Abordagem comportamental para casos de esquizofrenia

Luiz Guilherme G. C. Guerra

E-mail: lugui@conscientia.com.br

EsquizofreniaQuadro clínico

Sintomas positivos• pensamento vago ou incompreensível• interrupções ou interpolações do pensamento• atribui a si poderes não explicados culturalmente • escuta vozes que falam sobre seu comportamento

Sintomas negativos• apatia, negativismo, falta de metas, inatividade• retraimento e queda do desempenho social

Transtorno crônico e incapacitante: não há recuperação integral das funções normais (≠ bipolar)

EsquizofreniaQuadro residual

• Podem permanecer delírios: porém há certo controle, o que permite convivência com sintomas

• Sintomas negativos continuam: olhar indiferente; ↓ da expressão facial; perda de iniciativa; dificul// de concentração

• Consciência do transtorno: pacientes muitas vezes deprimidos

Ganhos 2ários: fuga/esquiva: “frente a tarefa custosa, adoeço e consigo atenção da família... mas discrimino que deveria me virar sozinho” (junto c/ a atenção, vem sentimento de fracasso)

Medicamentos Antipsicóticos

• anos 50: anestésico clorpromazina: diminuição do alerta e tendência ao sono, sem perda de consciência

• Indicação: quadro agudo ou crônico de esquizofrenia; mania

• Não curam ESQZ, mas aliviam ou reduzem os sintomas

• Não causam dependência (pacientes normalmente refratários ao uso)

• Parkinsonismo: andar arrastado, rigidez de braços/pernas, tremor em repouso, redução de expressão facial

• Acatisia: dificuldade p/ ficar sentado, inquietação

• Discinesia tardia: movimento de músculos da boca e língua

• Peso ↑

AntipsicóticosEfeitos colaterais

AntipsicóticosEfeitos de retirada

Não há efeito físico relevante em função da retirada

Não há dependência – pelo contrário, a adesão ao tratamento é difícil de se obter por causa dos inúmeros efeitos colaterais desagradáveis

Exemplo de entendimento do transtorno e adesão ao tratamento

• Paciente (P) rejeita diagnóstico e deixa de tomar medicação. Pai passa então a administrá-la. P diz: pai é manipulador e convence equipe médica de que P seria “louca”

• P confrontada: sintomas psicóticos (que nega ter) foram por ela própria descritos e constam do prontuário. P diz: pai a coagiu a relatá-los. Porém, SD da lembrança do relato diminuiu rejeição

• Sessões aprendendo sobre ESQZ. Aceitou que seu próprio relato tb a tornou responsável pelo diagnóstico: ↓ freqüência de falas de rejeição do diagnóstico, e ↑ interesse por informações sobre o transtorno

Abordagem comportamental

Relação de dependência e interferência mútua entre ações [respostas (R) ou comportamentos (cptos)] e eventos [ambiente]

A relação entre cpto e seus efeitos pode gerar:

1) cptos adequados2) cptos problemáticos e constrangedores, c/ ↑ freqüencia

Alcance das relações funcionais

• Identificar possíveis limites de repertório em função da história de vida

• Identificar reforçadores e punidores

• Identificar eventos que desencadeiam R inadequadas

• Produzir discriminação de situações problemáticas

• Induzir R que gerem SR+ (criar alternativas)

• Fortalecimento e manutenção dessas R (seleção pelas conseqüências)

• Transferência para novas situações

• Discussão do diagnóstico c/ equipe de profissionais

Transtorno mental na abordagem comportamental

• Cptos patológicos obedecem às leis do cpto normal, quando conhecemos as variáveis que os controlam e mantêm

• Análise do cpto: contextualiza fatores biológicos na ESQZ como eventos que tornam indivíduo (Δ) mais sensível a determinadas contingências

Contingências podem mostrar a função de respostas/sintomas

• Delírio de perseguição pode repetir padrão de inter-relação concreta. P.ex.: paciente ouve de um parente que “deve trabalhar, mas é inapto para o trabalho”, que “deve namorar, mas que atualmente nenhuma namorada presta” (≈ borderline)

• Delírio tb revela um paciente sensível a mensagens contraditórias, que denotam punição

Acurada especificação de contingências aproxima-nos do entendimento tb comportamental do transtorno

Identificação de contingências que mantêm os cptos, compreendendo sob que controles o Δ responde

Mudança de controle de S:Não olhar só a própria R e efeitos internos que a acompanham: tb observar contexto e eventos externos ao corpo

Mudança de foco: da resposta/sintoma para a contingência

Skinner (1999, p. 313)

“Nenhum comportamento seria agressivo por natureza, embora tendamos a assim considerá-lo, sem perceber nossas próprias inferências, quando o observamos em uma circunstância que torne a agressão provável”

Ex. de mudança de foco: da resposta/sintoma para a contingência

• P ESQZ: “agressivo/egoísta”. Topografia da R indica agressão, mas função verdadeira pode ser defensiva e reflexa

• P busca autonomia (enfrenta sintomas negativos). Mãe simbiótica lamenta/chora, e diz: P só lhe leva mazelas e é egoísta

Reagindo ao lamento, P mostra raiva e impaciência. Então é

novamente criticado, e grita energicamente

Além de “reafirmar” o egoísmo, é tb considerado agressivo

Percebendo somente suas próprias Rs, P sente-se culpado e acredita nas acusações

Importante: necessidade de orientação ou terapia familiar

Terapia comportamental para ESQZ mantém sua identidade

• Quaisquer Δs que vão à terapia têm história de controle aversivo

• Possibilidades de reforço social positivo:

mas poucos problemas limitam tanto as oportunidades de contato e reforço interpessoal como a ESQZ

