi empregado sem que se possa ato momento concluir sobre os eventuais benefcios decorrentes da sua utilizao.


II - Escorpionismo

1. Introduo

Os acidentes escorpinicos so importantes em virtude da grande freqncia com que ocorrem e da sua potencialgravidade, principalmente em crianas picadas pelo Tityus serrulatus.

2. Epidemiologia

A partir da implantao da notificao dos acidentes escorpinicos no pas, em 1988, vem se verificando umaumento significativo no nmero de casos. Dados do Ministrio da Sade indicam a ocorrncia de cerca de 8.000acidentes/ano, com um coeficiente de incidncia de aproximadamente trs casos/100.000 habitantes.

0 maior nmero de notificaes proveniente dos estados de Minas Gerais e So Paulo, responsveis por 50% dototal. Tem sido registrado aumento significativo de dados provenientes dos estados da Bahia, Rio Grande do Norte,Alagoas e Cear.

Os principais agentes de importncia mdica so: T. serrulatus, responsvel por acidentes de maior gravidade,T. bahiensis e T. stigmurus.

Na regio Sudeste, a sazonalidade semelhante dos acidentes ofdicos. ocorrendo a maioria dos casos nosmeses quentes e chuvosos.

As picadas atingem predominantemente os membros superiores, 65% das quais acometendo mo e antebrao.

A maioria dos casos tem curso benigno, situando-se a letalidade em 0,58%. Os bitos tm sido associados, commaior freqncia, a acidentes causados por T. serrulatus, ocorrendo mais comumente em crianas menores de 14 anos(tabela 4).

Tabela 4Distribuio, segundo faixa etria, do nmero de casos e bitos devido a

acidentes escorpinicos - Brasil - jan/90 a dez/93

Faixa Etria(anos) N

o Casos

< 11- 45-1415-2425-49> 50No informado

Total

991.9645.0944.0246.5792.5004.566

24.826

No bitos %

44479113-2

143

2,830,855,2

7,72,10,01,4

100,0

3. Escorpies de importncia mdica

Os escorpies ou lacraus apresentam o corpo formado pelo tronco (prosoma e mesosoma) e pela cauda(metasoma). O prosoma dorsalmente coberto por uma carapaa indivisa, o cefalotrax, e nele se articulam os quatropares de pernas, um par de quelceras e um par de pedipalpos. O mesosoma apresenta sete segmentos dorsais, ostergitos, e cinco ventrais, os esternitos. A cauda formada por cinco segmentos e no final da mesma situa-se o telso,composto de vescula e ferro (aguilho) (fig. 28). A vescula contm duas glndulas de veneno. Estas glndulas produzemo veneno que inoculado pelo ferro.


Fig. 28. Morfologia externa do escorpio

Os escorpies so animais carnvoros, alimentando-se principalmente de insetos, como grilos ou baratas. Apresentamhbitos noturnos, escondendo-se durante o dia sob pedras, troncos, dormentes de linha de trem, em entulhos, telhas outijolos. Muitas espcies vivem em reas urbanas, onde encontram abrigo dentro e prximo das casas, bem como alimentaofarta. Os escorpies podem sobreviver vrios meses sem alimento e mesmo sem gua, o que torna seu combate muito difcil.

Os escorpies de importncia mdica no Brasil pertencem ao gnero Tityus (fig. 29), que o mais rico emespcies, representando cerca de 60% da fauna escorpinica neotropical (figs. 30, 31, 32, 33 e 34).


Presena de uma quilha longitudinal mediana nostergitos.

Um dente do dedo fixo da quelcera.

b) esterno em forma triangular Gume do dedo mvel do palpo com filas oblquas degranulaes.

a) quelcera

c) pedipalpo

Fig. 29. Principais caractersticas do gnero Tityus.


Espcies do gnero Tityus de importncia mdica no Brasil

Fig. 30. Tityus serrulatus: troncomarrom-escuro; pedipalpos e patasamarelados, a cauda, que tambm amarelada, apresenta uma serrilha dorsalnos dois ltimos segmentos (da o nomeTityus serrulatus) e uma mancha escurano lado ventral da vescula. Comprimentode 6 cm a 7 cm. (Foto: R. Bertani)

Distribuio geogrfica: Bahia, EspritoSanto, Gois, Minas Gerais, Paran, Rio deJaneiro e So Paulo.

