abordagem morfofuncional da mama

7/23/2019 Abordagem Morfofuncional Da Mama

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TEXTO 4

ABORDAGEM MORFOFUNCIONAL DA MAMA

NEYSA APARECIDA TINOCO REGATTIERI1

1 INTRODUO

Mamas so glndulassudorparas apcrinasmodificadas da pele cuja funo

produzir leite, fonte de alimento para a prole, proporcionando a esta importante

grau de imunidade durante os primeiros meses de vida. So consideradas rgos

acessrios do sistema reprodutor1,2,3

.

O estudo morfofuncional dessa glndula permite a anlise comparativa entre as

estruturas anatmicas dela (anatomia topogrfica) e seus aspectos nos estudos

de imagem (anatomia radiolgica), associando esses achados s mudanas

cclicas normais que permeiam seu desenvolvimento (fisiologia). O conhecimento

da sequncia de eventos, que ocorre durante a formao do broto mamrio na

vida intrauterina (embriologia), permite o entendimento de eventuais alteraesencontradas aps o nascimento, como, por exemplo, a presena de tecido

mamrio acessrio.

2 EMBRIOLOGIAEDESENVOLVIMENTOMAMRIO

As mamas se desenvolvem entre a quinta e a sexta semanas de vida intrauterina,

como espessamento compacto do ectoderma, na parede anterolateral do corpo,

que se estende da axila regio inguinal. Este trajeto conhecido como linha

mamria ou lctea (Figura 1)1, 2,4.

1Mdica Radiologista. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia. Doutora em Cincias, rea de concentrao

Anatomia Morfofuncional pela Universidade de So Paulo. Mestre em Medicina, rea de concentrao Radiologia pela

Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora da Universidade Tecnolgica Federal do Paran do curso Superior de

Tecnologia em Radiologia.


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Figura 1 - Linha lctea em embrio de cinco semanas.

Se o desenvolvimento acontecer normalmente, h involuo dessa linha e, na

oitava semana de gestao, somente a poro destinada a tornar-se mamapersiste para formar o broto mamrio (Figura 2).


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Figura 2 - Broto mamrio no feto de doze semanas.

Durante o desenvolvimento embriolgico, o espessamento do ectoderma projeta-se para o interior do mesoderma subcutneo e cada brotamento mamrio

primitivo originar vrios brotamentos secundrios, os ductos lactferos e seus

ramos.

A Figura 3 demonstra esquema de ramos dos ductos lactferos no embrio de

seis semanas e no feto de doze semanas.


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Figura 3 Ramos dos ductos lactferos.

A embrio de seis semanase B feto de doze semanas

Nos fetos a termo (Figura 4) existe uma simples rede arborizada de ductos e,

embora os lbulos - que so os elementos glandulares - no apaream at a

adolescncia, uma descarga papilar pode ocorrer devido ao estmulo hormonal

materno.


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Figura 4 Ductos lactferos no feto a termo.

Quando h falha na involuo das cristas mamrias, pode-se observar odesenvolvimento de tecido mamrio ectpico ou de tecido mamrio acessrio -

que podem ocorrer em qualquer localizao da linha lctea (Figura 5). A diferena

entre tecido mamrio acessrio e ectpico que o primeiro ocorre em

contiguidade com a glndula primria; j em relao ao segundo, h

descontinuidade com o tecido glandular primrio. O tecido mamrio ectpico

menos frequentemente observado do que o acessrio, pois h involuo das

cristas mamrias ainda na vida fetal.

A axila a regio onde se observa mais comumente tecido mamrio acessrio.

Este pode estar acompanhado ou no da papila. importante o conhecimento

dessas variaes, pois, onde h epitlio ductal, existe a possibilidade de

desenvolvimento de cncer. Como a localizao mais comum de tecido acessrio

na regio axilar, os estudos de imagem devem incluir o mximo possvel dessa

regio.


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Figura 5 - Linhas lcteas, tecido mamrio acessrio e tecido mamrio ectpico.

As mamas desenvolvem-se dentro de uma fscia de camada superficial que se

localiza logo abaixo da pele, no se sabendo, ao certo, quando a camada

superficial se divide originando tambm uma camada profunda. Assim, h

formao de um envelope incompleto que circunda a mama (Figura 6).


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Figura 6 Camadas constituintes da mama.

importante salientar que a maioria dos cnceres (aproximadamente 70%) se

desenvolve no parnquima, em uma zona com um centmetro de largura,

localizada imediatamente abaixo da gordura subcutnea ou anterior gordura

retromamria, onde se encontra a maior parte do tecido glandular, denominada

zona perifrica.