Exemplo de Modelagem e Reforço Positivo

Importante: cpto é controlado por seus efeitos + imediatos

• P: fala/humor/cognição adequados. Queixa: isolamento social:

sente-se inútil sem trabalho (trabalhou por anos, até ESQZ)

sente-se constrangido c/ vizinhos (estigma da doença)

• Indicou-se compra de bicicleta, que lhe possibilitou entrar em contato c/ vizinhos, evitando exposição prolongada

P pôde, com a bicicleta, passar rápido pelos vizinhos, e cumprimentá-los c/ + confiança e prazer

Treino de novas respostas

Queixa: “não posso modificar o cpto de meus vizinhos... eu tento há anos”

Muitas vezes, tentar indica que se repete padrão há anos

Importante: não a interpretação da repetição, mas a seleção de R relevante e o treino dessa R

Exemplo de manejo para precisão da queixa

• P: ↑ nível intelectual. Queixa: depressão por perda de memória

• Não discrimina que constrói situações que prejudicam a auto-avaliação: frustra-se ao não se lembrar de filmes/livros

• Porém, (1) impõe-se volumosa e árida leitura (lê texto desestimulante p/ testar memória); (2) fez bom resumo de filme semanas após tê-lo visto

• Neuropsicologia: atenção↓, memória ok. Dados permitiram manejo da suposta incapacidade de memorizar. Fator relevante: escolher c/ sensatez, sem se cobrar desempenho

Exemplo de Discriminação, Reforço Diferencial e Extinção

• P: impulsividade/agressividade/depressão. Queixa: família não lhe dá ouvidos, despreza-o, e então fica agressivo. Considera-se louco

• R punida: qualquer crítica que ele faz

• Antecedentes (tendência ao contra-controle): história de revolta c/ doença; situação de conflito de opiniões; e preocupação c/ família

• Reforço negativo: ↑ freqüência de críticas/reclamações aos berros: (1) término da total falta de controle (ilusão de controle, mantida por supressão da crítica da família)(2) berro caracteriza frustração eliciada por punição ou extinção

• Terapeuta assegurou: opiniões têm sentido, críticas são claras. Modelo que P passou a esperar da família

• P passou a emitir sua opinião sem perder controle (contexto p/ família ter que fornecer argumentos)

• Extinção: cptos punitivos e de desprezo perderam eficácia (P preparado p/ piora inicial)

• Reforço diferencial: cptos mais adequados de familiares

Continuação... Exemplo de Discriminação, Reforço Diferencial e Extinção

Obter descrições/interpretações/funções. Na alucinação auditiva:

• P identifica-as c/ alguém ou uma entidade?

• Conteúdo: vozes dão ordens, conselhos, fazem críticas, ou são hostis?

• Antecedentes do sintoma (sintoma=R)

• Ao receber ordens: cpto. de cooperação ou enfrentamento? (sintoma=SD)

• Quais conseqüências normalmente se seguem qdo o paciente as ouve? E quando o paciente adota posturas novas?

Como lidar com delírios e alucinações

Procedimentos para enfraquecer o efeito de delírios e alucinações

Responder a S do ambiente que exerçam controle incompatível c/ controle pelos sintomas: ↓ sofrimento e perturbação

Autocontrole (≈ ansie//):• Mudança do foco da atenção: cantar música agradável, ler em

voz alta, descrever objetos em detalhes

• Estreitamento da atenção/concentração: um único pensamento, não relacionado c/ alucinação

Exame de evidências: • Outros compartilham experiência auditiva? Contribuição p/

consciência do transt e formulação de hipóteses sobre alucinação

Deve-se descrever o que é esperado: predição e processos básicos

• Na melhora: esperam-se respondentes desagradáveis (natural ter medo/ansiedade); labilidade pode vir de EXT

• Naturaliza o processo

• O que seria aversivo, agora é positivo

• Confiança no terapeuta muda predisposição emocional p/ enfrentar eventos aversivos

Tratamento: em resumo...

• Promover entendimento sobre ESQZ (paciente e família)

• Estimular o uso adequado da medicação

• Lidar c/ sintomas positivos e negativos

• Introduzir atividades no cotidiano

• Desenvolver repertório social

FIM

Bibliografia consultada

1. APA (1994) DSM-IV. Artmed2. Caballo (2003) Manual p/ o Tratamento Cognitivo-Comportamental dos

Transtornos Psicológicos. Livraria Santos3. Cordioli e cols. (2005) Psicofármacos. Artmed4. Graeff (1989) Drogas psicotrópicas e seu modo de ação. EPU5. Guerra & Guimarães (2006) Abordagem comportamental p/ pacientes c/

diagnóstico de esquizofrenia. Em Savoia, Psicologia e Psiquiatria. Roca6. Hawton e cols. (1997) Terapia Cognitivo-Comportamental p/ Problemas

Psiquiátricos. Martins Fontes7. Louzã Neto (1995) Esquizofrenia. Em Louzã Neto e cols., Psiquiatria

básica. Artmed8. McKim (1996) Drugs and behavior. Prentice Hall9. Nasello & Richtzenhain (1997) Revisão sobre a farmacologia dos

neurolépticos. Âmbito hospitalar 3, 29-3410. Rang e cols. (1996) Pharmacology. Churchill Livingstone11. Skinner (1953) Ciência e comportamento humano. Martins Fontes12. Skinner (1999) Cumulative Record. Copley