Fig. 32. Tityus stigmurus: troncoamarelo-escuro, apresentando umtringulo negro no cefalotrax, uma faixaescura longitudinal mediana e manchaslaterais escuras nos tergitos. Comprimentode 6 cm a 7 cm (Foto: R. Bertani).

Distribuio geogrfica: estados da regioNordeste do Brasil.

Fig. 31. Tityus bahiensis: troncomarrom-escuro, patas com manchasescuras; pedipalpos com manchasescuras nos fmures e nas tbias.Comprimento de 6 cm a 7 cm (Foto:R. Bertani).

Distribuio geogrfica: Gois, SoPaulo, Mato Grosso do Sul, MinasGerais, Paran, Rio Grande do Sul eSanta Catarina.


Fig. 33. Tityus cambridgei: troncoe pernas escuros, quase negros,Comprimento de aproximadamente8,5 cm. (Foto: R. Bertani)

Distribuio geogrfica: regioAmaznica.

Fig. 34. Tityus metuendus: troncovermelho-escuro, quase negro commanchas confluentes amarelo-avermelhadas; patas com manchasamareladas; cauda da mesma cor dotronco apresentando um espessamentodos ltimos dois artculos. Comprimentode 6 cm a 7 cm (Foto: R. Bertani).

Distribuio geogrfica: Amazonas,Acre e Par.

Do ponto de vista de sade pblica, tem sido preocupante o aumento da disperso do Tityus serrulatus. Estaespcie tem sido encontrada no Recncavo Baiano, Distrito Federal, Minas Gerais, na periferia da cidade de So Paulo,no interior do estado de So Paulo e norte do Paran. Esta disperso tem sido explicada em parte pelo fato de a espcieTityus serrulatus se reproduzir por partenognese.

No estado de Pernambuco (Recife), h relatos de bitos provocados por T. stigmurus, espcie que tambm temsido capturada em Alagoas. O T. cambridgei (escorpio preto) a espcie mais freqente na Amaznia Ocidental (Pare Maraj), embora quase no haja registro de acidentes.

4. Aes do veneno

Estudos bioqumicos experimentais demonstraram que a inoculao do veneno bruto ou de algumas fraespurificadas ocasiona dor local e efeitos complexos nos canais de sdio, produzindo despolarizao das terminaesnervosas ps-ganglionares, com liberao de catecolaminas e acetilcolina. Estes mediadores determinam o aparecimentode manifestaes orgnicas decorrentes da predominncia dos efeitos simpticos ou parassimpticos.

5. Quadro clnico

Os acidentes por Tityus serrulatus so mais graves que os produzidos por outras espcies de Tityus no Brasil. Ador local, uma constante no escorpionismo, pode ser acompanhada por parestesias. Nos acidentes moderados e graves,observados principalmente em crianas, aps intervalo de minutos at poucas horas (duas, trs horas), podem surgirmanifestaes sistmicas. As principais so:


a) Gerais: hipo ou hipertermia e sudorese profusa.

b) Digestivas: nuseas, vmitos, sialorria e, mais raramente, dor abdominal e diarria.c) Cardiovasculares: arritmias cardacas, hipertenso ou hipotenso arterial, insuficincia cardaca congestiva

e choque.

d) Respiratrias: taquipnia, dispnia e edema pulmonar agudo.

e) Neurolgicas: agitao, sonolncia, confuso mental, hipertonia e tremores.O encontro de sinais e sintomas mencionados impe a suspeita diagnstica de escorpionismo, mesmo na ausncia

de histria de picada e independente do encontro do escorpio.

A gravidade depende de fatores, como a espcie e tamanho do escorpio, a quantidade de veneno inoculado, amassa corporal do acidentado e a sensibilidade do paciente ao veneno. Influem na evoluo o diagnstico precoce, otempo decorrido entre a picada e a administrao do soro e a manuteno das funes vitais.