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Ao nascimento, os ductos principais j esto formados; porm, os lbulos - que

so elementos glandulares - aparecem apenas na mulher e no perodo puberal,

como consequncia de estmulos hormonais.

O desenvolvimento mamrio leva a um aumento volumtrico do tecido adipososubcutneo e do tecido conectivo; leva tambm proliferao e alongamento dos

elementos ductais, que se estendem profundamente em direo ao tecido

subcutneo (Figura 7).

Figura 7 - Anatomia mamria demonstrada em corte sagital.

importante lembrar que o tecido mamrio permanece incompletamentedesenvolvido at a gestao. Durante a gravidez, os canais intralobulares


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desenvolvem-se rapidamente originando os brotamentos, que constituiro os

alvolos.

Os diferentes tamanhos das mamas ocorrem pelo desenvolvimento do tecido

conjuntivo e adiposo e no pelos elementos glandulares. A quantidade destes semelhante entre mulheres com diferentes tamanhos de glndulas mamrias.

O desenvolvimento completo das mamas pode levar muitos anos e no estar

completo at a terceira dcada de vida.

Para que haja lactao, deve haver um desenvolvimento completo das mamas.

Assim, uma gravidez a termo um dos fatores responsveis pela rpidadiferenciao lobular.

Quando a mama preparada para a lactao, ocorre um desenvolvimento lobular

adicional. Aps seu trmino, h involuo de muitos destes lbulos.

Uma mulher que teve uma gravidez a termo aos 18 anos de idade possui um risco

menor de desenvolver cncer em relao quela que permaneceu sem uma

gravidez a termo at os 30 anos, pois houve uma reduo no tempo em que

fatores carcinognicos poderiam atuar durante o perodo de diferenciao lobular.

Nos homens, as mamas permanecem no estdio de desenvolvimento infantil,

contendo ductos primitivos. Durante a adolescncia, pode ocorrer ginecomastia

secundria a flutuaes hormonais. Geralmente h resoluo espontnea, sem

necessidade de interveno cirrgica.


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Glossrio

Ectoderma: A mais externa das camadas germinativas primrias do embrio.

Derivam dela: a epiderme; as unhas; os pelos; o sistema nervoso; os

rgos externos dos sentidos e as membranas mucosas da boca edo nus.

Endoderma:A mais interna das trs camadas germinativas primrias do embrio.

Dela derivam: o epitlio da faringe e o restante do tubo digestivo, a

bexiga e a uretra.

Glndula: Conjunto de clulas que secretam substncias que no se relacionam

com suas necessidades usuais.

Ginecomastia: o nome dado ao crescimento das mamas nos homens devido a

desequilbrios hormonais.

Fscia: Bainha ou faixa de tecido fibroso que est situada em profundidade,

em relao pele.

Feto a termo:Feto com idade entre 37 e 42 semanas.

Mesoderma:A camada mdia das trs camadas germinativas primrias do

embrio, da qual derivam: tecido conjuntivo; tecido sseo; tecido

cartilaginoso; tecido muscular e o sangue.

Gravidez a Termo:

Gravidez completa.

Glndulas Apcrinas:

So glndulasespecializadas, grandes e ramificadas, que esvaziam

seu contedo na poro superior do folculo piloso (no diretamente

na pele).

Lbulo: Conjunto de cinos ou alvolos.


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3. ANATOMIA MACROSCPICA DA MAMA

Na mulher adulta, a mama caracterizada como uma proeminncia arredondada

ou cnica localizada na parede torcica anterior.

Estende-se do segundo ao sexto/ stimo arcos costais e da borda lateral doesterno at a linha axilar mediolateral (Figuras 8 e 9)1,2,5.

A Figura 8 - Anatomia superficial da mama.


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Figura 9 - Arola mamria e linhas axilares anterior e mediolateral.

A arola (Figura 9) possui tecido pigmentado mais espesso que o resto da pele

mamria. A presena de numerosas glndulas sebceas promove elevaes em

sua superfcie, conferindo-lhe aspereza. Essas glndulas secretam material

lipide que lubrifica e protege a papila durante a amamentao. A arola tambm

possui folculos pilosos e glndulas sudorparas.


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A espessura normal da pele mamria varia de 0,5 a 2,0 mm no exame de

mamografia (Figura 10).

Figura 10 - Aspecto normal da pele mamria no exame de mamografia.