Com base nas manifestaes clnicas, os acidentes podem ser inicialmente classificados como:

a) Leves: apresentam apenas dor no local da picada e, s vezes, parestesias.

b) Moderados: caracterizam-se por dor intensa no local da picada e manifestaes sistmicas do tipo sudoresediscreta, nuseas, vmitos ocasionais, taquicardia, taquipnia e hipertenso leve.

c) Graves: alm dos sinais e sintomas j mencionados, apresentam uma ou mais manifestaes como sudoreseprofusa, vmitos incoercveis, salivao excessiva, alternncia de agitao com prostrao, bradicardia,insuficincia cardaca, edema pulmonar, choque, convulses e coma.

Os bitos esto relacionados a complicaes como edema pulmonar agudo e choque.


O eletrocardiograma de grande utilidade no acompanhamento dos pacientes. Pode mostrar taquicardia oubradicardia sinusal, extra-sstoles ventriculares, distrbios da repolarizao ventricular como inverso da onda T emvrias derivaes, presena de ondas U proeminentes, alteraes semelhantes s observadas no infarto agudo do miocrdio(presena de ondas Q e supra ou infradesnivelamento do segmento ST) e bloqueio da conduo atrioventricular ouintraventricular do estmulo (fig. 35). Estas alteraes desaparecem em trs dias na grande maioria dos casos, maspodem persistir por sete ou mais dias.

Fig 35. Eletrocardiograma de uma criana picada pelo escorpio Tityus serrulatus mostrando taquicardia sinusale infradesnivelamento acentuado do segmento ST (padro semelhante a infarto agudo do miocrdio) (Foto: C.F.Amaral).


Fig 36. Radiografia do trax de criana picada pelo escorpio Tityus serrulatusmostrando edema pulmonar acometendo predominantemente o pulmo esquerdoe aumento da rea cardaca (Foto: C.F. Amaral).

A radiografia de trax pode evidenciar aumento da rea cardaca e sinais de edema pulmonar agudo, eventualmenteunilateral (fig. 36). A ecocardiografia tem demonstrado, nas formas graves, hipocinesia transitria do septo interventriculare da parede posterior do ventrculo esquerdo, s vezes associada regurgitao mitral.

A glicemia geralmente apresenta-se elevada nas formas moderadas e graves nas primeiras horas aps a picada. Aamilasemia elevada em metade dos casos moderados e em cerca de 80% dos casos graves. A leucocitose com neutrofiliaest presente nas formas graves e em cerca de 50% das moderadas. Usualmente h hipopotassemia e hiponatremia. Acreatinofosfoquinase e sua frao MB so elevadas em porcentagem significativa dos casos graves.

O emprego de tcnicas de imunodiagnstico (ELISA) para deteco de veneno do escorpio Tityus serrulatustem demonstrado a presena de veneno circulante nos pacientes com formas moderadas e graves de escorpionismo.

Nos raros casos de pacientes com hemiplegia, a tomografia cerebral computadorizada pode mostrar alteraescompatveis com infarto cerebral.

7. Tratamento

7.1. Sintomtico

Consiste no alvio da dor por infiltrao de lidocana a 2% sem vasoconstritor (1 ml a 2 ml para crianas; 3 ml a4 ml para adultos) no local da picada ou uso de dipirona na dose de 10 mg/kg de peso a cada seis horas. Os distrbioshidroeletrolticos e cido-bsicos devem ser tratados de acordo com as medidas apropriadas a cada caso.

7.2. Especfico

Consiste na administrao de soro antiescorpinico (SAEEs) ou antiaracndico (SAAr) aos pacientes comformas moderadas e graves de escorpionismo, que so mais freqentes nas crianas picadas pelo Tityus serrulatus(8% a 10 % dos casos). Deve ser realizada, o mais precocemente possvel, por via intravenosa e em dose adequada,de acordo com a gravidade estimada do acidente (quadro V). O objetivo da soroterapia especfica neutralizar o


veneno circulante. A dor local e os vmitos melhoram rapidamente aps a administrao da soroterapia especfica. Asintomatologia cardiovascular no regride prontamente aps a administrao do antiveneno especfico. Entretanto,teoricamente, a administrao do antiveneno especfico pode impedir o agravamento das manifestaes clnicas pelapresena de ttulos elevados de anticorpos circulantes capazes de neutralizar a toxina que est sendo absorvida a partirdo local da picada.

A administrao do SAEEs segura, sendo pequena a freqncia e a gravidade das reaes de hipersensibilidadeprecoce. A liberao de adrenalina pelo veneno escorpinico parece proteger os pacientes com manifestaes adrenrgicascontra o aparecimento destas reaes.

7.3. Manuteno das funes vitais

Os pacientes com manifestaes sistmicas, especialmente crianas (casos moderados e graves), devem ser mantidosem regime de observao continuada das funes vitais, objetivando o diagnstico e tratamento precoces das complicaes.A bradicardia sinusal associada a baixo dbito cardaco e o bloqueio AV total devem ser tratados com injeo venosa deatropina na dose de 0,01 a 0,02 mg/kg de peso. A hipertenso arterial mantida associada ou no a edema pulmonaragudo tratada com o emprego de nifedipina sublingual, na dose de 0,5 mg/kg de peso. Nos pacientes com edemapulmonar agudo, alm das medidas convencionais de tratamento, deve ser considerada a necessidade de ventilaoartificial mecnica, dependendo da evoluo clnica. O tratamento da insuficincia cardaca e do choque complexo egeralmente necessita do emprego de infuso venosa contnua de dopamina e/ou dobutamina (2,5 a 20 mg/kg de peso/min), alm das rotinas usuais para estas complicaes.

Quadro VAcidentes escorpinicos

Classificao dos acidentes quanto gravidade, manifestaes clnicas etratamento especfico

* Tempo de observao das crianas picadas: 6 a 12 horas.** SAEEs = Soro antiescorpinico/SAAr = Soro antiaracndico.*** Na maioria dos casos graves quatro ampolas so suficientes para o tratamento, visto que neutralizam o veneno circulante

e mantm concentraes elevadas de antiveneno circulante por pelo menos 24 horas aps a administrao da soroterapia.

Classificao Manifestaes ClnicasSoroterapia

(no de ampolas)SAEEs ou SAAr**

Leve* Dor e parestesia locais -

Moderado

Dor local intensa associada a uma oumais manifestaes, como nuseas,vmitos, sudorese, sialorria discretos,agitao, taquipnia e taquicardia.

2 a 3IV

Alm das citadas na forma moderada,presena de uma ou mais das seguintesmanifestaes: vmitos profusos eincoercveis, sudorese profusa, sialorriaintensa, prostrao, convulso, coma,bradicardia, insuficincia cardaca,edema pulmonar agudo e choque.

4 a 6 IV***Grave


III - Aranesmo

1. Introduo

No Brasil, existem trs gneros de aranhas de importncia mdica: Phoneutria, Loxosceles e Latrodectus. Osacidentes causados por Lycosa (aranha-de-grama), bastante freqentes e pelas caranguejeiras, muito temidas, sodestitudos de maior importncia.

2. Epidemiologia

Desde a implantao do Sistema de Notificao dos acidentes aranedicos, vem-se observando um incremento danotificao de casos no pas, notadamente nos estados do Sul.

Todos os atendimentos decorrentes de acidentes com aranhas, mesmo quando no haja utilizao de soroterapia,deveriam ser notificados. Tal procedimento possibilitaria um melhor dimensionamento deste tipo de agravo, nas diversasregies do pas.

Segundo os dados do Ministrio da Sade, o coeficiente de incidncia dos acidentes aranedicos situa-se em tornode 1,5 casos por 100.000 habitantes, com registro de 18 bitos no perodo de 1990-1993. A maioria das notificaesprovem das regies Sul e Sudeste (tabela 5).