Fonte: HC USP Ribeiro Preto

A papila mamria umasalincia cilndrica ou cnica (Figura 11). Est localizada

aproximadamente na topografia do 4 espao intercostal. Sua pele enrugada,pigmentada, spera e sua superfcie irregular, em que so observados numerosos


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orifcios (6 a 20) - as aberturas dos canais lactferos. Possuem terminaes

sensoriais e faixas de musculatura lisa cuja funo ertil facilita a amamentao.

Figura 11 - Papila mamria de frente e de perfil.

A gordura subcutnea mamria possui espessura varivel e circunda o cone

parenquimatoso, porm no o isola completamente. Pode ser encontrado epitlio

ductal imediatamente abaixo da derme, o que impossibilita uma erradicao total

do tecido mamrio (Figura12).


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Figura 12 - Exame de ductografia demonstrando ductos lactferos logo abaixo da pele.

Notar dilatao dos ductos lactferos com falha de enchimento no interior.

Fonte: Clinica ImaX

Os ligamentos de Cooper so estruturas fibrosas (Figura 13). Atravessam,

sustentam e dividem a mama em compartimentos de maneira incompleta. Esses

ligamentos sobrepem-se e projetam formas irregulares e espiculadas. Suas

extenses superficiais so conhecidas como retinacula cutis e do sustentao

primria s mamas, conectando-as pele.


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Figura 13 - Ligamentos de Cooper e prega inframamria.

Fonte: Acervo da UFPR

O espao retromamrio - bolsa adiposa de Schassagnac (Figura 14) -

constitudo por tecido adiposo e separa a glndula mamria do plano muscular

localizado na parede anterior do trax. Na mamografia, sua identificao

demonstra que o tecido mamrio foi mobilizado anteriormente, para longe da

parede torcica6.


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Figura 14 - Espao retromamrio demonstrado em corte sagital da mama.

O msculo peitoral maior espesso e possui a forma de um leque. Est situado

na parede torcica anterior, em sua poro superior. Sua ao permite flexionar,

aduzire girar o brao medialmente.


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O parnquima mamrio curva-se ao redor da margem lateral do msculo peitoral

maior; logo, a orientao deste msculo importante para um bom

posicionamento radiogrfico.

O msculo peitoral menor delgado e possui forma triangular. Est localizado naporo mais cranial do trax, profundamente ao msculo peitoral maior. Estende-

se do terceiro ao quinto arcos costais e insere-se no processo coracide da

escpula. Sua ao permite tracionar a escpula ventral e caudalmente.

Ocasionalmente pode ser visto na projeo em mdio lateral oblqua (MLO), como

um segundo tringulo na poro superior da regio axilar, acima do msculo

peitoral maior, no canto do filme.

Figura 15 Anatomia mamria.

O msculo sternalis (Figura16) pode ser visto como uma estrutura radiopaca, em

forma de chama, quase que completamente separada da parede torcica. Esse

msculo visto em 4% a 11% da populao e corre paralelamente ao esterno.

Pode ser uni ou bilateral e parece no possuir importncia funcional. Quando

presente pode ser visto na incidncia em craniocaudal (CC), na poro medial da


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mama. O conhecimento dessa variao anatmica importante para que no

seja confundida com uma leso.

Figura 16 Exame de mamografia na incidncia em craniocaudal demonstrando o

aspecto do msculo sternalis.

Fonte: Clinica ImaX

O suprimento arterial das mamas realizado pelos seguintes vasos (Figura 17):

Quadrante supero lateral (QSL) artria torcica lateral, ramo da

artria axilar.

Pores centrais e mediais da mama ramos perfurantes da artria

torcica interna.

Tecidos laterais ramos das artrias intercostais.


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Figura 17 - Suprimento arterial mamrio.

A drenagem venosa mamria realizada pelas veias axilares, torcicas internas e

intercostais, proporcionando trs grandes rotas para a metstase hematognica

(Figura 18).

Figura 18 - Drenagem venosa da mama.


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A inervao da regio superior das mamas realizada pelo 3 e pelo 4 ramos do

plexo cervical. A regio inferior mamria por ramos do plexo braquial6 (Figura 19).

Figura 19 - Inervao mamria.

.

Adrenagem linftica mamria (Figura 20) realizada por vasos linfticos que se

originam em um plexo nos espaos interlobulares, nas paredes dos ductos

lactferos e em um plexo subareolar. Um ou dois gnglios linfticos da mama,

localizados na regio axilar, promovem sua drenagem primria e o

comprometimento ou no desses linfonodos, por clulas cancergenas, so

importantes para uma deciso teraputica. Esses linfonodos so conhecidos

como linfonodos sentinelas.