Tabela 5Distribuio dos acidentes aranedicos, segundo o gnero envolvido, por macrorregio

Brasil 1990 1993

3. As aranhas de importncia mdica

As aranhas so animais carnvoros, alimentando-se principalmente de insetos, como grilos e baratas. Muitas tmhbitos domiciliares e peridomiciliares. Apresentam o corpo dividido em cefalotrax e abdome. No cefalotrax articulam-seos quatro pares de pernas, um par de pedipalpos e um par de quelceras. Nas quelceras esto os ferres utilizados parainoculao do veneno (fig. 37).

PhoneutriaLoxoscelesLatrodectusOutrosNo informado

Gnero N NE SE S CO Total

110

1535

6155888

400

2.885267

0277

2.561

1.9126.224

13645

2.205

550

44123

4.8096.512

711.0695.324


Fig. 37. Morfologia externa das aranhas

3.1. Phoneutria

So conhecidas popularmente como aranhas armadeiras, em razo do fato de, ao assumirem comportamentode defesa, apiam-se nas pernas traseiras, erguem as dianteiras e os palpos, abrem as quelceras, tomando bem visveisos ferres, e procuram picar (figs. 38 e 39). Podem atingir de 3 cm a 4 cm de corpo e at 15 cm de envergadura depernas.

No constroem teia geomtrica, sendo animais errantes que caam principalmente noite. Os acidentes ocorremfreqentemente dentro das residncias e nas suas proximidades, ao se manusearem material de construo, entulhos,lenha ou calando sapatos.

As espcies descritas para o Brasil so: P. fera, P. keyserfingi, P. nigriventer e P. reidyi.

Fig. 38. a) Phoneutria nigriventer (aranha armadeira), corpo coberto de plos curtos de colorao marrom-acinzentada; no dorso do abdome, desenho formado por faixa longitudinal de manchas pares mais claras e faixaslaterais oblquas; quelceras com revestimento de plos avermelhados ou alaranjados, vista dorsal (Fotos: R. Bertani).b) Disposio caracterstica dos olhos contados a partir das quelceras(2:4:2).

2:4:2


Fig. 39. Phoneutria nigriventer (aranha armadeira) em posio de ataque/defesa (Fotos: R. Bertani).

3.1.1. Distribuio geogrfica das espcies do gnero Phoneutria

a) P. fera e P. reidyi - regio Amaznica;b) P. nigriventer - Gois, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paran, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, So Paulo

e Santa Catarina;

c) P. keyserfingi - Esprito Santo, Minas Gerais, Paran, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, So Paulo e SantaCatarina.

3.2. Loxosceles

Conhecidas popularmente como aranhas-marrons, constroem teias irregulares em fendas de barrancos, sobcascas de rvores, telhas e tijolos empilhados, atrs de quadros e mveis, cantos de parede, sempre ao abrigo da luzdireta. Podem atingir 1 cm de corpo e at 3 cm de envergadura de pernas (fig. 40).

No so aranhas agressivas, picando apenas quando comprimidas contra o corpo. No interior de domiclios, ao serefugiar em vestimentas, acabam provocando acidentes.

Vrias so as espcies descritas para o Brasil. As principais causadoras de acidentes so: L. intermedia, L. laetae L. gaucho.

Fig. 40. a) Loxosceles gaucho (aranha marrom), corpo revestido de plos curtos e sedosos de cor marromesverdeada com pequenas variaes; no cefalotrax: desenho claro em forma de violino ou estrela, vista dorsal(Foto: R. Bertani). b) Disposio caractersticas dos olhos contados a partir das quelceras (2:2:2).

2:2:2


3.2.1. Distribuio geogrfica das espcies do gnero Loxosceles

a) L. intermedia - predomina nos estados do sul do pas;b) L. laeta - ocorre em focos isolados em vrias regies do pas, principalmente no estado de Santa Catarina;c) L. gaucho - predomina no estado de So Paulo.

3.3. Latrodectus

So conhecidas popularmente como vivas-negras. As fmeas so pequenas e de abdome globular, apresentandono ventre um desenho caracterstico em forma de ampulheta. Constroem teias irregulares entre vegetaes arbustivas egramneas, podendo tambm apresentar hbitos domiciliares e peridomiciliares.

Os acidentes ocorrem normalmente quando so comprimidas contra o corpo. As fmeas apresentam o corpocom aproximadamente 1 cm, de comprimento e 3 cm de envergadura de pernas (fig. 41). Os machos so muito menores,em mdia 3 mm de comprimento, no sendo causadores de acidentes.

No Brasil, registrada a ocorrncia das espcies L. curacaviensis e L. gemetricus principalmente na regioNordeste.

Fig. 41. a) Latrodectus curacaviensis (viva-negra, flamenguinha), abdome com manchas de colorido vermelho vivosob fundo preto, vista lateral (Foto: R. Bertani). b) Disposio caracterstica dos olhos contados a partir das quelceras(4:4)

3.3.1. Distribuio geogrfica das espcies do gnero Latrodectus

a) L. curacaviensis - Cear, Bahia, Esprito Santo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte e So Paulo;b) L. geometricus - encontrada praticamente em todo o pas.

3.4. Aranhas da famlia Lycosidae

So conhecidas como aranha-de-grama ou aranha-de-jardim. Os acidentes, apesar de freqentes, noconstituem problema de sade pblica. So aranhas errantes, no constroem teia e freqentemente so encontradas emgramados e jardins. Podem variar de tamanho, sendo que as maiores atingem at 3 cm de corpo por 5 cm de envergadurade pernas. (fig. 42). H um grande nmero de espcies descritas para todo o Brasil.

4:4


Fig. 42. a) Lycosa erythrognatha (aranha-de-grama), corpo com colorao marrom com faixas claras no cefalotrax e nodorso do abdome; no dorso do abdome, desenho que lembra uma seta, comum s aranhas deste grupo, vista dorsal (Foto: R.Bertani). b) Disposio caracterstica dos olhos contados a partir das quelceras (4:2:2).

3.5. Aranhas caranguejeiras

Apresentam uma grande variedade de colorido e de tamanho, desde alguns milmetros at 20 cm de envergadurade pernas. Algumas so muito pilosas. Os acidentes so destitudos de importncia mdica, sendo conhecida a irritaoocasionada na pele e mucosas por causa dos plos urticantes que algumas espcies liberam como forma de defesa.

Fig. 43. Vitaflus sorocabac (aranha caranguejeira), dorso do abdome com regio nua onde ficamimplantados os plos urticantes.

4:2:2


Acidentes por Phoneutria

1. Introduo

As aranhas do gnero Phoneutria so popularmente conhecidas como aranhas armadeiras. Embora provoquemacidentes com freqncia, estes raramente levam a um quadro grave.

O foneutrismo representa 42,2% dos casos de aranesmo notificados no Brasil, predominantemente nos estadosdo Sul e Sudeste. Os acidentes ocorrem em reas urbanas, no intra e peridomiclio, atingindo principalmente os adultosde ambos os sexos. As picadas ocorrem preferencialmente em mos e ps.

2. Aes do veneno

Estudos experimentais demonstram que o veneno bruto e a frao purificada PhTx2 da peonha de P. nigriventercausam ativao e retardo da inativao dos canais neuronais de sdio. Este efeito pode provocar despolarizao das fibrasmusculares e terminaes nervosas sensitivas, motoras e do sistema nervoso autnomo, favorecendo a liberao deneurotransmissores, principalmente acetilcolina e catecolaminas. Recentemente, tambm foram isolados peptdeos do venenode P. nigriventer que podem induzir tanto a contrao da musculatura lisa vascular quanto o aumento da permeabilidadevascular, por ativao do sistema calicrena-cininas e de xido ntrico, independentemente da ao dos canais de sdio.

O conhecimento destas aes pode auxiliar na compreenso da fisiopatologia do envenenamento, principalmenteem relao presena da dor local, priapismo, choque e edema pulmonar.