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Figura 20 - Drenagem linftica mamria.


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Linfonodos intramamrios podem ser observados em aproximadamente 5% das

mulheres, nos exames de mamografia, e no possuem importncia clnica (Figura

21). Esses linfonodos so observados nas pores laterais das mamas, mais

comumente nas pores superiores do que nas inferiores.

Figura 21 - Exame de mamografia na incidncia craniocaudal: linfonodo

intramamrio de aspecto normal.

Fonte: HC USP Ribeiro Preto


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4. ANATOMIA SEGMENTAR (MESOSCPICA) DA MAMA

Os ductos mamrios principais so estruturas tubulares que possuem dilataes

em suas pores prximas s papilas mamrias denominadas seios lactferos. Os

ductos principais ramificam-se em ductos segmentares e estes em ductosterminais ou distais. Os ductos terminais acabam em um agrupamento de ductos

com terminaes cegas, formando uma coleo de cinos - que definida como

um lbulo (Figura 22).

Figura 22 - Estruturas mamrias:lbulo, seios lactferos e ductos segmentares da

mama.


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O ducto extralobular terminal o ramo final do ducto segmentar quando este

entra no lbulo.

O ducto intralobular terminal aporo do ducto terminal dentro do lbulo.

A Unidade Ducto Lobular Terminal (UDLT) a unidade glandular (Figura 23),

estrutura mais importante da mama, formada pelo ducto extralobular terminal e

pelo lbulo (conjunto de cinos). na UDLT que o leite produzido.

O volume e a regio drenada por cada rede de ductos so extremamente

variveis e podem ramificar-se em quadrantes diferentes. Postula-se que a

maioria dos cnceres de mama, assim como a maioria das doenas benignas,origina-se na UDLT.

Figura 23 - Desenho da mama em corte sagital com destaque para o a unidade

ducto lobular terminal.


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Glossrio

Abduzir:Abrir em relao ao plano sagital mediano do corpo.

Aduzir:Fechar em relao ao plano sagital mediano do corpo.

Caudal:Inferior.Derme: Camada cutnea que se segue, em profundidade, epiderme (camada

celular superficial). A derme e a epiderme juntas constituem a pele.

Fscia: Faixa de tecido fibroso situada profundamente em relao pele. Pode

revestir msculos e vrios tecidos do corpo.

Ventral:Anterior.


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5. ESTRUTURAS E HORMNIOS ENVOLVIDOS NO DESENVOLVIMENTO

DAS MAMAS E NA LACTAO

A mama um rgo dinmico susceptvel a flutuaes hormonais cclicas.

Durante a infncia no h diferenas entre as mamas nos dois sexos. Estas soiniciadas durante a adolescncia, devido ao estmulo hormonal 2,7.

A telarca precede a menarca. A partir de estimulao hormonal, os botes

mamrios aumentam tornando-se discos palpveis sob as papilas mamrias. Os

ductos crescem para trs e o desenvolvimento lobular comea.

O incio dos eventos ocorre no hipotlamo, estrutura pertencente ao sistemanervoso central, localizada no diencfalo. No hipotlamo, ocorre a liberao de

um hormnio denominado hormnio liberador de gonadotropina (GnRH), que atua

na regio anterior da hipfise promovendo a sntese de hormnios hipofisrios

sexuais: o hormnio folculo estimulante (FSH) e o hormnio luteinizante (LH).

Estes agem nos ovrios promovendo, como resposta, a secreo de estrognio e

progesterona7.

A prolactina o hormnio que promove a secreo do leite; sua sntese ocorre na

regio anterior da hipfise.

A ocitocina um hormnio produzido no hipotlamo (ncleos paraventriculares),

sendo armazenada na regio posterior da hipfise. Age nas clulas mioepiteliais

que circundam as paredes externas dos alvolos. Faz com que essas se

contraiam ejetando o leite dos alvolos para os ductos. O estmulo primrio para a

ejeo do leite a suco do complexo papilo areolar pelo lactente.

O estrognio e a progesterona so secretados em taxas diferentes,

caracterizando um ciclo denominado ciclo sexual mensal da mulher, mais

conhecido como ciclo menstrual. Mensalmente, em cada ciclo sexual feminino

(durao mdia de 28 dias), h um aumento e uma diminuio tanto do FSH

como do LH7, conferindo certa regularidade a esse ciclo.