3. Quadro clnico

Predominam as manifestaes locais. A dor imediata o sintoma mais freqente, em apenas 1% dos casos ospacientes se apresentam assintomticos aps a picada. Sua intensidade varivel, podendo se irradiar at a raiz domembro acometido. Outras manifestaes so: edema, eritema, parestesia e sudorese no local da picada (fig. 44), ondepodem ser visualizadas as marcas de dois pontos de inoculao.

Fig. 44. Acidente por Phoneutria sp: edema discreto no dorso da mo em indivduo picado h duas horas (Foto:Acervo HVB/IB).


Os acidentes so classificados em:

a) Leves: so os mais freqentes, correspondendo a cerca de 91% dos casos. Os pacientes apresentampredominantemente sintomatologia local. A taquicardia e agitao, eventualmente presentes, podem sersecundrias dor.

b) Moderados: ocorrem em aproximadamente 7,5% do total de acidentes por Phoneutria. Associadas smanifestaes locais, aparecem alteraes sistmicas, como taquicardia, hipertenso arterial, sudorese discreta,agitao psicomotora, viso turva e vmitos ocasionais.

c) Graves: so raros, aparecendo em tomo de 0,5% do total, sendo praticamente restritos s crianas. Alm dasalteraes citadas nas fornias leves e moderadas, h a presena de uma ou mais das seguintes manifestaesclnicas: sudorese profusa, sialorria, vmitos freqentes, diarria, priapismo, hipertonia muscular, hipotensoarterial, choque e edema pulmonar agudo.


Em acidentes graves envolvendo crianas, verificaram-se leucocitose com neutrofilia, hiperglicemia, acidosemetablica e taquicardia sinusal. Todavia, no existem estudos clnicos controlados visando avaliar o tempo necessriopara normalizao desses exames. aconselhvel a monitorizao das condies cardiorrespiratrias nos acidentesgraves.

5. Tratamento

a) Sintomtico: a dor local deve ser tratada com infiltrao anestsica local ou troncular base de lidocana a2% sem vasoconstritor (3 ml - 4 ml em adultos e de 1 ml - 2 ml em crianas). Havendo recorrncia da dor,pode ser necessrio aplicar nova infiltrao, em geral em intervalos de 60 a 90 minutos. Caso sejam necessriasmais de duas infiltraes, e desde que no existam sintomas de depresso do sistema nervoso central,recomenda-se o uso cuidadoso da meperidina (Dolantina), nas seguintes doses: crianas - 1,0 mg/kg viaintramuscular e adultos 50 mg -100 mg via intramuscular. A dor local pode tambm ser tratada com umanalgsico sistmico, tipo dipirona. Outro procedimento auxiliar, til no controle da dor, a imerso do localem gua morna ou o uso de compressas quentes.

b) Especfico: a soroterapia tem sido formalmente indicada nos casos com manifestaes sistmicasem crianas e em todos os acidentes graves. Nestas situaes, o paciente deve ser internado para melhorcontrole dos dados vitais, parmetros hemodinmicos e tratamento de suporte das complicaes associadas.

No quadro VI esto resumidas as manifestaes clnicas e as medidas teraputicas recomendadas.

Observao: Deve ser evitado o uso de algumas drogas anti-histamnicas, principalmente a prometazina (Fenergan), em crianas e

idosos. Os efeitos txicos ou idiossinersicos destes medicamentos podem determinar manifestaes como sonolncia, agitao psicomotora,

alteraes pupilares e taquicardia, que podem ser confundidas com as do envenenamento sistmico.

6. Prognstico

O prognstico bom. Lactentes e pr-escolares, bem como os idosos, devem sempre ser mantidos em observaopelo menos por seis horas. Os bitos so muito raros, havendo relatos de 14 mortes na literatura nacional de 1926 a1996.


Quadro VIFoneutrismo

Classificao quanto gravidade e manifestaes clnicastratamento geral e especfico

* SAAr = Soro antiaracndico: uma ampola = 5 ml (1 ml neutraliza 1,5 dose mnima mortal)

Acidentes por Loxosceles

1. Introduo

O loxoscelismo tem sido descrito em vrios continentes. Corresponde forma mais grave de aranesmo no Brasil.

acidentes com animais peçonhentos.pdf

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