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Figura 24 - Desenho ampliado do hipotlamo e da hipfisedemonstrando os

hormnios hipofisrios e seus locais de atuao no corpo humano.


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6. CORRELAO ENTRE O CICLO OVARIANO E AS ALTERAES

TECIDUAIS OBSERVADAS NA MAMA

Fase proliferativa (terceiro ao stimo dia): primeira fase do ciclo. H uma

preponderncia do FSH, promovendo o crescimento folicular ovariano. Nasmamas, microscopicamente, observa-se um aumento da taxa de mitose nas

clulas acinares, indicando proliferao celular. Nenhuma secreo observada e

os lbulos so definidos como um manto celular denso2,7.

Fase folicular (entre oitavo e dcimo quarto dia): h uma reduo na atividade

mittica das clulas acinares. Em torno do dcimo quarto dia h um pico de LH,

ocorrendo a ovulao

1,2

.

Fase ltea (dcimo quinto ao vigsimo dia): esta fase depende essencialmente

do LH. Os ovrios secretam grandes quantidades de progesterona e estrognio

(mais progesterona do que estrognio). Aqui so observadas secrees nos

ductos e os tecidos mamrios tornam-se edemaciados pela congesto venosa,

explicando o desconforto que algumas mulheres sentem antes da menstruao.2.7

Fase menstrual (vigsimo oitavo ao segundo dia): se no houver fecundao

h involuo do corpo lteo. Ocorre, ento, a menstruao. Na mama, cessa a

secreo ativa e o ciclo se repete2,7.

As alteraes microscpicas acima descritas no foram documentadas

claramente pelos mtodos de imagem.

Alguns autores sugerem que a mamografia deva ser executada antes da

ovulao, com o objetivo de reduzir-se o desconforto durante a compresso

mamria.

A Figura 25 demonstra esquema do desenvolvimento endometrial e do folculo

ovariano a partir da ao dos hormnios gonadotrficos.


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Figura 25 - Desenvolvimento endometrial e do folculo ovariano sob ao dos

hormnios gonadotrficos.

A involuo mamria ocorre com a idade, porm o perodo exato no qual

acontece ainda no est claro. O processo de involuo no uniforme, sendo

bastante varivel entre mulheres da mesma idade. Alguns autores acreditam que

a involuo mamria comece no incio da terceira ou quarta dcadas de vida.

Outros acreditam que essas mudanas acontecem gradualmente, com o aumento

da idade, mas no em todas as mulheres. Entre mulheres de 45 a 60 anos,


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parece haver uma acelerao desse processo. As variaes detectveis nos

exames de mamografia esto geralmente relacionadas s flutuaes de peso2.

Glossrio

Diencfalo: Parte constituinte do encfalo que liga o mesencfalo com os

hemisfrios cerebrais. Formado pelas estruturas anatmicas que

delimitam o terceiro ventrculo: tlamo, metatlamo, hipotlamo,

subtlamo e epitlamo1.

Hipotlamo: Parte do diencfalo. Controla vrios processos vitais, vrios

associados ao sistema nervoso autnomo (regulao da

temperatura corporal, balano hdrico, apetite, etc.)1.

Menarca: Primeira menstruao.

Mitose: Diviso celular onde os ncleos celulares originados possuem o

mesmo patrimnio gentico das clulas genitoras

Ncleos Paraventriculares:

Um dos vrios ncleos que constituem o hipotlamo. Nele

produzido o hormnio ocitocina6.

Telarca: Incio do desenvolvimento das glndulas mamrias.


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REFERNCIAS

1 Goss, Charles M. Gray Anatomia.29a ed. Guanabara Koogan,1997

2 Kopans, Daniel B. Breast Imaging3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia,2007

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4 Moore, K.L.; Persaud, T.V.N. Embriologia Bsica. Rio de Janeiro, Elsevier, 7aed.,2008

5 Sylvia H. Heywang Kobrunner, Ingrid Schreer, D. David Dershaw, Antonio FrassonMama Diagnstico por Imagem - Correlao entre Mamografia,ltrassonografia, Ressonncia Magntica e ProcedimentosIntervencionistas.Revinter, Rio de Janeiro, 1999.

6 Aguilar, V.; Bauab, S.; Maranho, N. Mama- Diagnstico por Imagem: MamografiaUltrassonografia Ressonncia Magntica. Revinter, Rio de Janeiro, 2009.

7 Guyton, Arthur C.; Hall, John E. Tratado de Fisiologia Mdica. Rio de Janeiro:Elsevier, 2006

abordagem morfofuncional da mama

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